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ARTIGO ORIGINAL

Revascularização do miocárdio por técnica minimamente invasiva: o que aprendemos após 3 anos com seu emprego

Fabio B Jatene0; Paulo M Pêgo-Fernandes0; Alexandre C. HUEB0; Patrícia Marques de OLIVEIRA0; Cristina Marfinatti HERVOSO0; Luís Alberto O. DALLAN0; Noedir A. G Stolf0; Sérgio Almeida de Oliveira0; Adib D Jatene0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000100004

RESUMO

Objetivo: Com as avanços no tratamento das lesões obstrutivas das artérias coronárias pela hemodinâmica, torna-se atraente a revascularização do miocárdio pelas técnicas minimamente invasivas. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência após 3 anos com o uso desta técnica, analisando-se a utilização de estabilizador mecânico de suturas, as vias de acesso e os resultados obtidos. Casuística e Métodos: Foram operados 120 pacientes, sendo 86 do sexo masculino, com idades variando de 30 a 83 anos (média de 61,2 anos). Todos eram portadores de lesões coronarianas obstrutivas acima de 80%. Os uniarteriais eram portadores de lesões, de 79,2% no ramo interventricular anterior (RIA), 1,6% dos ramos diagonais (Dg) e 0,8% da artéria coronária direita (CD). Os biarteriais apresentavam lesões de 17,6% RIA e Dg e 0,8% RIA e Marginal esquerda da artéria circunflexa (MgE). Foram utilizadas duas vias de acesso: para lesões isoladas do RIA foi utilizada preferencialmente a minitoracotomia anterior de 8 cm no quarto espaço intercostal esquerdo. Para lesões associadas RIA/Dg foi utilizada incisão longitudinal mediana limitada de 10 a 12 cm, com secção total do esterno e afastamento de 5 a 6 cm de suas bordas. Não foi utilizada circulação extracorpórea e não houve manipulação ou abordagem da aorta. Foram usados betabloqueadores e vasodilatadores endovenosos e, para realização das anastomoses, torniquetes proximais em todos os casos, além do CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Nos últimos 82 pacientes utilizou-se o estabilizador mecânico de sutura para redução regional dos batimentos cardíacos. Em 22 (18,4%) pacientes a ATIE foi alongada com segmento de veia safena, artéria radial ou epigástrica. Na revascularização para RIA e Dg foi utilizado "Y" artificial a partir da ATIE com enxerto venoso ou arterial. Estudo cinecoronariográfico foi realizado entre o 1º e 3º dias de pós-operatório em 84 (70%) pacientes que foram analisados, baseados nos seguintes achados, de acordo com a condição da anastomose: Grau A - sem obstruções; Grau B - obstrução > que 50%; Grau C - oclusão. Esta avaliação foi feita em 2 períodos distintos: no 1º período, sem o uso do estabilizador de sutura e no 2º período, com o uso do estabilizador. Resultados: A cinecoronariografia revelou a seguinte condição das anastomoses: no primeiro período (38 anastomoses), Grau A - 79%, Grau B - 5,2% e Grau C - 15,8%. No segundo período (62 anastomoses), Grau A - 90,4%, Grau B - 6,4% e Grau C - 3,2%. Os drenos torácicos ou mediastinais foram retirados em média com 22,4h. Tivemos 8,0% de reoperações, sendo 4,8% relacionadas à anastomose, 4,0% imediatas e 0,8% tardias e, 3,2% não relacionadas à anastomose, 2,4% imediatas e 0,8% tardias. Em 99,2% dos casos não houve complicações isquêmicas no pós-operatório imediato e 118 (98,4%) receberam alta hospitalar. Desses pacientes, 115 (95,8%) receberam alta entre 2 e 9 dias, com média de 4,6 ± 1,8 dias e 3 (2,4%) pacientes tiveram internação prolongada por processo infeccioso pulmonar. A morbidade total foi de 14,2%, sendo infecção da ferida 4,0%; atelectasia pulmonar 3,2%; enfisema subcutâneo 3,2%; sangramento 2,4% e broncopneumonia 2,4%. A mortalidade imediata foi de 1,6%. Conclusão: A cirurgia de revascularização por técnica minimamente invasiva vem mostrando ser uma alternativa para determinado grupo de pacientes. Apresenta melhor estética e recuperação pós-operatória mais rápida. Os resultados em relação à anastomose são superiores quando utilizado o estabilizador mecânico de sutura.

