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ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da ação concomitante do balão intra-aórtico e da bomba centrífuga na assistência ao ventrículo esquerdo: estudo experimental em cães

Paulo de Tarso J Medeiros0; Hélio A Fabri0; Luiz Felipe P Moreira0; Marina Junko MAIZATO0; Adolfo A. LEIRNER0; Sérgio Almeida de Oliveira0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000400011

INTRODUÇÃO

Diversos autores (1,2) têm mostrado que a utilização de dispositivos mecânicos de fluxo pulsátil na assistência ventricular, em especial a médio e a longo prazo, produz melhores resultados que a utilização de dispositivos de fluxo contínuo. Por outro lado, se tem levado em consideração o fato de que os dispositivos que produzem fluxo pulsátil, como os ventrículos artificiais e os corações artificiais totais, são, via de regra, mais complexos e mais caros que os de fluxo contínuo, sendo de manuseio mais difícil e produzem, potencialmente, maior grau de complicações hematológicas (2).

A utilização concomitante do balão intra-aórtico e da bomba centrífuga tem sido estudada, posto que permitiria a somação do aumento de fluxo sangüíneo coronário produzido pelo balão intra-aórtico com aumento do fluxo sangüíneo arterial promovido pela bomba centrífuga. Teria, ainda, as vantagens de associar dois dispositivos de fácil manuseio e pequeno custo. Isso seria fundamental para o aumento da perfusão miocárdica, para o alívio do trabalho ventricular, para a manutenção da pressão arterial média e do fluxo sangüíneo de todo o organismo, permitindo a recuperação da falência orgânica, e para que os efeitos deletérios do fluxo contínuo da bomba centrífuga sejam minimizados pela pulsatilidade do balão intra-aórtico.

Várias modalidades da associação do balão intra-aórtico e da bomba centrífuga têm sido estudadas experimentalmente e já empregadas em reduzido número de pacientes. As publicações desses estudos, no entanto, não citam os resultados das medidas do fluxo sangüíneo carotídeo ou coronário que nos permitissem conhecer os efeitos circulatórios da assistência ventricular produzidos separadamente pela bomba centrífuga e pelo balão intra-aórtico quando associados em um único paciente.

O objetivo deste trabalho é avaliar a ação da bomba centrífuga sobre o fluxo coronário e carotídeo na assistência circulatória do ventrículo esquerdo em cães com coração normal. Além disso, verificar se o uso concomitante do balão intra-aórtico é suficiente para contrabalançar os possíveis efeitos deletérios da assistência circulatória com fluxo contínuo.

MATERIAL E MÉTODOS

Com a finalidade de cumprir nossa proposição, submetemos 19 cães mestiços, com peso corpóreo médio de 16,3 ± 4,36 kg aos procedimentos experimentais abaixo expostos, todos realizados na Divisão de Bioengenharia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A técnica anestésica utilizada consistiu da associação de hipnóticos com halogenados. Após intubação traqueal, instituiu-se ventilação controlada mecânica. A monitorização padronizada consistiu de eletrocardioscopia (Hewllett-Packard), pressão arterial invasiva (sistólica, diastólica e média), capnografia, pressão venosa central, temperatura central, cateter vesical, cateter de Swan-Ganz.

O experimento consistiu da análise direta dos fluxos das artérias coronárias: ramo circunflexo da artéria coronária esquerda e das artérias carótidas: artéria carótida comum direita, com assistência com bomba centrífuga ao ventrículo esquerdo, associada ou não ao balão intra-aórtico.

Os medidores de fluxo sangüíneo utilizados foram do tipo eletromagnético fabricados pela Hewllett-Packard. Os transdutores para a determinação do fluxo da artéria carótida possuíam diâmetros de 3 mm ou 5 mm. Com este objetivo, a artéria carótida direita foi abordada através de cervicotomia na direção correspondente à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo direito, sendo liberada em uma extensão de 3 cm.

