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AGRADECIMENTOS

Aos Drs. Antônio Luís Secches e Luís Antônio Pechiori Finzi, pela documentação angiocardiográfica. Ao Dr. Jorge René Arevalo, pela documentação ecocardiográfica. À Srtª Apparecida Dalva Dias Novaes, pelo eficiente serviço de secretaria.


Discussão

DR. ANTÔNIO PENNA
Marília, SP

O tratamento conservador da insuficiência aórtica tem dois períodos bem distintos: no primeiro, na década e 50, quando não se contava com próteses cardíacas confiáveis, vários cirurgiões tentaram técnicas de tratamento da insuficiência com preservação da válvula. Assim, em 1958, Bayley e Taylor faziam a cerclagem do anel. Também em 58, Caramella retira o folheto não coronáriano e torna a válvula bucúspide. Hufnagel, em 1959, não mexe na válvula, mas coloca a sua prótese na aorta descendente. Ainda Hufnagel em 54 e Kay em 61 retiram um ou mais folhetos doentes e fazem a sua substituição por folhetos artificiais de Dacron e Teflon. Com o advento das próteses cardíacas, todas estas técnicas caem em desuso e a insuficiência aórtica cirúrgica passou a ser sinônimo de substituição valvar. Um longo lapso de tempo, mais de 20 anos, se passam antes que este tema fosse retomado. Carpentier, em 83, publica um trabalho em que algumas técnicas são descritas. Novamente realiza a cerclagem do anel aórtico, procurando aproximar os folhetos retraídos e afastados. Quando encontra um folheto prolapsado e desabado, faz a sua ressecção triangular e sutura. Ou realiza comissurotomia, seguida da retirada do tecido sobreposto à válvula, e posterior cerclagem. No entanto, o próprio autor declara serem estas técnicas de investigação e a análise do seu real resultado realmente mostra número elevado, cerca de 30%, de maus resultados. Em 1988, Al Fagih, da Arábia Saudita, publica um trabalho em que propõe uma extensão de todos os folhetos aórticos por um patch de pericárdio bovino suturado a partir das suas bordas livres. Finalmente, também em 1988, os colegas do Hospital do Coração de Ribeirão Preto, pela primeira vez, apresentam a sua técnica de desinserção do folheto retraído junto ao anel, e a sua ampliação através da colocação de um remendo de pericárdio bovino, procurando jogar o folheto para a frente e obter melhor coaptação das bordas livres da válvula. Usaram a técnica em seis pacientes, onde foi ampliado o folheto não coronáriano em todos, em dois também o coronáriano esquerdo, seguido de elevação das comissuras. Acreditam os autores ser possível a ampliação de todos os folhetos. Todas as técnicas descritas têm as mesmas limitações: pequeno número de pacientes operados e com pouco tempo de seguimento, o que não nos permite tirar concluões definitivas sobre a validade do método. Também as lesões residuais, presentes na maior parte dos pacientes em maior ou menor grau, merecem observação cuidadosa, a fim de sabermos se elas se estabilizam ou aumentam com o passar do tempo. O grande mérito do trabalho do Dr. Paulo Ribeiro e companheiros é a engenhosidade do método e a retomada de um tema que está praticamente abandonado, na literatura. Acredito que o Dr. Paulo nos deve um próximo trabalho, um número maior de pacientes operados e com seus resultados a mais longo prazo. Chamamos a sua atenção para que, no próximo congresso da AATS, a ser realizado em Toronto, em maio, o primeiro trabalho a ser apresentado é, justamente, sobre o mesmo tema: "Valvuloplastia para Insuficiência Aórtica", a ser apresentado pelo Dr. Cosgrove, da Cleveland Clinic. Acredito que deverá ser muito interessante a observação dos seus métodos e dos resultados por ele apresentados. Muito obrigado.

DR. DJALMA LUIZ FARACO
Curituba, PR

Sem dúvida o trabalho de Ribeiro e colaboradores é mais uma importante contribuição à terapêutica cirúrgica da patologia valvar aórtica. Desde os trabalhos de Senning, Binet, Yacoub e, mais recentemente, David e Al Fagih, têm sido publicadas técnicas que mostram correções de lesões aórticas sem uso de anéis para sustentações de cúspides. Em nosso meio, Batista tem empregado técnicas com princípios semelhantes e, em nosso Serviço, temos evitado o uso de suportes com homoenxerto livre e válvulas porcinas stentless. Dentro do espírito de oferecer contribuição, temos a comentar o seguinte: 1) é uma técnica dependente de habilidade e julgamento cirúrgico trans-operatório e, portanto, mais vulnerável a fatores humanos que o implante de uma prótese; 2) apresenta nítida vantagem teórica no que diz respeito à menor possibilidade de apresentar gradientes residuais, principalmente em paciente com anel de diâmetro reduzido; 3) preserva a unidade anátomo-funcional ventrículo-aorta, apresentando-se como um reparo mais fisiológico; 4) concordamos com os autores a respeito do aspecto fundamental do acompanhamento a médio e longo prazo para apreciação definitiva do método; 5) quanto à endocardite, não nos parece haver maior risco com esta técnica que nas substituições valvares correntes. Porém, recomendamos os mesmos cuidados de profilaxia da recorrência reumática, empregados em pacientes após plastia mitral. Aproveitamos para solicitar aos autores maiores esclarecimentos quanto ao sistema de teste de competência valvar a ser realizado no final do procedimento. Não podemos deixar de parabenizar o Dr. Ribeiro e seu grupo de trabalho, pela qualidade técnica da apresentação e originalidade do emprego da técnica em nosso meio.

DR. RIBEIRO
(Encerrando)

Agradeço as avaliações críticas dos colegas Dr. Antônio Penna e Dr. Djalma Luiz Faraco sobre este trabalho. O objetivo deste foi apresentar uma alternativa técnica para a restauração da valva aórtica insuficiente ou, como enfatizou Dr. Penna, uma retomada da discussão deste assunto. Realmente, os casos operados não permitem resultados definitivos e, sim, a impressão de que a técnica é viável. A engenhosidade do método, a dependência da habilidade e o julgamento pessoal trans-operatório são fatores inerentes às plastias valvares. Mesmo nas plastias mitrais, que já se apresentam bem difundidas, a criatividade individual do cirurgião é inevitável e fundamental para o resultado da restauração valvar. A possibilidade de se restaurarem as três lascíneas é factível, na dependência da avaliação global da válvula, sendo já realizada recentemente, em um paciente. Espero, oportunadamente, voltar a focalizar este assunto em futuras reuniões. Espero também, que outros colegas façam o mesmo, principalmente onde existem recursos técnicos mais aprimorados de avaliações intra (eco trans-esofágicos) e pós-operatórios, ou mesmo condições de operar maior número de pacientes em tempo mais curto.