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ARTIGO ORIGINAL

O espectro da reoperação em cirurgia de coronária

Jarbas J DinkhuysenI; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Alberto M AnijarII; Paulo P PaulistaII; Paulo ChaccurII; Leopoldo S PiegasI; Ricardo ManriqueI; Antoninho S ArnoniIII; J. Eduardo M. R SousaI; Adib D JateneII

DOI: 10.1590/S0102-76381989000100004

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. MIGUEL ANGEL MALUF
São Paulo, SP

Gostaríamos de agradecer à Comissão Organizadora a honra de podermos comentar tão importante trabalho e felicitar os autores pelo excelente material e resultados apresentados. Todos sabemos que a aterosclerose é uma doença progressiva que afeta tanto os vasos enxertados como os vasos nativos, pelo que as reoperações em cirurgia de coronária têm sido uma constante nos Serviços de Cirurgia Cardíaca. Como foi citado no trabalho de Shark (Am. Heart J., 102:303-307,1981), é potencialmente perigoso empregar indiscriminadamente os conhecimentos decorrentes da cirurgia de revascularização por enxertos primários para as reintervenções. Estes fatos foram muito bem colocados pelos autores, onde mostram que os candidatos a reoperações apresentam angina mais incapacitante e grave, evoluindo em classe III ou IV da NYHA, e uma porcentagem alta de infarto agudo do miocárdio prévio à reinternação (132 pacientes/65%). Conforme foi exposto na apresentação, todos os pacientes da série encontram-se no grupo denominado de "sintomáticos", ou seja a causa principal da indicação de reestudo e reoperaçáo foi a sintomatologia, precedida, ou não, de IAM. Existe o chamado grupo "assintomático", onde a insuficiência coronária pós revascularização do miocárdio é um achado cineangiográfico, quando esses pacientes são estudados rotineiramente no pós-operatório. Esses achados são decorrentes de erros técnicos, pontes fechadas etc, e poderão ser submetidos a um procedimento angioplástico, ou reoperações com quadro clínico estável, realizado em condições técnicas satisfatórias. O trabalho de Koshal (The Canadian Journal of Surgery, 2:173-177,1980) mostrou que este último grupo constituiu 25 a 30% de sua casuística e apenas 22% dos pacientes foram operados com IAM ocorrido no intervalo das operações e com mortalidade na reoperaçáo de 1,3%. Talvez este seja o caminho mais difícil, embora mais gratificante. Outro assunto que gostaria de salientar é o que faz referência ao tipo de enxerto a ser utilizado nas reoperações. Sem lugar a dúvidas, o emprego das artérias mamárias internas é considerado como primeira opção, pelos resultados a longo prazo já conhecidos, sendo a veia safena interna a segunda alternativa. Na prática, essa associação permite realizar a reoperaçáo em mais de 90% dos casos, porém um grupo pequeno de pacientes fica sem opção na escolha do enxerto. Na nossa experiência, os enxertos homólogos, heterólogos, tubos de PTFE (politetrafluoretileno) existentes no mercado, assim como o uso de veias dos membros superiores, não os consideramos confiáveis, pela alta incidência de obstrução. Uma paciente de nossa casuística, safenectomizada bilateralmente, foi reoperada 3 anos depois da cirurgia primitiva, pela obstrução das anastomoses das duas artérias mamárias, sendo realizado um enxerto livre de artéria gastro-omental, com bom resultado. Essa alternativa foi escolhida baseada nos resultados da experiência clínica do nosso grupo, acreditando que poderá ser incluída dentro do elenco de opções para o cirurgião. O último ponto a ser discutido refere-se ao manuseio das pontes de veia safena com graus avançados de aterosclerose. Os autores descrevem uma sistemática lógica na técnica cirúrgica, com a finalidade de evitar a embolia coronária por restos de ateromas deslocados das pontes de safena. Concordamos com o fato de que a solução cardioplégica possa ser o veículo responsável da embolização coronária por ateromas soltos das pontes de safena. Como já foi mencionado, a cardioplegia através do óstio coronário seria uma boa alternativa; porém não temos experiência com o método. Finalmente, gostaria de apresentar os resultados da nossa experiência, em um grupo de 130 pacientes submetidos a reoperaçáo de coronária, entre janeiro de 1982 e março de 1989. Foram divididos em 2 grupos: o primeiro, constituído por 92 pacientes operados com o auxílio da circulação extracorpórea e o segundo, constituído por 38 pacientes operados sem circulação extracorpórea. A média de idades foi semelhante; o número de pontes foi pouco menor no 2º grupo, devido, talvez, à possibilidade de abordagem das artérias DA, diagonal e direita somente. O emprego da artéria mamária interna foi semelhante, em ambos os grupos. Como resultado final, no grupo operado com circulação extracorpórea, houve 5,4% de infarto agudo do miocárdio per-operatório e mortalidade de 10,8%, contra 2,6% de infarto agudo do miocárdio, não havendo mortalidade no grupo operado sem circulação extracorpórea. Temos que acrescentar outras vantagens neste último grupo, como menor área de dissecção e sangramento, ausência das complicações indesejáveis do uso da circulação extracorpórea e tempo de permanência hospitalar mais curto.

