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ARTIGO ORIGINAL

Primeiro escore de risco inflamatório das endopróteses de aorta

Edmo Atique GabrielI; Rafael Fagionato LocaliII; Priscila Katsumi MATSOKAII; Carla Cristina ROMANOIII; Alberto José da Silva DUARTEIV; Enio BuffoloV

DOI: 10.1590/S0102-76382008000400010

RESUMO

Objetivo: Propor um escore de risco inflamatório para tratamento endovascular dos aneurismas da aorta. Métodos: Vinte e cinco pacientes foram seguidos do período pré-operatório até 3º mês de pós-operatório (1 hora, 6 horas, 24 horas, 48 horas, 7 dias, 1 mês, 2 meses e 3 meses). Variáveis inflamatórias avaliadas foram proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, interleucinas (IL-6, IL-8), fator de necrose tumoral alfa, L-selectina, molécula de adesão intercelular (ICAM-1), transfusão de hemáceas, volume de cristalóide, volume de contraste, material da prótese, número de próteses, contagem total de leucócitos e linfócitos. O teste de Spearman apontou as variáveis candidatas ao maior risco inflamatório, segundo P < 20%. A regressão logística apontou variáveis selecionáveis para escore final segundo P < 10%. A análise da curva ROC revelou valores de corte para variáveis selecionadas pela regressão logística. Resultados: Variáveis apresentadas pelo teste de Spearman foram: volume de cristalóide (P = 0,04), material da prótese (P = 0,04), volume de contraste (P=0,02), IL-8 pré-operatória (P= 0,10), ICAM-1 1 mês (P=0,03) e L-selectina 1 mês (P = 0,06). A regressão logística revelou que os valores do volume de cristalóide e IL-8 pré-operatória são primordiais para constituição do escore de risco inflamatório para tratamento endovascular dos aneurismas da aorta. O escore de risco seria dividido em três categorias (leve, moderado e grave), com base em intervalos numéricos das duas variáveis selecionadas e as categorias seriam correlacionadas com achados clínicos. Conclusão: Volume de cristalóide e IL-8 pré-operatória são variáveis que poderiam contribuir para categorizar risco inflamatório e, desse modo, ter um papel prognóstico no tratamento endovascular dos aneurismas da aorta.

ABSTRACT

Objective: To purpose an inflammatory risk score for aortic aneurysm endovascular treatment. Methods: Twenty-five patients were followed-up from preoperative period to third month postoperatively (1-hour, 6-hour, 24-hour, 48-hour, 7-day, 1-month, 2- month and 3-month). Inflammatory variables were C-reactive protein, hemosedimentation velocity, interleukins (IL-6, IL-8), tumor necrosis factor-Alpha, L-selectin, intercellular adhesion molecule (ICAM-1), red blood cells transfusion, volume of crystalloid, volume of contrast, type of endoprosthesis, number of endoprostheses, total count of leukocytes and lymphocytes. Spearman test defined the variables considered as candidates to higher inflammatory risk based on P < 20%. Logistic regression defined the variables considered as selected for final score based on P < 10%. ROC curve analysis revealed the cut-off values for variables selected by logistic regression. Results: Variables defined by Spearman test were: volume of crystalloid (P=0.04), type of endoprosthesis (P=0.04), volume of contrast (P=0.02), preoperative IL-8 (P = 0.10), 1-month ICAM-1 (P=0.03) and 1-month L-selectin (P=0.06). Logistic regression revealed that volume of crystalloid and preoperative IL-8 values are relevant for composition of inflammatory risk score for aortic aneurysm endovascular treatment. Risk score would be divided into three categories (mild, moderate and severe) based on numeric intervals of these two variables and the categories would be correlated to clinical findings. Conclusion: Volume of crystalloid and preoperative IL-8 are variables that might contribute to categorize inflammatory risk and thereby might play a prognostic role for aortic aneurysm endovascular treatment.
INTRODUÇÃO

O prognóstico e a expectativa de vida dos indivíduos portadores de aneurisma da aorta dependem de alguns fatores, como o momento do diagnóstico, a escolha adequada da modalidade terapêutica, como também o seguimento radiológico pós-operatório.

Durante muitos anos, o tratamento cirúrgico indicado para os aneurismas da aorta foi preferivelmente a substituição do segmento dilatado por um material protético, associado ou não ao reimplante dos ramos arteriais relacionados [1].

