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ARTIGO ORIGINAL

Experiência cirúrgica inicial com a operação de Ross (auto-enxerto pulmonar)

Francisco Diniz Affonso da CostaI; Robinson PoffoI; Rogério GasparI; Décio Cavalet Soarer AbuchaimI; Rubem Sualete de MeloI; Valdemir QuintaneiroI; Fábio Said SallumI; Djalma Luís FaracoI; Iseu Affonso da CostaI

DOI: 10.1590/S0102-76381996000200007

Texto completo disponível apenas em PDF.


Discussão

DR,. MÁRIO O. VRANDECIC
Belo Horizonte, MG

A cirurgia de Ross é um exemplo da autodeterminação do homem na busca do aprimoramento técnico. O esforço solitário inicial desse visionário e líder nato que é Donald Ross resultou no atual Registro Internacional, coordenado por James Oury e que já conta com mais de 1.500 cirurgias com resultados clínicos expressivos. O trabalho apresentado pelo Dr. Francisco foi excelente, não apenas na sua elaboração e apresentação, mas por expressar a necessidade de melhores resultados clínicos com a troca da valva aórtica, mesmo que isto implique numa curva de aprendizado real. Ao contrário da era inicial, a técnica atual de implante do enxerto pulmonar é principalmente do tipo root replacement. Porém, qualquer delas carreia a noção da troca de duas valvas para se corrigir uma, o que implica em um tempo mais prolongado de exfracorpórea e em um número maior de anastomoses. Além disso, o risco de lesão dos ramos septais proximais da descendente anterior na dissecção do enxerto pulmonar, com o conseqüente IAM septal, é uma realidade. Outros detalhes incluem a possibilidade de complicações decorrentes da manipulação dos óstios coronários, a necessária compatibilização dos diâmetros anulares e sino-tubulares aórtico e pulmonar e a impossibilidade de uso do autoenxerto se a valva pulmonar apresenta alterações morfológicas, o que não é incomum, em especial nos congênitos. Obviamente, a maioria desses impecilhos pode ser superada com um bom conhecimento anatômico, aderência a técnica cirúrgica e, principalmente, com experiência, já que o domínio da técnica influencia diretamente os resultados. Com referência ao auto-enxerto, há de se aguardar mais algum tempo para se avaliar o grau de dilatação do enxerto pulmonar e o comportamento a longo prazo da valva pulmonar. Não se pode esquecer que o percentual de reoperações na experiência de Ross é de 13% e do Registro Internacional, em 4 anos, é de 5%. A experiência do nosso grupo com essa técnica é muito limitada. Porém com o mesmo objetivo, qual seja, proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente e maior durabilidade ao substituto valvar, temos desenvolvido a válvula aórtica porcina "stenless", já com 7 anos de seguimento, e o tratamento anticalcificante "No-ReactTM", em uso há 2 anos.

DR. COSTA
(Encerrando)

Não há dúvidas de que a operação de Ross é tecnicamente mais complexa que uma troca valvar convencional, e isso deve ser levado em consideração, quando se faz a opção por um determinado tipo de substituto valvar. A técnica de implante de auto-enxerto pulmonar por substituição total da raiz aórtica (roof replacement) tem algumas vantagens, dentre elas, a de se padronizar essa operação. A transferência da valva pulmonar como unidade íntegra, para o lado esquerdo do coração, permite um perfeito alinhamento geométrico da mesma e, conseqüentemente, desempenho hemodinâmico normal, semelhante ao da valva aórtica nativa. A experiência de Ross, já com mais de 20 anos de seguimento clínico, demonstra que as cúspides da valva pulmonar se comportam de forma adequada na circulação sistêmica. Os relatos de Elkins et al. sugerem o mesmo, com relação à parede arterial pulmonar, apesar do tempo de evolução ser de apenas oito anos. Pelo fato do auto-enxerto pulmonar ser vivo, com capacidade regenerativa, ser morfologicamente semelhante à valva aórtica nativa e ter desempenho hemodinâmico normal, pode representar a cura da valvopatia aórtica em algumas situações. Isso, obviamente, não pode ser alcançado por nenhum outro tipo de substituto valvar. Conforme apontado pelo Dr. Vrandecic, o Registro Internacional demonstra uma incidência de 5% de reoperações em quatro anos, por disfunção do auto-enxerto. A análise mais detalhada desses dados revela que a causa mais freqüente para isso é de ordem técnica, o que enfatiza a necessidade de bom conhecimento anatômico e da utilização de boa técnica operatória para a obtenção de bons resultados. A durabilidade dos homoenxertos usados na reconstrução da via de saída do ventrículo direito tem sido muito satisfatória, conforme ralatado por diversos autores. Na experiência de Ross, a incidência de reoperações para substituição de homoenxertos foi de apenas 3,6% em 20 anos. Idealmente, deve-se utilizar homo-enxertos pulmonares criopreservados, nessa posição. Temos acompanhado com muito interesse o desenvolvimento da prótese aórtica porcina sem suporte com tratamento anticalcificante "No React", e esperamos que os resultados clínicos venham confirmar os dados experimentais, que foram externamente promissores. Finalizando, acreditamos que a operação de Ross se demonstrou factível em nosso meio e, atualmente, parece representar a melhor opção no tratamento cirúrgico de pacientes jovens com valvopatia aórtica.

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