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ISSN (On-line): 1678-9741 Impact Factor: 0.809
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Volume 3 Number 1, January - April, 1988

ORIGINAL ARTICLE

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381988000100004

Pré-operative blood sampling for autotransfusion during cardiac surgery

Autotransfusão de coleta pré-operatória em cirurgia cardíaca

Fábio B JateneI; Pablo M. A PomerantzeffI; Ana Cristina MonteiroII; Rafael EstebesII; Maria Cristina SilvaII; Milton BecharaII; Yoshitaka OkumuraIII; Geraldo VerginelliI; Adib D JateneI

1. Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2. Da Faculdade de Medicina e do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo 3. Do Serviço de Hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Serviço de Hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, 8 e 9 de abril, 1988.

Correspondence To:
Fábio Jatene
Divisão Cirúrgica
Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44
05403. São Paulo, SP, Brasil

RESUMO
A autotransfusão (AT) que utiliza a reposição de sangue autógeno constitui uma alternativa para a redução das complicações da transfusão de sangue homólogo, já que, em cirurgias eletivas, existe a possibilidade da coleta de sangue no período pré-operatório. Foi realizado um estudo comparativo prospectivo para tentar estabelecer os parâmetros ideais da AT pré-operatória, referentes ao volume, intervalo de tempo prévio à cirurgia e benefício aos pacientes, entre outros. Foram considerados, para o estudo, 96 pacientes consecutivos a serem submetidos a revascularização miocárdica. As cirurgias foram eletivas e os pacientes não apresentavam hipoproteinemia, anemia, infecções, operações cardíacas prévias, outras cirurgias recentes, ou, então, mais de 70 anos de idade. Foram divididos em 4 grupos; Grupo I: sem AT pré (controle, 41 pacientes); Grupo II: Coleta de 500 a 600 ml, sendo Grupo II-A até 7 dias antes da operação (35 pacientes) e Grupo II B de 8 a 15 dias antes (14 pacientes) e Grupo III com coleta realizada acima de 30 dias da operação, com reinfusão e nova coleta a cada 15 dias (6 pacientes). A idade média e o hematócrito foram comparáveis, nos 4 grupos. Em alguns pacientes, utilizou-se, também, a AT no pós-operatório. Os resultados revelaram que 63% do Grupo I, 26% no Grupo II-A, 43% no Grupo II-B e 67% no Grupo III receberam sangue homólogo. A média de sangue autógeno recebido foi de 534 ml/paciente no Grupo II-A, 539 ml/paciente no Grupo II-B e 908 ml/paciente no Grupo III. O hematócrito, no pós-operatório, foi comparável nos 4 grupos, por ocasião da alta. Não houve óbitos. Os autores concluem que um menor número de pacientes do Grupo II-A recebeu sangue homólogo (ES p = 0,008) e não houve diferença estatística (ES) entre os grupos II-A, II-B e III, com relação ao volume de sangue homólogo recebido. Além disto, não houve aumento de complicações, particularmente sangramento, em nenhum dos grupos em relação ao grupo controle.

Palavras-Chave autotransfusão, cirurgia cardíaca. sangue, reaproveitamento. circulação extracorpórea, reaproveitamento de sangue.


ABSTRACT
Autotransfusion (AT) is an alternative to reduce the incidence of complications following homologous blood transfusion. The utilization of autogenous blood is feasible in elective surgical procedures (Pre-AT). A prospective comparative study was carried out in order to establish the ideal parameters for pre-AT, concerning volume, time interval prior to surgery and benefits to the patient, among others. Ninety-six consecutive patients candidates for myocardial revascularization, were analized in the present study. These patients did not present hypoproteinemia, anemia, infections or more than 70 years of age; cardiac reoperations were discarded. Four groups (G) were considered: GI - control group, without pre-AT (41 patients); GII - collection of 500 to 600 ml, comprizing the groups; GII-A - until 7 days before surgery (35 patients); GII-B - from 8 to 15 days before surgery (14 patients); GIII - collection of 1000 ml more than 30 days before operation, with reinfusion and a new collection after 15 days (6 patients). Mean age and hemotocrit were comparable in the different groups. In a few patients postoperative AT was utilized. The results indicated that homologous blood transfusion were necessary in 63% of GI, 26% of GII-A, 43% of GII-B and 67% of GIII patients. The mean amount of autogenous blood reinfused was 534 ml/patient in GII-A, 539 ml/patient in GII-B, and 908 ml/patient in GIII. The postoperative hematocrit at discharge from the hospital was comparable in the four groups. There were no deaths. A smaller number of patients in GII-A received homologous blood (p = 0,008) and there was no statistically significant difference in the groups II-A, II-B and III concerning the volume of homologous blood received. There was no higher incidence of complications, specially bleeding, in the different groups when compared with the control group.

