INTRODUÇÃO

A doença arterial coronária pode desenvolver-se de modo acelerado em corações transplantados, desencadeada por mecanismos imunológicos e não-imunológicos (1). É problema conhecido na literatura, sendo fator que limita a vida útil do enxerto e êxito, a longo prazo, do tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca congestiva.

Os estudos seriados com cineangiocoronariografia e a biópsia endomiocárdica para monitorização da rejeição são, sabidamente, os métodos de diagnóstico no desenvolvimento da doença coronária do enxerto e na orientação terapêutica (1-3).

O presente relato apresenta a experiência inicial do Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Campo Grande, MS, onde se acompanhou a redução significativa de lesão coronária detectada no primeiro ano de seguimento em paciente portador de coração transplantado.

RELATO DO CASO

Paciente masculino, nascido em 1967, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Campo Grande - MS, com quadro de insuficiência cardíaca congestiva classe IV (NYHA), sendo feito diagnóstico de miocardiopatia dilatada idiopática. Foi mantido internado sob terapia intensiva até o dia 23 de setembro de 1994, quando um doador compatível tornou disponível seu coração para transplante. Realizou-se o transplante cardíaco ortotópico, pela técnica convencional, evoluindo no pós-operatório (PO) sem complicações, recebendo alta da UTI no 7º PO e alta hospitalar no 40º PO.

A medicação de alta consistiu de ciclosporina e azatioprina para controle da rejeição. A prednisona foi administrada até o 6º mês após o transplante. Também recebia captopril, aspirina e furosemida. Passou a fazer controle ambulatorial, com cineangiocoronariografias e biópsias endomiocárdicas a cada 6 meses para seguimento e detecção de episódios de rejeição. Utilizou-se cateter de Sones nº 8 para injeção de contraste sendo administrados 5 mg de isordil sublingual antes das injeções nas coronárias. No primeiro ano após o transplante, foi detectado por biópsia quadro de rejeição aguda leve a moderada, que foi contornada pela modificação da posologia da medicação imunossupressora, com azatioprina 200 mg/dia e ciclosporina 400 mg/dia e, posteriormente, redução para 150 mg/dia e 200 mg/dia, respectivamente.

Em setembro de 1995, foi detectada à cineangiocoronariografia, lesão de 50% em artéria coronária direita, em terço médio (Figura 1). O paciente encontrava-se assintomático, porém com peso corporal elevado e sem respeitar o controle dietético prescrito. Apresentava também taquicardia, hipertensão arterial leve e edema de membros inferiores (++/4+).


Fig. 1 - Cineangiocoronariografia realizada em 22/9/95, demonstrando lesão obstrutiva de 50% em terço médio de artéria coronária direita.

Decidiu-se alterar o esquema terapêutico, substituindo o captopril por diltiazem e associando-se novas medicações, a saber: betacaroteno, vitamina C, vitamina E e selênio, como coadjuvantes na prevenção de oxidação do LDL colesterol e progressão de doença aterosclerótica coronária. O paciente passou a ser acompanhado com maior rigor sob o ponto de vista nutricional, sob orientação de nutricionista.

No seguimento após 12 meses, a cineangiocoronariografia apresentava coronárias com irregularidades parietais, sem a presença de lesão obstrutiva (Figura 2), observada anteriormente, demonstrando achado pouco comum na literatura de regressão significativa da doença coronária. O paciente apresentava-se assintomático, sem hipertensão arterial, com freqüência cardíaca normal e com discreta redução de peso, porém mantendo ainda peso corporal elevado. Mantinha discreto edema de membros inferiores (+/++++).


Fig. 2 - Cineangiocoronariografia realizada em 15/10/96, demonstrando irregularidades parietais em coronária direita.

Os níveis lipêmicos mantiveram-se dentro dos valores normais e a fração de ejeção ao ecocardiograma manteve-se acima de 50% (Quadros 1 e 2).





COMENTÁRIOS

Em nossa experiência, deparamos com um problema já conhecido relacionado aos transplantes cardíacos. Contornadas as dificuldades em relação à obtenção de doadores, à técnica cirúrgica e ao controle da rejeição, a lesão coronária de desenvolvimento acelerado esteve presente no paciente que motivou este relato.

O enxerto óbito de doador jovem, 18 anos, vítima de traumatismo crânio-encefálico, não apresentava doença aterosclerótica coronária evidente macroscopicamente. O receptor, por sua vez, apesar de ser submetido a duas biópsias endomiocárdicas com graus de rejeição aguda, não apresentou quadro característico de rejeição crônica, que se manifesta por doença arterial coronária distal e multisseguimentar. Foi feito o diagnóstico de lesão obstrutiva em artéria coronária direita após um ano de realização do transplante, quando a posologia imunossupressora já se encontrava individualizada ao paciente.

Com diagnóstico de doença coronária, decidiu-se alterar esquema terapêutico. A mudança do captopril para o diltiazem baseou-se no relato de que esta droga pode inibir a redução precoce do diâmetro luminal coronário evitando a proliferação miointimal, efeito decorrente de um aumento do fluxo sangüíneo coronário (1). Existem relatos apontando a redução da pressão arterial sistêmica, que se desenvolve após o transplante, com o uso de diltiazem, mesmo quando usado em monoterapia (4).

A utilização dos agentes antioxidantes foi baseada nos conhecimentos da oxidologia que demonstram o papel do betacaroteno, vitamina C, vitamina E e selênio como drogas responsáveis pela diminuição da oxidação do LDL colesterol e prevenção da doença coronária aterosclerótica, como ilustra o esquema a seguir (5).

CONCLUSÕES

Nossa conduta esteve voltada para a progressão da doença já instalada. Para nossa surpresa, após um ano de seguimento com a nova terapêutica, houve redução significativa da lesão coronária, à cineangiocoronariografia. Este achado, pouco comum, nos estimula a continuar no caminho do aperfeiçoamento do transplante cardíaco em nosso Serviço.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Bacal F, Bocchi E A, Stolf N A G - Aterosclerose após transplante cardíaco. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1995; 5: 686-90.

2 Haude M, Ge J, Machraoui A, Erbel R, Zerkowski H R - Regression of pre-existing coronary artery disease in a donor heart after cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 399-402.
[ Medline ]

3 Hausen B, Rohde R, Demertais S, Albes J M, Walers T, Schafers H J - Strategies for routine biopsies in heart transplantation based on 8-year results with more than 13,000 biopsies. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 592-8.
[ Medline ]

4 Brozena S C et al. - Effectiveness and safety of diltiazen or lisinopril in treatment of hypertension after heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1707-12.

5 Póvora Filho H - Radicais livres em patologia humana. Rio de Janeiro: Imago Ed., 1995; 221-46.