ARTIGO ORIGINAL

Manuseio do canal arterial patente no prematuro com síndrome de angústia respiratória: ligadura ou indometacina?

Milton A Meier^I; Waldir Jazbik^II; Joaquim H Coutinho^II; João Carlos Jazbik^II; José Aldrovando de Oliveira^III; José Caetano Silva^III; Rosa Célia Barbosa^III; Helder Paupério^III; Astolfo Serra Jr^III

DOI: 10.1590/S0102-76381989000100002

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Discussão

DR. FÁBIO SALLUM
Curitiba, PR

Gostaria, inicialmente, de agradecer à Comissão Organizadora, a oportunidade de comentar este trabalho, que questiona, de maneira comparativa e retrospectiva, o uso da ligadura cirúrgica, ou da administração da indometacina para o fechamento da persistência do canal arterial em prematuros. Este é um tema polêmico e ainda não inteiramente definido na literatura. Trabalhos publicados em 1979 reviram 52 pacientes com 26 ligaduras e 26 tratamentos com indometacina e não encontraram diferenças estatisticamente significativas de sobrevida, que foi, nos dois grupos, de 81%. Em nossa experiência, no Hospital Infantil Pequeno Príncipe, de Curitiba, em cerca de 2.000 crianças operadas, ligamos o canal arterial em 323 ocasiões, sendo em torno de 100 casos abaixo do primeiro ano de vida, mas apenas em 2 prematuros; outros casos chegados ao Hospital foram fechados com indometacina, ou aguardou-se a própria evolução natural com fechamento expontâneo, experiência esta superponível à do InCor, conforme nos relatou o Dr. Miguel Barbero-Marcial. Gostaria de ressaltar o trabalho de Garson e colaboradores, em 1983, sobre um estudo duplo-cego cooperativo em 13 Instituições americanas, com 421 pacientes, onde o canal arterial fechou expontaneamente em prematuros. O Dr. Meier dividiu sua casuística em 2 grupos; para nõs, foi difícil a fiel interpretação dos números apresentados, já que um mesmo grupo apresentava pacientes submetidos a diferentes tratamentos; imaginamos, então, uma alteração metodológica, com a formação de 3 grupos, que chamaríamos Grupo A: pacientes submetidos somente a ligadura, 39; Grupo B: pacientes submetidos a indometacina e ligadura, 9; Grupo C: pacientes submetidos somente a indometacina, 19. Submetemos esses 3 grupos ao teste de significância estatística e vimos que os resultados obtidos pelo Grupo A (somente ligadura) foram a priori significativamente superiores. Seria importante, entretanto, neste trabalho do Dr. Meier, a análise estratificada de cada grupo em relação, por exemplo, ao peso e à idade gestacional, para podermos correlacionar os resultados, não somente ao tipo de tratamento, mas também ao grau de prematuridade do grupo. A medida do átrio esquerdo pelo ecocardiograma, na série, poderia, também, adicionar mais unidade para a comparação entre os grupos, de forma mais homogênea. O Dr. Meier concluiu que, na sua casuística, pacientes submetidos à indometacina apresentaram maior número de complicações e taxa de mortalidade mais elevada; sabemos que os efeitos colaterais da indometacina têm relação dose-idade gestacional intimamente relacionados; como 90% dos pacientes do chamado Grupo 2 apresentavam menos de 32 semanas, que é o grupo mais susceptível aos efeitos colaterais, à correlação entre a dose utilizada em relação à idade gestacional, o que seria importante no sentido de determinar algumas causas de óbito no Grupo 2, como hemorragias e distúrbios de coagulação; a análise do Grupo 2 demonstra, também, que apenas 10% dos pacientes apresentavam idade inferior a 7 dias, que é o período onde a indometacina apresenta a maior eficácia; doses maiores de indometacina em pacientes acima dessa faixa etária podem ter contribuído para um maior número de complicações. Gostaria, finalmente, de perguntar do Dr. Milton qual é a incidência de ligadura de canal arterial em prematuros em relação à sua casuística global com ligadura em pacientes maiores. Obrigado.