ABSTRACT

Purpose: With the improvements in the hemodynamic treatment of coronary artery lesions, myocardial revascularization using minimally invasive technique is a compelling option. The objective of this study is to report our three-year experience with this technique, evaluating the use of a suture mechanical stabilizer, the access routes and the results obtained. Material and Methods: One hundred and twenty patients were operated on, 86 were male, with ages ranging from 30 to 83 years, mean 61.2 years. All of them had obstructive coronary lesions greater than 80%. Of those with single artery lesions, 79.2% anterior interventricular branch (AIB) lesions, 1.6% had diagonal branch (Dg) lesions and 0.8% right coronary artery (RCA) lesions. Those with associated artery lesions had 17.6% of AIB and Dg lesions and 0.8% of AIB and left marginal circumflex artery (LMg) lesions. Two access routes were used: for single AIB lesions an 8 cm anterior minimal thoracotomy was performed in the fourth left intercostal space. For associated AIB/Dg lesions a 10 to 12 cm median longitudinal incision was used, with total section of the sternum and removal of 5 to 6 cm of the borders. Intravenous beta-blockers and vasodilators were used, and for anastomoses, proximal tourniquets were used in all of the cases, in addition to CO2 to maintain the surgery field bloodless. In the last 82 patients a suture mechanical stabilizer was used for the regional reduction of heart beats. In 22 (18.4%) patients, the left internal mammary artery (LIMA) was elongated using a saphenous vein segment, radial or epigastric arteries. For AIB and Dg revascularization an artificial Y was used from the LIMA with venous or arterial graft. A coronary cineangiography was carried out between postoperative days 1 and 3 in 84 (70%) patients, who were evaluated based on the following findings, according to their anastomosis status: Grade A - no obstruction; Grade B - obstruction > 50%; Grade C - occlusion. This evaluation was performed in 2 different periods: in the first period, without a suture stabilizer and in the second period with a stabilizer. Results: Coronary cineangiography showed the following anastomosis status: in the first period (38 anastomosis), Grade A - 79%, Grade B - 5.2% and Grade C - 15.8%. In the second period (62 anastomosis), Grade A - 90.4%, Grade B - 6.4% and Grade C - 3.2%. The thoracic or mediastinal drains were removed in up to 33.1 h, mean 22.4 hs. There were 6.4% of reoperations, of which 3.2% were related to anastomosis, 2.4% of early and 0.8% reoperations and 3.2 were not related to anastomosis, 2.4% early and 0.8% late reoperations. In 99.2% of the cases there were no ischemic complications in the early postoperative and 118 (98.4%) were discharged. Of these patients, 115 (95.8%) were discharged after 2 to 9 days, mean 4.6 ± 1.8 days and 3 (2.4%) patients had prolonged hospitalization periods due to pulmonary infection. Overall morbidity was 14.2% of which 4.0% was wound infection; 3.2% pulmonary atelectasia; 3.2% subcutaneous emphysema; 2.4% bleeding and 2.4% bronchopneumonia. Conclusions: Minimally invasive coronary artery bypass graft has shown to be a good alternative for some groups of patients. It showed better esthetics and faster postoperative recovery. The anastomosis results were better when a suture mechanical stabilizer was used.
INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio é terapêutica bem estabelecida no tratamento da insuficiência coronária, principalmente com a utilização da artéria torácica interna esquerda (ATIE) (1-3). Este enxerto mostrou excelentes resultados do ponto de vista funcional, mantendo-se patente a longo prazo, em especial quando utilizada a ATIE ao ramo interventricular anterior (RIA) (4). Apesar disto, o tratamento destas lesões tem sido preferencialmente realizado através de angioplastia percutânea transluminal, embora estudos comparativos entre as técnicas mostrem, para os pacientes cirúrgicos, um menor índice de complicações, como a recidiva de sintomatologia e a necessidade de novas intervenções.

