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Intraoperative end - tidal carbon diorcide tension to assess cardiac output

Serginando Laudenir Ramin0; Odilar Paiva FILHO0; Moacir Fernandes de GODOY0; Domingo M Braile0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000400010

INTRODUÇÃO

A capnografia, método para avaliar a pressão expiratória final de dióxido de carbono (PETCO2), tem sido recomendado como tecnologia anestésica e está disponível nas salas de operação. A PETCO2 relaciona-se com o metabolismo, a ventilação e a circulação. Quando os dois primeiros parâmetros estão controlados, a PETCO2 reflete o fluxo pulmonar, portanto o débito cardíaco (DC). A relação qualitativa entre o débito cardíaco e o CO2 exalado tem sido demonstrada em vários estudos clínicos. BLUMENTHAL & VOORHESS (1), em 1997, mostraram que o DC foi responsável por pelo menos 65% da variabilidade do CO2 exalado pelos pulmões durante ressuscitação cardiopulmonar (PCR). Eventos catastróficos cardiovasculares durante anestesia (p.ex., hipovolemia acentuada, parada cardíaca) causam diminuição exponencial na PETCO2, dentro de 12 ciclos respiratórios. ISSERLES & BREE (2), em 1991, demonstraram que diminuição aguda na PETCO2 pode refletir diminuição aguda no DC, quando fixada a ventilação e a produção tecidual de CO2 for constante. Isso pode ser explicado pela diminuição da liberação de CO2 para o pulmão, ou aumento do espaço alveolar com alta relação ventilação-perfusão (VA/Q) ou, ainda, com aumento na VD/VT alveolar (3). VD/VT é a fração da unidade pulmonar ventilado mas não perfundido, isto é a Zona I de West et al. (4).

Vários autores têm utilizado a PETCO2 na avaliação da eficácia das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (5, 6). Além disso, tentativas têm sido feitas para o uso da PETCO2 como alternativa à técnica de determinação do DC por termodiluição (2, 7), há poucos relatos sobre seu uso em cirurgia cardíaca. FENG & SINGH (8) apresentaram observações clínicas a respeito durante o desmame da circulação extracorpórea (CEC). O maior determinante da PetCO2 é o fluxo sangüíneo pulmonar. Durante o desmame da CEC a PETCO2 pode ser continuamente monitorada assim que a ventilação mecânica e a circulação pulmonar recomeçam. Obviamente, o ritmo, freqüência cardíaca, a tensão na aorta, a pressão do átrio esquerdo (PAe), pressão venosa central (PVC), o conhecimento da doença cardíaca de base e a qualidade da correção cirúrgica são importantes fatores que influenciam no processo de desmame da CEC.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

De junho de 1996 a junho de 1997, 200 pacientes adultos, sem doenças pulmonares, foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com auxílio da circulação extracorpórea. Como procedimento anestésico, foram utilizados etomidato (0,2 mg/kg), midazolam (2-3 mg), brometo de pancurônio (0,12 mg/kg), cloridrato de sufentanil (1µg/kg) durante a indução, e a manutenção foi feita com sevoflurano (0,5 a 1 CAM), brometo de pancurônio e cloridrato de sufentanil (1µg/kg/h em bomba de seringa de infusão contínua até o início da CEC). A ventilação mecânica foi realizada com volume corrente de 10 ml/kg e freqüência respiratória de 10 ciclos por minuto. Os pacientes foram monitorizados com eletrocardiografia (ECG), pressão arterial média (PAM), pressão venosa central (PVC), oxímetro de pulso, cateter de termodiluição e diurese. Durante a CEC utilizou-se midazolam 5 mg e drogas vasoativas quando necessário. Utilizou-se oxigenador de membranas e cardioplegia sangüínea contínua tépida de baixo volume. Todos os valores da PETCO2 foram medidos em mmHg, com capnógrafoI. Durante o período de desmame, após iniciada a ventilação mecânica, o ritmo, freqüência cardíaca, a tensão da aorta, a PAe, a PVC foram monitorizados e otimizados, aguardando-se até que a PETCO2 atingisse o valor igual ou maior que 27 mmHg para, então, interromper a CEC.

