INTRODUÇÃO

Muitos pacientes portadores de graus avançados de insuficiência cardíaca (IC) apresentam elevações da pressão da artéria pulmonar e a hipertensão pulmonar (HP) grave é considerada contra-indicação ao transplante ortotópico, devido ao risco de falência aguda ou crônica do ventrículo direito pela inabilidade de adaptação a pressões altas no território pulmonar após seu implante no receptor[1,2].

Entretanto, alguns pacientes com moderada para grave HP são transplantados com sucesso, nos quais são feitas avaliações hemodinâmicas na seleção pré-operatória demonstrando decréscimo progressivo de pressão da artéria pulmonar, ilustrando a reversibilidade da HP[3-5]. Testes hemodinâmicos da reversibilidade potencial da HP pela administração de FIO2 100%, nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio são frequentemente empregados na avaliação dos candidatos ao transplante cardíaco (TxC)[6,7].

Inquestionavelmente, o TxC é o tratamento da escolha para pacientes nos estágios finais da IC e o aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) pode determinar riscos elevados a curto e a longo prazos, constituindo-se em dificuldade na seleção dos candidatos[8], de maneira que portadores de RVP alta, fixa e irresponsiva à terapêutica vasodilatadora são frequentemente contra-indicados ao TxC[9,10].

O grau da HP e sua reversibilidade diante da vasodilatação pulmonar tem importante impacto na evolução pós-transplante. Os níveis de HP acima dos quais a mortalidade aumenta são variados na literatura[11,12], e muitas técnicas tem sido descritas para reduzi-la antes e após a cirurgia[13,14] e, desde os trabalhos iniciais relatando a relação entre RVP elevada e aumento de mortalidade após TxC ortotópico, tem sido observadas diferentes conclusões[15].

O emprego da técnica ortotópica é indicado nos portadores de RVP inferior a 5w, e os com RVP entre 5 e 8w seriam candidatos ao transplante heterotópico[16], cujas vantagens se referem a[17]:

1. O coração do receptor atua como dispositivo de circulação assistida e pode manter a circulação:
1. após perda reversível ou irreversível da função do coração por rejeição aguda ou crônica;
2. durante o período de adaptação, no caso de coração pequeno para o tamanho do receptor;
2. Possibilita a recuperação do coração nativo nas disfunções agudas;
3. Pode ser realizado mesmo na presença de elevada RVP.

Suas desvantagens se referem a:

1. Risco de embolia sistêmica devido ao coração do receptor;
2. Necessidade de anticoagulação permanente;
3. Persistência da angina nos portadores de cardiomiopatia isquêmica;
4. Risco de infecção ou trombos nos pacientes com próteses valvares;
5. Arritmias que necessitam tratamento com drogas que possam comprometer a função do enxerto.

A diretriz sobre Transplante Cardíaco da Sociedade Brasileira de Cardiologia[18] recomenda a realização de estudo hemodinâmico com ou sem vasodilatadores (nitroprussionato de sódio, óxido nítrico, prostaglandina) e considera os achados de RVP < 4w como bom prognóstico; RVP > 4w e Gradiente Transpulmonar (GTP) > 15mmHg como risco maior; e RVP > 6w (não ou pouco responsivo a vasodilatadores) como contra-indicação à técnica ortotópica, sendo indicada a heterotópica.

Costard-Jackle et al.[19] entendem que RVP > 2,5w sem teste com hipotensor, e < 2,5w após ou sem redução £ da pressão arterial sistólica sistêmica (PASS), a mortalidade no 3º mês de pós-operatório é elevada e Mehra et al. (International Society for Heart and Lung Transplant Guidelines) chamam a atenção para Pressão da Artéria Pulmonar (PAP) > 50 mmHg ou GTP > 15 mmHg ou RVP > 3w com PASS > 85mmHg, havendo indicação para teste de responsividade com vasodilatador (classe I nível evidência C). Não ocorrendo resposta do vasodilatador, a indicação é para assistência mecânica circulatória por HP irreversível (classe II b, nível evidência C), estando contra-indicado o TxC ortotópico[20].


MÉTODOS

No período que compreende 1992 a 2007, foram realizados na Seção Médica de Transplante do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/São Paulo, 228 TxC em 228 pacientes pelas técnicas clássica (21-9,2%), bicaval unipulmonar (oito-3,5%), bicaval bipulmonar (197-86,4%) e heterotópico (dois-0,8%). Desta série foram selecionados sete pacientes portadores de níveis elevados de RVP e GTP e pouco ou nada responsivos à terapêutica vasodilatadora com nitroprussiato de sódio endovenoso (NS) aplicado por ocasião do estudo hemodinâmico realizado na fase de avaliação e seleção dos receptores.

A maioria (seis) dos pacientes era do sexo masculino, com idade variando entre 29 a 64 anos (46,2±12,7 anos), portadores de miocardiopatia dilatada (quatro), chagásica (dois) e isquêmica (um).

