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ARTIGO ORIGINAL

Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca

Artur LaizoI; Francisco Eduardo da Fonseca DelgadoII; Glauco Mendonça RochaIII

DOI: 10.1590/S0102-76382010000200007

RESUMO

Objetivo: Apresentar as complicações que aumentam a permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Foram analisados, retrospectivamente, 85 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, no período de março a maio de 2009, na Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (MG) e, destes pacientes, foram estudados 14(16,47%) que permaneceram por mais de 5 dias na UTI. Dentre os 85 pacientes, houve três óbitos, sendo dois pacientes operados em caráter de urgência, o que aumenta a morbidade, e um paciente que permaneceu internado e em ventilação mecânica (VM) por 21 dias. Resultados: O estudo demonstrou que as complicações que aumentaram o tempo de internação na UTI foram respiratórias e metabólicas, de acordo com a literatura. Conclusão: As complicações que aumentam o tempo de permanência na UTI são as relacionadas à função respiratória, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, congestão pulmonar, desmame da VM prolongado, diabetes, infecções, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e instabilidade hemodinâmica.

ABSTRACT

Objective: To show the complications that increase the permanence at intensive care unit (ICU) of the patients submitted to cardiac surgery. Methods: Eighty-five handbooks of patients submitted to cardiac surgery had been analyzed, retrospectively, from March to May 2009 at Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (MG) - Brazil - and 14 (16.47%) patients had been studied. They remained more than 5 days at ICU. In 85 patients occurred three deaths: two patients operated in urgency character and this increases the morbidity; one patient who remained in mechanical ventilation (MV) by 21 days. Results: Complications that had increased the time of hospitalization at ICU had been respiratory and metabolic in accordance with literature. Conclusion: Complications that increase the time of permanence at ICU are those related to respiratory function, chronic obstructive pulmonary disease, tabagism, pulmonary congestion, time of permanence under MV, diabetes, infections, renal insufficiency, stroke and hemodynamic instability.
INTRODUÇÃO

As cirurgias cardíacas são cirurgias de grande porte difundidas mundialmente, dentre elas destaca-se principalmente a revascularização miocárdica (RVM) e as trocas valvares[1-4].

Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca passam por uma série de exames e testes pré-operatórios, para que não ocorram surpresas e complicações. O procedimento apresenta grande morbidade e tem suas complicações relacionadas à situação pré-operatória e à circulação extracorpórea (CEC) utilizada durante a operação, sendo necessário que os pacientes submetidos a esses procedimentos estejam bem preparados hemodinâmica e psicologicamente para o pós-operatório[5-10].

A morbi-mortalidade no pós-operatório de cirurgias cardíacas é de grande interesse, motivando diversos protocolos de manejo pós-operatório[1-4]. Os episódios isquêmicos assintomáticos são muito frequentes e parecem implicar pior prognóstico[11,12]. A toracotomia é uma intervenção que limitará os movimentos, e a posição no leito leva à dor em graus variados.

O paciente submetido à cirurgia cardíaca permanecerá em ventilação mecânica (VM) no pós-operatório imediato até que recobre a total lucidez, em alguns casos por tempo ainda maior, e deverá permanecer no leito por três a seis semanas[3,12-14]. Devido à instabilidade hemodinâmica que pode acontecer no pós-operatório imediato, o paciente pode precisar de drogas vasoativas (DVA) e permanecerá na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) enquanto houver necessidade[15-17]. Os controles de dados vitais, como glicemia capilar e monitorização, são realizados de hora em hora, o que também pode trazer desconforto ao paciente[2,18-21].

As doenças sistêmicas, principalmente as respiratórias e metabólicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes, podem aumentar o tempo de permanência na UTI e, em alguns casos, aumentar o tempo de VM[3,9,18]. Pacientes portadores de DPOC apresentam, se não bem condicionados e se não tiverem cessado o tabagismo por pelo menos quatro semanas antes da cirurgia, maior dificuldade de oxigenação e, com isso, permanecem na VM por mais tempo[22,23]. O diabetes é controlado com glicemia capilar de hora em hora e insulina regular de acordo com a glicemia. Há casos em que é necessária a insulinoterapia venosa e o apoio da endocrinologia na UTI[24,25].

