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ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia de revascularização do miocárdio com enxertos compostos

Pedro R. PANIÁGUA0; Maria C. REZENDE0; Ricardo B. CARRANZA0; Cândido R. M. GOMES0; Nestor SABATOVICZ Jr.0; Dilma L. L. MARQUES0; Itacir A. FRANCESCHINI0; André Esteves Lima0

DOI: 10.1590/S0102-76381999000100005

RESUMO

Existem evidências das vantagens e influência na sobrevida dos pacientes revascularizados com a artéria torácica interna (ATI). Entretanto, outros enxertos foram introduzidos. O objetivo do presente estudo é mostrar as vantagens da revascularização completa do miocárdio com enxertos arteriais compostos e análise dos resultados a curto e médio prazos. Entre junho de 1992 e dezembro de 1997, 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização completa do miocárdio com enxertos arteriais compostos. A idade variou de 41 a 88 anos, com média de 56 anos. Todos os pacientes foram avaliados segundo o protocolo de exames clínicos, ECG, raios X de tórax, ecocardiograma e cateterismo cardíaco. Apresentaram fatores de risco para doença arterial coronária: HAS em 28% diabete melito em 26%, tabagismo em 38% e dislipidemia em 50%. Neste grupo 44% tinham IAM prévio e 20% angina instável. Todos foram classificados segundo o grau de angina da Canadian Cardiology Society (CCS) e classe funcional segundo a New York Heart Association (NYHA). As lesões coronárias eram triarteriais em 46%, biarteriais em 38%, uniarteriais em 16% e lesão de tronco de coronária esquerda em 16%. Em 80% dos pacientes foi utilizada a circulação extracorpórea (CEC), hipotermia moderada e proteção intermitente do miocárdio. Em média foram 2,9 pontes por paciente. Em todos os casos a ATI foi utilizada com prolongamento de veia safena, em 6% veia safena em "Y", em 24% artéria radial em "Y" em 40%, e em 80% dos casos com "Y" da própria ATI. O acompanhamento pós-operatório incluiu exame clínico, prova de esforço e/ou cintilografia miocárdica. Em 14% foi realizada a coronariografia. As complicações mais freqüentes no pós-operatório foram atelectasia pulmonar em 16%, mediastinite em 4%, IAM transoperatório em 4%, SARA 4%, AVCI 2%, sendo a morbidade maior no grupo de pacientes do sexo feminino e com diabete melito. A mortalidade hospitalar foi de 2%. Apenas um paciente apresenta quadro de angina grau II da CCS. Podemos concluir com este estudo que a cirurgia de revascularização do miocárdio com o uso de enxertos compostos pode ser realizada com baixa mortalidade, permite maior número de anastomoses e proporciona excelente evolução pós-operatória a curto e médio prazos.

ABSTRACT

There is evidence of the advantage and impact on the prolongation of life in revascularized patients using the internal thoracic artery. Other grafts have been introduced. The scope of the present report is to show the advantages of myocardial revascularization using composite grafts and to analyze the results over the short and medium term. Between June 1992 and December 1997 fifty patients were submitted to complete myocardial revascularization surgery with composite arterial grafts. Age ranged from 41 to 88 years (average 56). In this group 44% of the patients had previous MAI and 20% unstable angina. In all cases ITA was used with prolongation of saphenous vein in 6%, saphenous vein in "Y" in 24%, radial artery in "Y" in 40% and in 30% with "Y" of the ITA itself. Post-operative follow-up included clinical exam, exercise tests proves and/or myocardial scintigraphy. In 14% coronary arteriography was accomplished. Postoperatively the highest mortality was in females with diabetes mellitus. Hospital mortality was 2%. Only one patient demonstrates class II angina (CCS - Canadian Cardiology Society). This study demonstrates that myocardial revascularization with composite grafts is possible with low mortality, it permits a greater number of anastomoses and provides excellent postoperative progress over the short and medium term.
INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio é efetiva em aliviar os sintomas, e em determinados grupos de pacientes prolongar a vida, principalmente quando a artéria torácica interna (ATI) é utilizada (1). Devido a falência progressiva, com acentuação após o quinto ano dos enxertos venosos (2), outros enxertos foram introduzidos, como a artéria radial por CARPENTIER et al. (3) em 1973 e a seguir, abandonada por índices de oclusão de 35%(1). Posteriormente, ACAR et al. (4) em 1992 mostraram melhores resultados alterando a maneira de preparo da artéria radial e associando bloqueadores de canais de cálcio (2).

