INTRODUÇÃO

A coarctação da aorta localiza-se, com maior freqüência, distal à artéria subclávia esquerda (1). Em geral, é diagnosticada e tratada na infância. A primeira correção cirúrgica, com sucesso, de coarctação da aorta foi realizada em 1945 (2). Nesse período, várias técnicas foram desenvolvidas e, atualmente, o tratamento cirúrgico da coarctação da aorta está bem estabelecido, apresentando baixa morbidade e mortalidade.

Em pacientes adultos com formas anatômicas atípicas de coarctação da aorta, coarctação do arco aórtico, recoarctação ou com doenças cardíacas associadas, a correção cirúrgica anatômica apresenta maior dificuldade técnica com conseqüente aumento da morbidade e mortalidade. Várias técnicas extra-anatômicas têm sido descritas para simplificar a operação, tais como interposição de enxertos com anastomose proximal na aorta ascendente ou na artéria subclávia esquerda e anastomose distal na aorta abdominal infra-renal ou supra-celíaca (3,4).

Em 1981, OLIVEIRA et al. (5) propuseram uma variante técnica da operação extra-anatômica com interposição de um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e a aorta torácica descendente via esternotomia para correção cirúrgica da coarctação do arco aórtico, evitando o manuseio da região de coarctação e simplificando a técnica.

Neste trabalho são avaliados os resultados clínicos e angiográficos, a longo prazo, da técnica extra-anatômica para correção cirúrgica da coarctação do arco aórtico em adultos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre 1979 e 2000, 15 pacientes com idade entre 18 e 61 anos (média de 30,8 ± 12,1 anos) foram submetidos à operação extra-anatômica para correção de coarctação do arco aórtico. Em 2 pacientes a coarctação localizava-se na região proximal do arco aórtico (entre o tronco braquiocefálico e a artéria carótida esquerda), em 6 localizava-se na região distal (entre a artéria carótida esquerda e artéria subclávia esquerda) e em 7 localizava-se na região do ístmo (entre a artéria subclávia esquerda e a inserção do ducto arterioso).

Todos os pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica e faziam uso de pelo menos uma medicação anti-hipertensiva. Três (20,0%) pacientes apresentavam doenças cardíacas associadas, sendo 1 com dissecção da aorta tipo A, 1 com insuficiência da valva aórtica e outro com bloqueio atrioventricular total. Estes pacientes foram submetidos à correção da coarctação da aorta e da doença cardíaca associada no mesmo tempo cirúrgico. Outros 4 (26,7%) pacientes já haviam sido submetidos à correção cirúrgica da coarctação da aorta por toracotomia esquerda e apresentavam recoarctação. Todos os pacientes realizaram ecoDopplercardiografia e 13 pacientes, também, realizaram cateterismo cardíaco com aortografia pré-operatório. O gradiente da coarctação da aorta variou de 45 a 80 mmHg (média de 62,5 mmHg) na cineangiografia pré-operatória e de 40 a 75 mmHg (média de 57,5 mmHg) com o ecoDopplercardiograma.

Indicações para a Realização da Técnica Extra-Anatômica

A técnica extra-anatômica com interposição do tubo de Dacron entre a aorta ascendente e descendente está indicada na coarctação atípica da aorta, coarctação do arco aórtico, ou nas recoarctações. A técnica extra-anatômica com abordagem por esternotomia tem a vantagem da não manipulação da região coarctada, onde há intensa circulação colateral, e de evitar a retoracotomia esquerda nos casos de reoperação além de permitir, quando houver, a correção simultânea de outras doenças cardíacas associadas.

Técnica Operatória

A via de acesso por esternotomia e circulação extracorpórea estabelecida por canulação da aorta ascendente e drenagem com cânula única de átrio direito e veia cava inferior foi realizada em 13 (86,7%) pacientes. As anastomoses do tubo de Dacron na aorta ascendente e na aorta torácica descendente foram realizadas com pinçamento lateral da aorta, sem parada cardíaca e com normotermia. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 82 minutos (40 a 190 minutos), sendo de 55 minutos (40 a 70 minutos) entre os pacientes submetidos à correção isolada da coarctação do arco aórtico.

A aorta torácica descendente foi exposta por abordagem do pericárdio posterior, tracionando-se o coração cefalicamente e incisando longitudinalmente o pericárdio posterior (Figura 1). Durante esse procedimento devemos ter cuidado especial com o esôfago, pela sua proximidade com a aorta torácica descendente.



