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Discussão

DR. SEBASTIÃO RABELLO
Belo Horizonte, M. G.

Agradeço à Comissão, pelo privilégio de comentar o brilhante trabalho do Dr. Jucá, e queria dizer o seguinte: em nossa experiênca, no Hospital Vera Cruz, em Belo Horizonte, trabalhamos, durante muitos anos, de uma maneira bastante simples, inclusive levados pelo espírito que o Dr. Cooley transmitiu a todos, de que o clampeamento da aorta, até 50 ou 55 minutos, era perfeitamente satisfatório e a recuperação miocárdica era mantida. Passaram-se muitos anos, para que se viesse a saber que esses clampeamentos prolongados, realmente, induziam a uma fibrose miocárdica, com prejuízo grande na recuperação final desse paciente. Baseado nisto, em parte, e na necessidade de dispormos de mais tempo para a execução de diversos procedimentos cirúrgicos, nós nos interessamos e passamos a praticar a cardioplegia da forma como veio sendo preconizada, utilizando, principalmente Saint Thomas e Saint Thomas modificado. Ainda, no nosso Serviço, temos um anestesista que estuda, constantemente, o problema e que tem acompanhado de perto a técnica de Buckberg e tem procurado adaptar, às nossas condições, o uso dessa cardioplegia, que é uma carioplegia realmente complexa, difícil de ser realizada em nosso meio. No que diz respeito à cirurgia de revascularização do miocárdio, a impressão que, pessoalmente, tenho é a de que, com aqueles cirurgiões realmente brilhantes, como o Dr. Régis, que são capazes de fazer uma anastomose bem feita, sem problemas algum, num tempo de 8,9,10 minutos, ou menos, o clampeamento intermitente permite a realização de cirurgias muito bem feitas, num prazo de oclusão de aorta relativamente curto e com uma recuperação muito boa. Os números que ele apresentou, como resultado de seu trabalho, mostram que são tão bons quanto os melhores do resto do mundo e acho que merece ser parabenizado, por esse tipo de resultado. Eu perguntaria ao Dr. Jucá se, no Hospital onde executou este trabalho, são examinados pacientes em que a cirurgia tenha que ser feita em situação muito crítica, em estado de emergência, em edema agudo de pulmão e em que, sabidamente, o resultado é mais sério. Perguntaria, também, se, nas cirurgias não coronárias, em que o clampeamento da aorta é necessariamente prolongado, ele usa a cardioplegia, e a qual tipo daria preferência, no momento. Nós introduzimos, em nosso Serviço, Swan-Ganz, que ele comenta que não usou e nos pareceu de grande utilidade, em pacientes com baixo débito na saída de circulação extracorpórea. Eu agradeço, novamente, à Comissão e parabenizo o Dr. Jucá, pelo trabalho.

