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EDITORIAL

Revascularização do miocárdio:

Domingo M BraileI

DOI: 10.1590/S0102-76382006000400004

Desnecessário seria insistir no fato de que a doença coronariana tem alta prevalência na população. Tal risco aumenta com a elevação da idade dos pacientes e a diminuição das doenças prevalentes no passado. As operações para revascularização miocárdica foram as mais estudadas ao longo de toda a história da cirurgia, tendo sempre mostrado resultados consistentes. O advento da angioplastia e, logo depois, dos "Stents" convencionais, seguidos daqueles recobertos por drogas, veio mudar conceitos que estavam absolutamente estabelecidos. Ocorreu um verdadeiro "boom" no uso desta tecnologia que, aparentemente, é menos agressiva, acreditando-se que poderia produzir resultados comparáveis àqueles da revascularização cirúrgica.

Como ocorre com toda nova tecnologia, existe uma fase de euforia, seguida de dúvidas, incertezas, desilusões, reflexões e, finalmente, um período de estabilização, em que seu uso torna-se criterioso (Figura 1).


Fig. 1 - Fases de incorporação de novas tecnologias


Isto não foi diferente com a utilização dos "Stents", incluindo os farmacológicos. A maioria dos cirurgiões vinha observando que, apesar de resultados imediatos interessantes com a dilatação das artérias coronárias e/ou implante dos "Stents", estes não se mantinham no médio e longo prazo (Figura 2), principalmente em virtude de reestenoses e processos inflamatórios generalizados [1].


Fig. 2 - Metanálise de 9 trials randomizados e controlados: "Stent" x Cirurgia de revascularização do miocárdio em doença multiarterial - Guyton, 2006 [2]


As novidades técnicas, desenvolvidas e empregadas pelos hemodinamicistas para obviar as complicações dos "Stents" convencionais, resultaram no uso dos "Stents" com drogas. Estes seriam a solução definitiva para evitar a temida reestenose dos "Stents" convencionais, que apresentavam uma incidência de 20% a 40%, dependendo da artéria tratada e do autor do trabalho [3].

Em recente metanálise [2], ficou claro que o uso de "Stents" com drogas não teve vantagem alguma sobre os convencionais, quando analisadas a incidência de infartos e a mortalidade nos dois grupos (Figuras 3 e 4).


Fig. 3 - Metanálise (Forest plot) de Trials sobre infarto do miocárdio comparando "Stent" com droga x "Stent sem droga. Não há diferença - Guyton, 2006 [2]


Fig. 4 - Metanálise (Forest plot) de Trials sobre mortalidade comparando "Stent" com droga x "Stent sem droga. Não há diferença - Guyton, 2006 [2]


No trabalho de Ben-Gal et al. (2006) [4], "Drug-eluting stents versus arterial myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus", é evidente a vantagem da revascularização cirúrgica sobre os "Stents" com drogas em pacientes diabéticos (Figura 5).


Fig. 5 - Sobrevivência livre de Angina comparando "Stent" Cypher x revascularização cirúrgica do miocárdio - Ben-Gal et al., 2006 [4]


Fica claro, portanto, que os "Stents" com drogas não melhoraram os resultados em relação aos não recobertos, que carregam consigo o grave problema da reestenose.

Os dados atuais de Ong & Serruys [5] mostraram a superioridade da cirurgia de revascularização sobre os "Stents", mesmo quando a revascularização não é completa (Figura 6).


Fig. 6 - Curva de Kaplan-Meier mostrando sobrevivência livre de Eventos Cerebrovasculares após 1 ano, baseada no Trial ARTS. Estratificação por tipo de tratamento (Cirurgia ou "Stent") e revascularização completa ou incompleta (Ong & Serruys, 2006 apud van den Brande et al. [6])


Pesa, ainda, a preocupação com o grande risco do uso dos "Stents" com drogas pela possibilidade de tromboses agudas dos mesmos, levando a infartos graves e risco de morte [7]. Este fato já tem sido destaque mesmo na mídia [8].

Finalizando, transcrevo aqui uma livre adaptação de alguns tópicos da conferência proferida pelo Dr. Salim Yussuf, no Congresso Mundial de Cardiologia, ocorrido em agosto de 2006, em Barcelona.

• "Tratamentos conservativos deveriam ser chamados de TERAPIA AGRESSIVA;

• MACE (Major Adverse Cardiac Events) é um evento totalmente artificial criado pelos 'ANGIOPLASTISTAS';

• Se não se faz angioplastia ou Stent, a REESTENOSE É ZERO;

• Fazer angioplastia ou Stent é como um cirurgião remover um câncer de mama deixando, porém, atrás dele, a DOENÇA METASTÁTICA;

• 'Luminologia' é como Astrologia;

• Fomos seduzidos pela preocupação com a angioplastia e os Stents. ISTO PERVERTEU TODA A CARDIOLOGIA."

Deixo ao colega leitor a interpretação destes dados recentes, para que possa avaliar a melhor indicação no tratamento de seus pacientes coronarianos.

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