Diante destes dados, estes pacientes foram aceitos como candidatos a TxC heterotópico e foram inscritos na Lista Única da Central de Notificação e Captação de Distribuição de Órgãos (CNCDO) da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, ocasião na qual foi adotada a estratégia de solicitar equivalência de peso e superfície corporal doador/receptor à semelhança dos candidatos ao TxC ortotópico.

Com o receptor na sala de operações, com controle contínuo de PAM, ECG, PVC, temperatura e diurese, em anestesia geral com ventilação mecânica e o coração exposto por toracotomia mediana, nos momentos que antecediam o início do implante do órgão doador, a artéria pulmonar era cateterizada com jelco[14] e avaliada contínua e simultaneamente a PSAP (mmHg) com a PSAS (mmHg), inicialmente com FIO2 variáveis até concentrações de 100% e após a infusão de NS.

Os doadores tinham idade entre 18 e 49 anos (30,3±11,3) e as causas do coma encefálico foram traumatismo cranioencefálico (três), acidente vascular cerebral hemorrágico (dois), anoxia cerebral (um) e tumor cerebral (um). A origem destes doadores foi OPO HC/SP 3, OPO IDPC/SP 3, OPO EPM/SP 1.

Com a chegada do enxerto à sala de operações, o receptor era colocado em circulação extracorpórea (CEC) pela canulação da aorta ascendente e seletiva de ambas as veias cavas e, após seu início, a temperatura era rebaixada ao redor de 25ºC. O órgão nativo era removido integralmente, permanecendo apenas cotos das veias pulmonares direita, esquerda, veias cavas inferior e superior, artéria pulmonar e aorta.

A proteção miocárdica do enxerto era feita por meio da infusão de 1000ml de solução cristalóide de cardioplegia a 4ºC (KCl 19,1% 6ml, NaHCO2 2ml) na raiz da aorta. no momento da retirada do órgão no doador, o qual a seguir era acondicionado em recipiente estéril contendo soro fisiológico a 4ºC e em sacos plásticos estéreis, sendo o conjunto colocado em caixa isotérmica com gelo para transplante. Antes do início do implante, já na sala de operações do receptor, este recebia outra infusão (500ml) de solução cristalóide de cardioplegia a 4ºC na raiz da aorta, repetida ao redor de cada 40 minutos durante o implante.

As anastomoses eram iniciadas pelas veias pulmonares esquerda, direita, veia cava inferior, superior, artéria pulmonar e aorta, pela técnica de TxC ortotópico bicaval bipulmonar[21].

Concluídas as anastomoses e após a normalização da temperatura, os batimentos eram recuperados, interrompendo-se a CEC. Após neutralizada a heparinemia com sulfato de protamina, a hemostasia era revisada e feita a síntese do tórax por planos.


RESULTADOS

Os achados pressóricos encontrados por ocasião do estudo hemodinâmico na avaliação pré-operatória dos candidatos a transplante pulmonar são apresentados na Tabela 1.




Os achados pressóricos encontrados nos momentos que antecederam ao implante do órgão doado, sem e com uso de NS, permitem verificar o impacto do vasodilatador sobre as circulações sistêmicas e pulmonares (Tabela 2, Figuras 1 e 2).




Diante destes resultados, todos os pacientes foram considerados a receber o implante de maneira ortotópica, tendo em vista os órgãos alocados serem adequados na relação peso/superfície corporal receptor/doador.

O tempo de isquemia variou entre 110 a 182 minutos (139,2±25,6 min) e o tempo de implante entre 72 a 118 minutos (95±14,3 min).

A evolução na fase hospitalar foi dentro da rotina, todos recebendo alta hospitalar entre o 10º e o 21º dia de pós-operatório. A sobrevida destes pacientes é de 3 meses a 6 anos, todos evoluindo estáveis dentro do previsto.


DISCUSSÃO

A ocorrência de HP elevada é considerada fator de risco de mortalidade a curto e a longo prazos após o TxC, tendo sido demonstrada correlação da RVP com mortalidade de modo linear, e a importância da terapia vasodilatadora na avaliação pré-transplante tem sido relatada nos portadores da HP elevada, observando-se conflitos de opiniões quanto ao grau da HP associado a prognóstico desfavorável[8,19].

Entretanto, tem sido descrito queda de RVP imediatamente e em prazos maiores após o transplante em pacientes com índices elevados de HP. A despeito de dados convincentes de que a HP é fator de risco independente de óbito, estudos multicêntricos carecem de identificar os níveis específicos de RVP e GTP acima do qual o risco de óbito é considerável. A definição consistente para RVP, os diversos métodos de teste de reversibilidade, não padronização nos períodos analisados pós TxC tem variado nas publicações, não se estabelecendo por isso consenso[22,23].

