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CORRELAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA

Operação de Rastelli com homoenxerto pulmonar decelularizado

Ulisses Alexandre Croti; Domingo M Braile; Ana Carolina Leiroz Ferreiro Botelho Maisano KOZAK; Lilian Beani

DOI: 10.1590/S0102-76382006000300018

DADOS CLÍNICOS

Paciente de 3 anos e 11 meses, sexo feminino, 12 kg, 97 cm, branca. Diagnóstico de truncus arteriosus aos 4 meses, quando foi submetida à correção total com operação de Rastelli com tubo valvado de homoenxerto criopreservado e fechamento da comunicação interventricular em outro Serviço. Seis meses após a correção, apresentou sinais de insuficiência cardíaca congestiva com dispnéia aos esforços, que gradualmente foram se acentuando. Bom estado geral, corada, hidratada, dispneica e acianótica. Tórax simétrico, ictus cordis no 5° espaço intercostal esquerdo em linha hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular em dois tempos e sopro sistólico e diastólico de 2+/ 4+ em foco pulmonar. Ausculta pulmonar simétrica, sem ruídos adventícios. Abdome flácido, fígado a 1 cm do rebordo costal direito. Extremidades com pulsos palpáveis e simétricos sem diferencial pressórico entre os membros (90/40 mmHg). Em uso de furosemide e espirolactona.

ELETROCARDIOGRAMA E HOLTER

Ritmo sinusal, freqüência de 136 bpm. ÂP +30, ÂQRS + 120°, sem sinais diretos de sobrecarga atrial. Bloqueio completo de ramo direito. Alterações da repolarização ventricular secundárias ao bloqueio. No Holter, o ritmo sinusal era conduzido com bloqueio de ramo direito, freqüência cardíaca máxima de 155 e mínima de 73 bpm. Havia ausência de ectopias ventriculares e supraventriculares na ausência de sintomas no diário.

RADIOGRAMA

Situs solitus visceral, índice cardiotorácico 0,54. Arco médio discretamente escavado, oligohemia periférica discreta, cúpulas diafragmáticas livres e presença de fios de aço em esterno.

ECOCARDIOGRAMA

Pós-operatório de Rastelli e ventriculosseptoplastia. Insuficiência tricúspide discreta, insuficiência pulmonar de grau importante, hipoplasia de tronco (TP) e ramos da artéria pulmonar, com artéria pulmonar direita (APD) 7 mm e artéria pulmonar esquerda (APE) 6 mm. Gradiente entre o ventrículo direito (VD) e as artérias pulmonares de 44 mmHg.

DIAGNÓSTICO

O ecocardiograma demonstrou a disfunção do tubo de homoenxerto VD-TP, porém com função global do VD normal, fato não favorável à clínica apresentada. Optou-se pelo estudo cineangiográfico que corroborou quanto à insuficiência importante do tubo, com estenose importante na conexão deste com a APD e APE (Figura 1). Também orientou para a ausência de hipertensão arterial pulmonar, detalhe importante no pós-operatório indicado para a nova correção da conexão VD-TP.


Fig. 1 - Estudo cineangiográfico. A: estenose na origem da artéria pulmonar direita (APD), B: estenose na origem da artéria pulmonar esquerda (APE)


OPERAÇÃO

Toracotomia transesternal mediana, dissecção das aderências, instalação do auxílio de circulação extracorpórea a 25ºC. Cardioplegia sangüínea, anterógrada, hipotérmica e intermitente a cada 20 minutos. Encontrada estenose importante na origem da APD e APE (Figura 2), as quais foram ressecadas. Interposição do tubo de homoenxerto decelularizado (Figura 3) entre as artérias pulmonares e o VD, perfazendo-se as anastomoses com fios de polipropileno 5-0. A operação foi completada com pericárdio bovino entre o homoenxerto e a incisão no VD (Figura 4). O tempo de perfusão foi de 154 minutos e tempo de isquemia miocárdica de 125 minutos. Salientamos que a escolha pelo homoenxerto decelularizado como conduto substitutivo está diretamente relacionada à possibilidade de melhores resultados tardios [1]. O ecocardiograma realizado oito meses após a intervenção evidencia regurgitação valvar pulmonar discreta a moderada, semelhante ao pós-operatório imediato, sem estenoses na valva ou na origem das artérias pulmonares.


Fig. 2 - Tecido ressecado da origem das artérias pulmonares. APD: artéria pulmonar direita, APE: artéria pulmonar esquerda



Fig. 3 - Homoenxerto decelularizado. Notam-se paredes mais finas e delicadas habitualmente encontradas nos homoenxertos criopreservados



Fig. 4 - Aspecto final após implante do homoenxerto decelularizado completado com placa de pericárdio bovino


REFERÊNCIA

1. Costa FD, Dohmen PM, Duarte D, von Glenn C, Lopes SV, Haggi Filho H et al. Immunological and echocardiographic evaluation of decellularized versus cryopreserved allografts during the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(4):572-8.

Article receive on quinta-feira, 1 de junho de 2006

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