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ARTIGO ORIGINAL

Cardioplegia sangüínea contínua normotérmica

Domingo M Braile; Roberto V Ardito; Marcos Zaiantchick; José L. Verde Santos; Marcelo José F Soares

DOI: 10.1590/S0102-76381989000200001

RESUMO

Os autores discutem o emprego da cardioplegia, bem como sua composição. A parada imediata dos batimentos pode ser conseguida com soluções cardioplégicas cristalóides ou sangüíneas, oxigenadas ou não. O agente que leva o coração à parada pode ser potássio, magnésio, procaína ou, mesmo, quelantes e bloqueadores de cálcio associados entre si ou não, contando com a edição da hipotermia ou não. Deve-se ficar atento para a falsa sensação de proteção a que a baixa temperatura possa nos induzir, uma vez que o frio, por si só, não é suficiente para manter o miocárdio viável por longos períodos. Substratos, como glicose e oxigênio, devem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio, nesse período. A adição de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteção miocárdica. A infusão de cardioplegia sangüínea normotérmica de forma contínua mantém as necessidades metabólicas básicas para a sobrevivência das células. A membrana celular, com todas as suas funções estruturais e secretoras, é o ponto mais sensível à injúria isquêmica. Os removedores de radicais livres (scavengers) são protetores indiretos da membrana celular. A cardioplegia retrógrada permite melhorar a distribuição das soluções na árvore coronariana, sendo muito útil nas reoperações. Ela deve fazer parte da tática cirúrgica, sem esquecermos suas limitações. O momento da reperfusão é o mais importante da proteção miocárdica; é nesse período que ocorre a liberação de radicais livres. O uso de removedores (scavengers) pode melhorar as condições e o resultado da reperfusão. A cardioplegia sangüínea oxigenada e normotérmica enriquecida com substratos, antes usada em casos extremamente graves, por disfunção muscular em isquemia miocárdica severa, ou por ausência de proteção adequada, durante a fase de isquemia e/ou reperfusão, foi expandida para todos os casos. É recomendado que o coração tenha, sempre, suas câmaras drenadas, evitando-se qualquer aumento na tensão da parede, o que levaria a maior consumo de oxigênio. Os autores descrevem a técnica e as soluções cardioplégicas aplicadas no Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC e os resultados obtidos com o uso das mesmas. Concluem ser satisfatório o uso de cardioplegia normotérmica modificada e reperfusão assistólica, enriquecidas por aminoácidos, na preservação da função miocárdica e na reversão dos danos isquêmicos.

ABSTRACT

The authors discuss the use of cardioplegic solution as well as its composition. The immediate stop of the heart beats can be obtained with cardioplegic solutions whether they are crystalloid or blood-cardioplegia, oxygen-enriched or not, either in association or alone; hypotermia also can be used or not. The agents to stop the heart can be potassium, magnesium, procaine or calcium blockers. Caution is needed in regard to hypotermia since low temperature itself is not enough to protect myocardium for long periods. Substrates like glucose and oxygen must be supplied during the aortic clamping period, to provide some aerobic metabolism. The addition of other substrates like aspartate, glutamate and lactate as well as ATP and/or phosphate creatine, Krebs cicle intermediates can improve the myocardium salvage. The cell membrane, with all its structural, selective and secretory functions, is the most sensible region to ischemic injure. The retrograde cardioplegy allows a better difusion of the solutions. We believe that it should be part of any cardiac surgery, although we must be aware of its limitations. Perfusion is the most important step of the myocardium salvage when the delivery of free radicals occurs, so the use of scavengers can improve the results of reperfusion. The normotermic blood oxygenated cardioplegy in enriched with substrates was used initially in extremely severe cases of muscle dysfunction, in severe myocardium ischemia or for lack of adequate protection during ischemia and/or reperfusion, and now has been extended to all cases. It is advisable to have the heart chambers always drained, avoiding any increase of tension on the walls which would lead to a higher oxygen consumption. The authors describe the technique and the solution for cardioplegy used in the Cardiac Service of IMC and the results achieved with its use. They conclude that the use of blood modified normotermic cardioplegy aminoacid-enriched and asystolic reperfusion are satisfactory in myocardium salvage and for reverting the ischemic injures.
Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTO

Este trabalho foi desenvolvido com a colaboração da Divisão de Pesquisas e Publicações (DPP) da IMC-Biomédica e do Centro de Processamento de Dados do IMC (CPD-IMC). Nossos agradecimentos a esses dois setores.


