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ARTIGO ORIGINAL

Rotura ventricular após substituição da valva mitral

Marcelo Campos ChristoI; Liberato S. Siqueira de SouzaII; Marcílio José StortiniII; Sérgio L. da Costa TeixeiraII; Osvaldo Cruz JúniorII

DOI: 10.1590/S0102-76381989000100008

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. EDUARDO RÉGIS JUCÁ
Fortaleza, CE

Fico honrado com a oportunidade que me conferem de comentar o excelente trabalho do Dr. Campos Christo e associados, sobre tão importante tema. Nos nossos dias, poucos gostam de comentar sobre complicações, morbidade e resultados adversos, esquecendo que analisando-os é que mais aprendemos. No nosso grupo, é rotina usar uma prótese mitral, menor do que a inicialmente estimada, não somente devido ao anel, mas também com receio de que as hastes da prótese batam na parede do ventrículo. Nós tivemos a oportunidade de reoperar 2 pacietes com próteses de pericárdio bovino, inseridas aqui em São Paulo, e a grande dificuldade não foi o anel; foi, justamente, de isolar as hastes do endocardio da parede do ventrículo; o paciente havia recebido prótese do tamanho 31, portanto eu concordo plenamente com o Dr. Campos Christo, quando ele enfatiza a necessidade de colocar válvulas de diâmetro menor, o Dr. Robert, em trabalhos, enfatiza dados de necropsia que a causa mais perigosa é uma prótese mitral grande. No seu trabalho, o Dr. Campos Christo tem uma incidência baixa, se nós levarmos em consideração que 2 dos pacientes tinham idade acima de 70 anos e um deles foi associado a ponte de safena. Na casa de Saúde São Raimundo, nós tivemos 1 paciente com rotura do ventrículo esquerdo tipo I; em 400 casos, mais ou menos, tivemos 3 casos idênticos; às vezes, pode ser um pouco maior que isso, porque alguns pacientes não vão para necropsia: a incidência do Dr. Campos Christo é, realmente, a da literatura. O trabalho do Dr. A. Zacharias, um brasileiro que trabalha na Cleveland Clinic, dá, também, esse alto número; no trabalho do Dr. Svenson, a que o Dr. Campos Christo se referiu, estão citados 2 casos, em 14, e então propôs que, ao final da cirurgia da troca da valva mitral, levante-se a ponta do coração, para se ver se há algum hematoma, o que propiciou um editorial do Dr. Bjórk condenando isto; um movimento de báscula, que o Dr. Campos Christo citou, no caso dele, com ponte de safena associada, eu perguntaria se ele fez primeiro a ponte, ou primeiro a troca, porque a nossa conduta é tirar a valva, fazer a ponte e, depois, inserir a valva no lugar. Concluindo, congratulo-me com o Dr. Campos Christo, pela oportunidade do trabalho, pela excelência do mesmo e pergunto se, depois dessa análise retrospectiva, ele tem algum episódio desse tipo; em segundo lugar, se ele condena tanto a cardioplegia, eu pergunto se mudou propriamente soltando a aorta e estimulando melhor o anel; em terceiro lugar, pergunto se, no seu trabalho, só usou próteses biológicas e se, em alguma oportunidade, usa prótese mecânica. Era o que eu tinha a dizer. Muito obrigado.

