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ARTIGO ORIGINAL

Uso do balão intra-aórtico no choque cardiogênico no pós-operatório de cirurgia cardíaca: análise prospectiva durante 22 meses

Fabiano G. JUCÁ0; Luiz Felipe P. MOREIRA0; Maria José C. CARMONA0; Noedir A. G Stolf0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000400009

INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento de um trabalho que teve início em 1937 e culminou com o sucesso da primeira cirurgia cardíaca "a céu aberto" com o uso da circulação extracorpórea por GIBBON Jr. (1, 2) em 1953, vários pesquisadores foram estimulados a encontrar um método de assistência circulatória ao coração insuficiente. Foram, então, empregadas máquinas semelhantes à de Gibbon, para dar suporte a pacientes em falência pós infarto agudo do miocárdio e em pós-operatório de cirurgia cardíaca (3); porém limitações teóricas e práticas se apresentavam (4). Desenvolveu-se, também, o princípio da contrapulsação arterial, ou seja, método de assistência circulatória em série de acordo com o ciclo cardíaco, em 1953, por KANTROWITZ (4), porém com vários problemas, como a hemólise, fato que levou ao desenvolvimento, em 1962, de um balão de contrapulsação intra-aórtico por Moulopoulos Kantrowitz et al. (5), sendo o primeiro estudo clínico apresentado no JAMA, por KANTROWITZ et al. (6), em 1968, que o utilizaram em 7 pacientes em choque cardiogênico pós infarto agudo do miocárdio. Hoje, o balão intra-aórtico é largamente utilizado na falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico, complicações agudas do infarto do miocárdio, pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico, nas arritmias pós infarto, no suporte a pacientes submetidos a terapêutica trombolítica, pacientes submetidos a angioplastias de alto risco, na cirurgia cardíaca, como ponte para transplante cardíaco e, principalmente, após 1979, com o desenvolvimento dos cateteres de inserção percutânea (7). Seu efeito hemodinâmico está baseado na redução da pós-carga e aumento da perfusão miocárdica durante a diástole resultando num aumento do débito cardíaco (8-13).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados 98 casos consecutivos de inserção de balão intra-aórtico, no período de 1 de janeiro de 1996 a 1 de novembro de 1997, em um universo de 2728 adultos operados no InCor, quanto a morbimortalidade, analisando-se idade, sexo, tipo de cirurgia, problema médico existente, tempo de circulação extra-corpórea, pinçamento e permanência do dispositivo, classificação de angina (Canadian Cardiovascular Society Classification), classe funcional (New York Heart Association), existência de infarto no pré-operatório, função do ventrículo esquerdo e complicações decorrentes do uso do balão. Utilizamos cateteres Percor Stat-DL Dual Lumen Intra-Aortic Balloon Catheter with Stat Gard 9,5 Fr 40cc da marca Datascope Cardiac Assist Division Montvale, NJ, USA e consoles Datascope System 90 Intra-Aortic Balloon Pump, Datascope Corp., Paramides, NJ. O cateter foi introduzido após dissecção e exposição da artéria femoral comum do membro inferior de melhor propedêutica vascular, por punção e contra abertura da artéria pela técnica de Seldinger. Realizou-se, radiografia de tórax para certificar-se da correta posição do balão na aorta descendente ao nível do segundo espaço intercostal, sendo administrada heparina ou dextran 40 quando de sua contra-indicação. Antibioticoterapia profilática com Zinacef foi administrada de rotina. O seguimento do paciente foi realizado pelo prontuário, pelo contato com cardiologistas e auxílio da Unidade de Recuperação Cardíaca e de Controle do Paciente Cirúrgico do InCor. Foram comparados os dados obtidos com a morbi-mortalidade utilizando a análise univariada de risco pelo teste T de Student e exato de Fisher para variáveis discretas.

MÉTODOS E RESULTADOS

No período de 1 de janeiro de 1996 a 1 de novembro de 1997 foram submetidos a cirurgia cardíaca 2728 adultos, sendo desses, 1481 revascularizações, 788 operações valvares (trocas e plastias), 278 procedimentos associados e 181 outros procedimentos (aneurisma de aorta, ventrículo esquerdo, ventriculectomias redutoras, transplante cardíaco, cardiomioplastia etc.), implantando-se o balão intra-aórtico em 4% das revascularizações, 0,9% das operações valvares, 0,8% das operações combinadas e 8% das outras operações. A média de idades foi de 58 anos, 71,4% homens e 28,6% mulheres, com 91,8% dos pacientes apresentando problemas médicos, 14,25 dos casos consistindo em procedimentos de emergência, 23,4% de reoperações e 56,12% dos pacientes em classe funcional III / IV, 52,04% com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 30,50% com presença de IAM pré-operatório e 39,7% dos pacientes em escala de angina grau 3 e 4. O tempo médio de pinçamento da aorta foi de 54,84 minutos, com tempo médio de circulação extracorpórea de 139,73 minutos. No pós-operatório, o tempo médio de uso do suporte foi de 50,22 horas com 8% de complicações inerentes ao balão e 40% de outras complicações, como broncopneumonia, insuficiência renal, coagulopatias e neurológicas, e 44% de óbitos (14-16).