Para a medida do fluxo coronário, o coração foi abordado através de esternotomia e abertura longitudinal do pericárdio, com o animal mantido em decúbito dorsal horizontal. Rodando-se ligeiramente o coração para a direita, expôs-se e dissecou-se a porção inicial do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda em uma extensão suficiente para ser envolvida pelo transdutor do medidor de fluxo sangüíneo, desprovida de ramos que pudessem dificultar a fixação do transdutor de 1,5 mm de diâmetro (Figura 1). Todos os fluxos foram registrados com auxílio de polígrafo da marca Hewlett-Packard.


Fig. 1 - Desenho mostrando o coração ligeiramente rodado para a direita com a artéria circunflexa dissecada no sulco atrioventricular. Transdutor do fluxômetro eletromagnético em posição para realização das medidas.

O balão intra-aórtico foi localizado na luz da primeira porção da aorta torácica descendente, inserido pela artéria femoral esquerda previamente dissecada, através de inguinotomia. Devido a inexistência de balão intra-aórtico adequado às condições anatômicas da femoral e da aorta do cão, construiu-se, na Divisão de Bioengenharia do Instituto do Coração, um balão intra-aórtico de polietileno, com volume máximo de insuflação de 15 ml, com dispositivo de controle da marca Kontrol.

A instalação da bomba centrífuga foi realizada pelo acesso transesternal, após a dissecção do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda. Foram realizadas duas suturas concêntricas, aplicadas no início da aorta ascendente, em cujo centro foi inserida a cânula de infusão calibre número 18 na sua porção média. A seguir, foi feita uma sutura na aurícula esquerda, para inserção de cânula de 3/8 de polegada. Os modelos de cânulas utilizadas são usados de rotina em cirurgia cardíaca e nos casos de assistência circulatória com a bomba centrífuga (Figura 2).


Fig. 2 - Desenho mostrando esquematicamente a posição do animal e a colocação dos dispositivos de assistência ao ventrículo esquerdo. Acima a bomba centrífuga e abaixo o balão intra-aórtico.

A bomba centrífuga utilizada foi da marca "Biomedicus" modelo "Biopump" e o prime de solução salina isotônica.

Além das medidas do fluxo coronário médio e carotídeo médio foram medidas as pressões médias do átrio direito (PMAD), do capilar pulmonar (PMCP), de uma das artérias pulmonares (PMAP), da circulação arterial sistêmica (PAM) e a freqüência cardíaca (FC). As pressões foram medidas com o transdutor de pressão colocado à altura do ponto médio entre a coluna vertebral e o esterno do cão, admitida como pressão zero, sendo as curvas de pressão registradas em um polígrafo da marca Hewlett-Packard.

Para aferição do débito cardíaco (DC) utilizou-se computador da marca Spectramed modelo Hemopro 1. O valor do DC, calculado em 1/min foi obtido pela média aritmética de três determinações, desde que a diferença entre elas fosse menor do que 10%. As injeções foram feitas com soro fisiológico no volume de 10 ml à temperatura ambiente (média de 20°C).

Os parâmetros hemodinâmicos derivados foram calculados a partir de fórmulas clássicas:

1) Índice cardíaco (IC), medido em 1/min/kg

IC=DC/PESO

2) Índice sistólico (IS), medido ml/bat.kg

IS=IC/FC

3) Resistência vascular sistêmica (RVS), medida em dina.seg.cm-5:

RVS=(PAM-PMAD).80/DC

4) Resistência vascular pulmonar (RVP), medida em dina.seg.cm-5:

RVP=(PMAP-PMCP).80/DC

Todas as medições foram feitas em quatro situações:

S1. Situação Controle: Situações em que o cão já se encontra com o balão intra-aórtico e com a bomba centrífuga instalados, porém ainda não funcionando.

