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Discussão

DR. LUIZ FRAGOMENI
Pelotas, RS

Agradeço a gentileza do convite para participar desta apresentação.

A extensa experiência e o excelente resultado aqui apresentados, num assunto de difícil abordagem, enaltecem a cirurgia cardíaca brasileira, além de auxiliara normatizaçâo do manejo da cardiopatia isquémica. Por isso, parabenizo o Dr. Dallan e sua equipe pelo brilhantismo do trabalho. No comentário específico desta matéria, julgamos importante a identificação dos fatores de risco que possam alterar a evolução natural após a revascularização primária do miocárdio. Apesar desses fatores terem sido apontados pelos autores, a utilização de análise paramétrica multivariável quantificaria a influência e as fases em que cada variável estaria ativa. Nesses fatores, os mais importantes: idade jovem, fumo, sexo, hipertensão, hipercolesterolemia, agressividade do processo esclerótico, baixa fração de ejeção ventricular esquerda, anatomia coronariana, não utilização da artéria mamária esquerda e revascularização incompleta. Observa-se que, nos últimos 2 anos, em 1990 e 1991, o grupo operou um número significativo de pacientes, quando houve importante decréscimo na mortalidade em comparação ao período anterior: 3,49% versus 10,05%. Dentro de vários fatores, certamente o progresso nos métodos de proteção miocárdica foi fator influente. No período inicial, o pinçamento aórtico intermitente foi utilizado em 59,13% dos pacientes, em comparação a 26,99% na segunda fase. Apesar de alguns autores preconizarem sua simplicidade e segurança nos resultados, também são cautelosos em não utilizar esta técnica em reoperações, devido à necessidade de clampeamento aórtico múltiplo. Na aterosclerose aórtica ou na presença de enxertos pérvios, irrigando áreas críticas do miocárdio, o clampeamento parcial da aorta, necessário para anastomoses proximais, certamente incorporará as anastomoses proximais antigas. A manipulação da aorta e do coração que a técnica demanda poderia, também, aumentar o risco de embolização coronariana. Adicionalmente, conforme extensa documentação experimental e clínica, a utilização de técnicas de cardioplegia sangüínea pode reduzir alguma morbidade no miocárdio e o dano isquémico de reperfusão. Buckberg demonstrou que a absorção de oxigênio pelo miocárdio é reduzida em 90% no coração em assistolia e descomprimido. A 28ºC, nessas condições, a MV02 é de 0,5 ml/100 gr/min e em fibrilação ventricular e na mesma temperatura a MV02 aumenta para 13 ml/100gr/min. O efeito destrutivo de uma inadequada proteção miocárdica pode não se tornar aparente por vários meses ou anos, quando a fibrose miocárdica poderá refletir as cicatrizes de uma proteção ineficiente. Eu gostaria, ainda, de fazer duas perguntas: 1-) Quantos pacientes foram inicialmente endoarterectomizados e qual o comportamento desse grupo? 2-) Qual tem sido a evolução dos enxertos sequencias com veias e artérias mamárias? Muito obrigado.

DR. RÉGIS JUCÁ
Fortaleza, CE

Queria cumprimentar o Dr. Dallan e seus colegas do InCór e da Beneficência Portuguesa, pela apresentação deste trabalho tão interessante. A primeira pergunta que eu gostaria de fazer é: Qual a diferença técnica em pacientes que têm mamária na 1ª operação, ou que têm só safena na 1ª operação? A 2ª pergunta é: Dr. Dallan, esclareça mais a progressão da doença na artéria nativa e no enxerto. Finalmente: Qual o método que o Dr. Dallan usa para diminuir o sangramento pós-operatório, dado que, em todas as estatísticas, o sangramento é maior na reoperação? Nos últimos 3 anos, nós reoperamos 31 pacientes, sem mortalidade. De vez que não contamos com a aprotimina, temos usado sangue fresco (2 unidades), plaquetas e crioprecipitados, o que tende a reverter a maior tendência de sangramento. Queria saber do Dr. Dallan que métodos ele usa visando diminuir o sangramento das reoperações. Parabéns, mais uma vez, por este trabalho excelente.

DR. DALLAN
(Encerramento)

