ARTIGO ORIGINAL

Anuloplastia sem suporte para tratamento da insuficiência mitral reumática

Renato A. K Kalil^I; Fernando A Lucchese^II; Paulo R Prates^II; João Ricardo M Sant'Anna^III; Farid C Faes^II; Edemar M. C Pereira^II; Ivo A Nesralla^I

DOI: 10.1590/S0102-76381992000300005

Texto completo disponível apenas em PDF.

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a colaboração da Dra. Marinez Barra Rossi, Dr. Luís Angarita Navarro, Doutorando René Jacobsen e Sr. César Coelho Pinto, na elaboração e na coleta de dados deste trabalho.

Discussão

DR. LUIZ EDUARDO V. LEÃO
São Paulo, SP

Gostaria de agradecerà Comissão Organizadora o privilégio de comentar a importante contribuição aqui propiciada pelo Dr. Kalil e co-autores, onde demonstraram excelentes resultados tardios com a anuloplastia mitral pela técnica de Wooler, sem utilizar anel protético. No nosso grupo, o Dr. Succi e eu, no Hospital do Coração e no Hospital Bandeirantes, estamos também realizando a plástia no Hospital Bandeirantes, estamos também realizando a plastia da valva mitral com técnica sem suporte. Em casos de insuficiência mitral em crianças, adolescentes e mulheres jovens, temos empregado a técnica proposta por Reed, onde é feita anuloplastia por "medida padronizada" e com "hipercorreção" - a valva mitral é tornada menor que o normal, sem ficar estenótica. Em adultos, a valva fica com circunferência de 6 cm, área de cerca de 2,85 cm²; em crianças a área é tornada proporcionalmente menor. O procedimento é rápido, simples e falcimente reprodutível, e o anel pode crescer. Penso que mais importante que demonstrara superioridade de uma técnica sobre outra, o importante é reiterar veementemente o conceito de preservação da valva mitral. O Dr. Kalil e seu grupo vêm trabalhando há muitos anos na conservação da valva mitral, como outros colegas no nosso meio, como Gregori, Pomerantzeff, Brofman, Jatene, Braile, Dobrianskij e vários outros. Os excelentes resultados obtidos com técnicas diferentes sugerem fortemente que todo cirurgião tem que conhecer o princípio e dominar uma técnica de conservação. Isto é particularmente importante no nosso meio, com tantos reumáticos jovens. Os dados do Dr. Kalil, com até 14 anos de pós-operatório, comparam-se favoravelmente com qualquer prótese, mesmo em população de primeiro mundo. Outro ponto que gostaria de comentar é que quando nos vemos frente a uma casuística de plastia mitral, entendo que lá estão inseridos pelo menos três subgrupos: a) pacientes com insuficiência mitral pura em crianças e jovens, etiologia reumática b) pacientes mais idosos, com valva com degeneração mixomatosa c) pacientes com disfunção mais complexa, restrição à movimentação das cúspides, geralmente dupla disfunção. Creio que no grupo A todo cirurgião deve fazer a plastia valvar. Nos grupos B e C, a maioria dos grupos parece mostrar vantagem dos procedimentos conservadores, porém utilizando técnicas mais complexas. Perguntaria ao Dr. Kalil: 1. Como tem calculado a área valvar em criança? 2. Considera também a técnica de Wooler em pacientes com valva mixomatosa e naqueles pacientes em que há necessidade de associar-se descalcificação, comissurotomia e papilarotomia, fenestrações das cúspides etc? Muito obrigado.

DR. KALIL
(Encerrando)

Agradeço os comentários dos colegas. Em resposta às perguntas do Dr. Leão, a área valvar, tanto em adultos como em crianças, tem sido calculada de acordo com a largura do folheto septal, ou seja, na aplicação dos pontos, é respeitada essa largura e este procedimento determinará a dimensão do orifício final. Por outro lado, temos empregado a técnica em pacientes com degeneração mixomatosa, bem como após descalcificações, com resultados satisfatórios. Muito obrigado.

REFERÊNCIAS

1. ANTUNES, M. J.; MAGALHÃES, M. P.; COLSEN, P. R.; KINSLEY, R. M. - Valvuloplasty for rheumatic mitral disease: a surgical challenge. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 94: 44-56, 1987. [MedLine]

2. ARRUDA, M. B.; MORAES, C. R.; LAGRECA, J. R.; ESCOBAR, M.; VICTOR, E. G.; CAVALCANTI, I. L; RAPOSO, L.; GOMES, J. M. P.; SOUTO, M. - Anuloplastia mitral. Arq. Bras. Cardiol., 27 (Supl. 1): 32, 1974 (Resumo).

3. BASHOUR, T. T.; ANDREAE, G. E.; HANNA, E. S.; MASON, D. T. - Reparative operations for mitral valve incompentence: an emerging treatment of choice. Amer. Heart J., 113: 1199-1206, 1987.

4. BRAILE, D. M.; ARDITO, R. V.; PINTO, G. H.; SANTOS, J. L. V.; ZAIANTCHICK, M.; SOUZA, D. R. S.; THEVENARD, R. - Plástica mitral. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc, 5: 86-98, 1990.