Doenças como hipertensão, doenças auto-imunes, vasculopatias periféricas, síndrome metabólica (SM) e outras precisam ser controladas e requerem maior cuidado no pós-operatório imediato[26].

O objetivo deste trabalho é descrever as complicações que aumentam o tempo de permanência na UTI no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.


MÉTODOS

Foram avaliados 85 prontuários de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca na Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora - MG (SCMJF), na UTI cirúrgica, no período de março a maio de 2009.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, com o protocolo 0079/09.

Análise estatística

Foram calculados a média e o desvio padrão do tempo de internação e idade dos pacientes (Figuras 1 e 2), visando verificar, descritivamente, como se comportava toda a amostra em relação ao tempo de internação dos pacientes. A estatística inferencial foi feita com auxílio do programa SPHINXS LEXICA V. 5.1., utilizando o teste: ANOVA one way, com nível de significância de 5%, para verificar se existia diferença entre os tempos de internação em relação aos procedimentos cirúrgicos e as co-morbidades, respectivamente.


RESULTADOS

Dentre os 85 pacientes, 52(61,17%) eram do sexo masculino e 33(38,82%) do sexo feminino. Todos foram submetidos à cirurgia cardíaca, a saber: revascularização do miocárdio, 51(60%); troca de valva aórtica, 22(25,88%); troca de valva mitral, sete (8,23%), sendo que dois pacientes se submeteram à troca de valva mitral e valva aórtica; correção de comunicação interatrial, um (1,17%); correção de comunicação interventricular, um (1,17%); plastia mitral, um (1,17%); aneurismectomia de ventrículo esquerdo, um (1,17%); angioplastia não-cirúrgica, um (1,17%)-(Figura 1).


Fig. 1 - Tipo de cirurgia cardíaca realizada.
RVM: revascularização do miocárdio; TVA: troca de valva aórtica; TMV: troca de valva mitral; CIA: comunicação interatrial; CIV: comunicação interventricular


Nesses pacientes, a média de idade foi de 59,09±14,40 anos e o tempo de internação na UTI foi de 1 a 21 dias, com média de 4,16±3,76 dias. Um (1,17%) paciente permaneceu na UTI por 1 dia, 39(45,88%) por 2 dias, 12(14,11%) por 3 dias, 10(11,76%) por 4 dias, nove (10,58%) por 5 dias e 14(16,47%) por mais de 5 dias (Figuras 2 e 3).


Fig. 2 - Tempo de Internação na UTI no PO por paciente


Fig. 3 - Relação do tempo de internação na UTI (dias) e procedimentos cirúrgicos realizados



Os resultados obtidos demonstram que as médias de tempo de internação em UTI não foram significativamente diferentes (F=0,41; 1-P=7,61%) entre si em relação aos procedimentos cirúrgicos realizados (P<0,05), o que evidencia o fato destes não determinarem variações significativas no tempo de internação (Figura 4). Os resultados obtidos nesse estudo demonstram que as médias de tempo de internação em UTI foram significativamente diferentes (F=2,469.09; 1-P= > 99.99%) entre si em relação às comorbidades intercorrentes no pós-operatório imediato (P<0,05), o que evidencia o fato destes determinarem variações significativas no tempo de internação.