DR. WALDIR JAZBIK
Rio de Janeiro, RJ

Antes de iniciar meus comentários, gostaria de parabenizar o Dr. Jarbas Dinkhuysen, pela escolha do tema: "O espectro da reoperaçáo em cirurgia de coronária", o qual foi abordado de maneira completa e bem objetiva. Sem dúvida, a era das reoperações coronárias chegou, já que o êxito da cirurgia de revascularização primária, em termos de sobrevida precoce e tardia combinados com a natureza progressiva da doença aterosclerótica, produz um número cada vez maior de pacientes candidatos à 2º, 3º e 4º intervenção cirúrgica para revascularização do miocárdio. A cirurgia de reoperaçáo coronária representa um desafio para o cirurgião, devido às suas características peculiares. Desse modo, a abordagem do paciente por um cirurgião experiente é muito importante. Ao analisarmos a técnica cirúrgica utilizada, observamos que o autor não disseca os vasos femorais previamente à toracotomia, para uma possível entrada rápida em circulação extracorpórea, em caso de acidente durante a abertura do tórax. Essa técnica é empregada em todos os grandes centros internacionais, como medida de segurança, pois existe grande possibilidade de lesões graves das estruturas cardíacas e vasculares. Reiteramos, também, o cuidado com os enxertos pérvios com doença aterosclerótica, pelo risco de embolização coronária. A heparinização precoce com controle do TCA é muito importante e merece os nossos elogios, pois, além de sua ação profilática para eventuais estados de hiperagregabilidade, facilita o reaproveitamento de sangue durante a dissecção cardíaca, diminuindo a necessidade de reposição no pós-operatório. Quanto à técnica de preservação miocárdica utilizando paradas anóxicas intermitentes com hipotermia moderada a 32ºC, somos desfavoráveis (em certos pacientes), devido ao grande risco de vários pinçamentos aórticos, poderem provocar a liberação de material aterosclerótico, causando complicações embólicas. Damos preferência ao pinçamento coronário super-seletivo; quando esta técnica não é possível, utilizamos solução cardioplégica cristalóide com um único pinçamento aórtico associado a uma hipotermia sistêmica em torno de 28ºC. Somos de opinião que, nos pacientes com IAM recente, ou naqueles com síndrome isquêmica aguda, a cardioplegia cristalóide não deve ser utilizada. Não empregamos os enxertos pérvios como conduto para solução cardioplégica, pelo risco de embolização. A taxa de patenticidade encontrada pelo autor, para os enxertos de artéria mamária, não corresponde ao usual, porém sua análise ficou prejudicada, devido ao grande intervalo sem a utilização deste conduto. Sabemos que a artéria mamária interna apresenta um elevado índice de patenticidade, mesmo quando estudamos enxertos com mais de 12 anos, sendo o seu comportamento muito superior aos enxertos venosos. Utilizamos, sempre que possível, a artéria mamária interna unilateral, na cirurgia de revascularização primária e nos casos de reoperação. Concordamos com a necessidade de ressecção ou ligadura das pontes de safena comprometidas pela aterosclerose como profilaxia da embolização; porém, utilizamos, quando possível, a porção distai (justa coronária) do enxerto para realizar a nova anastomose na coronária, assim como a porção proximal (aórtica), para facilitar a anastomose do novo enxerto na aorta. A mortalidade geral apresentada pelos autores encontra-se entre os níveis alcançados nos diversos centros, podendo atingir cifras inferiores. Porém, quando a mortalidade é relacionada com a idade, observamos uma taxa paradoxal. Não observamos, no trabalho nem na literatura, atenção especial quanto ao preparo do enxerto venoso. Analisando o princípio da oclusão dos enxertos venosos, poderemos determinar estes cuidados. Basicamente, existem 2 tipos de lesões oclusivas do enxerto venoso: a hiperplasia fibrótíca da íntima e a aterosclerose. Observamos que enxertos de pacientes hipertensos apresentam maior grau de hiperplasia fibrótíca, enquanto que, nos pacientes portadores de dislipidemias, a aterosclerose é mais intensa. Ambos os tipos de lesões podem estar associados, ou não, à trombose. Acreditamos que estas lesões, embora diferentes quando analisadas do ponto de vista anatomopatológico, tenham como origem comum uma lesão primária da íntima. Esta lesão primária poderia ser espontânea, como na hipertensão arterial, ou provocada quando do manuseio da veia, através da aplicação de grande pressão com soluções cristalóides (ditas isotônicas), na hora de seu preparo. Como podemos explicar o fato de encontrarmos, em um paciente, os dois tipos de lesões? Um enxerto com predomínio de hiperplasia fibrótica da íntima e outro enxerto com aterosclerose difusa bem desenvolvida em pacientes normotensos. Acreditamos que a resposta para esta questão esteja em um melhor preparo do enxerto, utilizando cuidados específicos, tais como: preparo da veia com sangue em baixa pressão. Gostaria de agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso, pela oportunidade de comentar o trabalho do Dr. Dinkhuysen.