CALAFIORE et al. (5) publicaram resultados satisfatórios com o uso da artéria radial (AR) como enxerto livre ou composto. Após estes resultados, assim como do conhecimento do trabalho publicado por SAUVAGE et al. (6), iniciamos, em junho de 1992, a revascularização com enxertos compostos artério-venosos e arteriais em Y. O objetivo do trabalho é mostrar os resultados a curto e médio prazos e vantagens dos enxertos compostos na cirurgia de revascularização do miocárdio.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

De junho de 1992 a dezembro de 1997, 50 pacientes (pac.) foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. A faixa etária variou de 41 a 88 anos (M = 56 anos), com predomínio do sexo masculino, 42 (84%) pacientes. Todos foram classificados segundo o grau de angina da Canadian Cardiology Society (CCS) e classe funcional conforme a New York Heart Association (NYHA) (Tabela 1). Estes apresentaram fatores de risco para doença arterial coronária: HAS em 28%, diabete melito em 26%, tabagismo em 38% e dislipidemia em 50%. Neste grupo 44% dos pacientes apresentavam IAM prévio e 20% angina instável. As lesões coronárias eram triarteriais em 46%, biarteriais em 38%, uniarteriais em 16% e as lesões do tronco em 16%. Em todos os pacientes a ATI foi utilizada, com prolongamento de veia safena em 3 (6%), veia safena em Y em 12 (24%) (Tabela 2), com "Y" da própria ATI em 15 (30%) (Tabela 3), e em "Y" com AR em 20 (40%) (Tabela 4). Em 15 pac a veia safena foi usada como ponte aorto-coronária. A média de anastomoses distais foi de 2,8 por paciente. Em 80% dos pacientes foi utilizada a circulação extracorpórea (CEC), hipotermia leve e moderada e proteção miocárdica anterógrada intermitente com cardioplegia cristalóide ou sangüínea e nos casos de lesão grave de TCE por retroplegia através do seio coronário de forma contínua (7-8). No pré-operatório, exceto por contra-indicação, os pacientes receberam por via oral 50 mg de atenolol.









A dissecação da AR foi realizada no membro não dominante, simultaneamente à toracotomia esternal mediana, sendo em 2 pacientes miniesternotomia. A manobra de Allen foi realizada rotineiramente no pré-operatório. A AR foi dissecada em forma de pedículo seguindo os preceitos de REYS et al. (9). A artéria permaneceu em seu leito embebida em solução de 30 mg de papaverina em 100 ml de Ringer lactado até a confecção do "Y". Após a indução anestésica e manutenção venosa e inalatória foi iniciada a infusão contínua de 300 mg de papaverina em 500 ml de Ringer lactado IV, associado a monocordil ou nitroglicerina. A papaverina e a nitroglicerina são mantidas por 24 h a 48 h no pós-operatório, quando o diltiazen e nitratos são administrados por via oral. Heparina de baixo peso molecular na dose de 7.500 UVXa via sc/dia e 200 mg de ácido acetilsalicílico foram dados com 18h e 24 h de PO. O "Y" foi confeccionado antes da instalação da CEC com fio prolene 7-0, chuleio contínuo, mantendo uma angulação de 45° entre os enxertos como proposto por CALAFIORI et al. (10). Quatro pacientes foram revascularizados com dois "Y" saindo da ATI. Sempre que possível foi evitada a abertura da pleura esquerda, não acontecendo o mesmo na dissecação da ATI direita.

RESULTADOS

Não houve intercorrências significativas no transoperatório, exceto por lesão acidental do nervo cutâneo superficial em um paciente. O tempo de CEC foi de 96 min. (entre 40 e 180 min.) e pinçamento aórtico de 72 min. (entre 30 e 145 min.). Nos últimos pacientes estes tempos são sensivelmente menores.

As complicações mais importantes no pós-operatório foram: mediastinite em 2 (4%) pacientes, IAM per-operatório em áreas não relacionadas com os enxertos em 2 (4%) pacientes, SARA em 2 (4%) pacientes, AVCI em 2 (4%) pacientes e infecção superficial de ferida esternal em 1 paciente.

Óbito, na fase hospitalar, ocorreu em 1 paciente em ventilação mecânica prolongada por pneumonia. O estudo cineangiográfico foi realizado em 7 pacientes, sendo antes da alta hospitalar, em 4. Não havia oclusão ou espasmo da AR ou da AIT em "Y". Todos os pacientes foram avaliados através de testes ergométricos e/ou cintilografia miocárdica com 2 a 3 meses de pós-operatório. O tempo de seguimento dos pacientes, revascularizados com enxertos arteriais variou de 6 a 15 meses (M = 10 meses). O teste foi positivo para isquemia miocárdica em um paciente, com enxertos pérvios no estudo angiográfico. Na atualidade, apenas 1 paciente apresenta angina em grau II da CCS. Este paciente na reoperação foi revascularizado com enxerto em "Y" de veia safena e ponte de safena aorto-coronária. Não houve isquemia, seqüela motora ou sensitiva no membro doador do enxerto radial.

