CARACTERIZAÇÃO DO PACIENTE

Paciente do sexo feminino, 24 anos e pesando 55 kg. Apresentou-se em nosso serviço com queixas de cansaço e palpitações. Negava qualquer tipo de doença associada ou utilização de medicamentos. Ao exame físico, apresentava-se eutrófica, eupneica em repouso, sem edemas. Não apresentava alterações de ausculta pulmonar e à ausculta cardíaca o ritmo era sinusal, apresentando sopro sistólico em foco pulmonar com desdobramento fixo de 2ª bulha. Pressão arterial em repouso (PA): 100/70 milímetros de mercúrio (mmHg).

A radiografia de tórax demonstrava área cardíaca normal e aumento da trama vascular pulmonar. O ecocardiograma revelou dimensão do átrio esquerdo (AE) normal de 2,9 centímetros (cm) e ventrículo esquerdo (VE) com diâmetro dentro da normalidade (Diâmetro Sistólico de VE: 2,5 cm - Diâmetro Diastólico de VE: 4,2 cm) e espessura miocárdica normal. Demais cavidades normais. Presença de comunicação interatrial (CIA) tipo ostium secundum, que ao doppler demonstrava shunt com fluxo unidirecional do AE para o direito. A fração de ejeção foi estimada em 72% (Simpson). A pressão da artéria pulmonar foi estimada em 40 mmHg e hiperfluxo pulmonar: 1,5 centímetros/segundo (cm/s).

O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, com bloqueio completo do ramo direito.

Após discussão do caso clínico, foi indicada cirurgia de correção da CIA. Em conversa com a paciente, após explanação dos tipos de técnicas possíveis para abordar a CIA e assinatura de consentimento informado, a mesma decidiu pela abordagem minimamente invasiva robô assistida [1].

A correção cirúrgica consistiu de atriosseptoplastia com remendo de pericárdio bovino. O tempo de circulação extracorpórea (CEC) foi de 63 minutos (min) e de pinçamento aórtico, 38 min.

A paciente foi extubada na sala de cirurgia, o sangramento pós-operatório foi de 340 mililitros (ml), tempo de internação em UTI de 14 horas, apresentou boa evolução pós-operatória sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no 2º dia de pós-operatório. Ao ecocardiograma no dia da alta, a função ventricular se apresentava normal e o septo interatrial íntegro, com remendo bem posicionado, sem shunt residual.

DESCRIÇÃO DATÉCNICA OPERATÓRIA

A paciente foi intubada utilizando-se sonda orotraqueal de Robert Shaw, para ventilação pulmonar seletiva e posicionada com o lado direito do tórax elevado em 20º, permanecendo o braço ao longo do corpo. Pás descartáveis para desfibrilação cardíaca externa foram colocadas na região da escápula direita e ântero-lateral do hemitórax esquerdo. Foi realizada passagem de termômetro nasofaríngeo e transdutor do ecocardiograma transesofágico [2].

Feito punção venosa central através veia jugular interna direita e colocação de cateter de duplo lúmen. A seguir, puncionou-se a mesma veia jugular em sua porção mais proximal e, por meio da técnica de Seldinger, introduziu-se uma cânula arterial Bio-medicus^® (Medtronic, Inc.) nº 17 French (Fr.). A punção foi guiada por ultrassom em veia jugular interna direita e a cânula locada em região de veia cava superior.

Inicialmente foram feitas as marcações para o acesso cirúrgico (Figura 1). Após preparo da pele, foi aplicado em toda a área exposta campo adesivo plástico estéril transparente (Steri Drape 3M^®). Seguindo a marcação prévia foram realizadas três incisões no sulco mamário direito: uma (1) mais anterior de 0,8 cm para colocação de trocarte de 8 mm para o afastador de átrio direito locada entre as linhas hemiclavicular direita (LHC) e axilar anterior (LAA), a segunda (2) medindo 1,2 cm para a introdução do trocarte de 12 mm para a óptica localizada 1 cm anteriormente à LAA e a terceira incisão (3) para o trocarte de trabalho medindo 2 cm, locada posteriormente à LAA. O trocarte para o afastador atrial direito foi introduzido no tórax através do 5º espaço intercostal direito (EICD) e os outros dois entraram na cavidade torácica pelo 4º EICD. A seguir, foram realizadas mais duas incisões de 0,8 cm para os trocartes de 8 mm para os braços do robô, a primeira (4) no 2º EICD, próximo à LAA, e outra (5) no 6º EICD, 2 cm posteriormente à LAA. Uma sexta incisão (C) de 0,5 cm foi realizada ao nível da linha axilar média para a introdução da pinça de aorta transtorácica. Foi insuflado continuamente CO₂ no campo operatório na velocidade de 3 litros/minuto (l/min) através do trocarte para a óptica, o qual possuía uma entrada lateral.

Após heparinização sistêmica, a CEC foi estabelecida por meio de canulação dos vasos femorais, sendo incisada a pele no sulco inguinal à direita e os vasos femorais canulados utilizando a técnica de Seldinger sob visão direta. Para canulação arterial, utilizou-se cânula Bio-medicus^® nº 19 Fr. (Medtronic, Inc.) e, para linha venosa, cânula multiestágio femoral Bio-medicus^® nº 21 Fr. (Medtronic, Inc). Para perfeito posicionamento das cânulas, utilizou-se o ecocardiograma transesofágico. Foi, então, iniciada a CEC. A drenagem venosa foi assistida a vácuo. O paciente foi mantido a 32ºC.