RESULTADOS

Dos pacientes estudados, em nenhum houve necessidade de retornar à circulação extracorpórea, se a PETCO2 se mantivesse acima de 27 mmHg. Aumento da pré-carga, diminuição da pós-carga, estabelecimento do sincronismo atrioventricular, ou uso de drogas inotrópicas eventualmente foram necessários para que os níveis desejados de PETCO2 fossem atingidos.

COMENTÁRIOS

Estudos utilizando medidas de PETCO2 por capnografia têm sido procedimento útil para avaliar a eficácia das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (5, 6) e com início do seu uso na cirurgia cardíaca (8), como alternativa à técnica de determinação do débito cardíaco por termodiluição (2, 7). A utilização empiricamente da PETCO2 como guia para o desmame da circulação extracorpórea foi discutida por FENG (8), o qual observou clinicamente que PETCO2 menor que 20 mmHg quase invariavelmente está com baixo débito cardíaco, menor que 2L/min, mesmo que os outros fatores hemodinâmicos estejam otimizados, e não seria adequado terminar a CEC com esses parâmetros e, sim, elevar a PETCO2 acima de 25 mmHg.

Nós, por segurança, utilizamos a PETCO2 de 27 mmHg como valor mínimo necessário para interromper a CEC. Observamos que, logo que iniciamos a ventilação mecânica pulmonar, a PETCO2 está entre 10 a 15 mmHg e é difícil correlacionar com o débito cardíaco por termodiluição, pois, nesse momento, o débito cardíaco utilizado pela CEC ainda está total. Assim que o ritmo, freqüência cardíaca, PAE, PVC, a tensão na aorta e o fluxo sangüíneo pulmonar tornam-se adequados, a PETCO2 começa elevar-se até atingir 27 mmHg e a diferença entre a boa ou má função ventricular está no tempo gasto para atingir esse valor. Em pacientes com boa função ventricular, esse período de tempo está em torno de 10 a 15 minutos, enquanto que, em pacientes com disfunção ventricular podem atingir ou ultrapassar 25 a 30 min. Durante o período de desmame da CEC, assim que a PetCO2 atinge 27 mmHg, o débito cardíaco por termodiluição está próximo de 4 a 5L/min. Após o início da utilização da PETCO2 associado aos outros parâmetros hemodinâmicos como indicador do momento adequado para o desmame da CEC, não foi necessário retornar à mesma.

CONCLUSÕES

A nossa impressão clínica em utilizar a PETCO2 como determinante importante na decisão do momento adequado a interromper a CEC tem mostrado ser útil e confiável, embora não tenhamos medido o fluxo pulmonar diretamente e simultaneamente, para correlacionar aos valores da PETCO2. Estudos clínicos mais detalhados serão necessários para comprovar essas observações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Blumenthal S R & Voorhess W D - The relationship between airway carbon dioxide excreation and cardiac output during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1997; 34: 263-70.

2 Isserles S A & Breen P H - Can changes in end-tidal Pco2 measure change in cardiac output? Anesth Analg 1991; 73: 808-14.

3 Nunn J F & Hill D W - Respiratory dead space and arterial to end-tidal CO2 tension difference in anesthetized man. J Appl Phisiol 1960; 15: 383-9.

4 West J B, Dollery D T, Naimark A - Distribuction of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Phisiol 1964; 19: 713-24.

5 Trevino R P, Bisera J, Weil M H, Rackon E C, Grundler W G - End-tidal CO2 as a guide to successful cardiopulmonary resuscitation: a preliminary report. Crit Care Med 1985; 13: 910-1.

6 Callaham M & Barton C - Predicaton of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990; 18: 358-62.

7 Bosman R J, Stoutenbeck C P, Zandstra D F - Non-invasive pulmonary blood flow measurement by means of CO2 analysis of expiratory gases. Intensive Care Med 1991; 17: 98-102.

8 Feng W C & Singh A K - Intraoperative use of end-tidal carbon dioxide tension to assess cardiac output. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 991-2. [Letter].

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