Essa aparente contradição tem várias explicações e entre elas, a menor agressão da angioplastia, com menor tempo de internação, sem necessidade de anestesia geral ou permanência na UTI. Além disto, outros fatores indesejáveis são eliminados ou tem sua ação minimizada como a dor no pós-operatório, a ausência de grande cicatriz, o retorno às atividades habituais, e na maioria das vezes, menor custo global, se não levarmos em conta as recidivas.

No sentido de associar os maiores benefícios da operação tradicional de revascularização do miocárdio especialmente da anastomose entre a ATIE e o RIA, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos passaram a realizar a operação de revascularização do miocárdio pela técnica minimamente invasiva.

A chamada cirurgia minimamente invasiva (CMI) tem, progressivamente, ganho maior aceitação nas diversas áreas da cirurgia, inclusive nos procedimentos da região torácica (5-7).

Em relação aos procedimentos cardiovasculares, ultimamente observamos que os cirurgiões têm optado por esta técnica de uma forma mais ampla, pois, além dos benefícios estéticos, e o menor tempo de internação, o paciente não é submetido aos inconvenientes da circulação extracorpórea.

O objetivo desta publicação é o relato de nossa experiência com essa abordagem técnica, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 1998 e a descrição de algumas particularidades observadas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Dos 120 pacientes operados 86 (71,6%) eram do sexo masculino e 34 (28,4%) do sexo feminino, com idades variando de 30 a 83 anos (média de 61,2 anos).

Os pacientes apresentavam lesões uni ou biarteriais superiores a 80% do lume coronariano, sendo que 98 (81,6%) dos pacientes apresentavam lesões uniarteriais e 22 (18,4%) lesões biarteriais. Os uniarteriais apresentavam lesões, em 79,2% no ramo interventricular anterior (RIA), 1,6% nos ramos diagonais (Dg) e 0,8% na artéria coronária direita (CD). Os biarteriais apresentavam lesões de 17,6% RIA e Dg e 0,8% RIA e Marginal esquerda da artéria circunflexa (MgE). Noventa e oito (81,6%) receberam um enxerto, sendo que 79,2% ATIE para o ramo interventricular anterior (RIA), 1,6% ATIE para o ramo diagonal (Dg) e 0,8% da ATID para a artéria coronária direita (CD). Em 18,4% foram realizados 2 enxertos, utilizando-se a ATIE com veia safena ou ATIE com artéria radial, em 17,6% para RIA/Dg sendo que em 12 (10%) foi utilizada a ATIE e anastomose em "Y" artificial com veia safena e 9 (7,6%) a anastomose foi realizada em "Y" com a artéria radial. Em 1 (0,8%) paciente foi realizada anastomose RIA/Marginal esquerda da circunflexa (MgE), e o "Y" artificial com segmento de veia safena (Tabela 1). Em 22 (18,4%) pacientes a ATIE foi alongada com segmento de veia safena, artéria radial ou epigástrica. Nos 120 pacientes, foram realizadas 144 anastomoses.



Para lesões isoladas do RIA foi utilizada preferencialmente minitoracotomia anterior de 8 cm no quarto espaço intercostal esquerdo. Para lesões associadas RIA/Dg foi utilizada incisão longitudinal mediana limitada. A minitoracotomia foi utilizada em 96 (80%) pacientes, portadores de lesão uniarterial. A toracotomia anterior no 4º espaço intercostal esquerdo foi utilizada em 75% das vezes e a toracotomia paraesternal em 25%. Nos demais 24 (20%) casos, 2 (1,6%) dos pacientes apresentavam lesão uniarterial e 22 (18,4%) lesão biarterial sendo utilizada a esternotomia mediana limitada, com as incisões variando de 10 a 12 cm e afastamento das lâminas esternais de no máximo 6 cm (Tabela 2).