S2. Situação de Teste da Bomba Centrífuga: Situação em que o balão intra-aórtico e a bomba centrífuga estão instalados, porém só a bomba centrífuga está em funcionamento. Esta situação tem a finalidade de avaliar a ação isolada da bomba centrífuga na assistência circulatória ao ventrículo esquerdo.

S3. Situação de Teste da Bomba Centrífuga e do Balão Intra-Aórtico: Situação em que o balão intra-aórtico e a bomba centrífuga encontram-se em funcionamento, sendo que o balão é insuflado uma vez a cada diástole do coração do animal.

S4. Situação Final: Situação em que o balão intra-aórtico e a bomba centrífuga estão instalados, porém só a bomba centrífuga é mantida em funcionamento, condição esta que repete a S2 (situação de contraprova). Esta situação foi programada com a finalidade de verificar a presença de alterações das medidas hemodinâmicas e de fluxos sangüíneos nas artérias coronárias e carótida produzidas pelas diversas manipulações.

Nas situações S2, S3 e S4, o fluxo sangüíneo mantido pela bomba centrífuga foi tal que a relação entre ele e o débito cardíaco do animal fosse em média de 75%.

As variáveis estudadas foram analisadas descritivamente através da observação de valores mínimos, máximos, médias e desvio padrão. O comportamento das médias das variáveis ao longo das condições foi avaliado através da técnica de Análise de Perfil. O nível de significância utilizado foi de 0,05. Os cálculos foram realizados através do sistema SAS (Statistical Analysis System).

RESULTADOS

Dos 19 experimentos, 15 foram realizados com sucesso. Em 4 animais, devido a intercorrências que levaram o animal a óbito ou que poderiam influenciar a confiabilidade das medidas hemodinâmicas, o experimento foi interrompido. Em 3 animais houve problemas de sangramento relacionados à canulação da aorta ou à dissecção do ramo circunflexo. Em 1 cão a manipulação cirúrgica levou à fibrilação ventricular e deterioração hemodinâmica do animal.

A gasometria arterial foi corrigida de acordo com as necessidades, ajustando-se as condições ventilatórias ou administrando-se bicarbonato de sódio a 10%, situação que ocorreu em 3 cães, para correção de acidose metabólica. As medidas dos eletrólitos mantiveram-se estáveis e nos seus valores normais. Em 7 cães foi necessária a utilização de transfusão sangüínea, sendo que em 6 foi feita transfusão de 250 ml de sangue e em 1 cão a transfusão foi de 500 ml. Consideramos adequadas as medidas de hematócrito entre 27% e 35%; com hematócrito abaixo de 27%, antes do início das medidas hemodinâmicas e de fluxo, administramos sangue.

Na Tabela 1 estão relacionados os valores médios e o desvio padrão de FC, PMAD, PMAP, PMCP, PAM, DC, IC, RVS e RVP. A FC foi significativamente maior na condição controle, quando comparada às outras três condições. Quando estudadas as três situações com assistência circulatória entre si, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes.



A pressão média de átrio direito apresentou-se significativamente mais baixa na condição controle, quando comparada com as demais condições. Quando foram relacionadas as três condições com assistência circulatória entre si, não houve alteração estatisticamente significante desse parâmetro.

A pressão média de artéria pulmonar apresentou-se mais baixa na condição controle, quando comparada com a S2 (bomba centrífuga). Nas demais comparações desse parâmetro não houve alteração estatisticamente significante.

A pressão média de capilar pulmonar não mostrou alteração estatisticamente significante nas várias condições, assim como a pressão arterial média, o débito cardíaco, o índice cardíaco, a resistência vascular sistêmica e a resistência vascular pulmonar.

Na Tabela 2 estão relacionados os valores médios e o desvio padrão dos fluxos da bomba centrífuga, do débito cardíaco e da relação fluxo da bomba centrífuga com o débito cardíaco total (soma do débito gerado pelo coração e pela bomba centrífuga). Não foi observada alteração estatisticamente significante desses parâmetros nas várias condições. Nota-se que a relação fluxo médio da bomba centrífuga com o débito cardíaco total foi em média de 75%.