DR. RICARDO DE CARVALHO LIMA
Recife, PE

Gostaríamos de agradecer a organização deste encontro, pela oportunidade que nos proporciona como comentador oficial de tão interessante trabalho. Sem dúvida, o trabalho aqui apresentado pelo Dr. Milton Meier é original na literatura brasileira e aproveitamos a oportunidade para cumprimentá-lo, juntamente com seus colaboradores. As primeiras descrições de fechamento cirúrgico de PCA em crianças prematuras foram feitas por Powell e De Cancq, no Med. J. Aust. 2: 56, 1963, e no Am. J. Dis. Child. 106: 402, 1963, respectivamente. Em geral, a persistência do canal arterial em crianças prematuras apresenta-se com 3 quadros clínicos distintos: 1) PCA sem doença pulmonar: essas crianças apresentam peso ao nascimento acima de 1500 g e, geralmente, não desenvolvem severa insuficiência ventricular esquerda. São facilmente manuseadas com terapia convencional e, na gande maioria, o PCA fecha, expontaneamente, dentro de 2 a 3 meses após o nascimento. 2) PCA em crianças em fase de recuperação de doença pulmonar (SAR): neste grupo, as crianças apresentam peso entre 1000 g e 1500 g ao nascimento. A síndrome de angústia respiratória torna-se evidente dentro de pouas horas após o nascimento e a melhora do quadro clínico se inicia após 3 a 4 dias. Com a melhora do quadro clínico e diminuição da resistência vascular pulmonar, inicia-se a evidência de shunt E-D através do canal arterial. Este é o grupo mais comum. 3) PCA com doença pulmonar (SAR); este grupo consiste de crianças que têm severa SAR desde o nascimento, sem melhora do quadro clínico, quando da queda da resistência vascular pulmonar e aumento do shunt E-D. A maioria dessas crianças apresenta, ao nascimento, peso de 1200 g. No entanto, comparações entre o tratamento médico versus cirúrgico, nos grupos acima, são particularmente difíceis. No trabalho aqui apresentado, foram analisados 2 grupos, onde o peso variou de 540 a 1750 g. Gostaríamos de saber do autor se foi observada a presença dos 3 quadros clínicos distintos em cada um de seus grupos e se houve alguma correlação com os protocolos utilizados versus mortalidade. A prematuridade na presença de PCA apresenta, como grave complicação, a enterocolite necrotizante. A endometacina talvez não seja a responsável isolada por essa complicação e, sim, a isquemia intestinal devida ao grande shunt E-D com falência ventricular esquerda. Depende de vários fatores a decisão de fechar o canal por meios farmacológicos, ou através da ligadura cirúrgica. O mais importante é analisar a mortalidade apresentada pelas duas opções. Em um estudo multicêntrico, realizado nos Estados Unidos, segundo Nadas e colaboradores (J. Pediat. 98:137, 1981), não existiu diferença entre a mortalidade dos pacientes tratados cirurgicamente sem nunca ter recebido indometacina com aqueles que foram tratados com indometacina. A seleção da terapia depende, também, de outros fatores, tais como: facilidade de cirurgia, condição geral do paciente e presença de contra-indicações para o uso da indometacina. Acredito que a decisão deva ser tomada individualmente, para cada caso. Na Unidade de Cardiologia Pediátrica do Hospital Barão de Lucena, no Recife, 7 pacientes, com peso variando entre 980 e 2000 g, foram tratados com indometacina. Foram observados 1 óbito (1/7-14,3%) e 2 insucessos (2/6-33,3%). Finalmente, gostaríamos de paranebizar os autores, pelo excelente trabalho e por nos trazerem um assunto tão especial e controverso.

DR. MEIER
(Encerrando)

Os pacientes que são tratados clinicamente adequadamente, permanecem, no entanto, na unidade de neopatologia; isto baseados em 7 trabalhos recentes, de 1985 para cá, 37 vezes mais dias do que os que são tratados cirurgicamente; portanto, é óbvio que é um paciente que fica mais caro, que requer muito mais trabalho e a mortalidade dos 2 grupos é absolutamente igual. A literatura vem demonstrando a superioridade da ligadura cirúrgica sobre a indometacina; ontem, convrsávamos com o Dr. Pacífico e ele informou que já a abandonou já faz 3 anos; o grupo do Dr. Iber, da Universidade da Califórnia, onde surgiu a indometacina, já a abandonou e, há 2 anos, faz a ligadura direita, sem o emprego de inibidores da prostaglandina. Ao Dr. Ricardo Lima agradeço os comentários. Obrigado.

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