A monitorização por cardioscópio, oxímetro, capnógrafo, pressão arterial média e acesso venoso em todos os casos, seguiu a rotina da Instituição em intervenções cirúrgicas cardiovasculares.

Quando da minitoracotomia anterior ou paraesternal, o paciente foi colocado em decúbito lateral com 30° graus de rotação. Em apenas um caso, ela foi realizada à direita (ATID para CD), e nos outros casos ela foi à esquerda. Utilizou-se a técnica habitual de anestesia com intubação orotraqueal com sonda de duplo lume, no intuito de possibilitar o colapso unilateral do pulmão e facilitar a dissecção e exposição da ATI através da minitoracotomia.

A minitoracotomia anterior esquerda, de 8 a 10 cm de extensão, foi realizada no 4º espaço intercostal. Através dessa incisão, foram utilizados os instrumentos necessários para a dissecção da ATIE até próximo a sua origem. A videotoracoscopia foi utilizada numa primeira etapa, para que a ATIE pudesse ser inteiramente dissecada, cranial e caudalmente, com ligadura dos seus ramos com clipe e cauterização dos ramos menores.

Atualmente, o uso de afastadores (tipo Doyan) associado à utilização do foco frontal, e do prolongador do bisturi elétrico propicia uma exposição e dissecção adequada. Uma vez dissecada, a ATIE é clipada caudalmente após administração de heparina (1,5 mg/kg de peso do paciente). O pericárdio é aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposição da artéria a ser revascularizada.

Na minitoracotomia paraesternal esquerda ou direita, é realizada uma incisão paraesternal de aproximadamente 8 a 10 cm de extensão com ressecção de 2 a 3 cartilagens costais e colocação do afastador, o que permite uma boa exposição do campo operatório. Com essa técnica é realizada uma dissecção mais restrita da ATIE com ligadura parcial de seus ramos.

Na esternotomia mediana limitada o paciente é mantido em decúbito dorsal horizontal, sendo intubado com cânula orotraqueal simples, incisão entre 10 a 12 cm de extensão, com início 5 cm abaixo da fúrcula esternal. Realizamos a secção longitudinal completa do esterno e separação das tábuas ósseas até 6 cm. Esta exposição foi suficiente para permitir a dissecção e ligadura de todos os ramos da ATIE. Nesses casos também utilizamos o prolongador do bisturi elétrico. A heparina é administrada previamente à ligadura caudal da ATIE.

Nos 3 tipos de abordagem não foi utilizada circulação extracorpórea, a aorta não foi manipulada ou abordada e a freqüência cardíaca foi diminuída no momento da anastomose, com o uso contínuo de betabloqueador endovenoso, metoprolol e atualmente, pindolol.

A dose dessas medicações variou conforme a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial média (PAM) admitindo-se como ótima, uma FC: 60 bpm e a PAM: 60 mmHg.

Foi utilizada, ainda, nitroglicerina endovenosa, durante o procedimento, além do uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. A heparina foi administrada na dose de 1,5 mg/kg de peso do paciente, e o tempo de coagulação ativado (TCA) mantido acima de 250 segundos. Para a realização da anastomose, foi utilizado sempre torniquete proximal e esporadicamente o distal, na artéria coronária.

Nos últimos 82 pacientes, independente da via de acesso, utilizamos o estabilizador mecânico de sutura, construído no setor de Bioengenharia da instituição ou modelo CTS (Cardiothoracic Systems Inc), cujo princípio de estabilização era a compressão local, para redução regional dos batimentos cardíacos e maior facilidade para realização da anastomose. Após reparo proximal da coronária com o torniquete, o estabilizador era colocado sobre a mesma, de tal forma que a coronária ficasse protusa e simétrica entre as pás do estabilizador, propiciando uma exposição adequada e relativamente inerte sem lesar o miocárdio.

