INTRODUÇÃO

A doença vascular cerebral, em suas várias apresentações, constitui um grande problema, sendo causa freqüente de morbimortalidade. Devido à natureza difusa da aterosclerose, a coexistência do acometimento nos territórios coronário e vascular cerebral em alguns pacientes é bastante comum (estima-se em torno de 40% incluindo os pacientes assintomáticos).

Nos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, a incidência de estenose da artéria carótida interna significativa hemodinamicamente (>70% do diâmetro luminal) situa-se em torno de 2,8%-11,8% (1), dependendo do método de investigação usado, sendo causa de acidente vascular cerebral no período per-operatório, que varia de 1% - 3% (2), significativamente maior nos pacientes acima de 70 anos de idade.

Aproximadamente 50% dos pacientes com estenose da artéria carótida manifestam sinais ou sintomas relacionados com a doença aterosclerótica coronariana; o infarto agudo do miocárdio é a causa mais comum de mortalidade precoce e tardia após a endarterectomia, variando de 3% - 5%, dependendo do estado clínico do paciente; pode chegar a 17% em pacientes com angina instável (3).

MATERIAL E MÉTODOS

Paciente M.J.R.F., do sexo feminino, 69 anos, hipertensa de longa data, admitida em nosso Serviço em junho de 1997, com história de ataques isquêmicos transitórios há 2 anos, apresentando piora progressiva do quadro neurológico nas últimas 24 horas que antecederam a internação hospitalar.

Apresentava, à admissão, tetra-hiperreflexia assimétrica, mais acentuada à esquerda, monoparesia no membro superior esquerdo, ausência de sinais de meningismo, ou alterações da consciência e orientação, assim como o exame dos pares cranianos, com o tônus e força muscular preservados nos outros membros; auscultado sopro carotídeo bilateral, mais intenso à direita. A tomografia computadorizada de crânio mostrou alterações degenerativas cérebro-vasculares compatíveis com a idade e ateromatose carotídea, duplex scan e arteriografia carotideana revelaram estenose importante, com aspecto de placa ulcerada (provável fonte emboligênica) da artéria carótida interna direita e suboclusão da artéria carótida interna esquerda na sua origem (Figuras 1 e 2), com leito vértebro-basilar livre de ateromatose importante. Apresentava, concomitantemente, história de precordialgia atípica. Teste de Esforço, com resposta isquêmica inconclusiva, por não atingir a freqüência cardíaca máxima devido ao aparecimento de precordialgia e tonturas no 3º. minuto. Decidiu-se pelo exame cineangiocoronariografico com ventriculografia esquerda, que revelou lesão grave no 1/3 proximal do ramo interventricular anterior incluindo a origem do 1º ramo diagonal, artéria circunflexa subocluída no 1/3 proximal e lesão grave severa no 1/3 proximal do tronco da coronária direita; função ventricular esquerda preservada.


Fig. 1 - Estenose de artéria carótida interna direita, com aspecto de placa ulcerada.


Fig. 2 - Lesão suboclusiva da artéria carótida interna esquerda.

No 3º dia de internação, devido à deterioração progressiva do quadro neurológico, com parestesia da língua, paresia do lado esquerdo e desvio da comissura labial para direita, foi decidida a operação imediata, com abordagem de ambas as carótidas internas, sob heparinização (4mg/kg); realizada dupla endarterectomia associada à plastia com placa de pericárdio bovino, sem utilização de shunt intraluminal, inicialmente à esquerda, em seguida à direita, cuja placa ulcerada e grumos de fibrina, foram os prováveis responsáveis pelo quadro de isquemia cerebral transitória. Após revertida heparinização, procedeu-se à revascularização do miocárdio por esternotomia mediana, com auxílio da circulação extracorpórea, com oxigenador de membranas, por derivação átrio direito-aorta. A proteção do miocárdio foi com cardioplegia sangüínea normotérmica, intermitente, infundida na aorta. Realizadas pontes de safena para os ramos interventricular anterior e diagonal, de modo seqüencial, ramo marginal da coronária esquerda, e ao tronco da coronária direita.

A paciente permaneceu no Centro de Terapia Intensiva durante 48 horas, com estabilidade hemodinâmica e quadro neurológico. Manteve apenas a monoparesia do membro superior esquerdo. Nos dias subseqüentes, apresentou, variações fugazes do humor e sensório, levando-nos a solicitar uma nova tomografia computadorizada de crânio, no 5º dia de pós-operatório, que revelou ausência de áreas de infarto cerebral recentes e sem sinais de sangramento. Iniciamos anticoagulação e tratamento antidepressivo, com melhora clínica. Atualmente, a paciente está sob controle cardiológico e neurológico, sem déficits motores ou sensoriais, e normalização do teste ergométrico.

