INTRODUÇÃO

Nos portadores de estenose aórtica (EAo), o surgimento de sintomas caracteriza um ponto crítico, pela redução da expectativa de vida. Na década de 1950, Kirklin et al. obtiveram resultados insatisfatórios com o tratamento cirúrgico da valva aórtica [1]. Nas décadas seguintes, a substituição valvar aórtica (SVA) tornou-se uma alternativa terapêutica eficaz [2], com resultados melhores do que os obtidos com os tratamentos medicamentoso e percutâneo [3]. O perfil dos pacientes submetidos à SVA tem mudado nos últimos anos, com aumento da proporção de doentes de alto risco [4,5]. O tratamento cirúrgico combinado da doença arterial coronária (DAC) + EAo representa cerca de 15% das operações cardíacas realizadas atualmente nos Estados Unidos [6]. No início da década de 1990, Lytle et al. [7], revisando os resultados operatórios da Cleveland Clinic Foundation, observaram que a abordagem cirúrgica isolada da valva aórtica teve impacto negativo na mortalidade operatória de pacientes portadores de lesão valvar combinada à DAC. Mais recentemente, Florath et al. [8] relataram redução significativa da mortalidade operatória de pacientes submetidos ao procedimento combinado.

Este estudo tem o objetivo de avaliar a influência da DAC, na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de EAo, submetidos à SVA isolada ou combinada à revascularização do miocárdio (RM).


MÉTODOS

Estudo observacional prospectivo (Coorte), envolvendo dois grupos de pacientes consecutivos, portadores de EAo, associada ou não à DAC crítica, submetidos à SVA, combinada ou não à RM, operados no InCor-HC-FMUSP, entre 2001 e 2006. Foram excluídos: pacientes submetidos a qualquer outro procedimento cirúrgico combinado; operados em vigência de endocardite aguda; portadores de EAo associada à insuficiência aórtica; submetidos a qualquer operação cardíaca prévia, que não o tratamento cirúrgico conservador da EAo; com mais de uma operação valvar aórtica prévia; à SVA prévia, urgência ou emergência. Os pacientes foram divididos em dois grupos:

Grupo G1: portadores de EAo submetidos à SVA isolada, com DAC associada (G1A), sem DAC associada (G1B);

Grupo G2 portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa (G2A) ou incompleta (G2B).

No G1, a idade média foi 53,9 ±16,2 anos, 47 (10,5%) pacientes apresentavam DAC crítica associada, 163 (36,4%) eram do sexo feminino. No GII, a idade média foi 67,3 ± 9,5 anos, 42 (25,1%) eram do sexo feminino. A frequência dos dados pré e intra-operatórios está descrita nas Tabelas 1 e 2.




Na análise estatística utilizou-se na avaliação da composição dos grupos os teste de qui-quadrado, t de Student e exato de Fisher, seguindo-se por análise multivariada (modelo de regressão logística). Admitiu-se nível de significância estatística P < 0,05. Para estimar a contribuição dos dados para explicabilidade do modelo foi utilizado o teste da razão de verossimilhança e, para testar o ajuste do modelo, o teste de Hosmer-Lemeshow. Como desfecho óbito hospitalar, consideramos os ocorridos em qualquer dia durante a hospitalização.


RESULTADOS

Nos pacientes submetidos à SVA isolada (G1), a mortalidade hospitalar foi 14,3%, sendo 57,8% por causas cardíacas e 42,2% por causas não cardíacas. A distribuição da mortalidade hospitalar do G1, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 3 e 4. No G1B, a mortalidade hospitalar foi 14,5%, no G1A, 12,8%, sendo 6,3% nos pacientes com doença uniarterial, 33,3% nos biarteriais, sem óbitos nos triarteriais. No G1, creatinina sérica e"1,5 mg/dL (P = 0,001), tempos de circulação extracorpórea maior que 90 minutos (P = 0,022) e de pinçamento aórtico maior que 60 (P = 0,010), presença de DAC associada, em pelo menos duas artérias (P = 0,016) influenciaram a mortalidade hospitalar (Tabela 5).




Nos pacientes submetidos à SVA combinada a RM (G2), a mortalidade hospitalar foi 17,4%, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos biarteriais e 24,0% nos triarteriais. A distribuição da mortalidade hospitalar do GII, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 6 e 7.




No G2A, a mortalidade hospitalar foi 16,1% e 20,9% no G2B. No G2, sexo feminino (P = 0,037), tempo de circulação extracorpórea maior que 180 minutos (P = 0,030), creatinina sérica > 1,5 mg/dL, antecedente de acidente vascular cerebral (P = 0,041) e realização de mais de duas anastomoses distais (P = 0,031) influenciaram a mortalidade hospitalar (Tabela 8).