DR. DINKHUYSEN
(Encerrando)

Agradeço os comentários feitos pelos Drs. Maluf e Jazbik. Sem dúvida, este grupo de pacientes tem por característica fundamental ser portador de formas insidiosas de aterosclerose, que podem comprometer, não somente a circulação coronária nativa, mas também os enxertos confeccionados previamente, requerendo, por isto, cuidados redobrados por parte da equipe cirúrgica. Chamo a atenção para que foram incluídos nesta casuística pacientes com lesões associadas que foram concomitantemente tratadas. De um modo geral, as publicações têm demonstrado resultados em grupos cirúrgicos nos quais apenas foram tratadas as coronárias, conforme mostrou o Dr. Maluf. Uma das conclusões deste trabalho refere-se à maior mortalidade observada neste grupo específico e que influenciou, decisivamente, nos resultados finais. A aplicação de enxertos alternativos, principalmente nas reoperações de coronárias naqueles casos em que não se dispõe de veias safenas e das artérias mamárias, pode se constituir, muitas vezes, em um dilema. Tive a oportunidade de acompanhar uma revascularização coronária com artéria gastro-omental, ocasião na qual o resultado foi bem satisfatório; contudo, acho que seu emprego deve ser relegado a casos muito selecionados, não sendo uma técnica facilmente reprodutível e de aplicação indiscriminada. A contribuição que o grupo da Escola Paulista de Medicina tem prestado à cirurgia cardíaca brasileira é vigorosa e um dos seus maiores pontos constitui-se na revascularização do miocárdio sem emprego da circulação extracorpórea. No seu comentário, o Dr. Maluf chama a atenção para 2 grupos de pacientes que foram para reoperação, 1 com auxílio da circulação extracorpórea e outro sem, sendo que, no primeiro, a ocorrência de IAM de óbitos foi significativamente superior. Contudo, deve ser ressaltado que o grupo sem circulação extracorpórea é menor e realizou menor número de pontes por paciente, possivelmente pela limitação de abordagem das artérias coronárias que o método eventualmente apresenta. Este fato provoca, necessariamente, uma seleçáo bem mais detalhada dos pacientes, fazendo com que os resultados finais sejam mais favoráveis, quando comparados com o grupo que usou circulação extracorpórea. Ao Dr. Jazbik, diria que reoperações coronárias são relativamente freqüentes, em nosso Sen/iço, e, realmente, os cirurgiões não esperam acidentes natoracotomia. Neste grupo de pacientes, tivemos apenas 1 caso que requereu manobras especiais, dada a presença de um aneurisma de aorta ascendente que se rompeu na abertura do tórax e que foi reparado sem maiores problemas ao paciente. Quanto à heparinização prévia com controle do TCA, notadamente naqueles pacientes que apresentam pontes de safena com lesões obstrutivas, a nossa impressão é de que dá mais segurança ao procedimento, evitando estados de hiperagregabilidade. Por outro lado, não temos observado sangramento excessivo, durante a toracotomia. A rotina, em nosso Serviço no Hospital do Coração, é operar os coronarianos e as reoperações de coronárias com pinçamento intermitente da aorta em hipotermia sistêmica de 32ºC, já há décadas. Em raras ocasiões, a cardioplegia cristalóide foi usada e, sem dúvida, constitui-se em um excelente método de proteção miocárdica. Contudo, é possível especular-se dizendo que a cardioplegia tem menor densidade e é mais fluída. Ao ser infundida com pressão na raiz da aorta, pode ser possível que provoque o desprendimento de material aterosclerótico das pontes de safena, provocando, assim, embolização periférica com graves conseqüências. O sangue, por sua vez, também tem possibilidade teórica de provocar essa embolização durante as aberturas da pinça de aorta. O certo é que ambos os métodos têm seus defensores e discutir este tópico, no momento, é inapropriado, dada a exiguidade de tempo de que disponho nos comentários finais. Finalizando, aproveito a oportunidade para agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso o privilégio de apresentar este trabalho.

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