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Discussão

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Inicialmente, queremos agradecer à Comissão Organizadora, pelo honroso convite para comentarmos o belo trabalho apresentado pelo Dr. Rubens de Barros e seu colaboradores. Achamos muito interessante a técnica desenvolvida e que foi empregada nos sete casos estudados. Em nossa experiência, o sucesso no manejo cirúrgico dos pacientes com infecção do esterno pós-operatória depende, basicamente, dos fatores subjacentes à infeção e à precocidade da intervenção. Essa complicação tem sido mais freqüente nos pacientes com síndrome de baixo débito, associada a insuficiência respiratória e complicações neurológicas. São aqueles doentes com intubação endotraqueal prolongada, que não conseguem livrar-se do respirador e que evoluem com complicações de múltiplos órgãos. Nesse grupo especialmente grave de pacientes, ao menor sinal de infecção do esterno, a intervenção deve ser imediata. Temos realizado remoção de fragmentos ósseos, a mais extensa, para deixar-se somente osso com boas condições de vitalidade e sem infecção. Para reconstrução, não sentimos, ainda, necessidade do implante de retalhos miocutâneos. Durante vários anos, utilizamos para a reconstução o emprego de cintas metálicas, de 5 por 12 mm, as quais eram passadas por fora do remanescente do esterno e tracionando-se para a linha média os dois cabos da cinta, fazia-se a aproximação em bloco do plano ósteo-muscular. Após adequadamente posicionada, essa cinta era fixada com um fio de aço, mantendo-se em posição. Mais recentemente, temos feito essa fixação com múltiplos fios de aço, sem problemas. Quando necessário, podemos manter o mediastino sob lavagem com soros e antibióticos. Paralelamente ao tratamento local da complicação, são tomadas as medidas gerais que o caso exigir. Discordamos do fato que a utilização da artéria mamária esquerda possa influir no favorecimento dessa complicação. De dato, dos primeiros 96 casos de utilização de dupla mamária, tivemos apenas um deiscência de esterno, a qual independeu desta dissecção. O emprego de dupla mamária tem sido rotineiro, sem haver qualquer incremento dos casos de infecção do esterno e/ou mediastino. Gostaria de perguntar se o laboratório produtor do material de sutura, supostamente contaminado, foi alertado e se o lote suspeito foi submetido a estudos para comprovar se não houve a possibilidade aventada.

DR. CÉSAR A. CONFORTI
Santos, SP

Primeiramente, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora, em meu nome e no da Santa Casa de Misericórdia de Santos, o privilégio de comentar tão importante trabalho. Em levantamento efetuado em nosso Serviço, pudemos observar os seguintes dados: a partir de julho de 1987, foram realizadas 392 cirurgias, das quais 155 eram de revascularizaçáo do miocárdio isolada, onde tivemos cinco casos (3,2%) de deiscência de esterno tendo sido dissecada a mamária em dois dos casos. Acima de 70 anos, foram revascularizados 16 pacientes e, em apenas um, ocorreu deiscência de esterno por traumatopnéia e este paciente era o único no qual não havia sido dissecada a mamária. Concordamos com o Dr. Rubens, quanto aos fatores que predispõem à ocorrência de infecção de esterno; porém, em nosso levantamento, não encontramos correlação com o fato de haver sido dissedada a mamária, bem como com o fator etário. Tenho convicção de que, dentre os vários fatores relacionados com a deiscência de esterno, o mais importante é o fator mecânico. A abertura e o fechamento, de forma cuidadosa, do tórax tem importância capital na prevenção da complicação. Por outro lado, a pronta intervenção, uma vez constatado qualquer comprometimento com a cicatrização ou instabilidade do osso, melhora em muito os resultados, evitando-se a utilização de técnicas mais agressivas, como a apresentada. Tal abordagem deve ser efetuada sempre com o paciente sob anestesia geral, com sangue disponível para qualquer emergência e, então, após a reabertura, procede-se a amplo debridamento e reavivamento dos bordos. Fecha-se o esterno com reforço de fios de aço dispostos paralelamente aos bordos do esterno, facilitando o apoio dos fios de aço transversais. O tórax é fechado deixando-se sistema de drenagem para irrigação contínua com solução de PVPI. Tal procedimento é mantido por 10 dias, quando, então, retiram-se os drenos. Dessa maneira, temos otbido excelentes resultados porém, não podemos deixar de considerar interessante a técnica descrita para utilização, isto é, nos casos em que, quando necessário, o esterno, cartilagens e mediastino estejam muito comprometidos. Importante para a prevenção também vem a ser o controle da esterilização do material, assim como a limpeza e desinfecção da sala de cirurgia e UTI, o manuseio adequado do paciente por parte dos médicos e enfermagem, tendo-se o cuidado de lavar as mãos antes de qualquer procedimento, a antibióticoprofilaxia empregada, recomendando-se sua utilização somente por 3 dias, para se evitar resistência bacteriana. Encerrando, gostaria de formular as seguintes perguntas: na revisão da literatura que efetuamos, notamos haver duas atitudes quanto à realização do procedimento. Uma em um único tempo, deixando-se a irrigação contínua; outra, deixando-se o fechamento completo para ser realizado após 10 dias. Qual o critério adotado na escolha do procedimento? O que pensa do tratamento em um único tempo?