Após o pinçamento lateral da aorta torácica descendente, foi realizada a anastomose distal término - lateral com o enxerto de Dacron, sendo utilizada sutura contínua com fio de polipropileno 4-0 (Figura 2). Após o término da anastomose distal, o enxerto foi posicionado à esquerda, lateralmente ao ventrículo esquerdo e sobre a artéria pulmonar (Figura 3). Em seguida, o enxerto foi cortado obliquamente e realizada anastomose proximal término - lateral na aorta ascendente, utilizando-se pinçamento lateral da aorta e com sutura contínua de fio de polipropileno 4-0 (Figura 4). Do mesmo modo, após o término da anastomose distal, o enxerto pode ser posicionado à direita sobre a veia cava inferior e lateral ao átrio direito sendo anastomosado, com a mesma técnica, na aorta ascendente (Figura 5).











Em 2 (13,3%) pacientes com coarctação na região do ístmo, a via de acesso utilizada foi a toracotomia látero-posterior esquerda. No intra-operatório observou-se o envolvimento da artéria subclávia esquerda na zona de coarctação, sendo realizada a correção cirúrgica pela técnica extra-anatômica. O tubo de Dacron foi anastomosado, proximalmente, na aorta ascendente e, distalmente, na aorta torácica descendente, com pinçamento lateral da aorta. A circulação extracorpórea estabelecida através da artéria e veia femoral foi utilizada em um desses pacientes, sendo o outro operado sem circulação extracorpórea.

Os enxertos utilizados para a correção extra-anatômica foram tubos de Dacron variando entre 16 mm e 25 mm diâmetro (média de 20 mm), dependendo do diâmetro da aorta torácica descendente.

Acompanhamento Clínico Pós-Operatório

Após a alta hospitalar os pacientes foram encaminhados a seus respectivos cardiologistas. Todos os pacientes tiveram avaliações clínicas e ecocardiográficas freqüentes ao longo dos anos. Entre outubro e dezembro de 2000, todos os pacientes foram contatados, via telefone, pela equipe cirúrgica e seus prontuários revisados. Foram analisadas complicações tardias, o quadro clínico atual, medicação em uso, os ecocardiogramas, necessidade de reoperação, qualidade de vida e mortalidade. Onze (73,3%) pacientes deram consentimento e foram submetidos ao estudo angiográfico com ressonância magnética. Quatro pacientes assintomáticos e com excelente qualidade de vida não realizaram o estudo angiográfico, 2 por problemas pessoais e 2 por residirem fora do estado de São Paulo. O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 6,9 ± 6,7 anos, variando entre 30 dias e 21 anos.

Métodos de Ressonância Magnética

Os estudos de ressonância magnética foram realizados em um aparelho GE de 1.5 T, com gradientes de alta performance, especialmente desenvolvido para a geração de imagens cardiovasculares de alta resolução (CV/i).

As seqüências de pulso utilizadas foram:

O gradiente eco tridimensional - desenhada especialmente para a realização de angioressonância com injeção de bolus intravenoso de contraste paramagnético (gadolínio-DTPA).

A técnica de contraste de fase (cine-ressonância e gradiente eco segmentado) - Essa técnica foi usada para medir a velocidade de fluxo sangüíneo, calcular o volume de sangue na aorta e estimar o gradiente pressórico na aorta torácica descendente após a anastomose do tubo.

Após a aquisição das imagens fontes da angioressonância, estas foram processadas para obtenção de reconstrução tridimensional com técnica de "maximum intensity projection" (MIP) e "surface" (superfície). As imagens pela técnica de contraste de fase foram analisadas com software desenhado especificamente para análise de fluxo [fluxo (cm3) = área de secção transversal do vaso (cm2) x velocidade de fluxo (cm/s)] e de gradiente, que usa a fórmula de Bernoulli simplificada (?P=4xV2).

RESULTADOS

Pós-operatório Imediato

Não houve mortalidade hospitalar e nem complicações neurológicas. Nenhum paciente foi reoperado por sangramento. As complicações pós-operatórias estiveram relacionadas à infecção pulmonar em 2 pacientes e arritmia ventricular em 1 paciente. Esses pacientes apresentaram boa evolução clínica. O tempo de internação variou de 6 a 28 dias (média de 10,2 ± 5,8 dias), e entre os pacientes com procedimento isolado para correção da coarctação do arco aórtico variou de 7 a 15 dias (média de 8,6 ± 2,6 dias).