COMENTÁRIOS

A superioridade da ATI na revascularização do ramo interventricular anterior já está bem estabelecida em relação aos enxertos venosos (1). O uso de ambas as ATI implica em aumento da incidência de infecção de esterno em alguns subgrupos de pacientes (11), não sendo possível a revascularização completa do miocárdio em todos. Os enxertos arteriais compostos como propostos e defendidos por CALAFIORI et al. (5), SAUVAGE et al. (6), TECTOR et al. (12) e outros, são uma alternativa aos enxertos venosos, pois mostram-se pérvios a curto e médio prazos. A artéria radial, introduzida, em 1973, por CARPENTIER et al. (3), inicialmente abandonada por sua alta incidência de obstrução, 35%, atribuída a hiperplasia da íntima, espasmo e, possivelmente, falha técnica nas anastomoses em nível da aorta, ou pela pressão sistêmica, como sugerem CALAFIORI et al. (10). Todos estes fatores seriam menos decisivos quando usada como enxerto composto. Também pelo aprimoramento no preparo, e uso de drogas que diminuíram o grau de espasmo na AR, como defendido por ACAR et al. (4), em 1992, a artéria radial passou a ser usada com maior freqüência na cirurgia de revascularização do miocárdio. Resultados satisfatórios a médio prazo foram publicados como enxerto composto da AR em "Y"(10). A ATI como enxerto livre é menos eficaz em relação ao enxerto in situ, devido às dificuldades técnicas na anastomose proximal na aorta (13). Todavia não temos estudos cineangiográficos de médio prazo de nossos pacientes. Entretanto, 49 pacientes permanecem assintomáticos e o teste ergométrico com ou sem cintilografia miocárdica, realizada em 2 a 3 meses de pós-operatório, não mostra isquemia do miocárdio. O teste de Allen, apesar dos falsos positivos (14), deve ser realizado no pré-operatório, em caso de dúvida em conjunto com o Doppler. Enxertos em "Y", formados da própria ATI, foram usados em 15 pacientes e em 12 enxertos artério-venosos em "Y".


Fig. 1 - Artéria torácica interna para o ramo interventricular anterior e Y de artéria radial para o ramo marginal da circunflexa, com 10 dias de PO.


Fig. 2 - Artéria torácica interna (ATI) para o ramo interventricular anterior com Y da própria ATI para ramo diagonal com 30 dias de pós-operatório.

Em 1 paciente houve lesão acidental do nervo cutâneo superficial, sendo reconstituído por microcirurgia, sem evidência de seqüelas motoras ou sensitivas. Dois pacientes relataram parestesias transitórias na região do polegar. O uso de enxertos compostos formados com a ATI e veia safena, no momento, é sugerido como opção nos pacientes portadores de doença arterioesclerótica grave da parte inicial da aorta com auxílio da CEC.

CONCLUSÕES

A cirurgia de revascularização do miocárdio com uso de enxertos compostos pode ser realizada com baixa mortalidade, permite maior número de anastomoses com enxertos menores e proporciona boa evolução no pós-operatório a curto e médio prazos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3 Carpentier A, Guermonprez J L, Deloche A, Frechette C, DuBost C - The aorta - to - coronary radial artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973; 16: 111-21.

4 Acar C, Jebara V A, Portoghese M et al. - Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54: 652-60.

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9 Reyes A T, Frame R N R, Brodman R F - Technique for haversting the radial artery as a coronary artery - bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59: 118-26.

10 Calafiore A M, Di Giammarco G, Teodori G et al. - Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results. Ann Thorac Surg 1995; 60: 517-24.

11 Lytle B W, Cosgrove D M, Loop F D, Borsh J, Goormastic M, Taylor P C - Perioperative risk of bilateral internal mammary artery grafting: analysis of 500 cases from 1971 to 1984. Circulation 1986; 74 (Suppl III): III-37-41.

12 Tector A J, Amundsen S, Schmahl T M, Kress D C, Peter M - Total revascularization with T grafts. Ann Thorac Surg 1994; 57: 33-9.

13 Loop F D, Lytle B W, Cosgrove D M, Golding L A, Taylor P C, Stewart R W - Free (aorta-coronary) internal mammary artery graft: Iate results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 827-31.

14 Kamienski R W & Barnes R W - Critique of the Allen test for continuity of the palmar arch assessed by Doppler ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 861-4.

Article receive on sexta-feira, 1 de janeiro de 1999

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