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Surgical treatment of pseudoaneurysm of the left ventricle due to postinfarction ventricular rupture

Maurício de Castro GOMES0; Luiz Cláudio Moreira Lima0; Leonardo Augusto D'Ávila GONÇALVES0; Giancarlo Grossi MOTTA0; Fernando Roquete REIS0; Raul Corrêa Rabelo0; Rodrigo de Castro Bernardes0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000200006

INTRODUÇÃO

A rotura da parede livre do VE como conseqüência do infarto agudo do miocárdio (IAM) é causa de morte súbita, com poucas possibilidades de sobrevivência e atendimento médico adequado. Ocasionalmente, a presença de aderências do pericárdio pode conter a rotura cardíaca, levando à formação de um pseudo-aneurisma (falso-aneurisma). Diferentemente dos aneurismas verdadeiros, os falsos aneurismas possuem tendência elevada para rotura, devendo ser operados logo após o diagnóstico (1-3).

A suspeita clinica necessita confirmação por métodos de imagem. Todos os nossos casos tiveram confirmação diagnóstica pelo ecodopplercardiograma, sendo submetidos a angiografia e ventriculografia.

Apresentamos nossa experiência cirúrgica, discutindo a técnica cirúrgica, as dificuldades advindas das complicações associadas, como no caso da CIV apresentada por um dos pacientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro de 1992 a junho de 1995, 3 pacientes foram encaminhados ao nosso Serviço em insuficiência cardíaca congestiva. Todos foram submetidos à correção do falso aneurisma da face diafragmática de VE, após IAM conseqüente a doença coronariana aterosclerótica. A idade dos pacientes foi de 59, 76 e 57 anos, sexo masculino e todos com IAM da face diafragmática.

Descrição dos Casos

D.F.S., 59 anos. Após IAM iniciou quadro de dispnéia aos mínimos esforços, dispnéia paroxística noturna. Apresentou dois episódios de dor precordial. A ecodopplercardiografia após 10 dias do IAM mostrou: volumoso pseudo-aneurisma de face diafragmática; disfunção leve a moderada de VE. O paciente evoluiu com melhora relativa dos sintomas, com uso de medicação adequada e estabilidade hemodinâmica. Arteriografia e ventriculografia confirmaram a presença do pseudo-aneurisma; não foram evidenciadas lesões nas coronárias ou lesões associadas (Figura 1). Optou-se pelo adiamento da operação, devido à precocidade do IAM. A intervenção foi realizada 30 dias após o IAM (20 dias após o diagnóstico ecocardiográfico).



Fig. 1 - Ventriculografia esquerda: pseudo-aneurisma de parede diafragmática. A: diástole ventricular; B: sístole ventricular

J.P.M., 76 anos, assintomático após IAM. Com 50 dias de evolução iniciou quadro de dispnéia aos médios esforços e sopro sistólico. No 60º dia foi submetido a ecodopplercardiograma, que evidenciou pseudo-aneurisma de face diafragmática e comunicação interventricular. A intervenção foi realizada 68 dias após IAM (8 dias após o diagnóstico).

J.D.P., 57 anos, evoluindo com dispnéia aos mínimos esforços, tosse seca e ortopnéia. Apresentou episódios de dor precordial após 40 dias do IAM. Durante a internação apresentou fibrilação atrial convertida com Atenolol. O ecodopplercardiograma evidenciou grande pseudo-aneurisma de face diafragmática (Figura 2). A operação foi realizada após 96 dias do IAM (35 dias após o diagnóstico). O paciente recusou o tratamento cirúrgico antes desta data.



Fig. 2 - Ecodopplercadiografia mostrando grande pseudo-aneurisma de parede ventricular diafragmática.
A: imagem das 4 cavidades cardíacas; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; VM: valva mitral; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; setas: oríficio de comunicação entre VE e o pseudoaneurisma; B: detalhe das dimensões do pseudo-aneurisma; largura: 114mm; comprimento: 110mm.

Todos os pacientes foram submetidos à correção do pseudo-aneurisma, sob circulação extracorpórea, com canulação das veias cavas e da aorta ascendente; iniciada a circulação extracorpórea e dissecção de densas aderências entre o pericárdio e a parede do pseudo-anerisma, abertura do mesmo e retirada de trombos. Após exposição do orifício de comunicação (local da rotura) entre a cavidade do VE e do pseudo-aneurisma, foram suturados retalhos duplos de pericárdio bovino em sutura contínua com fio de Prolene 3-0. O paciente J.P.M. foi submetido à correção de CIV com pericárdio bovino antes do fechamento do local da rotura. Nenhum dos pacientes apresentava lesões coronárias com indicação de revascularização.

RESULTADOS

Em todos os pacientes o diagnóstico foi confirmado com o ecodopplercardiograma, complementado com angiografia e ventriculografia, sem necessidade de outros métodos diagnósticos, como ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada ou radionuclídeos.

Os pacientes não apresentaram intercorrências durante o ato cirúrgico e a circulação extracorpórea foi interrompida sem necessidade de suporte hemodinâmico ou de drogas inotrópicas.

A evolução pós-operatória decorreu sem intercorrências, com exceção do paciente D.F.S., que apresentou infecção pulmonar tratada por um período de 14 dias. As altas hospitalares ocorreram no 18º, 8º e 11º dias de pós-operatório.

