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ARTIGO ORIGINAL

Autotransfusão de coleta pré-operatória em cirurgia cardíaca

Fábio B JateneI; Pablo M. A PomerantzeffI; Ana Cristina MonteiroII; Rafael EstebesII; Maria Cristina SilvaII; Milton BecharaII; Yoshitaka OkumuraIII; Geraldo VerginelliI; Adib D JateneI

DOI: 10.1590/S0102-76381988000100004

Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTOS

Às Sras. Rita Helena A. Cardoso e Silvana De Peron Galucci, do Setor de Estatística do Serviço de Informática Médica do Instituto do Coração do HC-FMUSP, pela avaliação estatística do trabalho.


Discussão

DR. IVAN CASAGRANDE
Belo Horizonte, MG

Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora, pela escolha de meu nome para comentar este trabalho e, posteriormente, colocar aqui que, realmente, o problema de transfusão de sangue tem sido abordado em vários aspectos. Ao Dr. Fábio Jatene, gostaria de parabenizá-lo, pois, há bastante tempo, trabalha nessa área, tentando reduzir o uso de sangue homólogo nas transfusões. Com relação a este trabalho de pré-depósito, cabem algumas observações. Nós acreditamos que possa haver diferença em vários programas de pré-depósito, não só na cirurgia cardíaca, como também para outros tipos de cirurgia, como foi demonstrado pelo Dr. Fábio e colaboradores. No presente trabalho, os grupos de colheita apresentam comportamento diferente, quanto ao sangramento e quanto ao aproveitamento de sangue, no pós-operatório. Assim, acredito que os programas de pré-depósito deveriam ter, talvez, uma diferenciação para os determinados tipos de cirurgia. O levantamento publicado da Associação Americana dos Bancos de Sangue demonstra que houve um acréscimo, de 1981 a 1985, de 48% para 62%, com o uso de autotransfusão. Nos Estados Unidos, 65% dos Serviços de cirurgia cardíaca aplicam, hoje, pelo menos algum tipo de autotransfusão e, em hospitais de acima de 200 leitos, o uso de autotransfusão duplicou. Muito obrigado.

DR. ROBERTO GOMES DE CARVALHO
Curitiba, PR

Na Segunda Guerra Mundial, o surto de hepatite foi impressionante, atingindo cerca de 122 mil pessoas, das quais 650 morreram por sangue contaminado. Mas, apesar de todo o avanço nos últimos anos, existem consideráveis riscos, que estão associados à transfusão homóloga em cirurgia cardíaca, como: hepatite não-A e não-B com incidência de 6 a 10% por unidade transfundida, reações transfusionais que persistem em vários casos e a AIDS, com incidência de 27% dos pacientes operados. Diga-se que esta alta taxa se deva aos melhores resultados cirúrgicos tardios, tempo suficiente para aflorar a doença. Analisando o trabalho do Dr. Fábio e colaboradores, o que mais nos chamou a atenção foi a ausência de um estudo estatístico. Mas as conclusões dos autores coincidem com o teste aplicado, em que os grupos II-A e III mostraram melhores resultados. Gostaríamos de fazer alguns comentários, que dividiremos em 3 partes: pré, trans e pós-operatório. No pré: sabemos que o sangue estocado por mais de 7 dias pode levar a alterações, tais como: o K+ se eleva para 22 mEq/1, p ph diminui para 6,8, existe diminuição do cálcio e do hematócrito, bem como aumento das taxas de amónia, levando à hiperamoniemia. Por isso, a importância para os doentes do Grupo III. Nos doentes do Grupo II-B (coleta de 8 a 15 dias), não tem tempo médio. Isto porque faz diferença se este tempo está mais perto de 8 dias, ou de 15 dias. Não houve relato sobre se a bolsa plástica era nacional, ou importada; existe possibilidade de contaminação por Pseudomonas e E. coli. Não foi citado qual o tipo de anticoagulante. Dependendo do tipo, o sangue pode ser conservado por mais tempo. 0 anticoagulante ACD conserva o sangue por 21 dias, mas o CPDA (citrato-fosfato-destrose adenina) conserva o sangue por 35 dias e o Adson, por 42 dias. Outro detalhe é a idade do paciente. Quanto mais jovem, melhor a capacidade de regeneração medular. Este fato é importante nos doentes do Grupo II-A. Ainda no pré-operatório, a administração de sulfato ferroso 300 mg, e por dia é benéfica e a interrupção do ácido acetilsalicílico é necessária, para evitar aumento de sangramento no pós-operatório. Em relação ao trans-operatório, o mais importante é o tempo de circulação extracorpórea, pois, se for acima de 120 minutos, está descrito que a transfusão homóloga é bem maior, mesmo nos doentes que tiveram seu sangue pré depositado, com diferença estatística. A simples abertura da pleura, com drenagem do hemitórax, requer maior quantidade de sangue homólogo. Dependendo do tipo de anestésico, este pode levar a uma maior vasodilatação, com necessidade de se usar expansor plasmático, ou, mesmo, sangue homólogo. Quanto ao pós-operatório, cerca de 43,7% dos pacientes, no presente trabalho, receberam sangue homólogo, e seria interessante saber se houve complicações, a curto e longo prazo (AIDS), desses doentes. A AT-pós, apesar de eficiente, pode, em alguns casos, levar à hipofibrinogeniemia, alterando os fatores de coagulação. Em relação aos resultados obtidos de que 56% (Grupo I), 28% (Grupo II-A), 50% (Grupo II-B) e 60% (Grupo III) receberam SH, pergunto: como foram obtidos estes dados? Sabendo que, em pacientes graves (lesão tronco, tri-arterial, angina instável), a diminuição da hemoglobina pode levar à isquemia, mesmo assim os autores realizam a AT-pré? Sem dúvida alguma, é um trabalho de suma importância, em que os autores souberam muito bem abordar e dar relevância à magnitude do atual problema, não somente perante o doente, mas também à Sociedade.