Na Tabela 3 estão relacionados os valores médios e o desvio padrão do fluxo coronário e carotídeo nas quatro situações.



Para o fluxo coronário, a análise de perfil mostra diferença estatisticamente significante entre as várias condições (p = 0,0079). A situação controle (S1) é semelhante à condição com bomba e balão intra-aórtico (S3) (p = 0,4942). Já quando se compara a S2 (só com bomba centrífuga) com a condição controle nota-se um fluxo coronário significativamente menor (p = 0,0027) assim como quando se compara com a S3 (p = 0,0023).

Quando se compara o resultado da contra-prova (S4) com a S3 nota-se também diferença estatisticamente significante (p = 0,0118). Através da análise desses resultados nota-se que a bomba centrífuga, quando funcionando como único método de assistência circulatória, diminuiu de maneira significante o fluxo coronário (24,6% ± 6,1). Já quando associada com o balão intra-aórtico observa-se a reversão dessa queda de fluxo, voltando aos valores basais. Portanto, a prova e a contraprova confirmam a queda estatisticamente significante do fluxo sangüíneo coronário com o uso isolado da bomba centrífuga e a reversão dessa queda com a utilização de balão intra-aórtico. No Gráfico 1 podemos observar o mesmo fato através da visibilidade dos valores médios dos fluxos coronarianos.

GRÁFICO 1
COMPORTAMENTO DO FLUXO CORONARIANO NAS DIVERSAS SITUAÇÕES. NOTA-SE DIMINUIÇÃO DO FLUXO NAS SITUAÇÕES S2 E S4 EM RELAÇÃO ÀS SITUAÇÕES S1 E S3 (P=0,0079)



Em relação ao fluxo carotídeo, a análise de perfil sugere fortemente a existência de diferença entre as várias etapas, não sendo, porém, significante (p = 0,0582). No Gráfico 2 o comportamento do fluxo sangüíneo carotídeo pode ser melhor visibilizado nas quatro situações. Nota-se que existe uma tendência à queda do fluxo carotídeo quando se compara a situação controle (S1) com a S2 em que se inicia a circulação assistida com bomba centrífuga (p = 0,0540), assim como com a condição final (S4) em que se desliga o balão intra-aórtico (p= 0,0602). Já quando comparadas as condições controle e com bomba centrífuga associada ao balão intra-aórtico (S3), elas são iguais em relação a esse parâmetro (p = 0,8327). Nota-se uma diferença estatisticamente significante do fluxo carotídeo quando se compara a situação com bomba centrífuga (S2) com a condição bomba centrífuga com balão intra-aórtico (S3) (p = 0,0298). Essa reversão da queda do fluxo carotídeo não se confirma, porém na condição final (contraprova) (p = 0,1186) entre S3 e S4, mostrando que esse parâmetro apresentou apenas uma importante tendência à queda com bomba centrífuga.

GRÁFICO 2
COMPORTAMENTO DO FLUXO CAROTÍDEO NAS DIVERSAS SITUAÇÕES. NOTA-SE UMA TENDÊNCIA À DIMINUIÇÃO DO FLUXO NAS SITUAÇÕES S2 E S4 EM RELAÇÃO ÀS SITUAÇÕES S1 E S3 (P=0,0582)



