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ARTIGO ORIGINAL

Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Mathias Alexandre Volkmann; Paulo Eduardo Ballvé Behr; Jayme Eduardo Burmeister; Paulo Roberto Consoni; Renato Abdala Karam Kalil; Paulo Roberto Prates; Ivo Abraão Nesralla; João Ricardo Michelin Sant'Anna

DOI: 10.5935/1678-9741.20110005

INTRODUÇÃO

Insuficiência renal é um dos fatores de risco mais importantes para complicações tanto após eventos cardíacos isquêmicos agudos [1-4] como em cirurgia cardíaca, causando hospitalizações mais longas e maior mortalidade intra-hospitalar [5,6]. Na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a presença prévia de disfunção renal é um fator preditivo independente de mortalidade operatória [5,7-12].

Creatinina plasmática (CrP) isoladamente não é suficientemente precisa para identificar disfunção renal - em grandes amostras populacionais, até 17% de pacientes com CrP "normal" apresentam comprometimento significativo da função renal [6,13-15].

A medida da taxa de filtração glomerular (TFG) pela depuração da creatinina endógena de 24h (DCE) apresenta resultados precisos e úteis na avaliação da função renal na prática clínica diária. No entanto, esse método exige um período de tempo prolongado para a obtenção da urina e também está sujeito a erros tais, como os decorrentes da coleta incompleta da urina no período. Sendo assim, algumas equações foram desenvolvidas para a estimativa da depuração da creatinina com o uso apenas dos valores de CrP, peso corporal, idade e gênero [5,13,16-20]. Em função de sua simplicidade, uma das equações mais utilizadas é aquela proposta por Cockcroft & Gault (CG) [21]. Correções para obesidade ou sobrepeso foram desenvolvidas para esta fórmula, com a finalidade de minimizar a superestimação da DCE [22], mas estes cálculos não costumam ser utilizados habitualmente.

O objetivo principal deste estudo foi comparar pacientes com CrP < 1,5 mg/dL (133 ìmol/L) submetidos à CRM, distribuindo-os em dois grupos, de acordo com a depuração estimada da creatinina, normal ou reduzida, e verificando diferenças nas taxas de mortalidade intra-hospitalar, tempo de permanência hospitalar total (TPHT) e de permanência hospitalar pós-operatória (TPHPO). Secundariamente, também comparamos estes achados com aqueles dos demais pacientes (DCE reduzida e CrP >1,5 mg/dL).

 

MÉTODOS

Este é um estudo de coorte histórica. Todos os pacientes submetidos a CRM isolada entre Janeiro de 1996 e Junho de 2004, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, foram analisados para inclusão. Cirurgia sem circulação extracorpórea e qualquer outro procedimento cirúrgico simultâneo à CRM (como cirurgias valvulares, aneurismorrafia, ventriculorrafia, endarterectomia carotídea) foram considerados critério de exclusão. Dados pré, intra e pós-operatórios foram coletados a partir dos prontuários médicos de cada paciente por meio de um protocolo padronizado. Controle de qualidade dos dados coletados foi executado em amostras aleatórias dos prontuários de cada mês de todos os nove anos incluídos no estudo.

Dados referentes a diversas variáveis foram registrados, tais como gênero, idade, peso, altura, CrP, datas da hospitalização, da cirurgia e da alta hospitalar (permitindo estabelecer o tempo de permanência hospitalar total [TPHT] - desde a internação até a alta hospitalar; e o de tempo de permanência hospitalar pós-operatória [TPHPO] - da cirurgia até a alta hospitalar). Mortalidade (por qualquer causa) foi considerada como a ocorrida durante a hospitalização. CrP foi mensurada pelo mesmo método e mesmo laboratório. No caso de haver mais de uma medida de CrP para o mesmo paciente, foi considerado o último valor antes da cirurgia. Como a DCE estimada pela equação de CG (DCECG) não considera qualquer correção para a superfície corporal (SC) padrão de 1,73 m2, o cálculo a seguir foi incluído na nossa fórmula: [DCE/1,73 m2 = (mL/min/1,73 m2): ((140 - idade (anos)) × peso (kg))/(72 × CPr (mg/dL)) × (1,73 (m2)/SC(m2)) (0,85 se feminino)]. E como a DCECG superestima a TFG em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a fórmula de correção proposta por Saracino et al. [22] foi aplicada para aqueles com índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 - DCE x (1,25 - {0,012 x IMC}). A SC foi calculada através da fórmula de Dubois - [SC (m2) = 0,007184 × altura (cm)0.725× peso (kg)0.425] [23]. O resultado final de todos estes cálculos foi denominado de DCEe/1,73 m2.

Os pacientes com CrP < 1,5 mg/dL foram divididos em dois grupos: DCEe/1,73 m2 > 60 mL/min - função renal normal, Grupo A - ou < 60 mL/min - função renal reduzida, Grupo B (de acordo com a classificação de doença renal crônica estágio 3 da National Kidney Foundation [24]). Todos os demais pacientes apresentaram CrP > 1,5 mg/dL e DCEe/1,73m2< 60 mL/min (Grupo C).