A anastomose com sutura contínua foi realizada com 1 ou 2 fios de polipropilene 7-0. Após o que, foi feita a fixação do pedículo da ATIE ao epicárdio. O material cirúrgico utilizado foi o habitualmente empregado nas operações convencionais de revascularização do miocárdio.

Ao final, o pericárdio foi parcialmente fechado, feita a drenagem da cavidade torácica, e o fechamento convencional da toracotomia.

Como medida de segurança, havia a disponibilidade do uso de uma máquina de circulação extracorpórea, assim como pás de desfibrilador interno de tamanho infantil ou, pás externas aderidas ao dorso do paciente.

Os drenos torácicos foram colocados da seguinte forma: na esternotomia mediana limitada foram utilizados 2 drenos, um mediastinal 3/8 de polegada e outro pleural esquerdo de 3/8 polegada; na minitoracotomia anterior esquerda ou paraesternal esquerda ou direita foi usado um dreno pleural 1/4 polegada esquerdo ou direito.

Estudo cinecoronariográfico foi realizado entre o 1º e 3º dias de pós-operatório em 84 (70%) pacientes, cuja análise foi baseada nos seguintes achados, de acordo com a condição da anastomose: Grau A - sem obstruções; Grau B - obstrução > que 50%; Grau C - oclusão.

Esta avaliação foi feita em 2 períodos distintos: no 1º período sem o uso do estabilizador de sutura e no 2º período com o uso do estabilizador.

Com relação à cânula orotraqueal, no caso de duplo lume, a mesma era trocada por cânula simples no centro cirúrgico, e todos os pacientes encaminhados intubados para a UTI.

O teste exato de Fisher foi aplicado para a comparação entre a distribuição dos pacientes do 1º e 2º períodos com relação ao grau de comprometimento da anastomose.

RESULTADOS

Cento e dezenove (99,2%) pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, sem alterações eletrocardiográficas ou enzimáticas que pudessem caracterizar infarto intra-operatório. Um (0,8%) paciente apresentou aumento enzimático no pós-operatório, mas o estudo cinecoronariográfico não demonstrou lesões.

Os resultados da cinecoronariografia realizada entre o 1º e 3º dias de pós-operatório em 84 (70%) pacientes revelaram: no primeiro período com 36 pacientes e 38 anastomoses houve 30 (79%) anastomoses, classificadas como Grau A; 2 (5,2%) como Grau B e 6 (15,8%) como Grau C. No segundo período, com o uso do estabilizador de sutura, de 48 pacientes (62 anastomoses) observou-se que 56 (90,4%) anastomoses classificaram-se como Grau A; 4 (6,4%) Grau B e 2 (3,2%) Grau C (Tabela 3).



Os 8 pacientes que apresentaram Grau C de comprometimento da anastomose, foram tratados da seguinte forma: 4 pacientes com tratamento cirúrgico, 2 pacientes foram submetidos à angioplastia e colocação de "stent" no RIA e 2 ao tratamento clínico.

Os 4 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico haviam sido abordados pela toracotomia anterior sendo que em 2 a anastomose foi refeita sem CEC pela mesma incisão. Os outros 2 pacientes foram abordados por toracotomia mediana clássica, sendo em 1 caso refeita a anastomose sem CEC, e no outro paciente a anastomose foi refeita utilizando enxerto de veia safena para CD com CEC.

A extubação foi realizada na UTI e, excetuando-se 6 (4,8%) pacientes que apresentaram reoperação e, 3 (2,4%) que apresentaram broncopneumonia, 111 (92,8%) foram extubados em 6,2 ± 3,3h.

Em 111 (92,8%) pacientes, os drenos torácicos ou mediastinais foram retirados em até 33,1h com média de 22,4h. Nove (7,2%) pacientes permaneceram com drenos por período mais prolongado, devido a ocorrência de sangramento em 2,4%, atelectasia pulmonar em 1,6% ou enfisema de subcutâneo em 3,2%.