5. CARPENTIER, A.; CHAUVAUD, S.; FABIANI, J. N.; DELOCHE, A.; RELLAND, J.; LESSANA, A.; D'ALLAINES, D. L.; BLONDEAU, P. L.; PIWNICA, A.; DUBOST, C. L. - Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: tem year appraisal. J. Thorac. Cardiovasc Surg., 79: 338-348, 1980. [MedLine]

6. COOLEY, D. A.; FRAZIER, O. H.; NORMAN, J. C. - Mitral leaflet prolapse: surgical treatment using a posterior annular collar prosthesis. Cardiovasc. Dis. Bull. Texas Heart Inst., 3: 438, 1976.

7. COSGROVE, D. M.; CHAVEZ, A. M.; LYTLE, B. W. - Results of mitral valve reconstruction. Circulation, 74 (Parte 2): 182-187, 1986.

8. DAVID, T. E.; KOMEDA, M.; POLLICK, C.; BURNS, R. J. - Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. Ann. Thorac. Surg., 47: 524-528, 1989.

9. DELOCHE, A.; JEBARA, V. A.; RELLAND, J. Y. M.; CHAUVAUD, S.; FABIANI, J.; PERIER, P.; DREYFUS, G.; MIHAILEANU, S.; CARPENTIER, A. - Valve repair with Carpentier techniques: the second decade. J. Thorac. Cardiovasc Surg., 99: 990-1002, 1990.

10. DURAN, C. G.; POMAR, J. L.; REVUELTA, J. M.; GALLO, I.; POVEDA, J.; OCHOTECO, A.; UBAGO, J. L. - Conservative operation for mitral insuficiency: critical analysis supported by postoperative hemodynamic studies of 72 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 79: 326-337, 1980. [MedLine]

11. KALIL, R. A. K.; PRATES, P. R.; LUCCHESE, F. A.; BERTOLETTI, V. E.; PEREIRA, E. M.; SANT'ANNA, J. R. M.; NESRALLA, I. A. - Valvoplastia para insuficiência mitral: técnicas e resultados. Arq. Bras. Cardiol., 37: 315-319, 1981. [MedLine]

12. KALIL, R. A. K.; SANT'ANNA, J. R. M.; LUCCHESE, F. A.; PRATES, P. R.; VITOLA, D.; GARCIA-RAMIREZ, M.; PEREIRA, E.; NESRALLA, I. A. - Long, term results of annuloplasty for mitral regurgitation. J. Cardiov. Surg., 31: 14-19, 1990.

13. KALIL, R. A. K.; VITOLA, D.; FALLEIRO, R.; FELDMAN, C. J.; SANT'ANNA, J. R. M.; PRATES, P. R.; LUCCHESE, F. A.; PEREIRA, E. M.; COSTA, A. R.; LARA, R. F.; DAUDT, N. S.; NESRALLA, I. A.; RODRIGUES, R. - Valorização da valvoplastia na correção da insuficiência mitral. Rev. AMRIGS (Porto Alegre), 33: 14-18, 1989.

14. KAY, J. H. & EGERTON, W. S.; The repair of mitral insufficiency associated with ruptured chordae tendinae. Ann. Surg., 157: 315, 1963. [MedLine]

15. LESSANA, A.; CARBONE, C.; ROMANO, M.; PALSKY, E.; QUAN, Y. H.; ESCORSIN, M.; JEGIER, B.; BUFFENACH, A.; LUTFALLA, G.; AIME, F.; GUERIN, M. D. - Mitral valve repair: results and the decision-making process in reconstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 622-630, 1990. [MedLine]

16. McGOON, D. C. - Repair of mitral insufficiency due to ruptured chordas tendinae. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 39: 357, 1960. [MedLine]

17. NUNLEY, D. L. & STARR, A. - The evolution of reparative techniques for the mitral valve. Ann. Thorac. Surg., 37: 393-397, 1984. [MedLine]

18. PAIXÃO, E. L. & BURGOS, F. J. C.; PIEGAS, L. S.; ROMANO, E. R.; EGITO, E. S. T.; BARBOSA, M. O.; ABIS, M. H. C. A.; CONFORTE, C. A.; CHACCUR, R.; ABDULMASSIH, C. N.; SOUZA, L. C. B.; JATENE, A. D. - Plastia mitral: resultados tardios. Arq. Bras. Cardiol., 47 (Supl. 1): 124, 1986. [MedLine]

19. POMERANTZEFF, P. H. A.; AMATO, M.; STOLF, N. A. G.; MARCIAL, M. B.; GRINBERG, M.; PILEGGI, F.; VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Experiência com plástica de valva mitral. Arq. Bras. Cardiol., 45 (Supl. 1): 156, 1985 (Resumo). [MedLine]

20. REED, G. E.; TICE, D. A.; CLAUSS, R. H. - Asymetric exaggerated mitral annuloplasty: repair of mitral insufficiency with hemodynamic predictability. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 49: 752, 1965. [MedLine]

21. WOOLER, G. H.; NIXON, P. G. F.; GRIMSHAW, V. A.; WATSON, D. A. - Experience with the repair of the mitral valve in mitral incompetence. Thorax, 17: 49, 1962. [MedLine]