DR. RONALD PEIXOTO
Campos, RJ

Eu agradeço à Comissão Organizadora, pelo privilégio de comentar este trabalho, do Dr. Jucá. Em 1986, nós apresentamos, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os nosso primeiros casos operados, de 1973 a 1976, em que usamos, em grande parte deles, cardioplegia. O resultado dessa revascularização do miocárdio era de uma mortalidade de 6%. Nessa mesma época, a nossa mortalidade de valvopatia aórtica e mitral era de 12%, bem como dos congênitos. Recentemente, (slide) em agosto de 1987, fizemos uma revisão dos nossos pacientes e verificamos que a mortalidade era, exatamente, a mesma de 11 ou 12 anos atrás, usando cardioplegia, mas que, nos últimos 80 pacientes operados por valvopatia e congênitos, a mortalidade tinha caído abaixo de 2%. Nós seguimos um protocolo bastante rígido, nessas valvopatias e nos congênitos, e resolvemos adotar o mesmo protocolo, um pouco modificado, nos pacientes coronarianos, a partir do ano passado. (Slide) Nós fazemos anastomose safena-aorta, antes da perfusão, exceto com as marginais, com o intuito de diminuir o tempo de circulação extracorpórea. (Slide). A preservação do miocárdio é feita com hipotermia sistêmica moderada, às vezes, com um pouquinho de soro no pericárdio (slide) e, principalmente, por cardioplegia, as primeiras cristalóides e as outras são sangüíneas. A partir de 1987, resolvemos dar doses maiores e passamos 1000 cc cada vez (slide) e repetimos, a cada 15 minutos; então, damos, primeiro, a solução cristalóide e as outras sangüíneas, (slide) através da aorta. Em alguns casos, passamos, também, através do átrio direito (slide), segundo os preceitos do Dr. Carpentier, (slide) sempre seguindo o conceito do Dr. Buckberg, de colocar o coração esvasiado, (slide) o que fazemos através da cânula atrioventricular esquerda e aspiração da aorta, quando estamos realizando as anastomoses distais. (Slide) Quando completamos as anastomoses e vamos fazer a reperfusão do coração, fazemos uma anticompressão total no ventrículo. Também ficamos muito impressionados com o trabalho do Dr. Buckberg, mostrando as lesões de reperfusão. Por isso, fazemos uma solução aquecida, sangüínea, uma reperfusão controlada, colocando 150 a 200 ml por minuto, mantendo uma pressão de aorta de 50 immHg e passamos de 1000 a 2000 cc dessa solução cardioplégica aquecida e sangüínea, (slide) e, quando desclampeamos a aorta, o fazemos gentilmente. Quanto ao resultado, o número é pequeno, mas a nossa mortalidade baixou significantemente, porém não podemos tirar conclusão disto; sabemos, pelo menos, e espero, é que consigamos a mesma mortalidade da revascularização que nós temos em pacientes congênitos e valvares. Parabenizamos o Dr Jucá, pelo excelente trabalho e excelentes resultados e gostaríamos de colocar duas questões. É que ele explicasse melhor sobre as lesões de reperfusão, pois estamos preocupados com isto. O Dr. Buckberg escreveu muito sobre isto, e usa o clampeamento intermitente da aorta. A segunda pergunta é se o Dr. Jucá usa a solução cardioplégica, ou cardioplegia, em alguns casos, e em que casos ele a usaria. Muito obrigado.

DR. RONALDO FONTES
São Paulo, SP

Quero cumprimentar o Dr. Régis, pelos resultados apresentados com mortalidade de 2,7%, nesses últimos anos. Gostaria de fazer alguns comentários. No Congresso da SBCCV de 1986, como o Dr. Régis mesmo citou, foi apresentado, pelo Dr. Fábio Jatene, um trabalho sobre o estudo de 2 grupos de pacientes com clampeamento intermitente e solução cardioplégica. Um estudo bem feito, estatisticamente correto, e ele demonstrou não haver diferença de resultados entre os 2 métodos de proteção miocárdica. Em relação a um dos tópicos do trabalho do Dr. Régis, que é o emprego de solução cardioplégica, tenho a impressão de que estamos plenamente de acordo. Quanto ao uso de balão intra-aórtico e cateter de Swan-Ganz, nós temos pontos que devemos considerar. O objetivo de seu trabalho, como está escrito no mesmo, seria não ser contra tais adjuntos, mas mostrar uma experiência sem o uso deles, para servir como uma linha de base, para comparações entre outros grupos. Dr. Régis apenas conclui que o clampeamento intermitente, associado à hipotermia, é um método aceitável de preservação miocárdica. Eu estaria esperando um pouco mais de informações, quanto ao não uso do balão intra-aórtico e o cateter de Swan-Ganz, por dois motivos simples: porque o senhor teve 10% de complicação do baixo débito cardíaco na série e, em nenhum deles, o senhor usou o balão intra-aórtico e nós já sabemos que é um arsenal terapêutico que pode ser utilizado para tratar esses doentes. Gostaria de saber se o senhor fez isto deliberadamente, ou por falta de acesso a esses equipamentos. Obrigado.