DR. DOMINGO BRAILE
São José do Rio Preto, SP

É lógico que queremos parabenizar o Dr. Fábio, e este trabalho, que vem de longe e é formidável. Eu só queria dar uma alternativa, que temos usado e parece ser útil para todos. Ao final da cirurgia com circulação extracorpórea, geralmente se tem um volume de sangue que sobra no oxigenador e é difícil de ser reintroduzido; acho que nem todos podem possuir um cell saver. Os Bancos de Sangue dispõem de centrífugas, que podem centrifugar as bolsas de sangue. Nós temos retirado esse sangue e centrifugado na centrífuga do Banco. Isto demora 20 minutos, mais ou menos, e nós podemos ter um sangue sem liqüido, com hematócrito geralmente em torno de 80%, ou 75%. Espandimos isto um pouco e, hoje, todo o sangue aspirado do campo, ou, mesmo, da cardioplegia é mandado para o Banco de Sangue para ser levado e aproveitar as hemácias. Acho que todo o esforço deva ser feito para que a gente guarde as hemácias do paciente. Isto tem-semostrado, realmente, muito útil.

DR. FÁBIO JATENE
(Encerrando)

Vou procurar ser breve e, inicialmente, gostaria de agradecer ao Dr. Ivan Casagrande e ressaltar que este trabalho não é só nosso; outros médicos de nosso Serviço e outros profissionais têm colaborado; gostaria de ressaltar o Dr. Pablo Pomerantzeff, que é quem mais tem trabalhado junto conosco, nesse programa. Com relação às observações do Dr. Roberto Gomes de Carvalho, só posso agradecer. Como ele mesmo ressaltou, grande parte das dúvidas que ele havia selecionado para o seu comentário foram elucidadas, durante a apresentação deste trabalho, sobretudo quanto à parte de estatística e quanto às observações da presença de anticoagulantes e, sobretudo, em relação à quantidade e tipos de anticoagulantes. No que se refere às suas duas observações quanto ao tempo de circulação extracorpórea, ao número e às perspectivas das complicações que esses doentes apresentaram, eu gostaria de dizer que esses foram resultados levantados; entretanto, o que nós tínhamos era um grupo comparativo, quer dizer, um grupo controle em relação aos outros grupos, e estes não eram os objetivos de nosso trabalho; quer dizer, não estávamos interessados em saber se isto provocou, ou resultou em complicações adicionais. Efetivamente, estamos interessados em saber, no momento, outros dados e, como era um trabalho comparativo, achamos que, desde que tivesse havido importância entre o comportamento dos grupos, isto, efetivamente, não importava ser apresentado aqui. Quanto à última observação do Dr. Roberto, sobre os pacientes graves, nós não temos utilizado o procedimento nestes doentes, mas sim naqueles submetidos, eletivamente, a cirurgia. Por fim, gostaria de agradecer ao Dr. Braile a gentileza de sua palavra e suas sugestões tão pertinentes. Obrigado.

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