DISCUSSÃO

Substituição valvar aórtica é atualmente a operação valvar mais realizada nos Estados Unidos [9]. No G1, 10,5% apresentavam DAC crítica associada (G1A), que não foi abordada, neste subgrupo, a proporção de pacientes uniarteriais é alta, 68,1%, mas a de bi ou triarteriais é pequena, 25,5% e 6,4% respectivamente, o que sugere maior tendência de se tratar de forma combinada, pacientes com acometimento coronário mais extenso. No G2, observou-se uma distribuição mais homogênea nas proporções de acometimento coronário, 45% de pacientes triarteriais, 26,3% de biarteriais e 28,7% de uniarteriais. Neste estudo observamos também que a proporção de pacientes bi e triarteriais no G2 (71,3%) foi maior que no G1A (31,9%), confirmando maior propensão à realização da cirurgia combinada nos pacientes com doença coronária mais extensa.

No G1, observamos que a presença de mais de uma artéria coronária com lesão crítica, determinou risco de óbito hospitalar 4,99 vezes maior que nos pacientes sem esta associação. Lytle et al. [10,11], revendo dados da Cleveland Clinics, entre 1972 e 1986, observaram que dos 1689 pacientes submetidos à SVA isolada, 181 apresentavam DAC crítica associada e que neste subgrupo, a mortalidade operatória foi 2 vezes maior que nos pacientes sem DAC associada. Neste estudo, a DAC além de ser analisada como variável binária também foi estratificada em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, com isso, observamos que o "comportamento estatístico" dos pacientes uniarteriais foi parecido com o dos pacientes sem DAC associada, o que contribui para explicar o observado quando estratificamos o G1, em função da presença de DAC crítica associada (forma binária), a mortalidade hospitalar do G1A foi semelhante a do G1B, devendo-se ressaltar que a distribuição dos dados pré e intra-operatórios analisados foi bastante similar nestes dois grupos. A ausência de óbitos entre pacientes triarteriais, a proximidade de "comportamento estatístico" dos pacientes uniarteriais (parte do grupo GIA) em relação aos pacientes sem lesão aterosclerótica arterial coronária crítica associada (grupo GIB) e a elevada proporção de uniarteriais no GIA aproximaram a mortalidade hospitalar dos pacientes sem DAC associada e dos uniarteriais.

No GII, a mortalidade hospitalar aumentou em função do número de artérias comprometidas, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos bi e 24,0% nos triarteriais, sem significância estatística. A mortalidade hospitalar foi de 24,0% nos triarteriais e 12,0% nos uni / biarteriais, com significância estatística apenas na análise univariada. A influência da extensão da RM combinada à SVA também é controversa na literatura. A RM anatomicamente completa poderia determinar recuperação funcional mais precoce do ventrículo e redução da ocorrência de eventos cardiovasculares a médio e longo prazos, embora com maiores tempos de CEC e pinçamento aórtico, maior manipulação da aorta, o que poderia aumentar a morbidade [12]. Neste estudo, como analisamos portadores de EAo com DAC associada ou não, tendo na lesão valvar o principal critério diagnóstico e de indicação cirúrgica, utilizamos o critério anatômico para definição da extensão da RM realizada, a qual não influenciou a mortalidade hospitalar, resultados semelhantes aos descritos por Cosgrove et al. [13] e Lavee et al. [14]. Já nos pacientes submetidos à RM com mais de três anastomoses distais, o risco de óbito hospitalar foi 6,54 vezes maior, diferentemente do descrito por Cosgrove et al. [13], para o qual a realização de maior número de enxertos funcionaria como "protetor", reduzindo a mortalidade. Vale ressaltar que correlacionando a estratificação do GII, em função da extensão da RM, com a estratificação, em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, observamos que a mortalidade hospitalar, nos uni ou biarteriais, submetidos à RM completa foi 12,1%, nos triarteriais submetidos à RM completa 23,8%, nos biarteriais submetidos à RM incompleta 11,1% e nos triarteriais submetidos à RM incompleta 23,5%.

Podemos concluir que:

1. Em portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar isolada, a presença de DAC crítica associada, em pelo menos duas artérias, aumentou a mortalidade hospitalar;

2. Em portadores de estenose aórtica, com DAC crítica associada, submetidos à SVA combinada à RM, o número de artérias coronárias com lesão aterosclerótica crítica não influenciou, bem como a realização de RM completa ou incompleta, mas a realização de mais de três anastomoses distais combinada à SVA aumentou a mortalidade hospitalar.