DR. CLÁUDIO SALLES
Belo Horizonte, MG

Eu queria fazer um pequeno comentário sobre o uso do cateter de Swan-Ganz. Foi feito um estudo multicêntrico, em Boston, que foi publicado no final do ano passado, na revista Chest: trata-se de um estudo de um grande número de pacientes, e se verificou que as complicações com o uso do cateter de Swan-Ganz são maiores do que os benefícios que este pode trazer para o tratamento e, analisando grupos de pacientes, um em que esse tipo de cateter foi utilizado e outro em que não foi utilizado, verificou-se que a mortalidade era maior no grupo de pacientes em que foi utilizado. Este assunto tem causado muita discussão. Não sei, exatamente, se, nos Estados Unidos e em Belo Horizonte, no Hospital Felício Roxo, tinha-se essa impressão, de que os pacientes com Swan-Ganz complicavam mais, particularmente aqueles com infarto do miocárdio complicado e, a partir desse estudo, passou-se a não utilizar mais esse tipo de cateter.

DR. JUCÁ
(Encerrando)

Queria agradecer ao Dr. Sebastião os seus comentários e devo dizer que a nossa cirurgia é lenta; levamos 12 minutos por anastomose; nós somos lentos, principalmente em cirurgia de coronária, usamos lupa, luz, não ficamos com medo, quando demora a soltar a aorta, isto não, porque vimos as experiências de Shumway com hipotermia tópica. Hoje, com a procura do coração à distância, 3 horas só com a hipotermia, porque houve apenas uma cardioplegia, isto nos convence, ainda mais, de que o trabalho de Shumway estava correto. A nossa cirurgia é lenta. O edema da reperfusão, sobre que o Dr. Ronaldo falou, e também o Buckberg, que foi citado pelo Dr. Sebastião e pelo Dr. Ronaldo, devo dizer que leio todos os trabalhos do Buckberg, mas, quando termino de ler, dá vontade de voltar para a cirurgia pulmonar, vesícula, hérnia, porque é uma coisa tão complicada, que, às vezes, estamos em outro planeta, embora não deixe de considerar que a contribuição dele é inestimável. Quando vejo a experiência do grupo do Dr. Jatene, do Dr. Luiz Carlos Bento, Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, que, em 3 anastomoses, fazem 6 clampeamentos, sem que esse edema da reperfusão ocorra, imagino que não é tão importante, clinicamente, quando o Dr. Buckberg mostra. Insisto em que não quero desmerecer o seu trabalho, mas são pessoas que estão fazendo uma pesquisa que é mais experimental do que clínica. Eu também fiz muita pesquisa em cachorro, no Massachusetts General Hospital e tenho a convicção de que o cachorro tem o edema da reperfusão muito maior do que o homem. Quanto aos comentários do Dr. Ronaldo Fontes, quero dizer que nós usamos, de rotina, a pressão do átrio esquerdo na sala de operação; na saída de perfusão, o paciente fica canulado com agulha 30/8, equipo de soro entre a aorta e a cava superior, em todo paciente, seja ele de qualquer gravidade; entretanto, os trabalhos com cateter de Swan-Ganz demonstraram isto, que há uma morbidade com eles, inclusive alguns pacientes apresentavam hipoxia no pós-operatório, porque, no ancoramento, existe hemorragia no capilar pulmonar. Eu não usei o balão intra-aórtico na Casa de Saúde de São Raimundo, porque não o temos. Possuímos um balão intra-aórtico no Hospital de Mecejana. Quando eu estava no Massachusetts General Hospital, fui um dos primeiros a passar balão intra-aórtico experimentalmente, em porco. Participei desse começo, mas também não tenho dúvidas de que há pacientes que escaparam por causa do balão intra-aórtico, mas também vi pacientes que faleceram pelo balão intra-aórtico e que, de outra maneira, uma perfusão um pouco mais prolongada, um suporte inotrópico, poderia ter evitado o balão. Na questão risco-beneficio e custo-benefício, que não cabe no tamanho deste trabalho, é que entra bem essa questão do balão intra-aórtico e a questão do catéter de Swan-Ganz, que são adjuntos muito importantes, mas, se você colocar em percentagem o risco-beneficio e o custo-benefício, eu tenho algumas dúvidas sobre o emprego. No Hospital Messejana, nós temos um balão intra-aórtico, mas, na Casa de Saúde São Raimundo, não temos. Eram estas as considerações e agradeço as palavras dos comentadores. Obrigado.