Uma curva ROC para cada gênero foi criada para estabelecer os pontos de corte do valor de CrP necessário para detectar uma DCEe/1,73m2< 60 mL/min. Uma outra curva ROC foi estabelecida para comparar CrP e DCEe/1,73m2 com a finalidade de prever mortalidade. Um gráfico por dispersão foi criado com todos os valores de DCEe/1,73m2 com os seus respectivos valores de CrP. Análises estatísticas foram realizadas com software SPSS para Windows, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Teste de Tukey foi utilizado para realizar comparações pareadas dos dados entre os três diferentes grupos.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil.

 

RESULTADOS

Nos 102 meses da análise, 4.765 pacientes haviam sido submetidos à CRM isolada com circulação extracorpórea, dos quais 4.688 (98,4%) possuíam todos os dados necessários para o cálculo da DCEe/1,73m2.

A idade (média ± DP) da população estudada foi 61,2 ± 10,1 anos, com uma prevalência de gênero masculino de 71,5%. A Tabela 1 demonstra as principais características de todos os pacientes em cada grupo.

 

 

Entre os pacientes com CrP < 1,5mg/dL, a prevalência de DCEe/1,73m2 < 60 mL/min foi de 27,8%.

CrP máxima de 1,5 mg/dL como ponto de corte apresentou uma sensibilidade de 18,9% e uma especificidade de 100% para detectar uma DCEe/1,73m2 < 60 mL/min, com um valor preditivo negativo de 72,2% e um valor preditivo positivo de 100%. A Tabela 2 e as Figuras 1 e 2 demonstram as coordenadas de sensibilidade e de especificidade da curva ROC relativas a valores de CrP para detectar DCEe/ 1,73m2< 60 mL/min para ambos os gêneros.

 

 

 

 

 

 

Um gráfico por dispersão (Figura 3) foi estabelecido com a finalidade de demonstrar visualmente os valores possíveis de DCEe/1,73m2 para o mesmo valor de CrP.

 

 

 

Tempo de permanência hospitalar total (TPHT) e tempo de permanência hospitalar pós-operatória (TPHPO)

Pacientes dos grupos B e C apresentaram TPHT e TPHPO significativamente maiores do que os do grupo A (P<0,05; teste Tukey) - Figura 4.

 

 

 

Mortalidade intra-hospitalar

As taxas de mortalidade intra-hospitalar (por qualquer causa) nos grupos A e B foram 2,8% e 5,8%, respectivamente, enquanto no grupo C foi de 11,6%.

Pacientes do grupo B apresentaram um risco relativo (RR) de mortalidade intra-hospitalar de 2,09 (CI95%:1,542,84) quando comparados aos do grupo A, enquanto que aqueles do grupo C apresentaram um RR de 4,18 quando comparados ao grupo A (CI95%: 2,86-6,12) - Figura 5.

 

 

 

DISCUSSÃO

O estudo incluiu todos os pacientes submetidos a CRM com circulação extracorpórea independentemente do critério de indicação eletivo, de urgência ou de emergência, e a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 4,1%. Este dado é similar aos obtidos por Roques et al. [25] e de Vogt et al. [26]. Roques et al. [25], cujo banco de dados foi o mesmo utilizado para desenvolver o EuroSCORE e que incluiu 19.030 pacientes de 128 centros cirúrgicos europeus, encontraram mortalidade intra-hospitalar geral de 4,8%. E Vogt et al. [26], quando estudaram dados de 10.000 pacientes consecutivos de 81 centros de cirurgia cardíaca da Alemanha, observaram uma taxa de mortalidade de 3,91% nos 30 dias de pós-operatório imediato.

Nossos dados demonstraram um aumento significativo do TPHT e do TPHPO relacionados com o achado de função renal reduzida (Figura 4), tal qual previamente observado por Witczak et al. [8], quando estudaram pacientes com insuficiência renal crônica submetidos a alguns procedimentos cirúrgicos cardiovasculares importantes. Nossos pacientes com CrP< 1,5 mg/dL, mas com DCEe/1,73m2< 60 mL/min (Grupo B) apresentaram valores significativamente maiores do TPHT (2,9 dias a mais) e do TPHPO (1,8 dias a mais) do que os do Grupo A. Comparando-se o grupo C (aqueles indiscutivelmente com função renal mais comprometida) ao grupo A, encontramos aumento ainda maior do TPHT e do TPHPO (6,7 e 4,1 dias a mais, respectivamente).

Duncan et al. [14] utilizaram a equação CG para estimar a DCE em 2.781 pacientes da população geral que tiveram a CrP determinada para propósitos clínicos e observaram que 14% dos pacientes poderiam ser definidos como pertencentes ao que consideramos grupo B. Em nosso estudo, encontramos resultados similares aplicando a equação CG isoladamente. No entanto, após ajustar para uma superfície corporal de 1,73 m2 e aplicando a fórmula de Saracino para sobrepeso e obesidade, essa prevalência de pacientes com CrP < 1,5 mg/dL e com função renal comprometida aumentou para 27,8%.