COMENTÁRIOS

O balão intra-aórtico juntamente com aparelhos de assistência ventricular, bombas centrífugas e oxigenadores de membrana são dispositivos utilizados no auxílio à resolução da falência ventricular pré e per-operatória sendo, porém, o balão intra-aórtico o mais amplamente utilizado. A mortalidade associada e a necessidade de seu auxílio têm-se mantido relativamente sem mudanças nos últimos 10 anos, apesar de melhora nas técnicas cirúrgicas, da proteção miocárdica e tecnologia médica, fato que se deve principalmente ao aumento na média de idades dos pacientes operados, assim como freqüência de reoperações, operações de emergência, e a gravidade dos pacientes. Alguns fatores de risco no pré-operatório poderiam estar associados a um pior prognóstico do paciente; porém a nossa análise estatística não mostrou diferença estatisticamente entre os dados. Uma forma de predizer a recuperação cardíaca com o uso do balão intra-aórtico ainda não foi encontrada, apesar da relativa segurança de seu uso; nosso estudo sugere tópicos para futuros ensaios (13-16).

CONCLUSÕES

Não foi evidenciada diferença estatisticamente significante entre os dados comparados, ou seja, não foi possível associar os fatores citados, como preditores de mortalidade (p>0,05), porém o estudo serviu para demonstrar o universo de pacientes em nossa Instituição submetidos ao auxílio hemodinâmico do balão intra-aórtico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Gibbon J H Jr. - Artificial maintenance of circulation during experimental occlusion of pulmonary artery. Arch Surg 1937; 34: 1105-31.

2 Gibbon J H Jr. - Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med 1954; 37: 171-80. Apud Ghosh P K - Precedents and perspectives. In: Unger F, ed. Assisted circulation. 3. ed. Berlin: Springer Verlag 1989. p.14.

3 Stuckey J H, Newman M M, Dennis C et al. - The use of the heart-lung machine in selected cases of acute massive myocardial infartion. Surg Forum 1957; 3: 342-4.

4 Kantrowitz A - Experimental augmentation of coronary flow by retardation of the arterial pressure pulse. Surgery 1953; 34: 678-87.

5 Kantrowitz A, Krakauer J S, Zorzi G et al. - Current status of intraaortic balloon pump and initial clinical experience with aortic patch mechanical auxiliary ventricle. Transplant Proc 1971; 3: 1459-72.

6 Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed P S, Phillips S J, Butner A N, Sherman J I Jr. - Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968; 203: 113-8.

7 Wolvek S - The evolution of the intraaortic balloon: the Datascope contribution. J Biomater Appl 1989; 3: 527-43.

8 Bollooki H - Physiology of balloon pumping: clinical application of intraaortic balloon pump. Mount Kisco, New York: Futura Publishing Company, 1984.

9 Powell W J Jr. - Effects of intra-aortic balloon counterpulsation on cardiac performance, oxygen consumption, and coronary blood flow in dogs. Circ Res 1970; 26: 753-64.

10 Ley S J - Myocardial depression after cardiac surgery: pharmacologic and mechanical support. AACN Clin Issues Crit Care Nurs 1993; 4: 293-308.

11 Pi K, Block P C, Warner M G, Diethrich E B - Major determinants of survival and nonsurvival of intraaortic balloon pump. Am Heart J 1995; 130: 849-53.

12 Christenson J T, Busnvell J, Velebit V, Maurice J, Simonet F, Schmuziger M - The intraaortic balloon pump for postcardiotomy heart failure: experience with 169 balloon pumps. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 43: 129-33.

13 Di Lello F, Mullen D C, Flemma R J, Anderson A J, Kleinman L H, Verner P H - Results of intraaortic balloon pumping after cardiac surgery: experience with the Percor balloon catheter. Ann Thorac Surg 1988; 46: 442-6.

14 Aksnes J, Abdelnoor M, Berge V, Fjeld N B - Risk factors of septicemia and perioperative myocardial infarction in a cohort of patients supported with intra-aortic balloon pump (IABP) in the course of open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 153-7.

15 Barnett M G - Vascular complications for intraaortic balloons: Risk analysis. J Vasc Surg 1994; 19: 81-9.

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Article receive on terça-feira, 1 de setembro de 1998

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