Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 26.3 - 2011 by Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

AR/ BRAZILIAN JOURNAL OF C AR SURGERY VASCUL ARDIO ARDIO ASCULAR/ ASCULAR ARDIOV CARDIO ARDIOV REVISTA CARDIO VASCUL A BRASILEIRA DE CIRURGIA C REVIST

26.3 JULHO/SETEMBRO 2011

OL. 26 V VOL.

Nยบ3 JULHO/SETEMBO 2011

AF_anuncio Cardiovascular.ai

9/23/11

9:34 AM

C o n g r e s s o

d a

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Perfusão em Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Enfermagem em Cirurgia Cardiovascular I Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular

12 a 14 de Abril de 2012 Centro de Convenções de Maceió C

CMY

Acesse o site www.sbccv.org.br

Promoção/Realização Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

(11) 3849-0341 www.sbccv.org.br congresso@sbccv.org.br

Organização: (51) 3061-2957 www.abev.com.br recepcao@abev.com.br

Agência de Turismo Oficial: (82) 2121.7366 / 7355 / 7386 www.transamericatur.com.br sbccv@transamericatur.com.br

Cia Aérea Oficial

RBCCV tem Fator de Impacto 0,963 A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) obteve a excelente marca de 0,963 no seu primeiro Fator de Impacto (FI) divulgado pelo ISI-Thomson Reuters, relativo ao biênio 2009-2010. Além disso, temos o maior Immediacy Index: 0,772. Somos a 13º Revista do Brasil e a única do gênero do hemisfério sul indexada.

Visite nossos sites: www.rbccv.org.br www.scielo.br/rbccv

BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY

Consulte a versão eletrônica da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular na SciELO :

w w w . s c i e l o . b r / rbccv SciELO é fruto da cooperação entre FAPESP, BIREME e editores científicos

http://www.scielo.br

Biblioteca Eletrônica Científica Online

www.rbccv.org.br Indexada no Pubmed/Medline e no ISI Thomson Links para a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Normas de Vancouver (em português e inglês), Normas aos Autores da RBCCV, DECs e MESH. Conteúdo completo de todas as edições a partir de 1997 com acesso gratuito.

Válvula Cardíaca Mecânica

Regent™

Definindo o Padr ão de Desempenho Hemodinâmico. A válvula aórtica Regent™ da St. Jude Medical representa um enorme salto em próteses valvares. A válvula supra-anular Regent oferece hemodinâmica e desempenho excepcionais, mantendo as mesmas características de qualidade do projeto original que estabeleceu o padrão para baixos índices de complicações, integridade estrutural e durabilidade de uma válvula mecânica.1

br.sjm.com

1. St. Jude Medical, Inc. Pre-Market Approval Application Supplement. Regent Heart Valve. Washington, D.C.; U.S. Food and Drug Administration. 2002. P810002/S57. As próteses valvares da St. Jude Medical são indicadas para utilização como válvulas substitutas em pacientes com válvulas adoecidas, daniﬁcadas ou com mau funcionamento, nativas ou próteses. Os efeitos secundários possíveis para todos os implantes valvares incluem, mas não estão limitados a: regurgitação, fenômenos tromboembólicos, resistência de ﬂuxo, infecção hemólise, arritmias e deiscência da prótese ou falha. A anticoagulação é recomendada para pacientes com implantes de válvulas mecânicas. Por favor, consulte o manual do médico para uma descrição completa das indicações, contra-indicações, efeitos colaterais, precauções, advertências e instruções de uso. Regent, St. Jude Medical, o símbolo dos nove quadrados e MORE CONTROL, LESS RISK (mais controle, menos risco) são marcas registradas da St. Jude Medical Inc. e das suas empresas coligadas. © 2010 St. Jude Medical, Inc. Todos os direitos reservados.

Anúncio Regent port - Advertisement.indd 1

18/10/10 10:44

RBCCV

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD

REVIST A BRASILEIRA DE REVISTA

São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

BRAZILIAN JOURNAL OF

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro PhD - São Paulo (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS • • • • • • •

Antônio Sérgio Martins Gilberto Venossi Barbosa José Dario Frota Filho José Teles de Mendonça Luciano Cabral Albuquerque Luis Alberto Oliveira Dallan Luiz Felipe Pinho Moreira

Botucatu (BRA) Porto Alegre (BRA) Porto Alegre (BRA) Aracaju (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA)

• • • • • • •

Manuel Antunes Mario Osvaldo P. Vrandecic Michel Pompeu B. Oliveira Sá Paulo Roberto Slud Brofman Ricardo C. Lima Ulisses A. Croti Walter José Gomes