Seguimento Clínico Tardio

Com seguimento clínico pós-operatório de 30 dias a 21 anos (média de 6,9 ± 6,7 anos), todos os pacientes encontram-se assintomáticos, realizam atividades físicas habituais e apresentam excelente qualidade de vida. Dez (66,7%) pacientes estão normotensos (pressão arterial sistêmica sistólica £ 140 mmHg e diastólica £ 90 mmHg). Cinco (33,3%) pacientes apresentam hipertensão arterial sistêmica de grau leve e em uso de apenas medicação anti-hipertensiva (3 pacientes em uso de betabloqueador, 1 paciente em uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina e 1 paciente em uso de diurético).

Não ocorreram complicações tardias com o enxerto de Dacron e nem necessidade de reoperação. O estudo com ecocardiograma mostrou enxerto pérvio em todos os pacientes.

Estudo com Ressonância Magnética

Onze (73,3%) pacientes realizaram estudo angiográfico com ressonância magnética entre 5 dias e 21 anos de pós-operatório (média de 7,3 ± 7,1 anos). A angioressonância da aorta mostrou os enxertos de Dacron pérvios e com estrutura preservada a longo prazo (Figuras 6 e 7). O cálculo da velocidade de fluxo sangüíneo e o volume de sangue na aorta torácica descendente, após a anastomose com o tubo de Dacron, mostrou valores fisiológicos normais (aproximadamente 1m/s) e com gradiente pressórico variando de 2,5 a 4,0 mmHg (média de 3,1 ± 0,8 mmHg).





COMENTÁRIOS

A técnica extra-anatômica com interposição do tubo de Dacron entre a aorta ascendente e aorta torácica descendente via esternotomia, para correção de coarctação do arco aórtico em adultos, mostrou-se segura, de fácil execução e eficiente no alívio dos sintomas, sendo também útil em pacientes com lesões cardíacas associadas à coarctação da aorta ou com recoarctação.

Preocupações com complicações neurológicas por manipulação do arco aórtico ou por isquemia medular ou complicações renais por hipoperfusão tecidual foram minimizadas com essa técnica. O acompanhamento pós-operatório desses pacientes mostrou excelente evolução clínica e angiográfica a longo prazo, com ausência de reestenose e de reoperação com até 21 anos de seguimento.

A história natural da coarctação da aorta foi bem documentada no clássico trabalho de CAMPBELL (6), onde 25% dos pacientes não operados faleceram antes dos 20 anos, 50% morreram antes dos 32 anos e 90% antes dos 58 anos de idade. Comparando-se a expectativa de vida dessa população com a população geral de mesma faixa etária, observa-se um aumento da mortalidade na 3a e 5a décadas de vida. Estudos com seguimento pós-operatório tardio mostraram os benefícios do tratamento cirúrgico da coarctação da aorta com aumento na expectativa de vida(7,8).

Em adultos, o tratamento cirúrgico da coarctação da aorta apresenta algumas dificuldades técnicas decorrentes, principalmente, da espessura da parede da aorta, dificuldade de mobilização do arco aórtico, calcificação da aorta e da circulação colateral muito desenvolvida. O tipo de correção cirúrgica depende não só da localização e extensão da coarctação, mas também das alterações da parede da aorta.

A coarctação da aorta é mais comumente tratada com correção anatômica, tais como ressecção do segmento estenótico e anastomose término-terminal ou aortoplastia com "flap" da artéria subclávia esquerda (crianças e adultos jovens) ou com ressecção do segmento estenótico e interposição de um tubo de Dacron entre a porção proximal e distal da aorta (segmentos longos e adultos). A aortoplastia, com colocação de "patch" e ampliação do segmento estenótico, também pode ser realizada, porém tem maior incidência de desenvolvimento tardio de pseudo-aneurisma(9,10).