DR. RANDAS VILELA BATISTA
Curitiba, PR

Agradeço à Comissão Organizadora, peb convite e pelo envio prévio do manuscrito do trabalho aqui apresentado e que tenho a honra de comentar. Nossa experiência tem sido relativamente igual, isto é, nos últimos 5 anos, nós operamos 386 pacientes e tivemos 3 roturas de ventrículo esquerdo, sendo 2 roturas do tipo I e 1 rotura do tipo II. Discordo de algumas exposições do Dr. Campos Christo, no seguinte sentido: quanto ao anel calcificado, isto é muito importante; ontem mesmo, estávamos dissecando uma valva que estava massivamente calcificada e, ao sair a valva, nós notamos o músculo do ventrículo esquerdo e o músculo do átrio e, no meio, a gordura; então, imediatamente, fez-se uma reaproximação do ventrículo ao átrio e nâo houve problemas, graças à experiência passada, porque, no primeiro caso em que tivemos complicação, nós notamos uma hemorragia na área da circunflexa e não demos valor, e o paciente veio a óbito na UTI; o segundo caso, quando nós vimos a mesma imagem de hematoma na região da circunflexa, voltamos à circulação extracorpórea e reaproximamos o ventrículo do átrio; assim, em pacientes com anel muito calcificado, a tendência do cirurgião é ressecar quanto mais cálcio possível e, dependendo do caso, se todo o cálcio foi ressecado, vai-se terminar no pericárdio. Quanto á idade, acho que é importante, nas não a do paciente, mas a do cirurgião; um cirurgião mais experiente tem menos possibilidade de ter esse problema; quanto ao sexo, a literatura diz que, realmente, a incidência é maior no sexo feminino; eu, no entanto, não acredito que o sexo tenha importância; é apenas mera coincidência; acontece que, nas mulheres, os corações são menores; então, se formos avaliar superfície corporal com massa cardíaca, vai-se notar que as mulheres têm menor massa cardíaca, o que predispõe ao problema. E, finalizando, eu gostaria de perguntar ao Dr. Campos Christo com referência ao paciente que teve rotura tipo II. Nós tivemos um paciente no qual eu achei que havia ressecado muito o músculo papilar e eu dizia ao anestesista: o paciente é hipertenso, por favor não deixe a pressão passar de 100; dito e feito, ao fechar o esterno, uma hemorragia profusa veio do ventrículo, olhei a pressão, estava em 200 e, simplesmente, o ventrículo rachou em dois. Essas coisas acontecem, sempre, no início da experiência do cirurgião. Cumprimento o Dr. Campos Christo e colaboradores pelo excelente trabalho aqui apresentado. Obrigado.

DR. CAMPOS CHRISTO
(Encerrando)

Agradeço aos Drs. Jucá e Randas pelos comentários. Na seqüência, nós cobcamos, primeiramente, a ponte, para, depois, substituirmos a valva. Quanto ao problema do acidente, acho que tivemos somente 1, há 1 ano e não é questão da experiência do cirurgião, ou não; é questão de uma série de fatores: eram pacientes idosos e acho que a questão idade tem uma importância fundamental; é um dado do qual não podemos abrir mão; realmente, quando vamos operar um doente idoso, se for mulher, então, é um dado fundamental; quanto a isto, acho que não podemos fazer concessão nenhuma; agora, quanto ao problema, por exemplo, do sexo, na realidade atinge mais o sexo feminino, não tenho dúvida; revi toda a literatura e os dados aí apresentados comprovam que as roturas expontâneas do ventrículo esquerdo após isquemias agudas depois de infarto, são mais freqüentes na mulher do que no homem; realmente, os corações se rompem mais expontaneamente nas mulheres porque são corações de paredes mais delgadas, mais finas. O problema da ressecção do anel calcificado, que o Dr. Randas enfatizou, quero chamar a atenção para o fato de que os nossos pacientes não tinham calcificação; além do mais, esses acidentes não ocorrem só nas mãos de um cirurgião, mas nas de um grupo e essa freqüência é constante em todas as revisões da literatura; nós vimos que, constantemente, ocorrem de 0,5% a 2,0%. O Dr. Randas referiu-se a uma maneira muito simples de se corrigir a lesão e isto é uma outra coisa que eu gostaria de chamar a atenção; a correção extremamente difícil é uma das tarefas mais dificultosas que tem o cirurgião, tanto que não existem técnicas, ora retira-se a prótese por dentro, ora tenta-se corrigir por fora; eu também concordo em que é, realmente, um acidente gravíssimo e de correção extremamente difícil. Outro fato para o qual desejo chamar a atenção é que as comissões que fiscalizam o funcionamento dos Serviços deveriam exigir, em todos eles, a presença do balão intra-aórtico; deveriam colocar, como condição sine qua non para o funcionamento de um Serviço de Cirurgia Cardiovascular, a existência de um balão intra-aórtico. Era o que eu tinha a dizer. Muito obrigado.

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