Discussão

DR. PAULO R. BROFMAN
Curitiba, PR

A lesão causada ao miocárdio no trans-operatório é a causa mais comum de morbidade e mortalidade após a correção cirúrgica de cardiopatias, sejam elas congênitas ou adquiridas. Mais de 90% dos pacientes que não sobrevivem ao período per-operatório, de acordo com vários autores, apresentam, na avaliação post mortem, alterações macroscópica, microscópica ou histoquímica de necrose do miocárdio em diferentes graus, comprometendo, mais comumente, o subendocárdio, seja de ventrículo esquerdo ou direito. Não se tem dúvida de que a proteção miocárdica representa a mais importante conquista na diminuição de mortalidade per-operatória, bem como na melhoria dos resultados tardios. O trabalho apresentado pelos autores chama a atenção, ao nosso ver, em dois aspectos que, se não são novidade, mudaram a história da cardioplegia. O primeiro deles é a cardioplegia sangüínea. A necessidade de oxigenar uma solução cardioplégica tem sido defendida por vários autores, como Kirklin e Buckberg, que demonstraram a superioridade destas soluções oxigenadas em relação às não oxigenadas. O veículo para prover oxigênio pode ser o sangue, o fluocarbono, o estroma de hemoglobina livre, ou a dissolução direta no cristalóide. O sangue é o escolhido por ser o mais fisiológico e facilmente obtido durante a circulação extracorpórea, apesar de alguns inconvenientes, como a temperatura alterar desfavoravelmente a curva de dissociação da oxi-hemoglobina, resultante em menor carga de oxigênio a nível celular, ou, ainda, a complexidade de sistema para misturar as soluções de cardioplegia com sangue. A cardioplegia normotérmica proposta pelo grupo do Dr. Tomás Salerno e pelo autor deste trabalho seria vantajosa na manutenção da oxigenação e do metabolismo aeróbio. Os "sistemas" de cardioplegia sangüínea com diluidores 1:2 ou 1:4 estão bastante estandardizados e difundidos em um grande número de Serviços, na América do Norte e aqui no País, pelo autor deste trabalho. O segundo aspecto e á reperfusão assistólica para evitar a lesão da reperfusão. Essa lesão é determinada pela impossibilidade de manter o cálcio seqüestrado. Muitos autores demonstram que o coração, durante a isquemia, fica sensibilizado para sofrer a lesão tecidual que, de fato, ocorre durante a reperfusão. Buckberg chega a afirmar que o cirurgião cardíaco é o único capaz de neutralizar o potencial dessa lesão, porque a condição de reperfusão e a composição do reperfusato estão sob seu controle. A reperfusão com solução de cardioplegia sangüínea quente por alguns minutos tem minimizado essa lesão. A concentração baixa de potássio (8-10 mEG/1) e o efeito aditivo do uso de aspartato de sódio, quando empregado em conjunto com o glutamato na solução, são fundamentais na reversão do dano isquêmico e desenvolvimento do trabalho cardíaco mais efetivo após a isquemia. Muito obrigado.

