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DISCUSSÃO

DR. DOMINGO M. BRAILE
São José do Rio Preto, SP

Congratulo-me com os autores, por terem dedicado tanto tempo ao desenvolvimento deste estudo comparativo randomizado entre técnicas de proteção miocárdica, que têm representado um capítulo importante no desenvolvimento da cirurgia cardíaca. Existem muitos métodos de proteção miocárdica, entre eles gostaríamos de lembrar, sem sermos completos, os seguintes: 1) fibrilação ventricular induzida eletricamente tomando-se o cuidado de manter a pressão arterial média acima de 80 mmHg para evitar hipoperfusão subendocárdica; 2) pinçamento intermitente da aorta, com a devida atenção para o tempo de isquemia; 3) hipotermia de superfície; 4) cardioplegia anterógrada intermitente hipotérmica cristalóide ou sangüínea; 5) cardioplegia sangüínea normotérmica contínua anterógrada e/ou retrógrada com ou sem modificação da sua composição com aminoácidos. Salienta-se que todas as técnicas são eficazes se os parâmetros fisiológicos específicos são cuidadosamente controlados. Além disso, as técnicas de proteção devem permitir modificações que mantenham a viabilidade miocárdica quando as condições clínicas mudam abruptamente. Ações realizadas durante a cardioplegia, como esfriamento, por si só podem aumentar a vulnerabilidade do miocárdio durante a reperfusão. O período de reperfusáo tem sido considerado importante na preservação da viabilidade cardíaca, pois tanto a isquemia como a hipotermia, as altas concentrações de cálcio plasmático, etc, alteram: a) o fluxo do cálcio na membrana celular; b) o volume celular levando a edema; c) o metabolismo aeróbio com diminuição da produção de energia; d) o sistema enzimático levando a produção de radicais livres com conseqüente rotura da membrana celular e necrose. Resultando em alterações profundas do tecido cardíaco e de sua capacidade contrátil. Com o incremento de casos graves, que se oferecem para a cirurgia com alterações importantes da função cardíaca conseqüentes à isquemia, dilatação ou hipertrofia miocárdica, a atitude do cirurgião deve estar voltada não só para a preservação cardíaca, mas também para realizar uma verdadeira ressuscitação do coração durante a correção anatômica dos defeitos. A eficácia da proteção ou da ressuscitação depende da determinação que o cirurgião tem em realizá-la. Parece-nos que um método lógico de não só manter as condições cardíacas, como ainda melhorá-las é o uso da cardioplegia sangüínea (modificada por aminoácidos), normotérmica e contínua. São seus principais benefícios: a) redução do consumo (80 a 90%); b) manutenção do metabolsimo aeróbio com produção de ATP; c) evita as alterações do cálcio; d) não leva a edema celular; e) evita a formação de superóxidos; f) evita a lesão do endotélio e plaquetas; g) recupera o déficit da energia pré-existente. Não tem sido fácil avaliar a efetividade dos diferentes métodos de proteção miocárdica, por falta de marcadores suficientemente sensíveis para mostrar lesões inaparentes, que podem levar a conseqüências imprevisíveis ao longo do tempo. O autor mostra que não há diferenças quanto ao débito cardíaco e ao trabalho cardíaco entre os dois grupos de pacientes (com pinçamento intermitente e cardioplegia e reperfusão aquecida). Concordamos que, de fato, não existem diferenças, sendo os dois métodos perfeitamente aceitos para proteção miocárdica durante a cirurgia. Fica evidente que os pinçamentos foram curtos (em torno de oito minutos) de tal forma que, se existir lesão, ela ficou aquém dos limites de detecção. Por outro lado, no grupo de cardioplegia, mesmo com interrupções de 20 minutos, também não ocorreram lesões ou elas foram revertidas pela reperfusão quente, ficando, também, aquém do limite de detecção pelos métodos empregados. Apenas a título de colaboração, estudamos dez pacientes pela mesma metodologia do autor, usando cardioplegia sangüínea modificada normotérmica e contínua e pudemos observar, quanto ao índice cardíaco, um aumento maior daquele demonstrado pelos autores. O grupo de pacientes submetidos a pinçamento aórtico teve o pior desempenho, seguido pelo grupo da cardioplegia intermitente, sendo o melhor grupo o da cardioplegia contínua. Finalmente, com um indicador da qualidade da proteção miocárdica, tomamos o ritmo do paciente no pré e no pós-operatório. O estudo compreendeu 1422 pacientes operados nos últimos 18 meses em nosso Serviço. Acreditamos que, para os casos graves, a cardioplegia sangüínea modificada normotérmica contínua é uma opção válida e que, pela sua simplicidade, pode ser estendida aos casos convencionais, com bons resultados.

DR. CARLOS A. M. BARROZO
Toronto, Ontário, Canadá

Primeiramente, gostaria de parabenizar Dr. Gerola e o seu grupo do InCor, pelo interessante trabalho apresentado e agradecer à Comissão Organizadora a honra de ter sido convidado para comentá-lo. Os estudos randomizados realizados com essa perfeição em termos de padronização dos grupos, sempre nos trazem interessantes resultados. Primeiramente, é óbvio para nós que o tempo de circulação extracorpórea é menor no grupo de pinçamento intermitente (Grupo P), assim como o tempo total de clampeamento da aorta. Todos os outros parâmetros não demonstraram diferenças estatísticas significativas, talvez devido a grande variação entre os menores e maiores valores em cada grupo, porém índice cardíaco, índice de trabalho do ventrículo direito e esquerdo e os valores enzimáticos demonstraram números médios mais favoráveis, nos pacientes do grupo de cardioplegia (Grupo C). Acredito que esses mesmos pacientes, avaliados em outros parâmetros, como, por exemplo, através de biopsia do miocárdio para avaliação de reservas de fosfatos de alta energia (ATP, ADP, AMP e CP), certamente iríamos encontrar diferenças significativas favorecendo o grupo de cardioplegia, como foi demonstrado por Teoh e colaboradores (JTCS 91: 888-895, 1986).

DR. GEROLA
(Encerrando)

Agradecemos aos colegas que nos presitigaram com seus comentários. Este trabalho visa mostrar que diferentes técnicas de proteção miocárdica podem apresentar resultados igualmente satisfatórios. Especialmente em cirurgia de revascularização miocárdica, onde os tempos de pinçamento aórtico podem ser de curta duração, achamos que a proteção miocárdica por esta técnica é muito atrativa. Os comentários do Dr. Braile são muito apropriados, mas o estudo por ele realizado não obedeceu à mesma metodologia por nós utilizada e os pacientes não são comparáveis. Muito obrigado à Comissão Organizadora deste Congresso, pela oportunidade que nos proporcionou. Agradeço, também, aos colegas do auditório, pela presença e pela atenção que nos dispensaram.