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ARTIGO ORIGINAL

Valvoplastia mitral em pacientes jovens com cardiopatia reumática

Fernando Antônio FantiniI; Leonardo Ferber DrumondII; Bayard Gontijo FilhoI; Mário Osvaldo VrandecicII; João Alfredo de Paula e SilvaI; Juscelino Teixeira BarbosaI; Luiz Fernando BracarenseII; Carlos Alberto Hemetério OliveiraII; Cristiana GutierrezI; Adelso Aparecido PedrozaIII; Maria da Glória Cruvinel HortaIII

DOI: 10.1590/S0102-76381992000200002

Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Dr. Dilermando Fazito, pela colaboração na análise estatística.


Discussão

DR. LUIZ ANTÔNIO TENO
Ribeirão Preto, SP.

Agradeço inicialmente à Comissão do Congresso, pelo honroso convite de comentar o trabalho apresentado pelo Dr. Fantini e colaboradores. O comprometimento de vários componentes do aparelho valvar na doença reumática é o que limita os resultados na plastia mitral, quando comparados com resultados dos procedimentos em outra etiologia. Apesar dos rigores dispensados à seleção dos casos, nos deparamos, em algumas situações, com a impossibilidade de preservar a valva. No trabalho apresentado, essa situação ocorreu em apenas 3 casos, o que dá um índice de aproveitamento (95%) considerado excelente quando comparado à literatura. Em série publicada recentemente por Duran e colaboradores, num total de 203 pacientes previamente selecionados para a cirurgia conservadora, 49 casos (24,1%) tiveram o procedimento mudado para prótese mitral apenas na inspeção da valva no ato operatório; em 18 casos (8,9%) foi tentada plastia, inicialmente, porém considerada não satisfatória pelo refluxo residual e substituída por prótese mitral no mesmo ato operatório. Apenas os restantes 136 casos foram submetidos a plastia conservadora e considerados como resultado satisfatórios, significando um índice de aproveitamento de 67% dos casos pré selecionados. Dados semelhantes de literatura também podem ser observados na série publicada por Deloche et alii, em 1990, e por Loop e Cosgrove, mais recentemente, em 1991, cujo índice de conservação da valva na doença reumática foi de 70%. Gostaria de saber do Dr. Fantini a que fatores ele atribuiu o maior índice de conservação da valva na sua série, e se os casos de insuficiência mitral moderada (3,6%) relatados na alta hospitalar não deveriam ter sido reconhecidos como tentativa sem sucesso e optado por colocação de prótese no mesmo ato cirúrgico. Quanto às técnicas cirúrgicas utilizadas, em que predominam a anuloplastia assimétrica de REED associada à fixação do hemianel posterior com fita de pericárdio, a experiência dos autores com a mesma justifica a sua utilização preferencial. Gostaria também de fazer algumas considerações em relação aos pacientes que foram submetidos a cirurgia na vigência da atividade reumática e os índices de reoperação encontrados na série apresentada. Dos fatores que contribuem para a falência cardíaca e instabilidade hemodinâmica na doença reumática na fase ativa, a maioria deles se deve à miocardite aguda que se instala. E acredita-se que, nessa fase, o comprometimento mecânico atribuído à disfunção valvar é responsável apenas parcialmente pelo estado geral agravado em que se encontram esses pacientes. E a sua abordagem deve ser diferente da encontrada em outras situações, como a que ocorre na endocardite infecciosa com má evolução clínica, em que o comprometimento valvar é significativamente importante e responsável pela instabilidade hemodinâmica. Na nossa experiência, no Instituto do Coração da Sta. Casa de Ribeirão Preto, não temos nenhum caso que tenha sido encaminhado para correção cirúrgica conservadora da valva mitral, numa fase sabidamente reconhecida como de atividade reumática. Nós temos, ao contrário, casos de insuficiência mitral em pacientes jovens em fase ativa da doença, que tiveram uma área cardíaca reduzida e, praticamente, desaparecimento ou insuficiência residual mínima após terapêutica clínica agressiva. Essa observação foi também feita por Duran e colaboradores, que, em sua série, todos os pacientes que foram operados em atividade reumática foram reoperados para colocação de prótese mitral. E na seqüência, concluíram que: "No momento, considera-se que não deveriam ser tentadas as plastias na valva mitral na presença de atividade reumática". Em relação ao índice de reoperação apresentado na sua série, quando comparado com outras séries de literatura, ele se apresenta bastante satisfatório. Eu gostaria de saber da sua opinião se esse índice não pode estar mascarado pelo curto tempo de acompanhamento e se os casos operados na fase ativa não poderão vir a comprometer esses resultados. Também gostaria de perguntar ao Dr. Fantini, com referência à sua conclusão de que a cirurgia pode ser indicada mais precocemente, se os critérios de indicação cirúrgica da insuficiência mitral no jovem permanecem os mesmos, ou deveriam ser menos rigorosos? Encerrando, quero parabenziar os autores e salientar que trabalhos de importância e excelente qualidade como este apresentado pelo Dr. Fantini e colaboradores é que trarão luzes a essas considerações que ainda nos inquietam, pois devemos lembrar que a reconstrução cirúrgica da valva mitral em jovens não é totalmente isenta de complicações, principalmente as de natureza técnica, cuja necessidade de utilização de prótese num acompanhamento a curto prazo é sempre uma possibilidade a ser considerada. Muito obrigado.

