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ARTIGO ORIGINAL

Substituição valvar por valva aórtica homóloga montada em suporte e preservada pelo glutaraldeído: estudo multicêntrico

Ênio BuffoloI; Cláudio A SallesII; José Vanderley NetoIII; José Telles de MendonçaIV; Ivan S. Joviano CasagrandeV; José Carlos S AndradeI; Honório PalmaI

DOI: 10.1590/S0102-76381988000100001

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

PROF. HUGO FELIPOZZI
São Paulo, SP

Desejamos agradecer à Comissão Organizadora, por me haver incluído como comentarista de um trabalho da excelência que todos nós terminamos de testemunhar e, principalmente, porque nós conhecemos, desde o conceito inicial do Dr. Ênio Buffolo, e isto há mais de 15 anos. Naquela época, o processo de conservação, ou de tratamento utilizado foi o do álcool. Desde aquela época, o Dr. Ênio, nós sabemos, mantém essa idéia e, agora, vemos a excelência dessa montagem feita. E agora com um tratamento por um método bioquímico que, realmente, oferece maiores vantagens, pelas experiências já tidas nos enxertos heterólogos, de modo que, em toda a sua concepção, é de se esperar, realmente, um trabalho de seguimento dessa bioprótese, provavelmente superior à que nós temos encontrado até o momento com as heterólogas. O grande valor deste trabalho, que nós vemos, além da participação do Dr. Ênio, é o seu protocolo dirigido, principalmente, para o grande desafio, que são as substituições valvares em crianças, por prótese biológica. Espera-se que haja confirmações desses dados iniciais, num follow-up mais longo, comparando nossos resultados de substituições com válvula de porco em criança, num grupo grande, que já foi apresentado em sessões anteriores. Nós vimos que a incidência de calcificação, depois do 5º ano, é que é, realmente, muito significativa e muito expressiva e que mantém uma curva pior da que foi mostrada pelo autor da apresentação. A nossa dúvida, por se tratar de válvula humana, é se nós vamos ter possibilidade, em nosso meio, de suprir as necessidades de outros grupos. Outra questão, que nós deixamos como pergunta, é se, no protocolo, há uma rigidez em relação ao tempo após o óbito para um aproveitamento dessa válvula.

DR. NILZO RIBEIRO
Salvador, BA

O tema substituição valvar é, sempre, motivo de discussão e a maior prova disso é o grande número de trabalhos deste Congresso sobre o tema. O que tem mudado, nas próteses biológicas? Parece-nos que a mudança é nos métodos de preservação tecidual. Pois nem os cirurgiões mudaram, nem os tecidos e, aqui, reside uma premissa imutável - o tecido biológico sempre será perecível. E todos nós sabemos que os problemas começam após os 3 a 4 anos. No paciente jovem, a durabilidade tecidual tem-se mostrado menor, de tal modo que entendemos ser curto o espaço de tempo de 3 anos, para avaliação. Entendemos que todos os esforços devem ser tentados, na preservação valvar. Em nosso Serviço, dos 144 pacientes abaixo de 16 anos submetidos a cirurgia valvar, conseguimos preservar a valva mitral em 44% dos casos, sendo que 16% dos pacientes tinham idade inferior a 8 anos. A evolução pós-operatória, em um prazo médio de 7 anos, mostra que 57% dos pacientes estão inteiramente assintomáticos. Finalmente, perguntaria ao Dr. Ênio qual o percentual de pacientes em que a preservação valvar foi obtida.

PROF. ADIB JATENE
São Paulo, SP

Eu queria cumprimentar o Dr. Ênio e os seus companheiros, pelo magnífico trabalho. Se a valva tratada com glutaraldeído, vamos dizer assim, grosseiramente, se transforma em um plástico, qual seria a diferença da válvula porcina para a valva humana, ambas tratadas com glutaraldeído? No resumo deste trabalho, são relatados 140 casos e 1 óbito (0,7%), mas, na apresentaçãp, estão 118, com 3 óbitos. Tenho a certeza de que o Dr. Ênio irá esclarecer esta diferença. As duas curvas atuariais apresentadas são de períodos diferentes. Nesse período, houve alguma melhoria, na preservação, tanto para quem faz as próteses porcinas, como para quem faz as próteses humanas, e se não seria interessante fazer, com a mesma técnica de preservação e com a mesma montagem, um estudo comparativo, já que a porcina é aceita universalmente e, pelos seus resultados, a prótese homóloga parece muito boa.

