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Discussão

DR. JOSE LUIS FILGUEIRA
Montevideu, Uruguai

Felicitamos a los autores por su extensa experiencia en el tema, los buenos resultados obtenidos, en especial con las modernas técnicas de protección miocárdica preconizadas por Buckberg. Sus resultados coinciden con los de la literatura en el sentido de que la mortalidad quirúrgica es mayor en aquellos pacientes que previamente fueron sometidos a A.T.C. por infarto de miocardio (33,3%) que los que representaban angor inestable (18,18%) y los que se les efectuaba una A.T.C. electiva (11,86%). También es coincidente el hecho de que los pacientes operados en condiciones hemodinámicas estables tienen menor mortalidad y menos complicaciones post operatorias (síndrome de gasto bajo, infarto agudo de miocardio y aún sangrado post operatorio) que los operados con síndrome de gasto bajo y más aún si necesitaron maniobras de reanimación (J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 96:198-203,1988). Un dato que tiene valor pronóstico es si luego de A.T.C. queda o no una oclusión completa del vaso tratado. De ahí surgirá la utilización de catéteres de reperfusión con múltiples orificios laterales que permiten mantener el flujo sanguíneo a través de la lesión y así mejorar las condiciones hemodinámicas en que se lleva al paciente a sala de operaciones. El rol del equipo quirúrgico es muy importante en el paciente que se va a realizar un A.T.C., viendo al enfermo previamente y discutiendo con el hemodinamista las situaciones límites; por ejemplo, pacientes que previamente habían sido sometidos a cirugía de revascularización miocárdica y luego se va a realizar un A.T.C.: si se complica y hay que re-operar-lo, el acceso al corazón no puede ser tan rápido. En estos casos hay que ver previamente: protocolo operatorio (se cerró pericardio?), RX, tórax (proximidad de V.D. al corazón), palpar ambos pulsos femorales pensando que se debe colocar balón de contrapulsación intra-aórtico a la menor duda y algunos centros preconizan la aplicación de by-pass cardiopulmonar percutáneo (Ann. Thorac. Surg., 47: 121, 1989). Coincidimos que en estas situaciones se deben tomar al máximo las medidas de protección miocárdica en su más amplia acepción y dentro de ellas toma relevancia la técnica de infusión cardiopléjica retrógrada para poder alcanzar el área miocárdica comprometida por la oclusión coronaria. No ha resultado útil, cuando existe disección de la arteria coronaria, efectuar la arteriotomía durante la inyección de cardioplejia retrógrada. Creemos que situaciones especiales: pacientes jóvenes, buena función ventricular izquierda, compromiso de arteria descendente anterior bien desarrollada y especialmente si presenta una condición hemodinámica estable, se puede utilizar la arteria mamaria interna. No nos debemos olvidar que el factor predictivo más impórtate en el pronóstico alejado es si se empleó o no la arteria mamaria interna en el procedimiento de revascularización.

DR. FEDERICO BENETTI
Buenos Aires, Argentina

Gostaria de felicitar o Dr. Dallan e seu grupo de trabalho, pela apresentação desta série muito grande de pacientes e, especialmente, pelos resultados excelentes. Calculo que sobre 79 pacientes operados de urgência, nove foram enviados à sala de cirurgia sob massagem cardíaca e a mortalidade global foi de apenas 15%, o que é, realmente, excelente. O número de pacientes em que se empregou a técnica de Buckberg foi pequeno, porém a mesma parece ser promissora. Eu, entretanto, não tenho nenhuma experiência com a técnica de Buckberg, nesse tipo de paciente, e vou seguir observando atentamente os vossos resultados. No ano passado, nós operamos de urgência cinco pacientes, nos quais houve fracasso da angioplastia coronária e em quatro não empregamos a circulação extracorpórea. Não houve óbitos. Uma senhora, que teve dissecção do tronco da coronária esquerda, foi operada com circulação extracorpórea e veio a falecer. Duas dessas pacientes do ano passado apresentavam lesão isolada na artéria descendente anterior e a artéria coronária anteriormente e posteriormente à placa era normal. Isso me chamou muito a atenção, porque, nesses tipos de pacientes, não indicamos a angioplastia coronária e, sim, diretamente a revascularizaçáo do miocárdio sem circulação extracorpórea. Voltando à análise do número total de pacientes, acho interessante ressaltar que a maioria tinha angina estável, lesão coronária uniarterial, estava numa faixa etária elevada, recebeu em média 1,57 pontes e a mortalidade extrapolada foi de 0,5%. Essa mortalidade é a que nós obtemos hoje nesse tipo de paciente com cirurgia sem circulação extracorpórea. Ou seja, estamos diante de um procedimento cuja mortalidade primária é tão elevada quanto a cirurgia. Eu creio que esses pacientes com lesão da descendente anterior devam ser mais exaustivamente investigados e devemos propor estudos randomizados para sabermos o que acontecerá a curto e a longo prazo. Sou da opinião de que, sobretudo em faixas etárias mais altas, eles devam ser tratados pela cirurgia como primeiro procedimento. Recentemente, surgiu, na literatura, um trabalho que compara esses dois grupos de pacientes, demonstrando que a sobrevida com a cirurgia é maior. Creio que devemos enfatizar a realização desse tipo de estudo. Para finalizar, quero felicitar o Dr. Dallan, novamente,, por seu trabalho e deixar uma pergunta: por que nós, cirurgiões, temos que assumir o risco de operar pacientes com mortalidade 20 ou 30 vezes maior do que se fossem operados primariamente? Obrigado.