Nossos agradecimentos ao Dr. Luiz Fragomeni pela observação criteriosa dos itens referentes ao nosso trabalho, o que muito nos honra, dada a sua extensa experiência adquirida em Centros internacionais, especialmente em Londres e Minesotta. O Dr. Fragomeni sugeriu a interpretação de nossos resultados em estudo paramétrico multivariado. Recentemente, desenvolvemos essa análise especializada e, nesse sentido, estamos completando um amplo levantamento pertinente às reoperações nas revascularizações do miocárdio, cujos resultados serão brevemente divulgados. Em relação à realização de endarterectomias nas revascularizações primárias do miocárdio, a nossa impressão é de que esse tipo de procedimento é particularmente desfavorável à reoperação. Como mais de 80% dos pacientes por nós reoperados foram provenientes de outros serviços, na maioria dos casos não havia a informação exata de detalhes do procedimento primário. O reestudo cinecoronariográfico isolado foi insuficiente para identificar procedimentos tipo endarterectomia na reoperação primitiva, especialmente porque em grande número essas artérias já se encontravam completamente obstruídas. Mas, de qualquer maneira, a re-revascularização de uma artéria já submetida a endarterectomia é bastante difícil. A artéria perde sua anatomia própria e especialmente sua estrutura, o que praticamente inviabiliza sua nova abordagem. Da mesma maneira, Dr. Fragomeni, não temos dados exatos sobre o número de pacientes externos em que foi realizada ponte seqüencial na revascularização primitiva do miocárdio. Nesses casos, entretanto, ao contrário da endarterectomia, foi possível, pela cinecoronariografia, detectarem-se as artérias que receberam pontes seqüenciais. A imprenssão que nos ficou, ao analisarmos os 1071 pacientes reoperados, é de que a perviabilidade do enxerto sequenciai foi semelhante à do enxerto isolado. A nova revascularização dessas artérias que receberam ponte seqüencial é plenamente factível, sem que existam grandes problemas adicionais, ao contrário da endarterectomia. Apenas observamos uma dificuldade adicional para identificálas, especialmente quando há grande aderência pleuro-pericárdica. Como uma das maneiras tradicionais para se localizar a artéria coronária já revascularizada é seguir o trajeto da ponte antiga, na presença de ponte seqüencial esse artifício fica prejudicado, o que não impede, entretanto, uma nova revascularização da artéria em questão. Prof. Régis Jucá: gostaria, também, de agradecer seus comentários elogiosos. Os cuidados de exposição do coração na presença de artéria mamária funcionante diferem, substancialmente, em relação aos enxertos venosos pregressos. Nosso grande temor durante a dissecção da artéria mamária é sua secção inadvertida. Por isso, ainda antes da esternotomia, procuramos avaliar o provável trajeto da artéria mamária e, conseqüentemente, sua distância da tábua posterior do esterno, o que é faciltado pela freqüente presença de clips radiopacos. Mais recentemente, temos posicionado a artéria mamária esquerda através de um orifício no pericárdio, o que previne seu estiramento durante a expansibilidade pulmonar e facilita extremamente as reoperações, uma vez que ela fica posicionada lateralmente (e não anteriormente) ao mediastino. Durante a reoperação, a artéria mamária pregressa poderá ser identificada e cadarçada, o que permite seu pinçamento durante a cardioplegia. Outra técnica alternativa é não dissecá-la ou tocá-la, prevenindo sua eventual lesão. A desvantagem dessa tática é seu fluxo contínuo, mesmo após o pinçamento aórtico, o que pode atrapalhar as demais anastomoses, dada a presença de circulação colateral. Essa situação poderá ser parcialmente contornada com maior resfriamento do paciente e diminuição do fluxo sistêmico. Os cuidados com os enxertos venosos pregressos têm mudado o resultado das reoperações. Evitando-se a manipulação dos mesmos (especialmente os pérvios e degenerados), até que se oclua a aorta e os desconectem das artérias coronárias, tem-se obtido uma queda acentuada no infarto trans-operatório, conseqüentemente, na morbidade da intervenção cirúrgica. O Prof. Régis Jucá também nos perguntou da influência da evolução da doença aterosclerótica desses pacientes sobre a reoperação coronária. Nós observamos que a evolução isolada da doença das artérias coronárias foi responsável por cerca de 10% de nossas reoperações. Por outro lado, atribuímos ao comportamento isolado dos enxertos arteriais 17% das reoperações. O maior motivo de reoperação, em nossa casuística, decorreu da associação desses dois fatores, que, juntos, somaram cerca de 70% das causas que levaram à nova revascularização do miocárdio. O Prof. Régis Jucá comentou o problema referente ao maior sangramento observado nas reoperações e que, na ausência de drogas como a aprotinina, tem contornado essas situações com o uso de sangue fresco, plaquetas e crioprecipitados. Em resposta, devemos considerar que o sangramento constitui motivo de preocupação em qualquer tipo de reoperação. Acreditamos que esse problema seja ainda mais presente em pacientes valvares, nas quais há necessidade de se abrirem cavidades cardíacas para o adequado procedimento. Habitualmente, esse pacientes apresentam estase hepática crônica, normalmente associada a distúrbios de coagulação, o que acarreta ainda maiores problemas durante a hemostasia. O que procuramos fazer nas reoperações é uma abordagem cirúrgica cautelosa. Infelizmente, a premência do tempo não nos permitiu entrar em maiores detalhes durante nossa apresentação, mas, como aspectos técnicos fundamentais, sempre empregamos na esternotomia a serra circular e evitamos a introdução precoce do afastador torácico ortostático. O afastamento das bordas do esterno, antes de se desfazer suas aderências aos tecidos adjacentes, pode levar ao esgarçamento da face anterior do ventrículo direito, ou de outras estruturas, especialmente o átrio direito. O que seria um pequeno problema pode assumir proporções catastróficas, caso o cirurgião insista em expor o coração e estancar diretamente o sangramento. O que costumamos fazer, diante desse fato, é interromper a dissecção, comprimir o local e entrar em perfusão através de artéria e veia femorais, o que permite esfriar devidamente o paciente e retomar a dissecção cardíaca com o coração descomprimido e com possibilidade de repor o sangue perdido. O emprego rotineiro de cell-saver nas reoperações também tem permitido recuperar adequadamente as hemácias desses pacientes, perdidas nessas condições. Quanto à aprotinina, já iniciamos estudo prospectivo e randomizado com a droga, visando avaliar sua atuação na redução do sangramento cirúrgico, e acreditamos que, em futuro bastante próximo, poderemos trazer contribuições a respeito do assunto. Gostaria de encerrar reiterando nossos agradecimentos à comissão organizadora do Congresso, por mais esta oportunidade de participação.