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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar maciça aguda

Camilo Abdulmassih NetoI; Marcos A. O BarbosaII; Leopoldo S PiegasI; Paulo ChaccurI; Jarbas J DinkhuysenI; Pedro R SalernoII; Antoninho S ArnoniIII; Paulo P PaulistaIII; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Adib D JateneII

DOI: 10.1590/S0102-76381993000200007

Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

DR. FÁBIO JATENE
São Paulo, SP

Eu gostaria, a título de contribuição ao trabalho apresentado pelo Dr. Camilo, de projetar imagens de um filme no momento da retirada dos trombos do iterior da árvore arterial pulmonar. Como se pode observar, os trombos de côr vinhosa escura e que caracterizam uma embolia maciça aguda encontram-se no tronco da artéria pulmonar, bem como os seus ramos direito e esquerdo. A retirada à esquerda é feita por abertura do tronco da artéria pulmonar com prolongamento para o ramo esquerdo e à direita, por outra abertura separada, no ramo direito da artéria pulmonar. Pode-se observar que não há uma firme aderência dos tronbos à parede da artéria e a sua retirada pode ser realizada por suave contra-tração e dissecção romba. Neste caso, deve-se atentar para possíveis fragmentos que permaneçam nas posições distais de artéria pulmonar. A visão do trombo retirado já mostra um princípio de organização do mesmo com os seus prolongamentos para os ramos arteriais lobares e segmentares. Entretanto, quando os casos são mais crônicos e já há uma parcial ou completa organização dos trombos, deve-se atentar ao fato de que, nestes casos, os trombos, de aspecto diverso, mais organizados e de côr clara, devem ser retirados por contra - tração mais vigorosa e ressecção tipo tromboendarterectomia, com retirada conjunta do trombo e da endartéria. Nós temos uma experiêcia acumulada de 12 pacientes, nos quais foi realizada a tromboendarterectomia crônica, com 92% deles recebendo alta hospitalar e 79% de bons resultados funcionais. Com relação aos casos agudos, tenho algumas colocações ao Dr. Camilo. É sabido que, já há vários anos, como comprovam os trabalhos cooperativos de 1974, publicados no "JAMA", e os estudos de 1977, de Miller, publicados no "American Heart Journal", que se advoga o uso de trombolíticos mesmo nos casos de tromboembolia maciça aguda. Dentre as contra-indicações, estaria a presença de cirurgias prévias, mas é de nosso conhecimento que vários Serviços, mesmo entre nós, têm utilizado a trombólise nestes casos, sem maiores problemas. Eu gostaria de saber se ela foi usada em alguns de seus casos (havia 2 casos sem cirurgia prévia) e, se não, por que? Outro ponto é que os vários métodos de assistência circulatória, hoje em dia, podem ser realizados em boa parte dos nossos Serviços. O acesso artério-venoso fêmoro-femoral preconizado por alguns autores pode ser facilmente realizado por punção, em questão de minutos, mesmo em UTI, e proporciona maior tempo e melhores condições para o paciente ser encaminhado à cirurgia. Como o Sr. vê esta abordagem? Gostaria, por fim, de cumprimentá-lo pelo trabalho.

DR. ABDULMASSIH NETO
(Encerrando)

Agradeço os comentários do Dr. Fábio. Quero, entretanto, ressaltar que o filme ora apresentado é de outra entidade clínica, totalmente diferente da nossa série de pacientes, que são agudos. Respondendo às suas questões, podemos dizer que as decisões sobre a indicação terapêutica clínica ou cirúrgica deve ser baseada na necessidade individual do paciente. Em pacientes com leve ou moderado embolismo pulmonar agudo, a trombólise é a terapia de escolha, a menos que haja contra-indicação por outras razões. Os nossos pacientes apresentavam embolia pulmonar maciça aguda, com mais de 75% da árvore pulmonar comprometida e grave hipóxia, o que inviabiliza, a nosso ver, o uso de trombolíticos e, portanto, não foi administrado neste grupo. A última questão é pertinente, pois a conduta moderna na embolia pulmonar maciça, com grave repercussão hemodinâmica, com ou sem parada cardiocirculatória, além das manobras de ressuscitação cardíaca, inclui a abordagem dos vasos femorais com equipamento de CEC portátil, com pessoal médico e paramédico bem treinados.

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