DR. PAULO PAULISTA
São Paulo, SP

Na realidade, eu iria fazer o comentário para discutir o aspecto que o Dr. Adib já levantou. O Dr. Ênio, no início da apresentação, mostrou uma valva muito bem cuidada e muito bem montada e de impressionante aspecto; ele mesmo levantou a importante questão de que o enxerto é uma válvula melhor, tem todas as suas vantagens e existem vários processos de conservação, no mundo todo, para que essa válvula obtenha os melhores resultados possíveis, no paciente humano, e, entre esses processos, os mais adequados são, justamente, o uso da válvula fresca, conservada em solução nutriente e com antibiótico, antifúngico, ou, eventualmente, as criopreservadas. A vantagem de uma bioprótese heteróloga tratada com glutaraldeído é que o glutaraldeído faz com que ela fique exclusivamente plastificada e que seja aceita pelo organismo humano. Quando o Dr. Ênio pega uma valva homóloga e trata pelo mesmo glutaraldeído, ele não estaria apagando as vantagens dessa bioprótese, transformando-a em uma valva plastificada e, portanto, com resultados, a longo prazo, semelhantes àquelas que são obtidas com biopróteses heterólogas? Então, essa é a minha pergunta ao Dr. Ênio. Ele mostrou 2 curvas comparativas, feitas em tempos diferentes, por pessoas diferentes, como o Dr. Adib relatou, e ele mesmo disse que o resultado ainda não é significativo na diferença e, além do que, 48 meses não impressionam ninguém, em evolução de bioprótese. Muito obrigado.

DR. PAULO RODRIGUES
Rio de Janeiro, RJ

Gostaria de cumprimentar os autores, pela excelência da qualidade deste trabalho. Várias ponderações aqui já foram feitas e vários comentários também. O Dr. Ênio, por seu espírito científico e sua honestidade profissional, fez as suas restrições pertinentes. Como já foi dito aqui, após o 4º ou 5º ano, é que os problemas ocorrem. O Dr. Ênio apresentou 52% de pacientes com 48 meses de seguimento, com menos de 15 anos de idade. O resultado que o senhor apresentou, com a calcificação em 52% de pacientes, em 4 anos, com menos de 15 anos, é superior a tudo o que existe na literatura. Meus parabéns.

DR. CAMILO ABDULMASSIH NETO
São Paulo, SP

Quero cumprimentar o Dr. Ênio e seus colaboradores, pelo trabalho e fazer apenas uma pergunta: como poderia ser solucionado o problema dos anéis de grande tamanho, 35, 33, 31, sabendo-se que a válvula aórtica tem dimensão menor e, em segundo lugar, esclarecer sobre o tratamento das válvulas heteróloga e homóloga, quanto ao tempo. Não foi no tratamento apenas com glutaraldeído, ou qualidade do glutaraldeído, como tem sido propalado. A válvula melhorou, quanto ao desenho do anel, quanto ao material mais apropriado para os suportes e houve inclusão de substâncias tampão, que não deixam existir os locais vazios na camada esponjosa do colágeno, que leva à deposição de elementos sangüíneos, gorduras, etc, levando à calcificação precoce. Eu acredito que a melhora dos resultados do Dr. Ênio deva ser o melhor tratamento atual da prótese. Obrigado.

DR. PAULO POMERANTZEFF
São Paulo, SP

Gostaria de cumprimentar o Dr. Ênio e sua equipe, pelo brilhante trabalho e gostaria de fazer duas perguntas: primeiramente, em qualquer tecido biológico tratado com glutaraldeído, devemos fazer teste de retração? Se esses testes têm sido feitos e quais são os resultados. O outro problema é com relação às biopróteses heterólogas, como, por exemplo, as biopróteses porcinas, é de serem montadas por dentro do anel, e não por fora. Vários estudos existem in vitro e in vivo, demonstrando os maiores gradientes. Gostaria de saber se o Dr. Ênio estudou os gradientes in vitro e in vivo dessa prótese. Obrigado.