COMENTÁRIOS

Na prática clínica não existe uma conduta uniforme em relação ao emprego da associação do balão intra-aórtico e da bomba centrífuga. Em casos em que o baixo débito é muito grave, muitos cirurgiões, julgando o balão intra-aórtico não suficiente para estabilizar o paciente hemodinamicamente, lançam mão inicialmente da bomba centrífuga. Há, ainda, casos em que, por problemas vasculares, a inserção do balão pode ser de grande dificuldade e, desde que a sua utilidade seja discutível, há a tendência de não insistir na sua utilização. A nossa pesquisa mostra que a associação do balão intra-aórtico com a bomba centrífuga é muito útil, especialmente quando analisamos o fluxo coronariano. Devemos frisar que essa associação, além de melhorar o fluxo coronariano, diminui o trabalho cardíaco, já que parte do débito cardíaco é desviado pela bomba centrífuga, além da diminuição da pós carga pelo balão intra-aórtico aumentar a oferta e diminuir a demanda do miocárdio por oxigênio e nutrientes. Essa melhora da oferta, associada à diminuição da demanda, pode ser fator decisivo na evolução, em especial em paciente que acabou de ser submetido a um trauma cirúrgico e necessita de tempo e condições favoráveis para recuperação. Em relação ao fluxo carotídeo, o nosso trabalho sugere uma possível melhora com a associação do balão intra-aórtico e a bomba centrífuga. Potencialmente, manifestações de baixo fluxo cerebral em fluxo não pulsátil, como, por exemplo, a confusão mental que ocorre algumas vezes após o uso da circulação extracorpórea, poderiam ser minimizadas com a utilização de fluxo pulsátil.

Na literatura, o tema utilização de bomba centrífuga, que é um dispositivo de fluxo contínuo, associada ou não à utilização de balão intra-aórtico, que é um dispositivo pulsátil, encontra-se num capítulo amplo, que é a discussão de dispositivos de fluxo pulsátil versus dispositivos de fluxo não-pulsátil (3, 4). Existem inúmeros estudos clínicos que abordam o tema. Mesmo em situações agudas de assistência circulatória mecânica, como são os casos de circulação extracorpórea, existem análises sobre a utilização de circulação extracorpórea pulsátil em contraposição com a de fluxo contínuo, que é a habitualmente utilizada. Pelo menos seis distúrbios fisiopatológicos da circulação extracorpórea de fluxo contínuo foram estabelecidos na literatura: 1) ativação de cascata do complemento com aumento da permeabilidade capilar (5); 2) acidose metabólica; 3) acúmulo de fluido intersticial (6); 4) aumento da resistência vascular sistêmica (6); 5) shunt arteriovenoso (6); 6) distúrbios da oxigenação cerebral (6). Alguns autores evidenciaram que esses distúrbios podem ser minimizados pelo uso de fluxo pulsátil (6), e eles frisaram, no entanto, que o fluxo pulsátil necessita ser vigoroso e fisiológico em sua morfologia (6).

Muitos autores defendem o uso de fluxo pulsátil durante a circulação extracorpórea, como vimos no parágrafo anterior, embora outros o consideram absolutamente desnecessário (3, 7).

Por outro lado, essa afirmação é contestada por alguns, como TAYLOR et al. (8), que, estudando 350 pacientes consecutivos, encontraram menor morbidade e mortalidade, devido a baixo débito cardíaco no pós-operatório no grupo pulsátil, assim como menor necessidade de suporte circulatório farmacológico ou mecânico. O presente estudo poderia fornecer um dado fisiopatológico para explicar essas diferenças graças ao fluxo coronário encontrado, quando se usa a pulsatilidade do balão intra-aórtico.

Se reduzirmos o papel dos dispositivos de assistência circulatória para manter o sangue sob um regime de pressão com aporte sangüíneo adequado para os tecidos, optaríamos, sem dúvida, por uma bomba de fluxo contínuo. Mais simples, mais barata, mais fácil de operar, sem válvulas, exigindo tubulação de menor calibre, a escolha parece óbvia. No entanto, existem vários autores que estudaram as vantagens do fluxo pulsátil, como já referido. É lembrado, algumas vezes, que na ponte para transplante o coração natural permanece e, se for capaz de gerar algum débito em paralelo com um dispositivo de fluxo contínuo, a resultante poderá ser pulsátil e a discussão dispensável. No nosso trabalho, mostramos que, mesmo com o fluxo do coração nativo de 30% do débito cardíaco, ou seja, 30% pulsátil, isso não impediu a diminuição do fluxo coronariano.