Primeiramente à introdução dos trocartes, o pulmão direito foi seletivado. Posicionou-se o trocarte para a óptica e a microcâmera foi introduzida. Inspecionou-se o hemitórax direito e, na sequência, os demais trocartes foram introduzidos. Foi realizada aproximação do sistema robótico DaVinci >(Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) e conectado aos trocartes (Figura 2). As pinças utilizadas no procedimento cirúrgico eram específicas para esse sistema robótico e constaram de: porta-agulhas grande, pinça Cadiere, pinça DeBakey, tesoura e afastador atrial dinâmico. Sob visão da óptica, o pericárdio foi aberto 2 cm paralela e anteriormente ao nervo frênico. Essa incisão estendeu-se da veia cava superior à inferior. O pericárdio foi tracionado por meio de dois pontos, os quais foram exteriorizados através da parede torácica utilizando-se um puncionador/ gancho. Ambas as veias cavas foram dissecadas e garroteadas com fita cardíaca.

Através do 2º EICD, na linha axilar média (LAM), introduziu-se a pinça aórtica transtorácica (Chitwood clamp-Fehling, Inc.). Utilizando-se a videotoracoscopia, a aorta ascendente foi pinçada e puncionada com uma agulha de metal de 30 cm (Geister, Inc.) para administração de cardioplegia anterógrada hipotérmica (6º C) com solução de HTK (Custodiol^®). No local da punção, foi realizada sutura em bolsa de fio de politetrafluoretileno (PTFE) (Gore-tex^® - CV-3). A abertura do átrio direito foi realizada paralelamente ao septo interatrial e o afastamento atrial feito com auxílio de afastador próprio para cirurgia robótica.

Desde a abertura do átrio direito até o seu fechamento, manteve-se a insuflação de CO₂ na vazão de 3 litros/min, com o objetivo de diminuir a possibilidade de embolia aérea [3].

Com a introdução da óptica no átrio direito, foi visibilizada a CIA tipo ostium secundum, com um resquício de membrana a qual foi ressecada. Utilizando-se as medidas adquiridas pelo ecocardiograma tridimensional, confeccionou-se o remendo de pericárdio bovino no tamanho compatível ao orifício. A sutura do remendo nos bordos da CIA foi realizada de forma contínua, com fio de PTFE (Gore-tex^® - CV-4). Realizadas manobras de deaeração de câmeras esquerdas antes de completar a sutura do remendo de pericárdio bovino com insuflação pulmonar. Foi realizado fechamento do átrio direito por meio de sutura contínua em dois planos de fio de PTFE (Gore-tex^® - CV4). Ambas as veias cavas foram descadarceadas. Deixouse aberta a sutura em bolsa da aorta ascendente no local da punção para a cardioplegia, para que o ar residual da aorta ascendente pudesse ser evacuado. Após deaeração apropriada, checada por meio de ecocardiografia transesofágica, a aorta foi despinçada e o paciente reaquecido.

Depois da saída de CEC, realizou-se novo ecocardiograma transesofágico demonstrando que o remendo de pericárdio bovino encontrava-se bem locado e ausência de shunt residual. Os vasos femorais foram descanulados e a heparina revertida. Concomitantemente, foi descanulada a veia jugular interna direita e obtida a hemostasia por compressão. Após revisão de hemostasia, o pericárdio foi fechado por meio de pontos separados de poliéster trançado 2-0. O dreno torácico foi exteriorizado pelo orifício do trocarte do braço direito do robô e direcionado para dentro do saco pericárdico. O mesmo foi mantido em aspiração negativa de 20 mmH₂O.

Os acessos foram fechados por planos, inicialmente o muscular e, a seguir, tecido celular subcutâneo com fios de poligalactina 910 (Vicryl Plus^® - Ethicon) 2-0 e 3-0. Para sutura da pele foram utilizados pontos intradérmicos com fio de ácido poliglicólico PGA (Monocryl ^® - Ethicon) 4-0 incolor com agulha cortante. Os demais orifícios com menos de 1 cm foram fechados através de pontos simples separados de nylon 5-0 (Figura 3). Os curativos foram realizados com Opsite (Smith & Nephew Plc.^®).

REFERÊNCIAS

1. Argenziano M, Oz MC, Kohmoto T, Morgan J, Dimitui J, Mongero L, et al. Totally endoscopic atrial septal defect repair with robotic assistance. Circulation. 2003;108(Supp 1):II191-4.

2. Poffo R, Pope RB, Selbach RA, Mokross CA, Fukuti F, Silva Junior I, et al. Cirurgia cardíaca videoassistida: resultados de um projeto pioneiro no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):318-26. [MedLine] Visualizar artigo

3. Poffo R, Pope RB, Toschi AP, Mokross CA. Plastia valvar mitral minimamente invasiva videoassistida: abordagem periareolar. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):425-7. [MedLine] Visualizar artigo

Article receive on segunda-feira, 25 de junho de 2012

Declaro não haver qualquer tipo de conflito de interesse.