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ARTIGO ORIGINAL

Transposição da valva pulmonar para substituição da valva aórtica

Henrique B Furtado; Carlos A Duran; Gonzalo H Mejias; Nilton Bittencourt; Reginaldo A Barros; Antônio Carlos B Camargo; Antônio E Germano

DOI: 10.1590/S0102-76381990000300005

RESUMO

Embora tenha havido uma importante melhora na qualidade das próteses cardíacas aórticas, existem, ainda, problemas consideráveis a longo prazo, como o uso de aticoagulantes para as próteses mecânicas e a durabilidade dos tecidos biológicos fixados e mortos. No presente trabalho, relatamos as técnicas utilizadas para se transplantar um tubo valvulado obtido pela dissecção da valva e tronco pulmonar do próprio paciente e seu implante no local da valva aórtica suturada sob os óstios das artérias coronárias direita e esquerda. Após isto, reconstruímos a via de saída de ventrículo direito (VSVD), valva e tronco pulmonar com tubo valvulado de pericárdio bovino. O paciente teve ótima evolução pós-operatória, com a neovalva aórtica perfeitamente competente e bom fluxo pulmonar. O pericárdio bovino utilizado em posição pulmonar tem uma tendência desprezível de complicações a longo prazo bem menor que em posição aórtica e a valva pulmonar homóloga viva deverá ser definitiva.

ABSTRACT

Although there have been a great improvement in valvular prosthesis we still have problems concerning durability and thrombosis. In this paper we describe the transposition of pulmonary valve to aortic position with reconstruction of the outflow tract with a pericardial valvular tube, with very good results, in one patient.
Texto completo disponível apenas em PDF.



DISCUSSÃO

DR. PABLO POMERANTZEFF
Sâo Paulo, SP

Gostaria, inicialmente, de agradecer à Comissão Organizadora pelo convite e parabenizar os autores pela brilhante apresentação. Após receber o texto deste trabalho, minha primeira providência foi rever a anatomia e histologia das valvas aórtica e pulmonar. Segundo Testut, a circunferência do anel pulmonar é, em média, de 72 mm no homem e 68 mm na mulher, e a circunferência do orifício aórtico é de 70 mm no homem e 65 mm na mulher; portanto, o orifício pulmonar normal é praticamente igual, ou um pouco maior que o orifício aórtico normal. Com relação à vascularização, sabemos que apenas a mitral e a tricúspide têm uma pequena quantidade de vasos, estes não existindo nas valvas aórtica e mitral. Solicitei à Dra. Vera Aiello, do nosso Serviço de Anatomia Patológica, que fizesse duas lâminas, uma de valva pulmonar e outra de valva aórtica de um mesmo cadáver com valvas normais. Confirmando os dados de literatura, as valvas aórtica e pulmonar são iguais, sendo que a camada fibrosa envolvida por duas camadas elásticas é um pouco mais densa na valva aórtica. Os nódulos de Arâncio na valva aórtica são um pouco mais desenvolvidos que os nódulos de Mogagni da valva pulmonar, provavelmente pela diferença de pressão, já que são áreas de maior atrito e que impedem o deslisamento das válvulas entre si. Após os detalhes de anatomia, fui rever a literatura e acredito ser importante salientar que, na procura de um substituto valvar ideal, os Drs. Lower, Stofer e Shumway, de Palo Alto, Califórnia, publicaram, em novembro de 1961, no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, trabalho experimental em cães nos quais substituíram a valva mitral por valva pulmonar autógena. Em 1967, Donald Ross publicou, no Lancet, os seus resultados em 14 pacientes em que realizou transposição da valva pulmonar, sendo 12 em posição aórtica e dois em posição mitral, e descreve a técnica que utilizou. Em 1970, Gonzales-Lavin, Greens e Ross publicam, no Surgery, os seus resultados com os primeiros 84 pacientes e salientam a indicação prioritária em pacientes de menos de 40 anos. Destacam também, nesse trabalho, alguns aspectos de técnica cirúrgica, ressaltando a proximidade do primeiro ramo septal quan do da dissecção da valva pulmonar e destacam, ainda, que em corte longitudinal as valvas aórtica e pulmonar são muito semelhantes. Em 1979, no livro Tissue Heart Valves, editado pelo Dr. lonesco, Ross e colaboradores relatavam resultados semelhantes com dez anos de evolução tardia com enxertos pulmonares autólogos e enxertos homólogos criopreservados. Em 1985, Robles, Ross e colaboradores em seu trabalho publicado no Annals of Thoracic Surgery, analisando a evolução de 14 anos dos enxertos pulmonares autógenos e comparando as mesmas aos seus resultados com enxerto homólogo e prótese de Starr-Edwards, demonstram, claramente, a superioridade dos enxertos autógenos. Para melhor poder avaliar a técnica operatória e para ter uma idéia sobre a dificuldade de tal procedimento, resolvi realizar a operação em coração de cadáver, sendo mais simples do que eu imaginava. Com relação ao tempo de CEC, sem dúvida deverá diminuir com o aumento da experiência, e acredito que, como defende o Dr. Henrique Furtado, a complexidade cirúrgica também não é problema difícil de se resolver. O ponto fundamental, como é muito bem ressaltado no trabalho, é o fato de estarmos implantando uma valva viva com todas as células intactas, inclusive com endotélio e fibroplastos. Penso que os maiores problemas estariam relacionados à adaptação da valva pulmonar em aorta de grande calibre e que os resultados tardios poderiam depender do tubo de pericárdio colocado em via de saída do ventrículo direito. Evidentemente, gostaríamos todos de analisar resultados de um maior número de casos, o que, tenho certeza, acontecerá nos próximos anos. Mais uma vez, parabéns aos autores e obrigado.

DR. FURTADO
(Encerrando)

Desejo agradecer à Comissão Organizadora, pela honra de ter apresentado este trabalho. Agradeço ao Dr. Pablo, pela sua dedicação ao fazer sua análise, com colocações brilhantes e acrescentando importantes dados. Com relação ao uso do tubo valvulado de pericárdio bovino na VSVD, acredito que, em virtude do baixo regime pressórico, não teremos problemas importantes e, caso haja, poderemos operá-lo, com baixa morbi-mortalidade. Também estamos estudando outras alternativas para se empregar na VSVD e, breve, colocaremos em uso clínico. Tenho consciência de que, à realização pioneira desta cirurgia na América Latina, seguirse-ão experiências de outros grupos que aumentarão a experiência neste campo. Muito Obrigado.

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