Às vantagens estruturais dos dispositivos de fluxo contínuo contrapõem-se alguns problemas, como os já citados durante estudos em pacientes submetidos à circulação extracorpórea. Outros trabalhos (4, 9, 10) estudaram a resposta ao exercício de dispositivos de assistência circulatória pulsáteis e não pulsáteis. YOZU et al. (4) constataram que, em bezerros colocados cronicamente em assistência circulatória, com dispositivos pulsáteis e não pulsáteis, houve boa resposta de ambos os grupos ao exercício, porém com aumento maior dos níveis de norepinefrina no grupo com dispositivos não pulsáteis.

Especificamente em relação aos dispositivos utilizados em nosso estudo, balão intra-aórtico e a bomba centrífuga, as dificuldades de comparação entre os diversos estudos clínicos, devido a condutas diferentes, gravidade clínica variável, precocidade de introdução da assistência circulatória mecânica, com conseqüente falta de uniformidade para avaliação de resultados, levaram autores a realizar estudos experimentais para investigar qual a melhor aplicabilidade desses dispositivos.

MICKLEBOROUGH et al. (11) submeteram dois grupos de 7 cães a parada cardíaca normotérmica com o intuito de provocar lesão miocárdica e insuficiência ventricular esquerda. Um grupo de cães foi tratado com balão intra-aórtico e drogas inotrópicas e outro grupo de cães foi tratado com bomba centrífuga. Avaliando a função do coração, os estudos histopatológicos observaram que, após a indução de falência ventricular esquerda, ambos os métodos alcançaram bons índices hemodinâmicos no início da assistência ventricular esquerda. Entretanto, após três horas de assistência, os cães tratados com balão intra-aórtico e drogas inotrópicas apresentaram menor complacência de ventrículo esquerdo e pior função sistólica ventricular esquerda e maior grau de necrose do que o grupo de cães tratado com bomba centrífuga. Esses autores sugerem que, mesmo pacientes que se mantenham estáveis hemodinamicamente com o uso do balão intra-aórtico e drogas, poderiam beneficiar-se da assistência circulatória precoce com bomba centrífuga. Pela nossa experiência clínica no Instituto do Coração (12, 13), acreditamos que a indicação tardia de métodos de assistência circulatória é um fator importante na alta morbimortalidade. Porém acreditamos que ambos os métodos não são excludentes, podendo ser utilizados conjuntamente, em casos em que as drogas inotrópicas e o balão intra-aórtico não consigam solucionar adequadamente o baixo débito. Esse estudo vem de encontro à sugestão do grupo de Pennington, de que a utilização mais precoce da bomba centrífuga possibilitando uma diminuição do trabalho ventricular proporcionaria uma recuperação melhor do ventrículo insuficiente (4).

