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CARTAS AO EDITOR

Transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar: qual é a melhor opção cirúrgica?

DOI: 10.1590/S0102-76382010000300026

Transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar: qual é a melhor opção cirúrgica?

A respeito da Carta ao Editor de Luciana Fonseca[1], referente ao trabalho de Gláucio Furlanetto[2], sobre o tema "Transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e Estenose pulmonar: qual é a melhor opção cirúrgica".

No intuito de acrescentar outra opção técnica aos comentários do trabalho de Furlanetto, gostaria de ressaltar resultados da experiência com a operação de Lecompte.

Devido aos já conhecidos problemas com o uso de tubos valvulados na operação de Rastelli[3], no nosso serviço (EPM - UNIFESP), desde fevereiro de 1994 até julho de 2009, operamos até o momento nove pacientes com TGA+CIV + OVSVE, utilizando a técnica de Lecompte[4], com resultados satisfatórios (um óbito = mortalidade 11,1%). Estes resultados iniciais foram publicados na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular[5].

Temos que ressaltar algumas vantagens e desvantagens desta técnica:

Vantagens:

1. Procedimento realizado em pacientes com menor faixa etária (2 anos);

2. Emprego de próteses bivalvulada ou trivalvulada pulmonar suína, evitando o uso de tubos valvulados;

3. Possibilidade de transformar a técnica de Rastelli em operação de Lecompte, em pacientes que apresentam obstrução do tubo valvulado, de tamanho adequado ao peso do paciente (o primeiro paciente de nossa série tinha Rastelli prévio e obstrução aguda do tubo);

4. Oito pacientes de nossa série com follow-up de 2 anos a 16 anos, todos em classe funcional I-II, sem reoperação;

5. Não houve necessidade de manipulação das artérias coronárias.

Desvantagens:

1. Necessidade de secção transversal e reconstrução da aorta ascendente para efetuar a manobra de Lecompte;

2. Mobilização e anteriorização da artéria pulmonar;

3. Dificuldade de reconstrução da VSVD quando a artéria pulmonar encontra-se lado a lado e à direita da aorta.

Em resposta à pergunta do autor: "Qual é a melhor opção cirúrgica para a correção da TGA + CIV + EP?", temos que considerar a operação de Lecompte como uma opção viável e reproduzível em qualquer Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrico do nosso meio.

Parabenizo aos autores pelo esforço realizado e resultados obtidos com a operação de Nikaidoh.

"Always look for a challenge that is big enough for you"

Walton Lillehei

Miguel Angel Maluf, São Paulo/SP


REFERÊNCIAS

1. Fonseca L. Transposição das grandes artérias com comunicação interventricular e estenose pulmonar: qual a melhor opção cirúrgica? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):283-4.

2. Furlanetto G, Henriques SS, Pasquinelli FS, Furlanetto BHS. Nova técnica: translocação aórtica e pulmonar com preservação da valva pulmonar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):99-102. [MedLine]

3. Rastelli GC, McGoon DC, Wallace RB. Anatomic correction of transposition of great arteries with ventricular septal defect and subpulmonary stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58(4):545-52. [MedLine]

4. Lecompte Y, Neveux JY, Leca F, Zannini L, Tu TV, Duboys Y, et al. Reconstruction of the pulmonary outflow tract without prosthetic conduit. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;84(5):727-33. [MedLine]

5. Maluf MA, Catani R, Silva C, Diógenes S, Carvalho W, Carvalho A, et al. Procedimento de Lecompte para a correção de transposição das grandes artérias, associada à comunicação interventricular e obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(4):433-43.






Resposta

Como podemos perceber, a correção cirúrgica da transposição dos grandes artérias (TGA) com comunicação interventricular (CIV) e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OVSVE) apresenta várias alternativas e não há um consenso dentre os vários grupos que se dedicam às cardiopatias congênitas. Podemos dividir o tratamento desta cardiopatia na abordagem da via de saída do ventrículo esquerdo e da via de saída do ventrículo direito. A tunelização realizada na operação Rastelli entre o ventrículo esquerdo e a aorta localizada no ventrículo direito é tortuosa e é mais susceptível a apresentar obstrução no seguimento de médio prazo. A operação de Lecompte melhora a via de saída do ventrículo esquerdo porque com a ressecção do septo infundibular a tunelização entre o ventrículo esquerdo e a aorta é mais direta, mas nas duas cirurgias tanto a aorta quanto o tronco pulmonar não tem localização anatômica. A reconstrução da via de saída do ventrículo direito na operação de Rastelli é realizada com tubo valvulado e na operação de Lecompte com uma monocúspide de pericárdio autólogo. O Dr. Miguel Maluf utilizou na cirurgia de Lecompte uma prótese bicúspide porcina fixada e obteve bom resultado em oito pacientes no seguimento de 2 a 16 anos.

A utilização da operação de Nikaidoh corrige de forma anatômica a via de saída do ventrículo esquerdo, mas não coloca nenhuma válvula na via de saída do ventrículo direito. Em artigo de Hu et al. [1], publicado no J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:331-8, verificou-se melhor desempenho hemodinâmico da cirurgia de Nikaidoh modificado no período de pós-operatório imediato quando comparado à cirurgia de Rastelli e de Lecompte.

A experiência adquirida no uso tanto de monocúspide quanto de tubos valvulados em outras cardiopatias congênitas e a verificação de disfunção no médio prazo destas próteses, principalmente em crianças com idade inferior a 1 ano, levou-nos a propor uma nova técnica, denominada translocação aórtica e pulmonar com preservação integral da valva pulmonar, que difere da operação de Nikaidoh porque na reconstrução da via de saída do ventrículo direito utiliza a valva pulmonar íntegra e colocada em posição anatômica. O seguimento de um número maior de pacientes com este tipo de cirurgia é fundamental para se concluir se este procedimento é superior à utilização na via de saída do ventrículo direito de monocúspide, bicúspide, tubo valvulado ou homoenxerto.

Gláucio Furlanetto, São Paulo/SP


REFERÊNCIAS

1. Hu SS, Liu ZG, Li SJ, Shen XD, Wang X, Liu JP, et al. Strategy for biventricular outflow tract reconstruction: Rastelli, REV, or Nikaidoh procedure? J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(2):331-8. [MedLine]
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