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Discussão

DR. ISEU AFFONSO DA COSTA
Curitiba, PR

O trabalho do Dr. Gontijo e colaboradores representa uma importante contribuição prática para estimular o uso da hipotermia profunda no tratamento de lesões da aorta torácica, em nosso meio. Os resultados apresentados, tratando-se de uma área tão difícil da terapêutica cirúrgica cardiovascular, são animadores. A experiência do nosso grupo, ainda que apresentando incidência apreciável de complicações próprias do tipo das lesões tratadas, aponta na mesma direção. Sem dúvida, é necessário que troquemos informações sobre as dificuldades encontradas e, com o aumento do número de casos operados pelos vários grupos, cheguemos a conclusões confiáveis. Procuramos estudar os resultados do Dr. Gontijo, face aos dados de Kirklin sobre a hipotermia profunda. Assim, vemos que o tempo de parada circulatória total variou entre 16 e 56 minutos. Com 16 minutos, estamos dentro de uma faixa bem segura, enquanto com 56, e probabilidade de uma parada total segura, é de apenas cerca de 30%. Seria interessante verificar, entre os pacientes da série apresentada que mostraram lesões neurológicas discretas, qual a duração de parada circulatória total. A projeção de Kirklin é baseada no uso de técnica em crianças mas, como dizem o Dr. Gontijo e colaboradores, em seu texto, parece não haver dados correspondentes em pacientes adultos, e não é seguro afirmar quanto se pode extrapolar os dados. Outro pormenor relevante é o tempo de "equilíbrio térmico" decorrido desde o momento em que se atinge a temperatura de 18ºC no nasofaringe e a parada circulatória. Temos por rotina observar um intervalo de 30 minutos, após atingida a temperatura desejada e a parada circulatória, objetivando mais perfeita homogeneização da temperatura dos órgãos, especialmente o encéfalo. Nas crianças, com as quais a experiência cirúrgica é bem maior, usamos 15 minutos para a homogeneização técnica. Aparentemente, essa não é o rotina do Dr. Gontijo e seu grupo. Como ressaltamos no início deste comentário, é necessário observar-se maior número de casos, para se obterem dados mais confiáveis. A série apresentada, embora seja significativa, face à gravidade das lesões e à complexidade das operações e representar uma experiência cirúrgica respeitável, mostra números dificilmente analisáveis, do ponto de vista estatístico. Cumprimentamos o Dr. Gontijo e seus associados, pela contribuição oferecida ao conhecimento do tema em nosso meio e os estimulamos à apresentação futura da evolução de sua experiência, nesta difícil área de cirurgia cardiovascular.

DR. RAUL CORRÊA RABELO
Belo Horizonte, MG

Gostaríamos de cumprimentar os autores do trabalho em questão, pelos bons resultados obtidos. Em nosso Serviço no Instituto do Coração do Hospital Madre Teresa (Belo Horizonte-MG), temos empregado a hipotermia profunda com parada circulatória total em todos os casos de dissecção aguda da aorta, nos aneurismas que interessam ao arco aórtico e, eventualmente, em outras situações, como na tromboembolectomia pulmonar, com circulação extracorpórea (CEC). Nossa técnica é simples: resfriamento gradativo sistêmico até 18ºC de temperatura esofágica, sem uso de corticóides ou barbitúricos, posição de Trendelemburg, exsangüinação do paciente, mantendo lenta circulação fechada entre o oxigenador e o reservatório de cardiotomia. A reintrodução do sangue é feita pela via venosa, através do circuito das cavas, e a transferência da cânula arterial para a aorta ascendente ao ser reinstalada a CEC. Desde a publicação de Fabiani et alii (1990), temos abordado as dissecções agudas da aorta com emprego da cola biológica (Cirumédica) aquecida a 37ºC, e colocada entre as lâminas dissecadas da aorta, após exaustiva secagem local. Para perfeita aposição das lâminas dissecadas, usamos prodigamente a cola (média de 6 tubos/paciente) e temos utilizado, com sucesso, clipes de aço para papel esterelizados, que exercem excelente pressão uniforme sobre os tecidos a serem colados. Após sete a dez minutos, obtemos excelente consistência, firmeza e resistência dos tecidos, permitindo sutura segura por chuleio simples, sem necessidade de interposição de próteses vasculares. Foram operados cinco pacientes desde dezembro de 1990, com dissecção aguda da aorta, sendo um caso do tipo II de De Bakey e quatro do tipo I de De Bakey, todos com algum grau de insuficiência aórtica. Em todos os casos, foi utilizada a técnica descrita, sem interposição de próteve vascular e sem necessidade de substituição valvar aórtica. Ocorreu um óbito na série, sem relação com as técnicas descritas, pois resultou de AVC pré-existente, conseqüente a dissecção e semi-oclusão do tronco braquiocefálico. Caso houvesse necessidade de uso de próteses vasculares, nossa opção seria pelas próteses de pericárdio bovino, pelas razões declinadas pelos autores do trabalho em discussão. Concluímos que a associação da hipotermia profunda com parada circulatória total, somada à cola biológica, descortina amplo horizonte no tratamento das lesões da aorta.

DR. GONTIJO FILHO
(Encerrando)

Agradeço os comentários elogiosos dos colegas e também os cumprimentos pelos resultados obtidos com a técnica de hipotermia profunda e parada circulatória. Com respeito à cola biológica ressaltada pelo Dr. Raul, nós também a empregamos, porém nunca como tratamento isolado da dissecção aórtica. Na nossa experiência, a cola é bastante útil na sutura proximal da aorta, ao passo que não demonstra o mesmo efeito no segmento distal e no arco aórtico. O ponto levantado pelo Dr. Iseu, a respeito do período seguro de parada circulatória sem acarretar danos ao sistema nervoso central, é controvertido. Alguns autores com maior experiência neste campo consideram aceitáveis períodos de até 60 minutos de parada circulatória com hipotermia de 18ºC. Entretanto, caso exista possibilidade deste tempo se prolongar acima de 60 minutos, achamos conveniente proceder como o Dr. Griepp, e esfriar até 14ºC. As lesões neurológicas por nós encontradas foram fugazes, sem seqüelas, e não se relacionaram ao tempo de parada circulatória. Acredito que a hipotermia induzida de maneira gradual, com controle rigoroso do equilíbrio ácidobásico, dispensa o período de homogeneização proposto pelo Dr. Iseu. Por outro lado, o resfriamento externo do crânio é útil e deve ser empregado, com intuito de se manter a temperatura cortical. Apesar dos mecanismos fisiológicos da hipotermia no homem não estarem totalmente definidos, estou certo de se tratar de um método muito importante no tratamento de lesões da aorta torácica.