DR. BUFFOLO
(Encerrando)

São muitas as perguntas e eu vou procurar responder suscintamente. Quanto aos comentários do Dr. Hugo, nós agradecemos. Ele é uma das testemunhas do nosso trabalho, nesse campo, e eu gostaria de dizer a ele que um dos dados que nos impulsionou a desenvolver este trabalho foi a constatação que alguns daqueles 40 pacientes de minha tese de doutoramento, que foram operados de 1969 a 1971 se mantêm bem, inclusive duas crianças, uma com 12 anos e outra com 17 anos de evolução. Quando eu revi as crianças, mocinhas, uma delas veio trazer o convite de casamento, uma vez que, na época, o preparo era muito primitivo, as valvas eram conservadas em álcool, o tipo de suporte, diferente do atual, montada ao lado do paciente. Esses resultados fizeram com que a gente desse uma atenção maior e pensamos oferecer, para as homólogas, a tecnologia que utilizamos, hoje, para as heterólogas. Quanto ao tempo de obtenção dessas valvas, nos Institutos Médico-Legais, elas são obtidas antes de 12 horas. O protocolo inicial era de menos de 6 horas, mas, por dificuldades no Instituto Médico Legal, esse prazo foi dilatado para 12 horas e a liberação da valva é feita por critério histológico. Existe uma série de informações, na literatura, e esses dados são absolutamente confiáveis de que o que preserva a valva da calcificação é o tecido vivo, se se consegue manter um tecido vivo implantado, consegue-se ter uma valva livre de calcificação. As evidências disto são trabalhos, de muitos anos, do Dr. Barrat-Boyes. Recentemente, o Dr. O'Brien, na Austrália, estudou uma valva obtida de reoperação, com estudo cromossômico 11 anos depois. Era um indivíduo do sexo masculino e foi implantada uma valva aórtica homóloga de uma moça e, 11 anos após, ele conseguiu cultura de células dessa valva e essa cultura mostrou uma reprodução cromossômica de tipo feminino. Todos os autores que conhecem o assunto acham a atenção para que a viabilidade da valva é fundamental. Um outro atestado disto é apresentado pelos transplantes. Em informações de literatura, de necropsia de pacientes com transplantes, encontra-se arteriosclerose coronária, mas, excepcionalmente, encontram-se alterações valvares, tanto que isto tem estimulado alguns autores a adotar conduta de retirar a valva do coração do receptor e implantar, em uma sala paralela, essa valva em um outro doente aórtico. Quanto ao Dr. Nilzo, eu agradeço os comentários, apesar deles não terem sido referentes ao material apresentado e é muito difícil eu analisar qual o percentual de pacientes que sofreram a conservação da valva mitral, por ser um estudo multicêntrico e os dados que chegaram a nós foram dados da substituição valvar consumada. É evidente que todos os cirurgiões aqui presentes têm suas técnicas de conservar uma valva mitral e preferem essa, como primeira opção, mas não foi este o objetivo da apresentação. As perguntas do Dr. Adib vão me dar uma oportunidade muito boa, porque ele tocou uns pontos que eu considero fundamentais e que, eventualmente, não tive oportunidade de discutir. Vocês sabem que, no início da substituição valvar por tecidos biológicos, houve uma competição muito grande entre valvas homólogas, que começaram antes, com Barrat-Boyes, em 1961-1962. Posteriormente, o Dr. Binet começou a substituição valvar com válvulas de porco, em 1965, e os resultados, com os mesmos processos de conservação da época, praticamente sepultaram as válvulas heterólogas, em 2 anos. Quer dizer, os trabalhos do Dr. Binet, na França, com válvulas heterólogas de porco, em 2 anos, estavam condenadas, ao passo que as homólogas conseguiram sobreviver a esse tipo de experimentação. Existem séries de dados teóricos, permitindo supor que a valva homóloga tem um melhor comportamento, a longo prazo. Existe uma publicação do American Journal of Cardiology, uma série de 3 artigos consecutivos de alguns anos passados, demonstrando que as válvulas heterólogas, apesar de plastificadas