Em um estudo prévio com 1.495 pacientes de nossa cidade, Burmeister et al. [15] testaram a sensibilidade e a especificidade de uma CrP de 1,2mg/dL para detectar uma DCEe <60 mL/min através da equação CG e obtiveram 49,1% e 95,2%, respectivamente. Com um ponto de corte de CrP em 1,5 mg/dL, encontramos uma sensibilidade de 18,9% e uma especificidade de 100%. Portanto, um paciente com CrP acima de 1,5mg/dL certamente apresenta insuficiência renal, embora não se possa descartar algum grau de disfunção renal quando a creatinina for igual ou menor do que 1,5mg/dL devido à sua baixa sensibilidade. E embora valores superiores a 1,2 mg/dL sejam sugestivos de disfunção renal, não são capazes de plenamente confirmar ou afastar esta hipótese. Em nosso estudo, avaliando as coordenadas da curva ROC construída para detectar uma DCEe < 60mL/min pela CrP, verificamos que um ponto de corte adequadamente equilibrado seria 0,91 mg/dL (sensibilidade = 85,2% e especificidade = 84,4%) para mulheres e 1,11 mg/dL (sensibilidade = 86,0% e especificidade = 85,9%) para homens.

Wijeysundera et al. [13] apresentaram um gráfico no qual a dispersão da DCE para os valores de CrP foi maior do que em nosso gráfico (Figura 3), o que certamente devese ao fato de que eles consideraram a equação CG isoladamente, sem ajuste para superfície corporal nem para sobrepeso ou obesidade. Também podemos observar pacientes já apresentando uma DCE inferior a 60 mL/min com uma CrP de 0,79 mg/dL, um valor que, sem o uso de alguma fórmula para a estimativa da DCE, seria considerado normal. Além disto, é notável que qualquer ponto de corte inferior para uma CrP que detecte uma DCE comprometida, mais pacientes com função renal normal seriam considerados como tendo disfunção renal.

Cooper et al. [9], em um estudo recente da Society of Thoracic Surgeons, assim como Holzmann et al. [18], com dados de um hospital sueco, demonstraram um aumento do odds ratio para mortalidade entre pacientes com insuficiência renal média (30-59 mL/min) de 1,55 e 1,3, respectivamente; e em pacientes com disfunção renal grave (< 30 mL/min), de 2,87 e 2,8 em cada estudo, respectivamente. Entre nossos pacientes, o grupo B, com uma DCE média de 51,4 mL/min, e o grupo C, com 34,8 mL/min, apresentaram um RR de 2,1 (IC95%: 1,5-2,8) e 4,18 (IC95%: 2,9-6,1) quando comparados ao grupo A (DCE média = 80,2 mL/min). Pimenta et al. [5], em uma análise retrospectiva da evolução intrahospitalar da função renal em 274 pacientes, também demonstraram taxa maior de mortalidade entre aqueles com menores valores de DCE.

Para os nossos pacientes, a área sob a curva ROC para CrP e DCE para predizer mortalidade foi 0,664 e 0,595, respectivamente, comparável ao que foi encontrado por Holzmann et al. [18] (0,71 e 0,62). Esses dados demonstram que DCE é melhor do que CrP para prever mortalidade hospitalar.

Nosso estudo pode ter apresentado algumas limitações, como ter sido conduzido com pacientes de um único hospital, o que restringe a aplicabilidade de seus resultados para outros centros similares. O grupo A também apresentou tendência a média de idade menor, menores índices de critérios de urgência e emergência e menor prevalência de doença cerebrovascular, o que poderia representar vieses. Além disso, nossos cálculos de RR não foram ajustados para potenciais fatores de confusão. Também não discriminamos aqueles que necessitaram diálise no período pós-operatório; além disso, alguns fatores podem ter interferido na medida da CrP, como o uso de diuréticos, drogas nefrotóxicas, tais como alguns antibióticos, radiocontraste intravenoso, ou a presença de insuficiência cardíaca.

Por outro lado, nosso estudo assume importância devido ao tamanho significativamente elevado de sua amostra e ao fato de que nossos resultados foram comparáveis aos de outros estudos similares. Além disso, o Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul é um dos mais importantes centros de referência em cirurgia cardiovascular no sul do Brasil.

Em conclusão, nessa coorte de pacientes submetidos a CRM isolada, mais de 1/4 daqueles com CrP menor do que 1,5 mg/dL apresentavam perda significativa de função renal - DCE abaixo de 60 mL/min. Esse grupo considerável de pacientes, cuja disfunção renal não teria sido detectada se fosse levado em conta apenas o parâmetro da CrP "normal", apresentou o dobro tanto do risco de mortalidade como do TPHT e do TPHPO em relação aos outros pacientes com CrP < 1,5mg/dL.

Portanto, é altamente recomendável que pacientes com indicação de CRM tenham sua DCE estimada mesmo quando o resultado da CrP esteja dentro de valores normais, de forma a identificar doença renal oculta por qualquer causa e alertar para esse poderoso fator de risco.

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Article receive on terça-feira, 10 de maio de 2011

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