INTRODUÇÃO

A Artéria Torácica Interna Esquerda (ATIE) é o enxerto de primeira escolha em revascularização do miocárdio (RM) devido ao seu alto índice de patência e de sobrevida precoce e tardia [1].

Para expandir seu emprego, a ATIE passou a ser utilizada de forma sequencial para o ramo diagonal (DI) e artéria descendente anterior (DA), entretanto, os resultados destes enxertos sequenciais são controversos [2-4]. Da mesma forma, outros enxertos também empregados sequencialmente têm se tornado populares [5,6]. Como as reoperações estão se tornando mais frequentes, otimizar o emprego dos enxertos com utilização de anastomoses sequenciais pode ser aconselhável. Os enxertos de artéria radial (AR) e veia safena (VS) com anastomoses sequenciais para DI se mostraram superiores aos seus respectivos enxertos isolados para este ramo [5,7]. Nosso grupo relatou que a ATIE e a AR empregadas de forma isolada ou sequencial apresentam resultados semelhantes [8,9].

Não há consenso se há diferença entre enxertos isolados versus sequenciais.

Este estudo tem por objetivo analisar analisar a cinenangiografia dos enxertos de ATIE, AR e VS empregados na RM de pacientes que apresentaram retorno de sintomas no pós-operatório, comparando-se enxertos isolados e sequenciais.


MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Paulo Sacramento. Foram analisadas todas as angiografias realizadas entre janeiro de 2000 e agosto de 2007 de pacientes previamente submetidos à RM, no banco de dados do Serviço de Hemodinâmica do Hospital Paulo Sacramento. Neste período, foram realizadas 4552 angiografias e 869 cirurgias de RM. Para se obter confirmação dos enxertos utilizados e obter uniformidade da técnica operatória, foram selecionados os pacientes operados em nosso serviço. O grupo total constou de 88 pacientes nos quais as cirurgias foram realizadas entre 1998 e 2006. O período médio de pós-operatório foi de 53 + 138 meses e a idade média foi de 64 + 11 anos.

Foram analisados o número e o tipo de enxertos utilizados. Todas as anastomoses distais foram consideradas como enxertos independentes. Os achados angiográficos foram classificados em duas categorias: ocluído (lesão no enxerto maior que 70%) e patente (lesão até 70%). Foram considerados ocluídos os enxertos com lesão maior que 70%, desta forma unificando os enxertos que teoricamente necessitariam de reabordagem. Enxertos cuja cateterização não fosse possível eram considerados ocluídos. A determinação do grau de lesão dos enxertos era estabelecida pela comparação entre o laudo preexistente e a reanálise dos exames. Em caso de discordância, um observador externo definia o grau da lesão. Os enxertos de ATIE livre ou composto com VS foram excluídos do estudo.

Os pacientes foram divididos conforme o enxerto analisado: ATIE, AR e VS. Cada paciente poderia participar de mais de um grupo caso tivesse enxertos diferentes.

Os períodos médios de pós-operatório da ATIE, AR e VS foram, respectivamente, 41 + 24,9, 28 + 19,8 e 41 + 25,7 meses e as idades médias foram, respectivamente, 63 + 10,2, 51 + 7,9 e 67 + 10,0 anos.

Cada tipo de enxerto foi dividido em dois grupos assim denominados: ATIE sequencial e ATIE isolada; AR sequencial e AR isolada e VS sequencial e VS isolada.

Para cada tipo de enxerto foi comparada a patência entre os grupos.

Os grupos ATIE isolada e ATIE sequencial foram subdivididos conforme o grau de lesão do leito coronariano. Subgrupo ATIE isolada > 70% e ATIE seqüencial > 70% para artérias coronárias com lesões maiores ou iguais a 70%, sendo comparada a patência entre estes subgrupos. E, da mesma forma, subgrupo ATIE isolada < 70% e seqüencial < 70% para artérias coronárias com lesões menores que 70%, sendo também comparada a patência entre estes subgrupos. A disposição dos grupos é apresentada na Figura 1.




Pelo fato das artérias coronárias-alvo da revascularização serem semelhantes nos grupos AR e VS, a patência entre esses grupos também foi comparada.

O grupo ATIE isolada constou de 50 pacientes e o grupo ATIE seqüencial, 19 pacientes. Os enxertos de ATIE sequencial totalizaram 39 anastomoses distais (16 DI-DA, 1 DI-DI-DA, 1 DI-Marginal e 1 DA-DA).

O grupo AR foi composto por sete pacientes com enxertos isolados e nove pacientes com enxertos sequenciais. Os enxertos de AR sequenciais totalizaram 21 anastomoses distais.

O grupo VS apresentou 34 pacientes com 43 enxertos isolados e 37 pacientes com 90 enxertos sequenciais.

Para a análise estatística destas comparações foi utilizado o teste t de Student.


RESULTADOS

Para os enxertos de ATIE, observamos uma patência do grupo ATIE isolada significativamente superior à ATIE sequencial, sendo respectivamente de 92% (46/50) e 77% (30/39), com P = 0,02.

A seguir, a análise dos subgrupos de ATIE:

1. Nos subgrupos com lesão em leito coronariano > 70%, observamos patência semelhante dos subgrupos ATIE isolada e ATIE sequencial.

2. Nos subgrupos com lesão em leito coronariano < 70%, observamos patência de ATIE isolada significativamente superior à ATIE sequencial.

