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ARTIGO ORIGINAL

Evolução hemodinâmica seqüencial no transplante cardíaco

Noedir A. G StolfI; Alfredo I FiorelliI; Edimar A BocchiI; Jorge M Pascual; José Otávio C Auler JúniorI; Pedro Carlos P LemosI; Fábio B JateneI; Pablo M PomerantzeffI; Giovanni BellottiI; Fúlvio PileggiI; Adib D JateneI

DOI: 10.1590/S0102-76381988000300006

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. IVO NESRALLA
Porto Alegre, RS

Gostaríamos de fazer dois comentários ao trabalho do Dr. Noedir Stolf. O primeiro, diz respeito às crises de HAP, que costumam ocorrer nas primeiras 48 horas de pós-operatório e suas repercussões sobre o débito cardíaco sistêmico. Em nossa casuística, isto ocorreu em 4 dos 7 pacientes transplantados, mas com pronta resposta ao emprego da dobutamina. Chamou-nos a atenção que tais crises não guardam nenhuma relação com o grau prévio de HAP, ocorrendo até mesmo em pacientes com resistência V pulmonar de 2 unidades Wood. O segundo comentário diz respeito à evolução da RVS conseqüente a HAS, pelo uso da ciclosporina. Esta evolução pode comprometer, a médio prazo, o sucesso do transplante. O que observamos, em nossa série, é que, com o emprego do esquema ciclosporina + corticóide, o controle da HAS torna-se mais difícil, mesmo com o uso de betabloqueador e antagonistas do cálcio. Por outro lado, quando empregamos o esquema tríplice (nos 3 últimos pacientes), o controle da HAS tornou-se bem mais fácil. Gostaríamos de saber se o colega observou evolução semelhante.

DR. DANTON LOURES
Curitiba, PR

Quero cumprimentar o Dr. Noedir Stolf e seus colaboradores, pelo trabalho apresentado. Depreendemos, dessa monitorização hemodinâmica, alguns aspectos: 1º) as alterações ocorridas com o débito cardíaco, índice cardíaco, resistência pulmonar e resistência arterial sistêmica, no período de pós-operatório imediato, são muito semelhantes àquelas de pacientes submetidos a correções cardiovasculares com circulação extracorpórea; 2º) foi útil para orientação do momento e escolha medicamentosa; 3º) no período de pós-operatório tardio, houve comprovação do aumento da resistência arterial sistêmica; 4º) a metodologia empregada em ambos os períodos foi invasiva e múltipla. Assim sendo, o estudo da evolução hemodinâmica seqüencial no transplante cardíaco é válido. Quero, entretanto, trazer à apreciação dos autores outra forma de obter as mesmas informações aqui mencionadas e de maneira não invasiva. Recentemente, iniciamos o emprego da bioimpedância com um aparelho da Biomed Medical Manufacturing e nos tem possibilitado informações de: débito cardíaco, índice cardíaco, volume sistólico, índice de fluxo torácico, tempo de ejeção ventricular, índice de velocidade de ejeção e fração de ejeção. É um procedimento simples, não invasivo, sensível, de baixo custo, instantâneo e com possibilidade de monitorização simultânea dos dados hemodinâmicos, batimento a batimento cardíaco, ou com a captação da média dos dados de 12 batimentos. Frente aos seus resultados e a estas ponderações, perguntaria ao Dr. Noedir: 1º) a hipertensão arterial sistêmica observada no POT poderá ser um elemento para modificar a posologia e/ou o tipo de imunossupressor? 2º) como considera o emprego de métodos não invasivos para a monitorização hemodinâmica? Uma vez mais, cumprimento o Dr. Noedir Stolf e seus colaboradores, por sua contribuição à cardiologia e, particularmente, à cirurgia cardíaca.

DR. STOLF
(Encerrando)

Agradeço aos Drs. Ivo Nesralla e Danton Loures as observações e as questões levantadas, em relação à hipertensão pós-operatória. Como é bem conhecido, ela representa um fator de morbidade e, inclusive, fator de alta mortalidade pós-transplante cardíaco. Nós tivemos esse tipo de complicação logo após o transplante, em alguns doentes e pelo menos 6 foram de magnitude tal que exigiram, inclusive, o uso, que nós consideramos à disponibilidade efetiva, da prostaciclina. Nós usamos, em 6 pacientes, com reversão da hipertensão pulmonar muito rápida, muito drástica e com redução da resistência vascular sistêmica. As prostaglandinas, especialmente a prostaciclina, são uma alternativa que pode baixar a morbidade e a mortalidade por hipertensão pulmonar. Em relação, à observação do Dr. Ivo, nós, realmente, estamos buscando; é um estudo que estamos preparando e que eu acho que possa ser de uma grande importância, para nós, que é procurar os determinantes dessa severa complicação. Em relação à questão também levantada pelo Dr. Ivo, nós já temos uma população pequena, mas bem estudada, do ponto de vista coronariográfico, ao fim do primeiro ano, e ao fim do segundo ano, e já vários doentes ao fim do terceiro ano, além de 1 paciente que tinha alterações obstrutivas muito importantes; os demais, por mais que insistíssemos, ou questionássemos as mínimas alterações, eu, pessoalmente, considero que tinham coronárias normais, aparência de fluxo normal; não sei se a ciclosporina, que tem um potente efeito vascular sistêmico, explica a hipertensão arterial; a hipertensão pós-operatória, depois de 3 ou 4 anos de transplante, tem sido, inclusive, uma razão para mudarmos de esquema duplo com ciclosporina e corticóide para esquema tríplice, em pacientes que, por outras razões, estavam indo bem, e eu acredito que teremos, na imensa maioria dos doentes, que mudar para um sistema tríplice e baixar a dose de ciclosporina. Em relação à observação do Dr. Danton, as alterações, realmente são as que ocorrem em outras circunstâncias, alterações de hipertensão pulmonar. Nós temos o equipamento no Instituto; acho que, para seguimento seqüencial, é uma importante contribuição; para um dado científico isolado absoluto, ainda está em fase de comparação de dados. Acho que a impedância é mais sujeita à crítica; os métodos não invasivos, todos eles têm um papel significativo; o ecocardiograma, a bioimpedância, como seguimento e assistência aos doentes. Muito obrigado.

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