e vulcanizadas pelo glutaraldeído, conservam antigenicidade. Existe uma antigenicidade retardada, mas nitidamente evidente, quando essas válvulas são implantadas em subcutâneo de pacientes. Esses estudos precisaram ser suspensos, porque se acreditava que o implante simultâneo de parede aórtica no subcutâneo do paciente pudesse acelerar o processo de rejeição de válvula tratada pelo glutaraldeído. Então, existe uma expectativa de aceitação maior do mecanismo imunológico do indivíduo para as homólogas em relação às heterólogas. Quanto à pergunta do Dr. Adib sobre os 140 pacientes, esse foi um resumo inicial que nós enviamos, contando com os dados do Dr. Régis, que era o 5º grupo protocolado. Os dados do Dr. Régis foram exclusivamente com substituição de valva mitral, sem mortalidade hospitalar, mas, por não dispor de informações tardias, achei que não devesse incluí-las. Eu aceito a crítica de que as curvas atuariais são de períodos diferentes e prejudicam a interpretação dos dados, e tenho a impressão de que não deixei claro essa crítica, no trabalho, mas aceito, perfeitamente. Não posso concluir cientificamente, mas existe uma impressão, da qualidade biológica da observação, de que essa valva, seguramente, é melhor, porque, apesar de o Dr. Paulo Paulista ter comentado que 4 anos não impressionam, 4 anos me impressionam, quando se trata de criança, porque, na nossa experiência com criança, não é preciso esperar 5 anos, para que as complicações ocorram. Ainda respondendo ao Dr. Paulo, sem dúvida nenhuma, as válvulas frescas e as criopreservadas são as válvulas de melhor resultado e você poderia perguntar porque nós não partimos para isso, porque nós não fizemos válvulas frescas e válvulas criopreservadas, uma vez que a tecnologia nacional permite isto. Por 2 motivos: primeiro, porque tornaria isto praticamente um serviço artesanal e não ao alcance disponível da prática médica diária; segundo, porque, com as válvulas criopreservadas e as válvulas frescas, você perde a oportunidade da montagem em suporte, o que inviabiliza uma substituiçã valvar mitral e inviabiliza o problema de substituir um grande número de pacientes, motivo de tentar uma opção que permitisse um fornecimento industrial. Ao Dr. Paulo Rodrigues, eu gostaria de agradecer os comentários. O Paulo Rodrigues é, tradicionalmente, gentil com as nossas apresentações e, por isso mesmo, é que, no meu conceito, ele é suspeito. Quanto ao Dr. Camilo, o preparo de grandes tamanhos tem sido obviado com a variação do tamanho do colarinho de Teflon. Os maiores tamanhos das valvas aórticas homólogas alcançam montagens de 29 a 31 milímetros de diâmetro externo. Para grandes diâmetros de anel mitral, existem colarinhos 33, o diâmetro interno é o mesmo; o que varia é o tamanho do colarinho externo, como ocorre em outras valvas também. Até as válvulas de porco têm esse tipo de tratamento. Quanto ao preparo das valvas, eu não me sinto em condições de responder, por, realmente, não conhecer os pormenores. Quem tem preparado essas valvas é o Laboratório Labcor (à cópia e semelhança do preparo das válvulas heterólogas). Eu vou pedir desculpa ao Camilo, por não poder responder à pergunta e, praticamente, respondo, também, à pergunta do Dr. Pablo, sobre se essas valvas são testadas quanto à retração. Isso é um procedimento rotineiro, de quem fabrica válvula em escala industrial e eu acredito que isso também esteja sendo feito. Finalmente, quanto aos gradientes, não são motivo de preocupação. Na nossa primeira revisão, em nossa tese de doutorado, com o mesmo tipo de procedimento, não analisamos todos os pacientes com cateterismo, tanto em posição mitral, quanto em posição aórtica. Os gradientes não impressionaram, tanto em repouso, quanto em exercício, e não tem motivo nenhum para essa valva ter um comportamento diferente das válvulas heterólogas. Muito obrigado pelos comentários.

REFERÊNCIAS

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