Houve 10 (8%) reoperações, sendo 6 (4,8%) relacionadas e 4 (3,2%) não relacionadas à anastomose. Os casos relacionados foram divididos em imediatos - 5 casos sendo 4 (3,2%) Grau C - e, tardios - 1 (0,8%) com oclusão do enxerto no 30º PO. Reoperações não relacionadas à anastomoses foram 3,2% sendo, 2,4% imediatas para revisão da hemostasia e, 0,8% tardias em decorrência de tamponamento cardíaco (Tabela 4).



A morbidade total observada foi de 14,2%. Em 5 (4,0%) dos pacientes houve retardo na cicatrização por presença de secreção oriunda do tecido celular subcutâneo. Em 4 (3,2%) houve, no período pós-operatório imediato, presença de enfisema subcutâneo na região da incisão, que foi reabsorvido espontaneamente ao longo de 72 horas; em 4 (3,2%) pacientes houve atelectasia pulmonar; em 3 (2,4%), sangramento e em 3 (2,4%) broncopneumonia (Tabela 5).



Nos demais não houve intercorrências e nas mulheres, onde realizou-se a toracotomia anterior a cicatriz foi parcialmente encoberta pela mama esquerda, com vantagem estética.

A mortalidade imediata foi de 1,6%, devido a broncopneumonia (BCP) associada a acidente vascular cerebral em 1 (0,8%) e sepse em 1 (0,8%).

Cento e dezoito (98,4%) pacientes receberam alta hospitalar. Desses pacientes, 115 (95,8%) receberam alta de 2 a 9 dias com média de: 4,6 ± 1,8 dias e 3 (2,4%) pacientes tiveram internação prolongada por processo infeccioso pulmonar; sendo que em 1 (0,8%) houve necessidade de traqueostomia por intubação prolongada.

COMENTÁRIOS

A utilização da ATIE na revascularização do RIA é uma técnica bem estabelecida, com excelentes resultados a curto e longo prazo (2,4). Quando comparados com os da angioplastia para o mesmo vaso, a mortalidade a curto prazos é semelhante (8-10). Quando comparada a médio e longo prazo, apresenta menor índice de eventos em relação a sintomas, necessidade de novas intervenções ou mortalidade relacionada a esses problemas (4). Ao final de 10 anos 85% a 95% desses enxertos estão pérvios (1, 5).

Apesar disto, a revascularização convencional do miocárdio acarreta incisão menos estética, custo inicial mais elevado, além de recuperação mais desconfortável e relativamente prolongada. Seguindo uma tendência em todas as áreas cirúrgicas, está se observando em relação à revascularização do miocárdio a mesma orientação, ou seja, a de realizar procedimentos por técnicas menos invasivas. Um aspecto que merece comentário é a definição do que pode ser considerado como minimamente invasivo. Existem controvérsias a esse respeito, mas já há relatos sobre estas definições. Essas controvérsias devem-se ao fato de alguns autores considerarem que uma pequena incisão possa configurar menor invasão. Outros acham que a não utilização da circulação extracorpórea já configura uma intervenção menos invasiva. Um fator complicador refere-se ao fato de que não há uma uniformidade de sinonímia para os processos chamados minimamente invasivos. A este respeito a ISMICS (International Society for Minimmally Invasive Cardiac Surgery) tem procurado através de um comitê específico padronizar e uniformizar simultaneamente o procedimento bem como a sua denominação. De maneira simplista pode se considerar como cirurgia de revascularização minimamente invasiva a que é realizada sem o uso de circulação extracorpórea, através de incisões reduzidas e de preferência sem ou com mínima manipulação da aorta. Outros aspectos que estariam inseridos neste conceito seriam a redução do tempo anestésico, menor tempo de intubação orotraqueal, menor índice de transfusões de sangue, menor tempo de drenagem torácica, entre outros, caracterizando menor agressão global ao paciente.

Existem vários relatos na literatura, nos últimos anos, a respeito de experiências acumuladas com a utilização desses conceitos citados (11-14).