3. Os enxertos isolados de ATIE têm patência semelhante, tanto em leito nativo com lesão > 70% como em leito nativo com lesão < 70%.

4. Os enxertos sequenciais de ATIE têm patência significativamente superior em leito nativo com lesão > 70% em relação ao leito nativo com lesão < 70%.

Os dados dos subgrupos de ATIE estão representados na Tabela 1.




A patência média de AR para enxertos isolados e sequenciais foi semelhante, sendo respectivamente de 71% (5/7) e 90% (19/21), com P = 0,10.

A patência média da VS para enxertos isolados e sequenciais também foi semelhante, sendo respectivamente de 72% (31/43) e 81% (73/90), com P = 0,12.

No grupo de VS, 10 pacientes apresentaram falência de enxerto sequencial. Destes, três pacientes (30%) apresentaram oclusão total do enxerto, resultando em sete anastomoses distais fechadas. Os outros sete (70%) apresentaram obstrução parcial de seus enxertos mantendo 56% (10/18) das anastomoses distais abertas. A descrição dos segmentos pérvios destes sete pacientes com falência parcial de seus enxertos encontra-se na Tabela 2.




Não houve diferença entre a patência da AR (86%, 24/28) e da VS (78%, 104/133), com P = 0,2.


DISCUSSÃO

A superioridade da ATIE anastomosada com a DA é incontestável e nossos resultados são compatíveis com a literatura [1,8,10].

Dion et al. [11] demonstraram que os enxertos de ATIE sequenciais e isolados têm a mesma perviabilidade em longo prazo. Berger et al. [12] observaram que os enxertos de ATIE, quando implantados em leito coronariano com lesão leve a moderada. Em nosso estudo, observamos que a ATIE quando usada de forma sequencial foi inferior à isolada, entretanto, quando implantada em leito com lesão de pelo menos 70%, os enxertos isolados e sequenciais apresentaram a mesma perviabilidade. Estes dados sugerem que a ATIE sequencial é mais susceptível à falência do que a isolada, quando a lesão coronariana não é crítica. Os possíveis mecanismos desta falência são a competição de fluxo com dois leitos nativos (em vez de um só na ATIE isolada) e a necessidade de implantação de ATIE em seu segmento mais distal e, portanto com calibre menor (uma vez que a ATIE teve que passar pela DI). Entretanto, quando a lesão coronariana é crítica, a ATIE isolada ou sequencial tem a mesma excelente perviabilidade; logo, seu emprego de forma sequencial nestas situações pode ser vantajoso por cobrir um maior território muscular.

Os enxertos de AR apresentaram excelente perviabilidade de forma sequencial, compatíveis com a literatura [8,13-16]. Os enxertos isolados foram em pequeno número e apresentaram diminuição de perviabilidade em relação aos enxertos sequenciais, embora sem diferença estatística. Os enxertos sequenciais provavelmente têm a vantagem de fluxo maior devido ao maior território de leito capilar. Como o maior determinante do fluxo é a resistência capilar, quanto maior o número de anastomoses sequenciais, maior o fluxo teórico pelo enxerto. Em relação à VS, a AR teve maior perviabilidade, porém sem diferença significativa. Estes dados são praticamente iguais aos achados de Hayward e Buxton [13]. Possivelmente com um número maior de pacientes, estes dados alcançariam diferença significativa. Por serem enxertos arteriais, possivelmente eles mantenham sua perviabilidade em longo prazo, aumentando sua diferença em relação à VS [17].

Os enxertos de VS sequenciais vêm se mostrando superiores aos enxertos isolados [18, 19]. Em nosso estudo, não evidenciamos diferença significativa, mas obtivemos os mesmos resultados dos enxertos sequenciais da literatura. Uma das preocupações em relação aos enxertos sequenciais é a obstrução de uma única anastomose levar à falência de todo o enxerto [19]. Entretanto, nosso estudo demonstrou que é possível perder parte do enxerto e manter o restante viável. Como os enxertos sequenciais utilizam uma extensão menor de VS para obter a mesma RM, eles economizam enxerto para uma eventual futura reoperação. Além disto, a utilização de uma anastomose proximal para mais de uma anastomose distal diminui a manipulação da aorta e o tempo cirúrgico. Estes fatores devem levar a melhor evolução pós-operatória, diminuindo o risco de microembolização cerebral [20-22].

Uma limitação deste estudo é o uso exclusivo dos dados da cineangiocoronariografia e da descrição cirúrgica. Evidentemente que outros dados, como doenças associadas e medicação em uso, poderiam caracterizar melhor o grupo de pacientes estudados. Apesar das observações feitas com a análise destes dados, não podemos transpor tais resultados para os pacientes assintomáticos. Seguramente os resultados da patência dos enxertos em tais pacientes devem apresentar uma superioridade em relação aos pacientes sintomáticos. Entretanto, a constatação da influência do grau de lesão coronariana foi determinante na patência tardia dos enxertos de ATIE empregados de forma sequencial, devendo portanto orientar a escolha da técnica e do enxerto.


CONCLUSÃO

Em pacientes com retorno dos sintomas no pós-operatório de revascularização miocárdica, a ATIE isolada apresenta patência superior à sequencial. Entretanto, em lesões coronarianas > 70%, a patência da ATIE isolada é semelhante à sequencial. Os enxertos sequenciais de AR e VS são semelhantes aos seus respectivos enxertos isolados.