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Discussão

DR. ANTONIO PENNA
Marília, SP

O Dr. Ricardo nos traz o seu trabalho sobre Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea, trabalho este realizado em Recife e aqui em Maceió. Foram operados 182 pacientes e 277 artérias foram revascularizadas, o que dá uma média de 1,5 ponte por paciente. Houve 1,6% de infartos per-operatórios e uma mortalidade, perfeitamente aceitável para nosso meio, de 2,7%. No pequeno número de 9 pacientes reestudados, 81,3% das anastomoses estavam pérvias, sendo que todas as anastomoses com a artéria mamária interna estavam abertas. A nossa 1º pergunta para o Dr. Ricardo é que das 277 pontes realizadas, 203 foram para a descendente anterior ou a diagonal, mas apenas 60 vezes foi utilizada a artéria mamária interna esquerda. Eu perguntaria ao Dr. Ricardo se ele não considera esse número muito baixo, isto é, apenas 30% dos pacientes receberam a artéria mamária interna esquerda, quer para a descendente anterior quer para a diagonal, apesar da idade média dos pacientes ser relativamente baixa, em torno de 59 anos. Em 2º lugar, você nos diz que 6 pacientes apresentaram espasmo coronariano e nós gostaríamos de saber como isso foi caracterizado e como foi tratado. Característica desse trabalho e de todos os que usam esse tipo de técnica é que as artérias revascularizadas são artérias de mais fácil acesso, normalmente da face anterior do coração. São artérias de bom calibre - evitam-se aquelas de fino diâmetro. A doença é localizada, não se costuma utilizar essa técnica em artérias espessadas ou calcificadas. Essas características arteriais levam os pacientes e receberem pequeno número de pontes, como mostra o trabalho, em torno de 1,5 ponte por paciente. E, finalmente, não especificado no trabalho do Dr. Ricardo, os pacientes costumam ter fração de ejeção alta, isto é, são ventrículos preservados. Diante dessas características de pacientes operados e, por outro lado, diante da realidade atual de circuitos de circulação extracorpórea cada vez mais seguros, de cardioplegias realmente eficazes e diante dos avanços da angioplastia coronária, eu teria as seguintes perguntas a fazer ao Dr. Ricardo: Se você não acredita que esse mesmo grupo de pacientes, com essas características tão benignas, fosse operado com circulação extracorpórea o resultado não seria aproximadamente o mesmo, inclusive quanto a complicações pós-operatórias? Essa é uma pergunta que eu sei ser de difícil resposta, pois, para se ter certeza, deveria ser feito um estudo randomizado, em que pacientes passíveis de serem revascularizados sem circulação extracorpórea seriam encaminhados também para a cirurgia com extracorpórea, para depois então se compararem os resultados dos dois grupos. Em 2º lugar, como são poucas as pontes realizadas e com doença localizada, em torno de 1,5 ponte por paciente, se os avanços da angioplastia que, de uniarterial está se transformando em multiarterial não vai limitar o uso do método, sendo esses pacientes tratados de preferência na unidade de hemodinâmica? E, finalmente, qual é a política atual dos dois grupos: esse método é usado de rotina ou somente em alguns casos especiais? É evidente que essa técnica é um avanço; é reprodutível; ela pode ser usada com bons resultados e deve fazer parte do arsenal de todo cirurgião cardíaco que realiza revascularização do miocárdio. No entanto, não acredito que ela deva ser usada rotineiramente e sim reservada para alguns casos de pacientes que têm contra-indicação para o uso da circulação extracorpórea ou que essa circulação extracorpórea vá trazer malefícios ao paciente. Essa técnica, na nossa opinião deveria ser limitada aos pacientes portadores de graves quadros de insuficiência renal, coagulopatas, insuficiência pulmonar e etc. Muito obrigado.

DR. RICARDO LIMA
(Encerrando)

Caro Dr. Penna: é uma grande satisfação termos tão ilustre colega comentando o nosso trabalho, o que, sem a menor sombra de dúvida, veio enriquecê-lo. Com relação ao percentual de utilização da artéria mamária interna esquerda (AMIE) é importante lembrar que, no presente material, estão incluídos todos os pacientes da fase inicial de treinamento. É natural que, durante a curva de aprendizado do método, o uso da AMIE tenha sido menor. Sem dúvida que, se estratificarmos essa amostra, esse percentual não estará tão diluído. Um outro ponto importante, o qual não está explícito na nossa apresentação, é quanto à seleção de pacientes para utilização da artéria mamária. Temos feito restrição do uso de mamária em pacientes, por exemplo, do sexo feminino, acima de 70 anos e diabéticos. O espasmo coronário foi diagnosticado com alterações do ECG e queda da pressão arterial. O tratamento foi feito com utilização do mononitrato de isosorbital 1,2mg/kg/dia em infusão contínua, seguido da normalização da pressão arterial. Quanto ao número de 1,5 ponte/paciente pode parecer pequeno, mas deve-se ao tipo de amostragem. É importante lembrar que a técnica aqui apresentada possui um índice de aplicabilidade que varia de 18 a 40%, nos diversos trabalhos apresentados. Dessa forma, não se pode comparar à técnica convencional com circulação extracorpórea. Quanto à função ventricular dos pacientes, a técnica pode ser utilizada indiferentemente e, sem dúvida, naqueles ventrículos sofridos a condução da cirurgia e pósoperatório é muito mais segura. Não houve seleção quanto à função ventricular. Nesse grupo observamos pacientes com fração em torno de 20%. As características desses pacientes não são tão benignas quanto as que o colega interpretou e, sem dúvida, as complicações no grupo sem extracorpórea são muito menores em comparação ao grupo com extracorpórea, principalmente no que se refere às complicações pulmonares e neurológicas. Acredito que seja de grande importância a realização de um estudo randomizado comparando os dois grupos; entretanto, não foi o objetivo do presente trabalho. Como sabemos, a angioplastia apresenta seus melhores resultados em pacientes uniarteriais. Nesse material os pacientes com doença de um único vaso foram referidos para cirurgia por não serem bons para a realização de angioplastia e/ou devido a insucesso primário ou tardio do mesmo método. A política utilizada pelos grupos é utilizar de rotina o presente método, devendo-se lembrar que sua utilização é auto-limitante pela localização das artérias coronárias, mas que, naqueles casos especiais, sua utilização é imperiosa. Para finalizar, terei de discordar inteiramente do Dr. Penna, no que diz: "... reservada para alguns casos de pacientes que têm contra-indicação para o uso de circulação extracorpórea...". Acredito que a presente possa ser utilizada em todos os pacientes em que a anatomia seja favorável, independententemente de reservas e, principalmente, naqueles casos especiais. Mais uma vez, agradeço os comentários do Dr. Penna, os quais serviram para melhor elucidação dos resultados aqui apresentados. Muito obrigado.