COMENTÁRIOS

A associação de arteriosclerose coronária e carotídea é estimada em 40% dos casos, incluindo os pacientes assintomáticos (4). Sabemos que o infarto do miocárdio é complicação usual nos pacientes submetidos a cirurgias de carótidas, assim como a ocorrência de complicações neurológicas em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, com características de localização hemisférica.

A abordagem combinada da endarterectomia de carótida e revascularização do miocárdio foi primeiramente descrito por BERNHARD et al. (5) em 1972, para pacientes submetidos a cirurgia carotídea e que desenvolvem angina instável, ou àqueles pacientes sabidamente portadores de estenose carotídea significante e que desenvolvem no per ou pós-operatório de revascularização do miocárdio algum evento neurológico isquêmico.

Estudos multicêntricos randomizados como o NASCET (6) (North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial) e o ECST (7) (European Carotid Surgery Trial) reportam o efeito benéfico da endarterectomia de carótida na redução do risco de ataques isquêmicos cerebrais, transitórios ou não, e morte precoce nos pacientes portadores de estenose importante; revelam que o índice de pacientes livres de eventos neurológicos nos três anos de seguimento após a operação foi estatisticamente maior em comparação com o grupo de tratamento conservador (91% -74%), bem como a diminuição significativa do risco de acidente vascular cerebral per e pós-operatório (2,8% - 16,8%) quando comparado com o mesmo grupo, respectivamente.

A conduta de tratamento cirúrgico simultâneo estagiado ou combinado do território carotídeo e coronário é ainda assunto não totalmente definido, permitindo adeptos de uma ou outra conduta. A incidência de complicações neurológicas no tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica oclusiva da artéria carótida e coronária, concomitantemente, situa-se entre 0,7% a 18%, variando de acordo com as estratégias (8), o que não as torna proibitivas frente à maior incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral nos casos onde não foram abordadas cirurgicamente.

No caso em questão, a paciente era portadora de insuficiência coronária grave associada a estenose importante das artérias carótidas internas. Apresentou piora aguda, emergêncial do seu quadro neurológico, correspondente ao território irrigado pela artéria carótida interna direita, anatomicamente na lesão menos importante que a esquerda o que, para nós, impediria de atuar somente no lado direito, responsável pelo processo de agudização, e deixar para uma 2º etapa território da carótida esquerdo. Optou-se, portanto, pela realização simultânea da revascularização do miocárdio e endarterectomia bilateral.

CONCLUSÕES

A cirurgia das carótidas e das coronarias, realizada simultaneamente, principalmente quando abordados ambos os lados, direito e esquerdo, como no caso relatado, apresenta índices estatisticamente mais elevados de complicações neurológicas quando comparados com a abordagem cirúrgica ou por cateteres, unilateral e isolada. Porém, é um procedimento seguro e eficaz, podendo ser reservado para os casos onde os riscos seriam proibitivamente maiores com outras artérias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Faggiolli G L, Curl G R, Ricotta J J - The role of carotid screening before coronary artery bypass. J Vasc Surg 1990; 12: 724-31.

2 Loop F D, Lytle B W, Cosgrove D M et al. - Coronary artery bypass graft surgery in elderly: indications and outcome. Cleve Clin J Med 1988; 55: 23-36.

3 Ennix C L Jr., Lawrie G M, Morris G C Jr. et al. - Improved results of corotid endarterectomy in patients with simptomatics coronary disease: an analysis of 1,546 consecutive carotid operation. Stroke 1979; 10: 122-5.

4 Jausseram J M, Bergeron P, Reggi M et al. - Single staged carotid and coronary arteries surgery: indications and results. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989; 36: 407-13.

5 Bernhard V M, Johnson W D, Petterson J J - Carotid artery stenosis: association with surgery for coronary artery disease. Arch Surg 1972; 105: 837-40.

6 North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colaborators-Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 15: 445-53.

7 European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group - MRC European Carotid Trial: interim results for simptomaties patients with severe (70 - 99%) or mild (0 - 29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43.

8 Minami K, Gawaz M, Ohlmeier H, Viska K, Korfer R - Management of concomitant occlusive disease of coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989; 30: 723-8.