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ARTIGO DE REVISÃO

Recrutamento alveolar em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca

Cauê PadovaniI; Odete Mauad CavenaghiII

DOI: 10.1590/S0102-76382011000100020

RESUMO

Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são frequentes, destacando-se a atelectasia e a hipoxemia. As manobras de recrutamento alveolar contribuem significativamente para a prevenção e o tratamento destas complicações. Desta forma, este estudo buscou agrupar e atualizar os conhecimentos relacionados à utilização das manobras de recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Observou-se a eficácia do recrutamento alveolar por meio de diferentes técnicas específicas e a necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas.

ABSTRACT

Lung complications during postoperative period of cardiac surgery are frequently, highlighting atelectasis and hypoxemia. Alveolar recruitment maneuvers have an important role in the prevention and treatment of these complications. Thus, this study reviewed and updated the alveolar recruitment maneuvers performance in the immediate postoperative period of cardiac surgery. We noted the efficacy of alveolar recruitment through different specific techniques and the need for development of new studies.
INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca é responsável pela redução da sintomatologia, além de otimizar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes cardiopatas. No entanto, complicações pulmonares são observadas com frequência e representam importante causa de morbidade e mortalidade para pacientes no pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca [1].

As complicações pulmonares nessa população apresentam fisiopatologia multifatorial. Seu desenvolvimento é resultado da combinação dos efeitos da anestesia, do trauma cirúrgico e da circulação extracorpórea (CEC) [2]. Atelectasia e hipoxemia são as complicações mais importantes. A incidência de atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC é alta, variando de 60% a 90% [2,3]. O desenvolvimento de atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca é aproximadamente seis vezes maior do que o observado após cirurgias abdominais [4].

Nos últimos anos, estudos científicos têm investigado estratégias terapêuticas que possam prevenir ou minimizar as complicações pulmonares após intervenção cirúrgica cardíaca [5,6]. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica. A fisioterapia no período pós-operatório, após a chegada do paciente na unidade de terapia intensiva, contribui muito para a ventilação adequada e o sucesso da extubação [5,7-9].

O atendimento fisioterapêutico ao paciente cardiopata cirúrgico é essencial e engloba diversas estratégias, entre elas a manobra de recrutamento alveolar (MRA), técnica que utiliza o aumento da pressão transpulmonar com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial [10,11].

O objetivo deste estudo foi revisar conceitos atuais relacionados à manobra de recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e identificar as indicações, as técnicas de recrutamento alveolar, possíveis benefícios e efeitos adversos, bem como, os cuidados a serem tomados na aplicação desta manobra no paciente cardiopata cirúrgico.


COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS CIRURGIA CARDÍACA

A atelectasia, definida como o colapso alveolar de determinada área do parênquima pulmonar, geralmente das regiões dependentes do pulmão, constitui a complicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca [2,12].

Durante o procedimento cirúrgico, os pacientes cardiopatas são expostos a diversos fatores que contribuem para a formação de atelectasias. Entre eles, citam-se o deslocamento cefálico do diafragma causado pelos anestésicos e bloqueadores neuromusculares, a compressão dos pulmões por estruturas do mediastino, a esternotomia, o manuseio cirúrgico da cavidade pleural, a inatividade dos pulmões durante a CEC e a ventilação mecânica com altas frações inspiradas de oxigênio durante o período intraoperatório [13,14].

Nos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca com CEC, o aumento do volume de água extravascular pulmonar e a alteração da atividade normal do sistema surfactante, secundários à ativação das cascatas inflamatórias e da coagulação pelo contato do sangue com superfícies não-endotelizadas, contribuem para o aumento do peso do parênquima pulmonar e colapso adicional de unidades alveolares, diminuindo ainda mais a eficiência das trocas gasosas [14,15]. Estas alterações repercutem na relação ventilação-perfusão, acarretando diminuição da capacidade residual funcional, aumento do shunt intrapulmonar e desenvolvimento de hipoxemia [10,16].

A presença de regiões pulmonares colapsadas também tem sido associada ao aumento do risco de infecções respiratórias no período pós-operatório [13]. A pneumonia é uma das infecções nosocomiais mais frequente no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca e é considerada a maior causa de morbimortalidade nessa população [17,18].


MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (MRA)

São definidas como procedimentos que têm por finalidade o aumento da pressão transpulmonar, a fim de promover a abertura do maior número possível de alvéolos e com isso melhorar a distribuição do gás alveolar [10,11]. Desse modo, esta abordagem maximiza as trocas gasosas, melhora a oxigenação arterial e minimiza as lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, conhecidas como volutrauma, atelectrauma e biotrauma [19].

Indicações

A MRA tem indicação bem estabelecida para pacientes com hipoxemia de moderada a grave e também para pacientes que preenchem os critérios diagnósticos para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Acredita-se que a utilização dessas estratégias na prática clínica determina importante redução da morbidade e mortalidade [19,20].

A MRA também tem sido utilizada para aumentar a oxigenação após intervenção cirúrgica cardíaca. Os quadros hipoxêmicos desses pacientes ocorrem em razão das frações de shunt intrapulmonar causadas por alvéolos colapsados [21,22]. Segundo Neves et al. [19], a MRA é especialmente indicada em situações clínicas que podem causar colapso alveolar, como anestesia, sedação e bloqueio neuromuscular, bem como na desconexão do paciente do ventilador mecânico.

Estudos recentes têm demonstrado que a MRA pode ser indicada e monitorizada por meio de marcadores de oxigenação, sendo os mais utilizados a pressão arterial de oxigênio (PaO2), a relação PaO2/fração inspirada de oxigênio (FiO2), o índice de oxigenação e a saturação periférica de oxigênio (SpO2). Estes marcadores, associados à tomografia computadorizada, podem esclarecer, quantificar e avaliar a eficácia do recrutamento pulmonar [19,22].

Técnicas de recrutamento alveolar

Diferentes métodos são propostos para a realização do recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); aumento simultâneo da pressão expiratória final positiva (PEEP) e do volume corrente (VC); aumento progressivo da PEEP com um valor fixo de pressão inspiratória (PI) e elevação simultânea da pressão inspiratória (PI) e da PEEP no modo ventilatório pressão controlada [11,13,22].

De acordo com a literatura, a MRA mais utilizada no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a insuflação sustentada. A técnica consiste na aplicação da CPAP, com níveis de pressão que variam de 30 a 45 cmH2O por 30 a 40 segundos [10,14,19]. Apesar de empregadas com menor frequência, técnicas de recrutamento alveolar no modo ventilatório pressão controlada também são observadas em alguns estudos. Os autores utilizam para o recrutamento a elevação gradativa combinada da PI e da PEEP até atingir pico de pressão e PEEP de 40 e 20 cmH2O, respectivamente, por até 2-3 minutos; ou o uso da PI fixa em 15 ou 20 cmH2O associada ao aumento gradativo da PEEP por até 2 minutos, podendo atingir uma PEEP final de até 35 cmH2O, com consequente aumento do pico de pressão até 50 cmH2O [16,19,23].

A MRA possui curta duração e pode ser realizada várias vezes ao dia e/ou quando necessário, como na deterioração da oxigenação, desconexão do ventilador mecânico e após aspiração do tubo traqueal [24,25]. Em geral, a MRA deve ser seguida pelo ajuste dos níveis de PEEP, que desempenha papel fundamental na manutenção da eficácia da manobra, impedindo o desrecrutamento e prevenindo o atelectrauma. A PEEP proporciona maior estabilidade alveolar após o recrutamento. A PEEP ideal pode ser determinada pelo ponto de melhor troca gasosa, ou seja, 2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume do sistema respiratório, observando-se a estabilidade hemodinâmica [10,20,26].

Benefícios

Estudos têm demonstrado que estratégias de recrutamento alveolar podem melhorar a função respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca pela redução da atelectasia e do shunt intrapulmonar, melhorando a relação ventilação-perfusão e, consequentemente, a oxigenação arterial [11,13,16].

Os benefícios da MRA vão além da reversão de atelectasias. Promovendo melhor distribuição da ventilação para as áreas previamente colapsadas, pode-se reduzir a possibilidade de volutrauma, reduzir a resistência vascular pulmonar associada à hipoxia, melhorando o desempenho do ventrículo direito e diminuindo a necessidade de ventilação mecânica no período pós-operatório [14,27].