Entretanto, em algumas situações com coarctação do arco aórtico, formas atípicas de coarctação, calcificação na área coarctada ou na recoarctação o tratamento cirúrgico com correção anatômica apresenta alto risco com aumento da morbidade e mortalidade(11). Hemorragia intra-operatória, lesão do nervo laríngeo recorrente, paralisia frênica, quilotórax e infecção pulmonar são mais freqüentes quando a correção anatômica é realizada(12-14). A isquemia medular com seqüelas neurológicas pode ocorrer em 0,5% dos pacientes operados(15) , podendo chegar à 1,5%(16). Para evitar ou diminuir as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico das formas complexas de coarctação da aorta, onde em algumas vezes faz-se necessário a realização de hipotermia profunda e parada cardiocirculatória total, várias técnicas extra-anatômicas foram propostas3,4. Em 1973, WELDON et al.17 descreveram uma técnica extra-anatômica com anastomose de um tubo entre a artéria subclávia esquerda e a aorta descendente, via toracotomia esquerda. Em 1974, SIDERYS et al.3 realizaram a interposição de um tubo entre a aorta ascendente e a aorta abdominal infra renal, realizando a esternotomia e a laparotomia, simultaneamente. Uma variação dessa técnica com anastomose distal do tubo realizada na aorta abdominal supra-celíaca, foi descrita por WUKASCH et al.(4). A interposição do enxerto entre a aorta ascendente e abdominal infra-renal ou supracelíaca tem sido utilizada para formas atípicas de coarctação da aorta (18,19). No entanto, essa técnica tem a desvantagem da necessidade do uso de um enxerto longo e da realização da laparotomia. Em 1975, EDIE et al. (20) propuseram a realização simultânea da toracotomia esquerda e da esternotomia com anastomose do tubo entre a aorta ascendente e a aorta torácica descendente, diminuindo o comprimento do enxerto, porém realizando duas incisões.

Em 1981, OLIVEIRA et al.(5) realizaram com sucesso uma variante da técnica extra-anatômica para correção cirúrgica da coarctação do arco aórtico em adulto, interpondo um tubo de Dacron entre a aorta ascendente e aorta torácica descendente, via esternotomia e com abordagem do pericárdio posterior, simplificando a técnica. Nesse mesmo ano, VIJAYANAGAR et al.(21) relataram um caso onde técnica semelhante foi empregada para a correção simultânea da coarctação da aorta e da insuficiência da valva aórtica. A vantagem da técnica extra-anatômica, por via transesternal é evitar a manipulação da região de coarctação aórtica onde a parede da aorta apresenta alterações estruturais e a circulação colateral é muito desenvolvida, principalmente em adultos. Pela mesma via, com abordagem do pericárdio posterior e sem a necessidade da realização de laparotomia, permite o acesso à aorta descendente logo acima do diafragma, em um segmento da aorta onde a circulação colateral é menor. Em pacientes com doenças cardíacas associadas, essas poderão ser corrigidas simultaneamente.

A utilização da circulação extracorpórea, sem a parada cardíaca e mantendo normotermia, visa facilitar a exposição da aorta descendente, elevando-se a ponta do coração, sem alteração hemodinâmica significativa e mantendo uma boa perfusão tecidual. Recentemente, KANTER et al. (22) realizaram com sucesso essa mesma técnica em 19 crianças, sendo que em 13 (68,0%) casos a operação foi realizada sem circulação extracorpórea.

Complicações neurológicas, respiratórias, coagulopatias e mortalidade não têm sido observadas no pós-operatório com a utilização da técnica extra-anatômica (23,24). Acompanhamentos a longo prazo têm mostrado boa evolução clínica com regressão da hipertensão arterial sistêmica e ausência de reoperações(25,26). No entanto, a avaliação a longo prazo do enxerto de Dacron, comumente é realizada com estudo ecocardiográfico; controles angiográficos, para melhor caracterização do enxerto têm sido raramente explorados(26). Em nosso estudo, 11 (73,3%) pacientes realizaram controle pós-operatório com ressonância magnética, mostrando bom funcionamento do tubo de Dacron com seguimento pós-operatório variando de 5 dias a 21 anos (média de 6,1 anos). A angiografia com ressonância magnética tem se mostrado extremamente útil, não só no seguimento pós-operatório, mas também na avaliação pré-operatória para melhor planejamento cirúrgico nas formas complexas de coarctação da aorta.

Com base na nossa experiência, concluímos que a técnica extra-anatômica com interposição do tubo de Dacron entre a aorta ascendente e a aorta torácica descendente, por via transesternal, é um procedimento relativamente simples e com baixa morbi-mortalidade. Os bons resultados a longo prazo mostram que esta técnica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva, para a correção de coarctação do arco aórtico ou recoarctação em adultos.











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