Em 1991, o sucesso obtido por Parodi et al., na correção de um aneurisma de aorta abdominal por meio de uma endoprótese, permitiu aos cirurgiões vasculares e cardiovasculares a incorporação de uma nova e promissora terapia, principalmente para aqueles indivíduos cujas comorbidades fossem numerosas e consideravelmente deletérias [2]. Apesar dos resultados satisfatórios obtidos com o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta, algumas complicações têm sido documentadas, como a ocorrência de acidente vascular cerebral, paraplegia, migração da prótese, fenômenos embólicos e vazamentos [3-6].

Gabriel et al. [7] recentemente demonstraram que o procedimento endovascular para correção dos aneurismas da aorta envolve fatores relacionados a uma resposta inflamatória sistêmica, tanto na fase aguda como numa fase mais tardia do seguimento pós-operatório. Estes autores postularam que mediadores inflamatórios, como citocinas e moléculas de adesão celular, podem ser melhor avaliados por meio de curvas que registram a variabilidade de seus níveis séricos ao longo do tempo. Este conhecimento é de destacável relevância para o profissional que executa o procedimento endovascular, sobretudo porque permite relacionar as diferentes manifestações clínicas pós-operatórias com o papel inflamatório que cada marcador pode desempenhar no organismo. Além disso, conhecendo e compreendendo esta correlação, será possível, se necessário, instituir um tratamento medicamentoso efetivo.

Entretanto, não existem estudos que definam quais são as variáveis inflamatórias que seriam fundamentais quanto ao prognóstico dos indivíduos submetidos ao tratamento endovascular dos aneurismas da aorta [7].

Diante disso, o propósito deste estudo é propor um escore de risco inflamatório para os indivíduos submetidos ao tratamento endovascular dos aneurismas da aorta.


MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), em consoante à Declaração de Helsinki. Todos os indivíduos participantes assinaram previamente um termo de consentimento livre e esclarecido.

No período de março a dezembro de 2005, foram selecionados, prospectivamente, 25 pacientes portadores de aneurisma da aorta torácica e abdominal. Os critérios de exclusão foram dissecção aguda, dissecção traumática, aneurismas inflamatórios, doenças do tecido conjuntivo e pacientes apresentando qualquer sinal de infecção ou imunodeficiência no momento do procedimento endovascular. As características demográficas e aspectos operatórios estão apresentados na Tabela 1.




Algumas variáveis inflamatórias consideradas nesta pesquisa foram avaliadas no período pré-operatório (24 horas antes do procedimento endovascular) e em alguns tempos do seguimento pós-operatório (1 hora, 6 horas, 24 horas, 48 horas, 7 dias, 1 mês, 2 meses e 3 meses). Todas estas variáveis foram consideradas como paramétricas, exceto trombo intramural e material da endoprótese, que foram analisadas como não-paramétricas. As variáveis paramétricas foram empregadas para obtenção de um modelo de escore de risco, considerando-se apenas o período de tempo no qual elas foram mais prevalentes (Tabela 2), tendo como base o estudo realizado por Gabriel et al. [7]. Foi hipotetizado que, quanto maiores os valores das variáveis paramétricas, maior seria o risco inflamatório; por outro lado, a simples presença das variáveis não-paramétricas seria compatível com maior probabilidade de risco. O dados brutos dos 25 pacientes em relação às variáveis e períodos de tempo de maior prevalência, como demonstrados nas Tabelas 3 e 4, permitiram-nos aplicar o método 'passo-a-passo' para configuração do escore de risco.








Primeiramente, o teste de Spearman determinou quais variáveis inflamatórias poderiam ser classificadas como candidatas ao modelo de escore, com base em um nível de significância < 20% (Tabela 5). Subseqüentemente, a regressão logística foi aplicada para selecionar variáveis que efetivamente seriam usadas na elaboração do escore de risco inflamatório. Nesta fase final de seleção, foi adotado nível de significância de < 10%. Análise da curva ROC foi utilizada para determinar os valores de corte das variáveis selecionadas pelo teste de regressão logística.




RESULTADOS

O teste de regressão logística apontou o volume de cristalóide e o valor pré-operatório de IL-8 como variáveis selecionáveis para confecção do escore de risco inflamatório. A análise da curva ROC, conforme demonstrado na Figura 1, indicou que os maiores valores de sensibilidade e especificidade encontrados para volume de cristalóide e IL-8 no período pré-operatório foram, respectivamente, 1850 ml e 33,53 pg/ml e, portanto, estes seriam os valores de corte para tais variáveis.


Fig. 1. - A: Análise da curva ROC para volume of cristalóide; B: Análise da curva ROC para valores pré-operatórios de IL-8



A partir daí, foi possível alocar os valores de ambas as variáveis, encontrados para os 25 pacientes, em diferentes categorias de risco inflamatório, como também estimar a máxima probabilidade de risco (Tabela 6). A Tabela 7 apresenta um modelo de escore de risco inflamatório das endopróteses de aorta, baseado na correlação entre os valores de corte e diferentes intervalos numéricos com as manifestações clínicas mais comumente observadas.






DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta e eventuais complicações associadas, por meio da cirurgia aberta, caracteriza-se, em algumas circunstâncias, por altas taxas de morbidade e mortalidade. Soma-se a isso o fato de que o reparo desta afecção pela via convencional necessita, na maioria dos casos, do emprego da circulação extracorpórea, a qual confere ao procedimento um maior risco de complicações pós-operatórias.

A viabilidade e eficácia da terapia endovascular na correção dos aneurismas da aorta tem se consolidado mediante a possibilidade de realizar procedimentos menos invasivos, sobretudo quando existe associação de fatores de risco, como a faixa etária, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial, tabagismo, insuficiência renal crônica e afecções cardiovasculares [8-10].

As complexas reações resultantes da interação entre o endotélio da aorta e as endopróteses podem ser conceitualizadas como síndrome pós-implante, a qual é caracterizada pela expressão de efeitos orgânicos múltiplos e, muitas vezes, letais. Alguns eventos subjacentes têm sido atualmente estudados, a fim de esclarecer os principais mecanismos que promovem esta síndrome. Extensiva ativação endotelial após o implante da endoprótese, ativação por contato entre os componentes do sangue e a superfície da endoprótese, como também a lesão de isquemia-reperfusão devido a períodos mais prolongados de pinçamento das artérias femorais, têm sido consideradas como possíveis etiologias para este processo global. Além disso, do ponto de vista fisiopatológico, algumas manifestações clínicas podem ser correlacionadas àqueles eventos, como leucocitose, febre e distúrbios de coagulação.

A estimativa do risco inflamatório do tratamento endovascular dos aneurismas da aorta ainda não é possível, em virtude da inexistência de um escore específico que englobe as variáveis inflamatórias inerentes a este tipo de terapia. Neste estudo, o seguimento de 25 pacientes submetidos à terapia endovascular demonstrou que existe uma plêiade de variáveis inflamatórias envolvidas na resposta inflamatória sistêmica induzida pelo contato entre o endotélio e as endopróteses; porém, particularmente o volume de solução cristalóide e o valor pré-operatório de IL-8 se destacaram como selecionáveis na confecção de um modelo original de escore de risco inflamatório.

Diversos mecanismos estão envolvidos na resposta inflamatória induzida pela infusão de solução cristalóide. Vários autores postulam que, quanto maior o volume de solução cristalóide empregado, maior será a transcrição de genes pró-inflamatórios, maior a expressão de moléculas de adesão celular, como E-selectina e P-selectina, maior a ativação neutrofílica e maior a liberação de citocinas e metabólitos hidrogenados [11-15]. Pascual et al. [16,17] demonstraram que a infusão de soluções salinas hipertônicas pode reduzir a adesão e a transmigração de células inflamatórias.

A maioria dos aneurismas da aorta está primariamente associada ao processo aterosclerótico e, secundariamente, correlaciona-se com processos degenerativos transmurais, neovascularização, redução da quantidade de células musculares lisas e infiltrado inflamatório crônico. As células dominantes deste infiltrado são linfócitos T helper 2, que participam da síntese de mediadores inflamatórios como IL-8 e TNF-á. Lindeman et al. [18] retiraram fragmentos de parede aneurismática da aorta humana e demonstraram que, neste tipo de tecido, existe expressão e ativação aumentada de interleucinas, principalmente IL-6 e IL-8. Estes achados são compatíveis com a relevância conferida, no presente estudo, aos valores pré-operatórios de IL-8, que são fundamentais para uma adequada estimativa do risco inflamatório das endopróteses de aorta [18-21].

Apesar de um escore de risco inflamatório para endopróteses de aorta ser útil na obtenção de melhores resultados pós-operatórios, sua aplicabilidade não deveria descartar o eventual impacto sobre o custo do procedimento e, dessa forma, atenção deveria ser dada a esta questão.


CONCLUSÃO

Dessa forma, os autores do presente estudo propuseram um modelo de escore de risco inflamatório para o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta, na tentativa de determinar quais fatores inflamatórios efetivamente poderiam ter um impacto razoável em termos de prognóstico. Em uma primeira análise, o volume de cristalóide utilizado no procedimento endovascular e o valor pré-operatório de IL-8 têm sido indicados para tal avaliação. No entanto, esta investigação tem de ser ampliada e novos apontamentos deveriam ser feitos para otimizar os resultados.


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Article receive on quarta-feira, 23 de janeiro de 2008

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