DR. ROBERTO GOMES DE CARVALHO
Curitiba, PR

Gostaria de cumprimentar o Dr. Barros, pelo tabalho apresentado. Não somente na literatura nacional, como internacional, a mediastinite tem uma pequena incidência. O hospital em que trabalhamos (Clínica de Fraturas e Ortopedia XV, Curiba, PR) é especializado em Ortopedia. E nós, os cirurgiões e ortopedistas, temos muito receio da infecção. Desde o início de nossa experiência, operamos 296 casos com CEC e não tivemos nenhum caso de mediastinite e nem infecção da ferida operatória. Em nossa experiência global na revascularização do miocárdio, tivemos com 113 casos. Em 80%, foi utilizada a artéria mamária, e em 10%, ambas as artérias mamárias. Desde o início do Serviço até agora, o antibiótico foi utilizado de três maneiras: Grupo I (54%), cefalotina e gentamicina por 72 horas; Grupo II (25%), apenas a cefalotina por 72 horas e Grupo III (20%) a cefelotina por apenas 24 horas. Gostaria de perguntar ao Dr. Barros qual a incidência de mediastinite em seu Serviço? Qual o tipo de antibiótico empregado e por quanto tempo? Houve algum caso de pericardite constritiva pelo uso de iodo-povidine?

DR. BARROS
(Encerrando)

Em relação às observações dos colegas que comentaram nosso trabalho, iremos, a seguir, sintetizar as respostas: em nossa casuística, de forma concordante com os dados de literatura, houve nítida relação entre utilização da artéria mamária e infecção óssea, sendo que a mesma era mais intensa do lado da dissecção da mamária. Quanto à pergunta referente ao laboratório, não comunicamos oficialmente a nossa suspeita, uma vez que as culturas dos fios foram sempre negativas. A técnica de irrigação contínua não foi eficaz, em tentativas anteriores, razão pela qual buscamos outras opções. A possibilidade de efetuar o procedimento em um único tempo é atraente e acreditamos que possa, no futuro, ser o método de escolha. A incidência de mediastinite, no nosso Serviço, gira ao redor de 1 % e utilizamos, de rotina, cefalosporina endovenosa por 72 horas, iniciada 12 horas antes do procedimento. Não tivemos nenhum caso de pericardite constrictiva. Talvez porque o período de utilização de iodobovidine tenha sido muito curto. Agradecemos à Comissão Organizadora deste Congresso e aos colegas que enriqueceram nossa apresentação com seus comentários.