Todos apresentaram melhora da classe funcional.

O ecodopplercardiograma pós-operatório de controle evidenciou correção da lesão.

COMENTÁRIOS

A rotura da parede livre do VE é uma das causas de óbito imediato após IAM. O pseudo-aneurisma pós-IAM é formado por uma dissecção da parede ventricular causada por um hematoma na região de infarto transmural, ocorrendo o rompimento para o pericárdio. Nestes casos, a rotura é contida por aderências do pericárdio. Com a continuidade entre o hematoma e a cavidade ventricular, a alta pressão determina sua a expansão com formação do pseudo-aneurisma (1,4). A parede do falso aneurisma é formada apenas por camadas de tecido fibroso colágeno do pericárdio, não existindo células miocárdicas. Comumente, esta parede é recoberta por trombos organizados e recentes (3,4); a fragilidade da parede é a responsável pelo risco de rotura. Existe um consenso geral de que a operação para correção desta lesão seja indicada logo após o diagnóstico confirmado.

Existe a possibilidade, ainda que mais rara, de não ocorrer a rotura total da parede ventricular, restando células miocárdicas entremeadas com o tecido fibroso. Existe, então, a formação de uma cavidade que mantém comunicação com o VE através de um pequeno orifício, simulando um pseudo-aneurisma. Esta entidade é denominada "pseudo falso aneurisma", descrita por STEWART et al. (3)

A apresentação clínica mais comum é a insuficiência cardíaca, seguida pela angina de peito e presença rara de arritmias cardíacas (4). O tromboembolismo sistêmico não é evento comum, dado que a comunicação entre a cavidade ventricular e o pseudo-aneurisma ocorre através de um orifício de pequenas dimensões.

Após a suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado através de métodos de imagem. Em nossos casos, foi indicado o ecodopplercardiograma, considerado método de escolha para o diagnóstico. Apesar da reduzida casuística e falta de estudos comparativos entre os vários métodos diagnósticos, acreditamos ser o ecodopplercardiograma um exame de fácil acesso, baixo custo e alta sensibilidade e especificidade (5-7).

Não tivemos dificuldades técnicas durante a correção, dada a boa exposição do local da rotura pela dissecção da parede do pseudo-aneurisma, presença de tecido fibroso de consistência firme nas bordas da lesão facilitando as suturas e boas condições clínicas dos pacientes.

As lesões associadas mais comuns são a aterosclerose coronária, exigindo a revascularização do miocárdio, a CIV, corrigida no mesmo ato cirúrgico, em 1 de nosso pacientes, e o acometimento da valva mitral com alta morbi-mortalidade. Pacientes que apresentam acometimento importante da valva mitral geralmente apresentam uma extensa área de infarto com maiores chances de complicações e mortalidade aumentada (1, 4, 8). Segundo BUEHLER et al. (1), a associação entre lesão mitral e pseudo-aneurisma é rara e relacionada à extensão do infarto. Os infartos extensos normalmente estão associados com aneurismas verdadeiros e, menos freqüentemente, com pseudo-aneurismas.

KOMEDA & DAVID (4) verificaram que os pseudo- aneurismas de parede diafragmática são 3,5 vezes mais comuns do que os de parede esternocostal, associando esta diferença à anatomia das coronárias e à extensão da área de necrose muscular.

CONCLUSÃO

A presença de tecido fibrótico, para sustentação das suturas, e a ausência de deterioração clínica do paciente, associadas ao fato de que, em todos os casos, a rotura ocorreu na parede inferior, foram, a nosso ver, os fatores preponderantes para o sucesso do tratamento deste pequeno grupo de pacientes.

O ecodopplercardiograma mostrou ser um excelente método diagnóstico, com boa sensibilidade, especificidade e baixo custo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1 Buehler D L, Stinson E B, Oyer P E, Shumway N E - Surgical treatment of aneurysms of the inferior left ventricular wall. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 74-8.
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2 Malcolm I D, Fitchett D H, Stewart D, Marpole D, Symes J - Ventricular aneurysm: false or true? An important dystinction. Ann Thorac Surg 1980; 29: 474-7.
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3 Stewart S, Huddle R, Stuard I, Schreiner, B F, DeWeese, J A - False aneurysm and pseudo-false aneurysm of left ventricle: etiology, pathology, diagnosis and operative management. Ann Thorac Surg 1981; 31: 259-65.
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4 Komeda M & David T E - Surgical treatment of postinfarction false aneurysm of the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1189-91.
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5 Bach M, Berger M, Hecht S R, Strain J E - Diagnosis of left ventricular pseudoaneurysm using contrast and Dopller echocardiography. Ann Heart J 1989; 118: 854-6.

6 Sendon J L, Gonzalez A, Lopes de Sá E et al. - Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53.
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7 Stoddard M F, Dawkins P R, Longaker R A, Goad J, Shih A - Transesophageal echocardiography in the detection of left ventricular pseudoaneurysm. Am Heart J 1993; 125: 534-9.
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8 Ezzat M A, Abdelmeguid I, Leclerc D, Nguyen A, Piwnica A - Left ventricular pseudoaneurysm associated with mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 1992; 53: 504-6.
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