Outros autores (15, 16) já preferiram tentar o uso concomitante de dispositivos de assistência circulatória mecânica para potencializar as vantagens de cada método. Nesse sentido, IDE et al. (15) avaliaram, em cães, a utilização de um cateter que integra a um só tempo três dispositivos de assistência mecânica ventricular: o balão intra-aórtico, a bomba centrífuga e a "hemobomba", constituída por um cateter introduzido no ventrículo esquerdo através da aorta que, sendo acoplado a uma miniturbina que atinge até 35.000 rotações por minuto, aspira o sangue do ventrículo esquerdo, diminuindo a sobrecarga sangüínea ventricular. O balão intra-aórtico tinha por finalidade proporcionar pulsatilidade ao fluxo sangüíneo, já que os outros dispositivos eram de fluxo contínuo, a "hemobomba" realizou a drenagem do sangue do ventrículo esquerdo e a bomba centrífuga efetua a propulsão do fluxo sangüíneo. Esses autores estudaram, em 10 cães, as condições hemodinâmicas e de fluxo sangüíneo miocárdico, comparando esses parâmetros na condição pulsátil (com balão intra-aórtico) e não pulsátil. Concluíram que havia melhora do débito cardíaco, pressão média da aorta e do fluxo sangüíneo miocárdico medido através de um fluxômetro Doppler laser, em cães em falência cardíaca. Comparando esse cateter com os outros sistemas pulsáteis encontraram as seguintes vantagens do uso do cateter que também mimetiza os do balão intra-aórtico: 1) métodos intrinsicamente pulsáteis necessitam de um sistema de controle mais complexo do que o console tradicional do balão intra-aórtico; 2) a pulsatilidade efetiva só é obtida se o cateter de perfusão for bastante calibroso, ao contrário do balão intra-aórtico; 3) perfusão através da artéria femoral pode não produzir pulsação intensa na região dos óstios coronários, onde a máxima pulsação seria necessária. Esse estudo também justifica amplamente o uso de balão intra-aórtico e bomba centrífuga conjuntamente como método de assistência circulatória. Apesar das condições diferentes, pois os animais estavam em falência cardíaca e sem possibilidades de resposta cronotrópica (ou por betabloqueador ou por bloqueio atrioventricular associado com marcapasso), mostrou, também, um aumento de fluxo coronário com a pulsatilidade do balão intra-aórtico quando comparado com o fluxo contínuo da bomba centrífuga.

NAGASAKA et al. (16) desenvolveram um dispositivo que associa um módulo com bomba centrífuga com o balão intra-aórtico sincronizado. Esse dispositivo associou assistência ventricular esquerda com bomba centrífuga e com balão intra-aórtico sincronizado; os autores estudaram a influência na taxa de viabilidade endocárdica e no fluxo renal. Utilizaram o sistema em 12 suínos, estudando os dispositivos isoladamente e em combinação e concluíram que a assistência cardíaca era mais efetiva quando se utilizavam os dois mecanismos em associação, independentemente de estarem ou não sincronizados. Esses estudos, apesar de usarem outro tipo de índice para avaliação da repercussão no coração, são concordantes com os nossos achados.

Já em relação ao fluxo cerebral, estudo crônico com bomba centrífuga em bezerros (17) mostrou, através de medidas de fluxo carotídeo e uso de hipercapnia intermitente, que não houve prejuízo da auto-regulação de fluxo cerebral com o uso crônico de fluxo contínuo (coração fibrilando e assistência biventricular com bomba centrífuga). ONOE et al.(18) estudaram a influência da circulação extracorpórea pulsátil no fluxo sangüíneo cerebral em cães submetidos a períodos de parada circulatória com hipotermia profunda e notaram que, após o retorno da circulação, os cães com fluxo pulsátil tendiam a manter fluxos cerebrais maiores, quando comparados àqueles com fluxo contínuo, especialmente com parada circulatória mais prolongada. SADAHIRO et al. (19) estudaram cães submetidos a circulação extracorpórea pulsátil e não-pulsátil com normotermia e hipotermia moderada (25°C) e avaliaram o fluxo cerebral. Nesse estudo notaram que a auto-regulação do fluxo cerebral manteve-se intacta em pressões maiores do que 50 mmHg e que abaixo desse valor os cães submetidos a perfusão com fluxo pulsátil apresentaram fluxo sangüíneo cerebral maior do que os cães com fluxo contínuo. SCHWARTZ et al. (20) estudaram 7 babuínos colocados em circulação extracorpórea à temperatura de 28°C. Nesses animais avaliaram condições com variações de fluxo pela circulação extracorpórea e de pressão arterial, independentemente, medindo em cada condição o fluxo carotídeo. Notaram que o fluxo sangüíneo cerebral durante a circulação extracorpórea com hipotermia moderada foi dependente da pressão arterial, não se alterando quando era mudado somente o fluxo da circulação extracorpórea. Notamos, porém, nesse estudo, que a mínima pressão arterial utilizada era de cerca de 25 mmHg, portanto bem abaixo dos 50 mmHg, já detectados por outros autores.

A auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral refere-se a alterações da resistência vascular cerebral que ocorrem para que o fluxo cerebral não se altere, mesmo frente a mudança da pressão de perfusão cerebral. Geralmente é considerado que o tônus vasomotor é responsável pela auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral e é baseada, em parte, na liberação de adenosina (21), assim como reflexos miogênicos (22). A presença de resposta auto-regulatória durante a circulação extracorpórea é de interesse, devido às condições não fisiológicas impostas pela circulação extracorpórea, tais como fluxo não pulsátil, hipotermia e hemodiluição (23, 24). Muitos estudos indicam que a auto-regulação do fluxo cerebral é preservada sob quase todas as condições de circulação extracorpórea, exceto aquelas em que ocorram grandes alterações de pH (25) ou em que se utilize hipotermia profunda e parada circulatória total (26).

Em relação a anestésicos, apesar do halotano ser um potente vasodilatador que aumenta o fluxo sangüíneo cerebral tanto em tecido cerebral normal, como isquêmico, MORITA et al. (27) demonstraram que a auto-regulação estava intacta durante a anestesia com 0,5% de halotano, observação compatível com os resultados obtidos por SADAHIRO et al. (19).

Em nosso estudo, notamos alterações significativas do fluxo sangüíneo carotídeo quando comparamos a S2 em que é utilizada isoladamente a bomba centrífuga com a S3 em que se associa o uso do balão intra-aórtico. A melhora significativa do fluxo carotídeo com a utilização dos dois métodos associados, atingindo valores semelhantes à situação controle, não se confirma, porém, na contraprova (S4) em que o balão intra-aórtico é desligado. Embora houvesse essa tendência com um valor de p próximo a 0,05, o nível de significância não é atingido, provavelmente devido ao fato das condições hemodinâmicas estarem satisfatórias não afetando portanto a auto-regulação independentemente do fluxo ser ou não pulsátil, conforme demonstrado na literatura.

Estudo clínico sugerindo que a associação do balão intra-aórtico e de circulação extracorpórea percutânea, seja com bomba de roletes ou centrífuga, pode ser benéfica, foi publicada por PHILLIPS et al. (28). Esses autores analisaram a experiência com 16 pacientes submetidos a essa terapêutica com melhora do pulso e potencialmente dos resultados clínicos.

SAKAMOTO et al. (29) sugeriram a associação de dispositivo de assistência ventricular esquerda com balão intra-aórtico e mostraram em cães e depois em experiência clínica que a associação trazia benefícios na função renal, mesmo em pacientes com comprometimento renal prévio. Em nosso estudo, não avaliamos o fluxo sangüíneo renal, porque consideramos que a realização de laparotomia poderia, devido à heparinização, aumentar a perda sangüínea dos animais, com conseqüente morbimortalidade e diminuição da confiabilidade do experimento.

CONCLUSÕES

¨ A assistência circulatória do ventrículo esquerdo com bomba centrífuga diminui o fluxo coronário em cães com coração normal.

¨ A assistência circulatória do ventrículo esquerdo com bomba centrífuga levou a uma tendência de queda do fluxo carotídeo em cães com coração normal.

¨ O uso de balão intra-aórtico associado à circulação assistida do ventrículo esquerdo com bomba centrífuga elevou de maneira significante o fluxo coronário dos cães atingindo valores semelhantes aos observados sem a assistência circulatória.

¨ O uso do balão intra-aórtico associado à circulação assistida do ventrículo esquerdo com bomba centrífuga levou a uma tendência da normalização do fluxo carotídeo em cães com coração normal.

¨ O balão intra-aórtico deve ser utilizado sempre que possível associado à bomba centrífuga, quando esta for utilizada para assistência circulatória ao ventrículo esquerdo, pois melhora o fluxo coronariano e conseqüentemente a perfusão miocárdica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Article receive on quinta-feira, 1 de outubro de 1998

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