Fig. 4 - Relação do tempo de internação na UTI (dias) e comorbidades intercorrentes no pós-operatório imediato



Com relação às comorbidades que mantiveram os 14 pacientes internados por mais tempo tivemos: quatro pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) refratária e congestão pulmonar, três permaneceram por 6 dias e um por 7 dias; um paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM) perioperatório permaneceu por 7 dias. O paciente que permaneceu por 8 dias apresentou congestão pulmonar, HAS e necessitou de VM por mais de 24 horas. O paciente que permaneceu 9 dias apresentou IAM, IRpM e necessitou de VM por mais de 24 horas. O paciente que permaneceu 10 dias apresentou congestão pulmonar, HAS e necessitou de VM por mais de 24 horas. A paciente que permaneceu por 12 dias apresentou mediastinite e deiscência de sutura do esterno. O paciente que permaneceu 13 dias apresentou DPOC, congestão pulmonar, HAS e necessitou de VM por mais de 24 horas.

O paciente que permaneceu por 14 dias internado foi mantido em VM por 10 dias em decorrência de insuficiência respiratória e pneumonia no pós-operatório e ainda mediastinite com deiscência de sutura; a paciente que permaneceu internada por 17 dias, idade de 50 anos, era portadora de DPOC grave e entrou em insuficiência respiratória aguda (IRpA) no segundo dia pós-operatório, tendo que ser reentubada e permaneceu em VM por mais 10 dias, sendo submetida inclusive a traqueostomia. A paciente que permaneceu internada por 18 dias, idade de 72 anos, apresentou rebaixamento do nível de consciência devido a acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico no pós-operatório imediato e IRpA, permanecendo em VM por 15 dias; o paciente que permaneceu 21 dias internado, com idade de 70 anos, apresentou instabilidade per-operatória, sendo necessário o uso de balão intra-aórtico no pós-operatório imediato por mais de 72 horas. Apresentou ainda IAM per-operatório, congestão pulmonar, necessidade de ventilação mecânica por todo o tempo de internação, apresentou pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM), evoluindo para traqueostomia, insuficiência renal, necessitando de hemodiálise e foi a óbito.

Dentre os 85 pacientes, houve, ainda, dois (2,35%) óbitos de pacientes no PO, submetidos à cirurgia de urgência com falência ventricular antes da cirurgia. O tempo de permanência variou entre 1 e 3 dias. Bianco et al.[16] referem aumento de morbidade nas cirurgias de urgência.


DISCUSSÃO

As intervenções cirúrgicas fazem parte da terapêutica atual das cardiopatias[5,27]. O tipo de cirurgia mais prevalente é a RVM, neste estudo realizada em 54 pacientes, comprovando a literatura publicada, seguida da troca valvar[6,18,27,28]. O reparo valvar tornou-se o procedimento de escolha para o tratamento das valvopatias mitral. Muitos estudos publicados demonstram que a plastia é preferível à substituição da valva[28,29].

Um dos fatores que podem aumentar a morbimortalidade no PO, principalmente em idosos, é o tempo de CEC[16,18,30,31]. A CEC prolongada, além do processo inflamatório sistêmico, predispõe a complicações pós-operatórias, principalmente respiratórias[3,4,7,16,31-36] e a necessidade de utilização do BIA espelha a instabilidade hemodinâmica[2,3,16,30,31,37]. A cirurgia de RVM sem CEC foi realizada inicialmente, em 1967, por Kolessov. Embora aparentemente difícil de ser realizada, a anastomose arterial com o coração batendo pode apresentar maiores benefícios[3,4,32,36]. Nota-se, também, maior morbidade em pacientes submetidos à cirurgia de urgência em relação à cirurgia eletiva[7,16,27,37].

As complicações da cirurgia cardíaca podem se relacionar às doenças pré-existentes como doenças pulmonares prévias, DPOC, asma, tabagismo[3,7,23,25], idade avançada[7,16,18,23,30], mau estado nutricional[38], obesidade, diabetes[16,39], entre outras[25]. Entre as complicações mais comuns, encontramos a fibrilação atrial e flutter, congestão pulmonar e AVE[7,15,22]. Jaeger et al.[24] mostraram que 14% dos pacientes apresentam IAM per-operatório. Os fatores que influenciam o aparecimento do IAM são: reoperação, lesão do tronco da coronária esquerda, sexo feminino[29], angina instável pré-operatória, maior número de enxertos e tempo de CEC prolongado[16,24,31,32,37].