DR. DOMINGOS JUNQUEIRA DE MORAES
Rio de Janeiro, RJ

Em primeira lugar, desejamos agradecer à Comissão Organizadora a gentiliza de nos convidar para sermos um dos Comentadores Oficiais deste trabalho. Além das informações e conceitos apresentados, o trabalho tem, especialmente, valor pela autoridade do autor que, entre nós, tem sido, provavelmente, o mais entusiasta estudioso deste problema. Eu devo dizer que, por coincidência, na primeira intervenção que realizei com circulação extracorpórea, em 1958, utilizei a técnica de Melrose, para corrigir comunicação interventricular em paciente com CIV e hipertensão pulmonar, de 20 anos de idade. O clampeamento aórtico foi de 30 minutos e o resultado imediato, muito satisfatório. O paciente apresentou deiscência de esterno com infecção de mediastino, que o levou ao óbito na terceira semana pós-operatória. Entretanto, nestes 30 anos decorridos, não tenho sido dos mais entusiastas do uso rotineiro da cardioplegia, em cirurgia cardíaca, a não ser na cirurgia da valva aórtica. Tenho usado mais a técnica de parada anóxica intermitente, fibrilação ventricular e hipotermia sistêmica, com a qual tenho tido bons resultados. Há muitos cirurgiões experimentados, como os Drs. D. Johnson, dos EUA, lacoub, da Inglaterra, Sebenmg, de Munique, Adib Jatene e Régis Jucá, do Brasil, para citarmos apenas alguns que continuam usando a parada anóxica com clampeamento intermintente. Temos de admitir que há, atualmente, uma imensa quantidade de informações sobre o metabolismo cardíaco submetido a isquemia e várias maneiras de se evitarem danos maiores ao miocárdio, desde que se obedeçam os critérios conhecidos, como muito bem demonstrado está no presente trabalho. Entretanto, não se pode negar que o clampeamento intermitente da aorta é o método mais simples e aquele que está envolvido em menor número e variáveis tais como: composição de soluções cardioplégicas, pH, osmolaridade, temperatura, volume necessário, etc, etc. Em setembro de 1988, o Dr. Ciro Herdy, da nossa equipe, apresentou, no último Congresso de Cardiologia, em Belém, nossos resultados preliminares com a técnica ora descrita pelo Dr. Domingo Braile. Havíamos tomado conhecimento dessa técnica no Serviço do Dr. Tomás Salerno, em Toronto, há dois anos. Dessa data para cá, estamos usando, rotineiramente, essa técnica, mas sem a adição de "removedores", ou substratos bioquímicos. A nossa impressão é muito favorável, não só pela facilidade e simplicidade no ato cirúrgico, mas também pelos resultados obtidos. Gostaria de fazer um comentário sobre os métodos usados para corrigir as lesões isquémicas, ou de reperfusão que podem ocorrer, apesar de todos os cuidados durante a intervenção. O Dr. Buckberg publicou, no "Cardiac Surgery", um trabalho sob o título "Progress in Myocardial Protection During Cardiac Operations". Observa-se que é indiscutível, do ponto de vista fisiológico, qual a melhor maneira de se recuperar o coração, que, ao final da perfusão, constatamos que apresenta lesão isquémica, ou de reperfusão. Em nossa experiência, temos mantido o paciente durante período mais ou menos prolongado (4 a 8 horas) em bypass total, com ventrículo esquerdo totalmente descomprimido e oxigenação predominante pelos pulmões. Uma pequena hipoxia é tolerada, desde que a saturação arterial permaneça em torno de 90% e a saturação venosa, acima de 70%. Nossa casuística é pequena, mas nos parece encorajadora, pela simplicidade de ser instituída no final da intervenção, com o mesmo material usado durante a cirurgia. Recentemente, tivemos um paciente em que este método foi usado por seis horas, obtendo-se evolução muito favorável, com alta hospitalar dentro de duas semanas. Novamente, desejo congratular-me com os autores e agradeço o privilégio de ter comentado este importante trabalho.

DR. BRAILE
(Encerrando)

Agradeço os comentários de tão renomados colegas, que vieram valorizar a minha apresentação. Acredito que os processos de proteção miocárdica estão em evolução e o que buscamos, hoje, não é simplesmente proteger o coração durante a parada cardíaca, mas também ressuscitá-lo. Desta forma, concordo que existem muitas maneiras, algumas delas simples, de se conseguir proteção miocárdica, como exemplo o clampeamento aórtico intermitente hiportérmico, ou até normotérmico, desde que não se exceda o período de isquemia de mais ou menos 10 minutos. Porém, se desejarmos restaurar as condições energéticas de um miocárdio com déficits, necessitamos realizar procedimentos que permitam tal recuperação. Acreditamos que a indução cardioplégica sangüínea normotérmica oxigenada com o uso de aminoácidos, assim como a cardioplegia contínua, ou a mais contínua possível usando-se a mesma composição cardioplégica apenas com diminuição da concentração do potássio, e, ainda, a reperfusão assistólica com a mesma solução por 4 a 5 minutos podem melhorar a performance do miocárdio, a ponto de permitirem operações em pacientes muito graves, sem que apareçam, no pós-operatório, sinais de baixo débito e, muito pelo contrário, tais pacientes têm apresentado um aumento do índice cardíaco e do trabalho cardíaco sem necessidade de qualquer suporte inotrópico ou mecânico.

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