Keywords autotransfusion, cardiac surgery. blood re-utilization. extracorporeal circulation, blood re-utilization.

Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTOS

Às Sras. Rita Helena A. Cardoso e Silvana De Peron Galucci, do Setor de Estatística do Serviço de Informática Médica do Instituto do Coração do HC-FMUSP, pela avaliação estatística do trabalho.


Discussão

DR. IVAN CASAGRANDE
Belo Horizonte, MG

Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora, pela escolha de meu nome para comentar este trabalho e, posteriormente, colocar aqui que, realmente, o problema de transfusão de sangue tem sido abordado em vários aspectos. Ao Dr. Fábio Jatene, gostaria de parabenizá-lo, pois, há bastante tempo, trabalha nessa área, tentando reduzir o uso de sangue homólogo nas transfusões. Com relação a este trabalho de pré-depósito, cabem algumas observações. Nós acreditamos que possa haver diferença em vários programas de pré-depósito, não só na cirurgia cardíaca, como também para outros tipos de cirurgia, como foi demonstrado pelo Dr. Fábio e colaboradores. No presente trabalho, os grupos de colheita apresentam comportamento diferente, quanto ao sangramento e quanto ao aproveitamento de sangue, no pós-operatório. Assim, acredito que os programas de pré-depósito deveriam ter, talvez, uma diferenciação para os determinados tipos de cirurgia. O levantamento publicado da Associação Americana dos Bancos de Sangue demonstra que houve um acréscimo, de 1981 a 1985, de 48% para 62%, com o uso de autotransfusão. Nos Estados Unidos, 65% dos Serviços de cirurgia cardíaca aplicam, hoje, pelo menos algum tipo de autotransfusão e, em hospitais de acima de 200 leitos, o uso de autotransfusão duplicou. Muito obrigado.

DR. ROBERTO GOMES DE CARVALHO
Curitiba, PR

Na Segunda Guerra Mundial, o surto de hepatite foi impressionante, atingindo cerca de 122 mil pessoas, das quais 650 morreram por sangue contaminado. Mas, apesar de todo o avanço nos últimos anos, existem consideráveis riscos, que estão associados à transfusão homóloga em cirurgia cardíaca, como: hepatite não-A e não-B com incidência de 6 a 10% por unidade transfundida, reações transfusionais que persistem em vários casos e a AIDS, com incidência de 27% dos pacientes operados. Diga-se que esta alta taxa se deva aos melhores resultados cirúrgicos tardios, tempo suficiente para aflorar a doença. Analisando o trabalho do Dr. Fábio e colaboradores, o que mais nos chamou a atenção foi a ausência de um estudo estatístico. Mas as conclusões dos autores coincidem com o teste aplicado, em que os grupos II-A e III mostraram melhores resultados. Gostaríamos de fazer alguns comentários, que dividiremos em 3 partes: pré, trans e pós-operatório. No pré: sabemos que o sangue estocado por mais de 7 dias pode levar a alterações, tais como: o K+ se eleva para 22 mEq/1, p ph diminui para 6,8, existe diminuição do cálcio e do hematócrito, bem como aumento das taxas de amónia, levando à hiperamoniemia. Por isso, a importância para os doentes do Grupo III. Nos doentes do Grupo II-B (coleta de 8 a 15 dias), não tem tempo médio. Isto porque faz diferença se este tempo está mais perto de 8 dias, ou de 15 dias. Não houve relato sobre se a bolsa plástica era nacional, ou importada; existe possibilidade de contaminação por Pseudomonas e E. coli. Não foi citado qual o tipo de anticoagulante. Dependendo do tipo, o sangue pode ser conservado por mais tempo. 0 anticoagulante ACD conserva o sangue por 21 dias, mas o CPDA (citrato-fosfato-destrose adenina) conserva o sangue por 35 dias e o Adson, por 42 dias. Outro detalhe é a idade do paciente. Quanto mais jovem, melhor a capacidade de regeneração medular. Este fato é importante nos doentes do Grupo II-A. Ainda no pré-operatório, a administração de sulfato ferroso 300 mg, e por dia é benéfica e a interrupção do ácido acetilsalicílico é necessária, para evitar aumento de sangramento no pós-operatório. Em relação ao trans-operatório, o mais importante é o tempo de circulação extracorpórea, pois, se for acima de 120 minutos, está descrito que a transfusão homóloga é bem maior, mesmo nos doentes que tiveram seu sangue pré depositado, com diferença estatística. A simples abertura da pleura, com drenagem do hemitórax, requer maior quantidade de sangue homólogo. Dependendo do tipo de anestésico, este pode levar a uma maior vasodilatação, com necessidade de se usar expansor plasmático, ou, mesmo, sangue homólogo. Quanto ao pós-operatório, cerca de 43,7% dos pacientes, no presente trabalho, receberam sangue homólogo, e seria interessante saber se houve complicações, a curto e longo prazo (AIDS), desses doentes. A AT-pós, apesar de eficiente, pode, em alguns casos, levar à hipofibrinogeniemia, alterando os fatores de coagulação. Em relação aos resultados obtidos de que 56% (Grupo I), 28% (Grupo II-A), 50% (Grupo II-B) e 60% (Grupo III) receberam SH, pergunto: como foram obtidos estes dados? Sabendo que, em pacientes graves (lesão tronco, tri-arterial, angina instável), a diminuição da hemoglobina pode levar à isquemia, mesmo assim os autores realizam a AT-pré? Sem dúvida alguma, é um trabalho de suma importância, em que os autores souberam muito bem abordar e dar relevância à magnitude do atual problema, não somente perante o doente, mas também à Sociedade.