As complicações trombóticas na RVM se apresentam como principais causas de mortalidade. O IAM perioperatório pode causar não só elevações enzimáticas sem relevância clínica, como também baixo débito cardíaco, taquiarritmias malignas e óbito[4,36,37,40]. Outros fatores são o diabetes mellitus e hipertensão arterial[9,24,25]. A mediastinite é uma das mais graves complicações de esternotomias medianas. A contaminação da ferida operatória pode ser o principal fator associado. A mediastinite é definida como a infecção dos tecidos profundos da ferida operatória associada à osteomielite de esterno, podendo comprometer também o espaço retroesternal. Os fatores que mais se relacionam à mediastinite são a obesidade, o DPOC e o diabetes mellitus[25,41]. A incidência de mediastinite nas esternotomias é de 5% e o óbito provocado pela mediastinite está em torno de 15%[25,41].

Outros fatores de aumento de incidência de complicações pós-operatórias estão associados ao processo natural de envelhecimento da população associado ao aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas. Devido ao aumento da expectativa de vida, o número de pessoas com mais de 70 anos que necessitam de cirurgia cardíaca aumentou[7,25,30]. A cirurgia cardíaca em idosos está associada à elevada morbi-mortalidade, devido à alta prevalência de co-morbidades e pela menor reserva funcional destes pacientes[4,30,37]. O baixo índice de massa corporal (IMC) pode aumentar a frequência de complicações no PO de idosos submetidos à revascularização miocárdica[2,30,38,42].

A síndrome metabólica (SM) é uma associação de fatores de risco cardiovascular que está intimamente ligada com o aumento da resistência à insulina. Os portadores de SM, em média 10% entre as mulheres e 84% entre os homens, apresentam risco aumentado em até quatro vezes para óbito por doença arterial coronariana e três vezes mais para óbito de qualquer natureza. Como SM, entende-se aumento da pressão arterial (>130x85mmHg), glicemia de jejum acima de 110mg/dl, triglicérides > 150, HDL colesterol < 40mg/dl e circunferência abdominal > 102cm em homens e > 88cm nas mulheres[26]. Não houve, nesse trabalho, pacientes com SM caracterizada na evolução, mas tanto pacientes obesos quanto diabéticos foram submetidos à cirurgia.

A obesidade tem relação direta com a incidência de doenças cardiovasculares[6]. A obesidade propicia maior risco de diminuição da complacência pulmonar[23], leva à restrição na capacidade e volumes pulmonares que ocasiona alterações nas trocas gasosas, aumentando as chances de evoluir para atelectasias e infecções respiratórias[6], ainda aumentando o risco de mediastinite[25].

Segundo Fernandes et al.[5], o tempo de permanência hospitalar nas cirurgias cardíacas está, em média, em torno de 6,6 dias no pré-operatório, com média de 5,4±5,9 dias na UTI. Nesse trabalho, optou-se por estudar aqueles pacientes que permaneceram na UTI por mais de 5 dias. O pré-operatório deve ser bem realizado, com exames e orientações para o paciente e isso pode demandar maior tempo de internação[5]. O trabalho da fisioterapia respiratória deve se iniciar no pré-operatório, com orientação ao paciente sobre o trabalho respiratório que deverá ser feito antes e após a cirurgia[3,6]. O paciente bem orientado no pré-operatório vai aceitar melhor o tratamento e os exercícios respiratórios da fisioterapia, bem como a ventilação mecânica no POI[6].


CONCLUSÃO

As complicações que aumentam o tempo de internação na UTI são, principalmente, aquelas relacionados à função respiratória, DPOC e tabagismo, congestão pulmonar, tempo de ventilação mecânica prolongado, infecções, insuficiência renal, AVE e instabilidade hemodinâmica, como hipertensão arterial, arritmias e IAM.


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Article receive on quinta-feira, 17 de dezembro de 2009

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