Assim, Chen et al.[8] descreveram baixa mortalidade nos primeiros 30 dias pós TxC em pacientes com RVP > 3w. Delgado et al., numa série de pacientes com GTP > 12mmHg e RVP > 2,5w, com ou sem resposta ao vasodilatador, encontraram significativa mortalidade naqueles com HP e RVP baixas. Outros autores[23] não localizaram diferenças na mortalidade precoce e tardias em casos com RVP > 3w e GTP > 12mmHg e, por sua vez, Klotz et al.[11] não mostraram diferenças na sobrevida pós TxC nos portadores de HP alta e baixa.

Em trabalho recente, Chang et al.[15] descreveram correlação significativa entre RVP cm HP leve a moderada pré TxC, nos primeiros 6 meses de evolução de pós-operatório, o mesmo não acontecendo em evoluções maiores e, nos casos de HP elevadas, a mortalidade imediata foi maior, sem impacto a longo prazo.

Por outro lado, é importante o conhecimento que, em muitos programas de TxC, pacientes com estas características sejam encaminhados à técnica heterotópica ou mesmo de coração/pulmão, utilizando-se a estratégia de aceitar doadores com maior peso e superfície corporal para os portadores de HP elevada reversível ou parcialmente reversível pela técnica ortotópica[24].

A redução da RVP geralmente ocorre imediatamente após o transplante e é devida a seu componente reversível[22], contudo, há relatos da sua irreversibilidade em evolução até 5 anos nos portadores de HP elevada, assim como nos casos de RVP elevada, porém reversível, ocorre redução contínua tempo-dependente[23]. As taxas de complicações e mortalidade são independentes de RVP pré TxC e o aumento do débito cardíaco e a queda do GTP não são os únicos fatores que determinam a queda da RVP. Chang et al.[15] concluíram que a queda da RVP estava relacionada ao aumento do débito cardíaco sem mudanças no GTP, assim como foi encontrada redução da RVP (<3w) em 83% dos casos com HP leve a moderada e em 80% naqueles com a forma grave[24]. Estes pacientes apresentavam sobrevida melhor e maior quando comparados àqueles com HP > 3w no primeiro ano por TxC; e a RVP nos primeiros 30 dias foi semelhante à encontrada após decorridos os primeiros 12 meses, geralmente em valores normais ou próximos à normalidade, fazendo pressupor que a grande maioria dos portadores da HP elevada tem componentes da reversibilidade.

A queda de RVP e GTP, diante do aumento do débito cardíaco gerado pelo órgão transplantado, suporta teoria de componentes de reação lenta da RVP tempo-dependente pós TxC, sendo possível se concluir que RVP leve, moderada ou grave reversível não tem influência negativa a curto e a longo prazos pós-transplante quando são utilizados ortotopicamente corações de doadores maiores, e a HP residual se associa à redução de sobrevida a longo prazo[25].

A avaliação da reversibilidade da HP nos momentos que antecedem ao implante do coração doado tem características peculiares, que não ocorrem nos testes pressóricos na fase de seleção dos candidatos, onde estes procedimentos são realizados no laboratório de hemodinâmica com o paciente consciente, respirando espontaneamente com FIO2 mais baixos. Na sala de operações, os pacientes estão em plano cirúrgico de anestesia, com ventilação mecânica e FIO2 mais altas e estas diferenças podem ser as responsáveis pelos achados obtidos neste trabalho, absolutamente diferentes daqueles da fase pré-operatória.

A HP gerada pelo excesso de fluxo sanguíneo nas cardiopatias congênitas que culminaram com níveis pressóricos elevados e fixos (síndrome de Eisenmenger) é bem conhecida e estratificada. O mesmo não acontece com HP originária de graus aprofundados da IC, cujo espectro é muito variado e de fisiopatologia pouco conhecida.

Por outro lado, a técnica ortotópica para o TxC é adequada, porque o órgão doado substitui o nativo e resgata integralmente o organismo debilitado e depauperado, restituindo expectativa e qualidade de vida. A aplicabilidade da técnica heterotópica com seus inúmeros inconvenientes é excepcional e se restringe aos portadores da HP irresponsiva apenas.

Diante das evidências da literatura e as obtidas neste trabalho, surgem dúvidas quando a veracidade dos dados hemodinâmicos de pouca ou nenhuma irreversibilidade da HP obtidas no cateterismo cardíaco pré-operatório comparativamente à avaliação na sala de operações, nos momentos que antecedem ao implante do enxerto. O impacto farmacológico foi contundente, a ponto de todos os pacientes que tinham indicação para técnica heterotópica terem sido transplantados ortotopicamente, com resultados consistentes a curto e a longo prazos.

Outro aspecto importante deste trabalho é a estratégia de estabelecer linearidade de peso/superfície corporal doador/receptor do órgão doado, viabilizando assim a aplicação de uma ou de outra técnica cirúrgica conforme o perfil pressórico de cada caso.


CONCLUSÃO

A avaliação hemodinâmica com NS nos momentos que antecedem ao implante do coração doado demonstrou resolutividade, ensejando aplicação de metodologia cirúrgica adequada a pacientes portadores de HP elevada e pouco responsiva, sendo a simplicidade e originalidade alguns dos seus tributos.