Para melhor avaliação dos resultados da MRA, os marcadores de oxigenação (PaO2, PaO2/FiO2, SpO2, índice de oxigenação) devem ser determinados ao início do procedimento e na evolução do paciente. Além disso, seria importante que a cada intervenção a efetividade do recrutamento fosse também avaliada por técnicas de imagem, como a tomografia computadorizada de tórax, estudos da mecânica respiratória estática e dinâmica, bem como medida do volume pulmonar [19,22].

Auler Jr. et al. [13] verificaram melhora significativa da oxigenação arterial após a realização da MRA (CPAP 20, 30 e 40 cmH2O por 30 segundos) em 40 pacientes hipoxêmicos no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca. Resultados semelhantes foram descritos por Dyhr et al. [10], que utilizaram a técnica de recrutamento alveolar na modalidade CPAP com pressão de via aérea de 45 cmH2O durante quatro insuflações de 10 segundos associada à aplicação de 12 cmH2O de PEEP após manobra. Esses autores verificaram que, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, a MRA combinada com a manutenção da PEEP resulta em aumento do volume pulmonar exalado e melhora da oxigenação.

Claxton et al. [22] estudaram população semelhante, porém com valores de PEEP de 15 cmH2O, permitindo pico de pressão inspiratória de 40 cmH2O. Houve melhora significativa da oxigenação aferida pela relação PaO2/FiO2 no grupo recrutamento, 30 minutos e uma hora após a manobra, quando comparados com os grupos sem PEEP e com PEEP de 5 cmH2O. Não foram observadas alterações importantes nos parâmetros hemodinâmicos durante a aplicação da MRA. Scohy et al. [28] utilizaram a MRA seguida de 8 cmH2O de PEEP em 20 crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os autores observaram melhora significativa da oxigenação, da complacência dinâmica e do volume pulmonar expiratório das crianças estudadas.

A Tabela 1 resume os artigos de maior importância, autores, ano de publicação, população estudada, tipo de recrutamento alveolar utilizado e os resultados encontrados.




Efeitos adversos e contraindicações

Apesar dos benefícios constatados, o recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca tem apresentado resultados ainda controversos. A MRA também pode causar efeitos indesejáveis, como redução do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco e hipotensão. A ocorrência de hipotensão, com rápida melhora após a interrupção da manobra, é mais frequente em pacientes hipovolêmicos [11,29-31].

As principais complicações que podem ocorrer durante a MRA são barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Dois mecanismos são responsáveis pela instabilidade hemodinâmica, o primeiro por aumento da pressão em vias aéreas, levando à diminuição do retorno venoso e da pré-carga do ventrículo direito, o segundo por elevação da pressão alveolar, podendo aumentar a resistência vascular pulmonar e a pós-carga do ventrículo direito [26,29].

Uma recente revisão sistemática demonstrou que as complicações mais frequentes da MRA foram a hipotensão (12%) e a dessaturação (9%). O barotrauma, apesar de ser uma importante complicação, é de baixa incidência (1%). Estas complicações parecem ter baixo impacto diante da necessidade de melhora da oxigenação em quadros de hipoxemia grave [32].

Entre as principais contraindicações para a realização do recrutamento alveolar, está a presença de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, agitação psicomotora, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumectomia prévia, fístulas broncopleurais, hemoptise, pneumotórax não drenado e hipertensão intracraniana [23,24,33].


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são observadas com frequência. Destacam-se entre elas a atelectasia e a hipoxemia. A MRA pode ser considerada um importante adjuvante na prática clínica, sendo um método efetivo na correção de atelectasia, na melhora da oxigenação e restauração do volume corrente, facilitando o desmame da ventilação mecânica de pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Ao lado dos benefícios constatados, a MRA também pode ter efeitos indesejáveis como barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Por isso, sua implementação em pacientes no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca deve ser realizada apenas sob rigorosa monitorização, controle hemodinâmico e por equipe experiente.

Valores ideais da pressão de via aérea e padronização da técnica de recrutamento alveolar ainda persistem sem um consenso na literatura especializada. Dessa forma, novos estudos são necessários para que se possa avaliar melhor seu impacto e estabelecer diretrizes mais definidas para seu emprego, a fim de assegurar a eficácia da MRA para pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.


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Article receive on terça-feira, 21 de setembro de 2010

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