Um fato que é bastante discutido e valorizado em todas estas observações diz respeito à qualidade das anastomoses realizadas. O estudo cinecoronariográfico foi interpretado como "gold-standard" para avaliação das condições da anastomose. Setenta por cento dos pacientes concordaram em realizar o estudo cinecoronariográfico no pós-operatório. Não utilizamos o dopplerfluxômetro pela dificuldade em avaliar-se o fluxo na ATIE após o seu descolamento. Inicialmente, na maioria dos Serviços os resultados não eram comparáveis às anastomoses realizadas de forma tradicional. Fatos que certamente contribuíram para tal foram anastomoses realizadas através de pequenas incisões, especialmente minitoracotomias esquerdas com o coração batendo. Várias técnicas foram utilizadas para melhorar os resultados, tentando reduzir a freqüência dos batimentos e a força contrátil do miocárdio, bem como drogas que induzissem paradas momentâneas do coração. Entretanto, é consenso que dispositivos mecânicos desenvolvidos, chamados de estabilizadores de sutura, propiciaram melhora dos resultados, pois, tecnicamente é mais confortável realizar a anastomose com o coração imobilizado parcialmente, principalmente no local da sutura (5, 7, 11, 12). Vários tipos e gerações novas de estabilizadores foram desenvolvidos, com conceitos diferentes, todos buscando a imobilização regional do coração. Temos utilizado os estabilizadores desde novembro de 1996 tendo-se comprovado neste trabalho através de estudo angiográfico, menor tendência de comprometimento ao nível da anastomose (15).

Com relação à incisão utilizada, assim como outros Serviços, empregamos técnicas variáveis durante o desenvolvimento da experiência. Desta forma, usamos 3 tipos de acesso para a CMI: a toracotomia anterior esquerda ao nível do 4º EIE, a toracotomia paraesternal e a esternotomia mediana com secção total do esterno. Com o acúmulo da experiência estabeleceu-se que para os pacientes com lesão unilateral a preferência recai sobre a minitoracotomia anterior esquerda, e para aqueles com lesão biarterial a toracotomia mediana limitada, sendo que neste grupo, para evitar a manipulação da aorta usamos a artéria radial esquerda com anastomose em "Y" artificial com a ATI.

Outro aspecto que deve ser comentado diz respeito à tensão da ATI ao nível da anastomose. Quando isto ocorre o índice de comprometimento da mesma é alto, inclusive havendo relato na literatura de óbito por avulsão da anastomose pela tensão excessiva entre a ATI e a coronária (16). Para minimizar este efeito consideramos que a dissecção mais ampla da ATI reduz esta tensão, propiciando uma anastomose mais segura. Quando entretanto isto não é possível e especialmente quando da lesão coronária é distal e a artéria torácica interna não alcança o local proposto para anastomose, interpusemos segmento de veia safena ou artéria radial com bons resultados, como já relatado (17).

Outras abordagens permitiriam o uso das duas ATI, assim como da artéria gastroepiplóica, fato que possibilitaria o emprego dessa técnica menos invasiva, sem o uso de circulação extracorpórea para doentes bi e triarteriais. O uso do suporte circulatório através de acesso pelos vasos femorais, seja pelo uso da hemobomba, como de circulação extracorpórea por acesso periférico, são outras alternativas em estudo, no intuito de possibilitar uma revascularização do miocárdio multiarterial.

Há, ainda, relatos de experiências em animais, em que a operação de revascularização do miocárdio é realizada totalmente por via videoendoscópica com a utilização da robótica (18). Além das dificuldades de manuseio circulatório, existem muitos problemas em relação ao material cirúrgico, custos envolvidos e treinamento do cirurgião e da equipe (19) para viabilização clínica dessa modalidade técnica.

Enfim, a cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva vem mostrando ser uma nova alternativa para os pacientes com insuficiência coronária. Torna possível a operação com melhor estética, possibilitando uma recuperação mais rápida, com menor tempo de internação hospitalar.

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