DR. FANTINI
(Encerramento)

Primeiramente, gostaria de agradecer ao Dr. Luiz Antonio, principalmente pelo sentido crítico com que analisou os nossos dados, levantando dúvidas pertinentes e contribuindo sobremaneira para o enriquecimento do tema. Quanto aos fatores que contribuíram para o alto índice de conservação das valvas nativas, na presente série, cremos que são três: primeiramente, os critérios ecocardiográficos extremamente rígidos que temos utilizado na seleção dos pacientes; em segundo lugar, a baixa faixa etária dos pacientes, portanto com valvas menos deformadas e que possibilitam aos ecocardiografistas melhor observação dos detalhes, e, por último, a tenacidade dos nossos cirurgiões em realizar o procedimento. Os casos que apresentavam insuficiência mitral moderada na ocasião de alta hospitalar a princípio nos preocuparam e poderiam ter sido revistos caso o eco per-operatório tivesse mostrado esse grau de regurgitação. Porém, como pôde ser visto na apresentação, a evolução posterior, nos surpreendeu, visto que em um caso a lesão residual não tem progredido e no outro, em decorrência de recidiva da doença reumática, houve progressão para uma estenose severa da valva, o que propiciou uma das reoperações. A indicação cirúrgica na vigência de doença reumática também não é a rotina do nosso serviço. No entanto, os pacientes operados nessa fase foram recebidos em situação crítica, sem resposta adequada ao tratamento clínico inicial, sendo a insuficiência mitral considerada importante na instabilidade hemodinâmica. A evolução pós-operatória comprovou essa possibilidade, já que esses pacientes evoluíram satisfatoriamente no pósoperatório imediato. Apenas um evoluiu, posteriormente, para troca mitral, provavelmente muito mais em decorrência de problemas sócio-econômicos, já que não fez uso da medicação recomendada. Os demais encontram-se bem. A indicação de troca valvar nesses casos, como proposto por Duran, é, ao nosso ver, polêmica, já que Antunes, em 1987, mostrou bons resultados numa larga série de pacientes operados na fase ativa da doença. Quanto à indicação cirúrgica mais precoce, temos observado, baseados em estudos ecocardiográficos seriados, que a classe funcional é, em alguns casos, um critério falho. Assim, acreditamos que os bons resultados apresentados, aliados ao alto índice de preservação das valvas, justificam uma indicação mais precoce, antes que a insuficiência crônica leve a uma deterioração ventricular esquerda que possa prejudicar o resultado a longo prazo. Concordamos que o período de observação é ainda curto, e o tempo certamente trará as respostas necessárias. No entanto, não podemos nos esquecer que, antes de estarmos simplesmente corrigindo valvas defeituosas, estamos, na realidade, atuando numa entidade complexa, de difícil tratamento e com profundas implicações sócio-econômicas e culturais.

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