DR. DOMINGO BRAILE
São José do Rio Preto, SP

É lógico que queremos parabenizar o Dr. Fábio, e este trabalho, que vem de longe e é formidável. Eu só queria dar uma alternativa, que temos usado e parece ser útil para todos. Ao final da cirurgia com circulação extracorpórea, geralmente se tem um volume de sangue que sobra no oxigenador e é difícil de ser reintroduzido; acho que nem todos podem possuir um cell saver. Os Bancos de Sangue dispõem de centrífugas, que podem centrifugar as bolsas de sangue. Nós temos retirado esse sangue e centrifugado na centrífuga do Banco. Isto demora 20 minutos, mais ou menos, e nós podemos ter um sangue sem liqüido, com hematócrito geralmente em torno de 80%, ou 75%. Espandimos isto um pouco e, hoje, todo o sangue aspirado do campo, ou, mesmo, da cardioplegia é mandado para o Banco de Sangue para ser levado e aproveitar as hemácias. Acho que todo o esforço deva ser feito para que a gente guarde as hemácias do paciente. Isto tem-semostrado, realmente, muito útil.

DR. FÁBIO JATENE
(Encerrando)

Vou procurar ser breve e, inicialmente, gostaria de agradecer ao Dr. Ivan Casagrande e ressaltar que este trabalho não é só nosso; outros médicos de nosso Serviço e outros profissionais têm colaborado; gostaria de ressaltar o Dr. Pablo Pomerantzeff, que é quem mais tem trabalhado junto conosco, nesse programa. Com relação às observações do Dr. Roberto Gomes de Carvalho, só posso agradecer. Como ele mesmo ressaltou, grande parte das dúvidas que ele havia selecionado para o seu comentário foram elucidadas, durante a apresentação deste trabalho, sobretudo quanto à parte de estatística e quanto às observações da presença de anticoagulantes e, sobretudo, em relação à quantidade e tipos de anticoagulantes. No que se refere às suas duas observações quanto ao tempo de circulação extracorpórea, ao número e às perspectivas das complicações que esses doentes apresentaram, eu gostaria de dizer que esses foram resultados levantados; entretanto, o que nós tínhamos era um grupo comparativo, quer dizer, um grupo controle em relação aos outros grupos, e estes não eram os objetivos de nosso trabalho; quer dizer, não estávamos interessados em saber se isto provocou, ou resultou em complicações adicionais. Efetivamente, estamos interessados em saber, no momento, outros dados e, como era um trabalho comparativo, achamos que, desde que tivesse havido importância entre o comportamento dos grupos, isto, efetivamente, não importava ser apresentado aqui. Quanto à última observação do Dr. Roberto, sobre os pacientes graves, nós não temos utilizado o procedimento nestes doentes, mas sim naqueles submetidos, eletivamente, a cirurgia. Por fim, gostaria de agradecer ao Dr. Braile a gentileza de sua palavra e suas sugestões tão pertinentes. Obrigado.

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