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ARTIGO ORIGINAL

Limitações da cardiomioplastia no tratamento das cardiomiopatias

Luiz Felipe P Moreira; Edimar A Bocchi; Noedir A. G Stolf; Pedro Seferian Jr; Paulo M Pego - Fernandes; Antônio Carlos Pereira-Barreto; Fúlvio Pileggi; Adib D Jatene

DOI: 10.1590/S0102-76381992000200008

Texto completo disponível apenas em PDF.



Discussão

DR. ROBERTO V. ARDITO
Sâo José do Rio Preto, SP

No Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto - SP (IMC), no intervalo de junho de 88 a março de 92 operamos 15 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idade média de 39,6 anos, variação de 22 a 58 anos. A indicação foi miocardiopatia dilatada idiopática em 9, sendo 1 paciente com cardiomiopatia periparto e 6 com cardiopatia chagásica crônica. Os cardio-estimuladores foram: 12 MED.SP/1005, 1 Diplos 06 e 7 Myos BP. Tivemos 5 óbitos que ocorreram nos pacientes chagásicos: 3 por ICC, 1 por taquicardia ventricular, 1 por embolia pulmonar no pós-operatório. Dos pacientes com ICC, 1 teve reagudização da doença de Chagas, indo a óbito 4 meses após cirurgia. A fração de ejeção média dos pacientes no pré-operatório foi de 34,2%, com uma variação de 22% a 49% e no pós-operatório uma fração de ejeção média de 49,7%, com uma variação de 31% a 77,7% demonstrando um aumento médio de 15,7% da fração de ejeção do VE. A fração de ejeção nos pacientes com cardiopatia chagásica teve melhora discreta de 2,8 pontos percentuais, enquanto para os demais, de 18,8 pontos percentuais em média. Nós concordamos com o Dr. Felipe: quando se faz a correlação da evolução clínica e a FE, os pacientes com classe funcional IV da NYHA apresentam mortalidade maior, o que nos leva a pensar se há benefício da cirurgia nesses pacientes. Outros autores, como o Dr. Timothy Hooper, vêm pondo em dúvida esse procedimento. Em recente editorial publicado no British Heart Journal (outubro/91), ele diz que fica difícil demonstrar uma melhora hemodinâmica nesses pacientes, uma vez que, pela própria lei de Laplace, não existia vantagem mecânica evidente, além do que o músculo esquelético, treinado para ser resistente à fadiga, reduz sua força contrátil e diminui sua velocidade de contração, mas, de qualquer forma, refere o próprio Dr. Timothy, que o músculo grande dorsal colocado em volta do coração reduziria a tensão da parede, em virtude de um aumento efetivo da espessura dos ventrículos envolvidos. Somos da opinião que os pacientes com miocardiopatia dilatada que ainda apresentam certo grau de reserva miocárdica e se encontram entre classe funcional III e IV se beneficiam muito com a cirurgia. Mesmo que não observemos melhora efetiva na sua FE, contém o avanço da doença e melhora sobremaneira a sintomatologia dos pacientes, elevándoos à classe funcional II e I, como o próprio Dr. Felipe vem demonstrando. Muito obrigado.

DR. MOREIRA
(Encerrando)

Gostaria de agradecer ao Dr. Roberto Ardito pelos comentários realizados. A experiência do grupo de São José do Rio Preto nos trouxe, sem dúvida, informações importantes a respeito dos problemas observados com a indicação da cardiomioplastia no tratamento da miocardiopatia secundária à cardiopatia chagásica. Como demonstrado pelos dados apresentados, os pacientes portadores de doença de Chagas, apesar de melhorarem após o procedimento cirúrgico, podem vir a falecer em decorrência de fatores relativos à doença de base, como a presença de arritmias severas ou de miocardite ativa. Em relação ao comentário a respeito dos mecanismos de ação da cardiomioplastia, gostaria de lembrar que nós também acreditamos que este procedimento atua, principalmente, sobre a mecânica da contração ventricular. Além da melhora da função sistólica do ventrículo esquerdo pela direta atuação do enxerto muscular, a queda do "estresse" sistólico e diastólico daquela câmara e a conseqüente diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio parecem ser alguns dos mecanismos principais da cardiomioplastia. Essas alterações seriam, provavelmente, as responsáveis pela interrupção da progressão da miocardiopatia de base. Finalmente, podemos concluir que a cardiomioplastia ainda é um procedimento de caráter experimental, cujos resultados iniciais apontam para uma indicação mais precoce do que o transplante cardíaco, em pacientes que ainda mantenham algum grau de preservação da função miocárdica. Os bons resultados apresentados nesse grupo específico de pacientes, no entanto, abrem uma boa perspectiva para a utilização da cardiomioplastia como um procedimento paliativo no tratamento da insuficiência miocárdica.

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