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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico das lesões da aorta torácica utilizando parada circulatória total hipotérmica com perfusão cerebral retrógrada

Domingo M BraileI; Ênio BuffoloII; José Carlos S AndradeII; Marco Antônio VolpeI; José Honório PalmaII; Marcos ZaiantchickI

DOI: 10.1590/S0102-76381992000200004

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. ALTAMIRO RIBEIRO DIAS
São Paulo, SP

Inicialmente, desejamos agradecer à Comissão Organizadora o honroso convite para comentar este trabalho, e felicitar seus autores pela abordagem deste assunto complexo e árido, que vem passando por ampla revisão. Constitui grande dificuldade clínica e experimental a detecção de alterações das funções cerebrais superiores, o que, na clínica, exige aplicação seriada de complexa metodologia psicométrica. Vários métodos mais objetivos têm sido utilizados, entre eles tomografias seriadas, estudos radioisotópicos sensíveis, ressonância nuclear magnética repetida etc. A aplicação destes métodos tem possibilitado o estudo mais acurado de alterações metabólicas cerebrais, alterações de fluxo sangüíneo etc, produzidas por diferentes métodos de proteção, dentre os quais queremos destacar os seguintes: hipotermia profunda (HP), HP intermitente, associada a períodos de reperfusão, HP + resfriamento tópico, HP + hipofluxo cerebral, perfusão cerebral seletiva via carótidas, cerebroplegia cristalóide de repetição, retroplegia cerebral seletiva, associações. Os autores optaram pela retroperfusão cerebral e a análise da tabela 3 suscitou-nos dúvidas sobre o emprego do método nos casos 2 e 3 (dissecções tipo A). Teria a parada circulatória total sido imposta por más condições da parede aórtica? Outro grande avanço na cirurgia dos aneurismas foi a introdução da cola biológica, a qual vem sendo usada cada vez mais amplamente, simplificando e encurtando o tempo gasto na correção dessas lesões. A retroperfusão cerebral vem sendo estudada também no InCor-HCFM-USP, tendo sido empregada, até o presente, em 3 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta ascendente, um caso e 2 pacientes com aneurismas da aorta ascendente e arco aórtico, com idades de 43, 61 e 54 anos. A técnica utilizada para retroperfusão foi semelhante e os tempos variaram, respectivamente, entre 25, 38 e 43 minutos. No terceiro paciente, instalou-se um quadro de confusão mental e depressão respiratória, que exigiu assistência ventilatória mais prolongada. O paciente evoluiu bem, recebendo alta no 31 dia de pós-operatório. Achamos que a experiência inicial com o método mostra que ele é bem tolerado e válido como proposta. Entretanto, sua real eficácia quanto à prevenção de alterações das funções cerebrais mais complexas demandará, certamente, observações mais acuradas, especialmente com metodologia psicométrica adequada.

DR. BRAILE
(Encerrando)

Agradeço os comentários pertinentes, elucidativos e incentivadores do Prof. Altamiro Ribeiro Dias. Concordamos com o Prof. Altamiro que a avaliação da eficácia do método não é fácil, principalmente porque, do ponto de vista experimental, o procedimento não é reproduzível. Paradas circulatórias de 40 ou mesmo 60 minutos geralmente são seguras, porém, acima destes tempos, algum método de proteção deve ser Implementado. A retroperfusão é simples e tem evidenciado bons resultados mesmo em tempos longos. Ficamos admirados com o fato de que o sangue que retorna pelas carótidas e demais artérias da cabeça mostra-se bastante insaturado, com temperaturas de 18-20ºC, mostrando que existe um grande consumo de oxigênio e, conseqüentemente, de substratos mesmo em hipotermia profunda. O fornecimento de sangue oxigenado por via retrógrada é, portanto, importante, pois este é aproveitado no metabolismo cerebral. Outro fato importante é que, tanto o ar como outros elementos estranhos são permanentemente "lavados" por via retrógrada. Quanto aos casos 2 e 3 (dissecções tipo A), esclarecemos que em todos os casos de dissecção tipo A fazemos a anastomose distai com parada circulatória total, o que tem melhorado sobremaneira nossos resultados, principalmente pela análise do arco aórtico, onde, muitas vezes, existem descontinuidades da íntima. Concordo que só a experiência clínica a longo prazo dará a validade que esperamos que o método mereça.

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