DR. DALLAN
(Encerrando)

Gostaria de agradecer os comentários elogiosos do Dr. Federico Benetti, de Buenos Aires, e do Dr. Jose Luis Filgueira, de Montevideo. O Dr. Benetti posicionouse favoravelmente ao tratamento cirúrgico convencional, ao invés da angioplastia (ATO), em pacientes com lesão coronária uniarterial. Realmente, existe uma polêmica muito grande na indicação angioplastia versus cirurgia, nesse tipo de paciente. Os excelentes resultados cirúrgicos obtidos, não só em nosso Serviço, mas também descritos na literatura, contribuem para essa polêmica. Não vou entrar, neste momento, no mérito da indicação de angioplastia, uma vez que não constitui objetivo deste trabalho e cuja controvérsia poderia, até, ser motivo de mesa-redonda composta por hemodinamicistas, clínicos e cirurgiões. Entretanto, concordo com o Dr. Benetti, em que a cirurgia eletiva, para esses pacientes, tem mortalidade próxima de zero, e que, paradoxalmente, cada vez menos temos oportunidade de operar pacientes com lesão coronária uniarterial. Nesse sentido, vem sendo realizado, há aproximadamente dois anos, no Instituto do coração, um estudo prospectivo, randomizado, coordenado pelo Prof. Whady Hueb, que sorteia, alheiatoriamente, pacientes com lesão uniarterial para tratamento cirúrgico convencional, angioplastia, ou tratamento clínico. Acredito que, num futuro muito próximo, já teremos resultados concretos desse estudo. Temos, entretanto, que partir da premissa de que a angioplastia é uma realidade. Calcula-se que, em 1990, devam ser realizadas mais de 400.000 angioplastias, apenas nos Estados Unidos. Temos, ainda, que lembrar que a indicação da angioplastia tem-se expandindo. Inicialmente limitada apenas para pacientes uniarteriais, com lesão localizada e proximal, hoje vem sendo indicada para pacientes idosos, reoperações e outros pacientes graves, especialmente com problemas pulmonares, o que nos obriga, periodicamente, a enfrentar esse tipo de complicação da ATC. Eu gostaria de ressaltar que a mudança radical na abordagem desses pacientes com complicação da ATC vem contribuindo, decisivamente, para melhorar seus resultados. Isso se deve em parte ao emprego de cateteres tipo Stack, que mantêm o fluxo através do local conriprometido da artéria, possibilitando a estabilização da placa após sua dissecção, ou permitindo que o paciente seja operado em condições hemodinâmicas favoráveis. O uso de cardioplegia sangüínea, por via anterógrada e retrógrada, com indução e reperfusão normotérmicas, como também proposto pelo Dr. Filgueira, vem, igualmente, propiciando um melhor desempenho cardíaco pós-operatório. Respondendo à pergunta formulada pelo Dr. Jazbik, informo que a incidência de infarto per-operatório, dentre os 77 pacientes operados de urgência, foi de 40,5%. Quando nos reportamos apenas aos 59 pacientes submetidos, eletivamente, a ATC, esse índice caiu para 35,6%, o que ainda consideramos uma cifra muito elevada, dada a boa condição ventricular preoperatoria da maioria desses pacientes. Em resposta ao Dr. Filgueira, informa que o Instituto do Coração também estabeleceu normas rígidas que são aplicadas a todos os pacientes submetidos a ATC. O paciente é preparado psicológica e fisicamente. Como rotina, são realizadas tricotomía e tipagem sangüínea prévias. Existe sala cirúrgica montada, com equipe médica e paramédica à disposição, para uma eventual cirurgia de emergência. Todo esse aparato tem abreviado o tempo real da revascularização cirúrgica desses pacientes e os resultados desse sincronismo refletiram-se, significativamente, na diminuição da mortalidade intra e pós-operatória, como foi detalhadamente mostrado durante a apresentação deste trabalho. Finalizo reiterando os meus agradecimentos aos comentaristas e à comissão organizadora deste congresso, por mais esta oportunidade.