Coimbra (POR) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Curitiba (BRA) Recife (BRA) S.J. Rio Preto (BRA) São Paulo (BRA)

EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

Campinas (BRA)

CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Buenos Aires (ARG) Winnipeg (CAN) Brasília (BRA) Marília (BRA) Belo Horizonte (BRA) Ljubljana (SLO) Recife (BRA) Munique (GER) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Porto Alegre (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Porto Alegre (BRA) Bristol (UK) Harefield (UK) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Rochester (USA)

VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Alexandre Werneck • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida • Pablo Sebastian Maluf

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Joseph S. Coselli Luiz Carlos Bento de Souza Luiz Fernando Kubrusly Mauro Paes Leme de Sá Miguel Barbero Marcial Milton Ary Meier Nilzo A. Mendes Ribeiro Noedir A. G. Stolf Olivio Souza Neto Otoni Moreira Gomes Pablo M. A. Pomerantzeff Paulo Manuel Pêgo Fernandes Paulo P. Paulista Paulo Roberto B. Évora Pirooz Eghtesady Protásio Lemos da Luz Reinaldo Wilson Vieira Renato Abdala Karam Kalil Renato Samy Assad Roberto Costa Rodolfo Neirotti Rui M. S. Almeida Sérgio Almeida de Oliveira Tomas A. Salerno

Houston (USA) São Paulo (BRA) Curitiba (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Salvador (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Belo Horizonte (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Ribeirão Preto (BRA) Cincinatti (USA) São Paulo (BRA) Campinas (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Cambridge (USA) Cascavel (BRA) São Paulo (BRA) Miami (USA)

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

ENDEREÇO/ADDRESS

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Tiragem: 1200 exemplares (*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4

1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4

2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]

2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3 2011, 26: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

CDD 617.4105 NLM18 WG 168

(*) ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE BIBLIOTECÁRIOS. Grupo de Bibliotecários Biomédicos. Normas para catalogação de publicações seriadas nas bibliotecas especializadas. São Paulo, Ed. Polígono, 1972

INDEXADA EM • Thomson Scientific (ISI) http://science.thomsonreuters.com • PubMed/Medline www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

• ADSAUDE - Sistema Especializado de Informação em Administração de Saúde www.bibcir.fsp.usp.br/html/p/ pesquisa_em_bases_de_dados/ programa_rede_adsaude

• SciELO - Scientific Library Online www.scielo.br

• Index Copernicus www.indexcopernicus.com

• Scopus www.info.scopus.com

• Google scholar http://scholar.google.com.br/scholar

• LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. www.bireme.org • LATINDEX -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientificas de America Latina, el Caribe, España y Portugal www.latindex.uam.mx

Distribuída gratuitamente a todos os sócios da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2012 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Mauro Barbosa Arruda Filho (PE) Ronald Souza Peixoto Marcos Augusto de Moraes Silva AntonioAugusto Miana Luiz Antonio Brasil (GO) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Milani Lourival Bonatelli Filho

Departamentos DCCVPED: DECAM: DECA: DECEN: DEPEX: Departamento de Cardiologia Clínica:

Marcelo B. Jatene (SP) Alfredo Inácio Fiorelli (SP) Wilson Lopes Pereira (SP) Rui M. S. Almeida (PR) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 0,963

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) jul/set - 2011;26(3):319-524

SUMÁRIO/CONTENTS EDITORIAIS/EDITORIALS Depois do Fator de Impacto, o DOI Domingo M. Braile ....................................................................................................................................................................... I Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass: historical background and thirty-year experience Enio Buffolo, Ricardo C. Lima, Tomas A. Salerno ..................................................................................................................... III Qualidade das próteses valvares. Estamos tratando bem nossos pacientes no Sistema Único de Saúde? Walter J. Gomes ....................................................................................................................................................................... VIII Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à extrusão de stent para a luz da aorta Reinaldo Bestetti ....................................................................................................................................................................... IX ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1286 Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica Hidden renal dysfunction causes increased in-hospital mortality risk after coronary artery bypass graft surgery Mathias Alexandre Volkmann, Paulo Eduardo Ballvé Behr, Jayme Eduardo Burmeister, Paulo Roberto Consoni, Renato Abdala Karam Kalil, Paulo Roberto Prates, Ivo Abraão Nesralla, João Ricardo Michelin Sant’Anna .................................................. 319 1287

Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas Outcomes of patients subjected to aortic valve replacement surgery using mechanical or biological prostheses Adriana Silveira de Almeida, Paulo Dornelles Picon, Orlando Carlos Belmonte Wender .......................................................... 326

1288

Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira Transcatheter aortic valve implantation: results of the current development and implantation of a new Brazilian prosthesis Diego Felipe Gaia, José Honório Palma, Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira, José Augusto Marcondes de Souza, Marcus Vinícius Gimenes, Murilo Teixeira Macedo, Márcio Rodrigo Martins, Enio Buffolo .............................................................. 338

1289

Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada auto-expansível na Via de Saída do Ventrículo Direito em porcos Transcatheter implantation of self-expandable valved prosthesis in Outlet Right Ventricle an experimental study in pigs José Cicero Stocco Guilhen, José Honório Palma da Fonseca, Diego Felipe Gaia, Andre Telis Vilela de Araujo, Carlos Alberto Teles, João Nelson Branco, Enio Buffolo ................................................................................................................................. 348

1290

Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca Influence of respiratory muscle strength in evolution of patients with heart failure after cardiac surgery Thaísa Araujo Barreto Bastos, Valdinaldo Aragão de Melo, Fábio Serra Silveira, Danilo Ribeiro Guerra ................................ 355

1291

Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar Atrioventricular block in the postoperative period of heart valve surgery: incidence, risk factors and hospital evolution Andres Di Leoni Ferrari, Carolina Pelzer Süssenbach, João Carlos Vieira da Costa Guaragna, Jacqueline da Costa Escobar Piccoli, Guilherme Ferreira Gazzoni, Débora Klein Ferreira, Luciano Cabral Albuquerque, Marco Antonio Goldani .......................... 364

1292

O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica The use of inhibitors of angiotensin-converting enzyme and its relation to events in the postoperative period of CABG Graciane Radaelli, Luiz Carlos Bodanese, João Carlos Vieira da Costa Guaragna, Anibal Pires Borges, Marco Antonio Goldani, João Batista Petracco, Jacqueline da Costa Escobar Piccoli, Luciano Cabral Albuquerque ...................................................... 373

1293

Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico Long-term evolution of mitral commissurotomy in rheumatic patients with low echocardiographic score Luciano Rapold Souza, Carlos Manuel de Almeida Brandão, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, Osanam Amorim Leite Filho, Luiz Francisco Cardoso, Noedir Antonio Groppo Stolf ........................................................................................................... 380

1294

Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery Validação do MagedanzSCORE como preditor de mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá, Evelyn Soares Figueira, Cecília Andrade Santos, Omar Jacobina Figueiredo, Renato Oliveira Albuquerque Lima, Fábio Gonçalves de Rueda, Rodrigo Renda de Escobar, Alexandre Magno Macário Nunes Soares, Ricardo de Carvalho Lima ......................................................................................................................................................... 386

1295

Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies Fator transformador de crescimento ß/Smad na sinalização nas aortopatias Shi-Min Yuan, Jun Wang, Xiao-Nan Hu, De-Min Li, Hua Jing ................................................................................................. 393

1296

Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair Vasopressina plasmática em pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta infrarrenal Adriana Camargo Carvalho, Ana Terezinha Guillaumon, Eliane de Araújo Cintra, Luciana Castilho de Figueiredo, Marcos Mello Moreira, Sebastião Araújo ......................................................................................................................................................... 404

1297

Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas Parents’ knowledge of infective endocarditis in children with congenital heart disease Fabiana Haag, Sílvia Casonato, Fernanda Varela, Cora Firpo ................................................................................................... 413

1298

Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos Decellularization as an anticalcification method in stentless bovine pericardium valve prosthesis: a study in sheep Claudinei Collatusso, João Gabriel Roderjan, Eduardo Discher Vieira, Nelson Itiro Myague, Lúcia de Noronha, Francisco Diniz Affonso da Costa ...................................................................................................................................................................... 419

1299

Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico Adiponectin expression in epicardial adipose tissue after percutaneous coronary intervention with bare-metal stent Roberta França Spener, João Roberto Breda, Adilson Casemiro Pires, Maria Aparecida da Silva Pinhal, Ricardo Peres do Souto ........................................................................................................................................................................................ 427

1300

Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats Pantoprazol oferece proteção miocárdica semelhante ao pré-condicionamento isquêmico: estudo em corações isolados de ratos Otoni Moreira Gomes, Mônica de Mônico Magalhães, Rafael Diniz Abrantes, Elias Kallás .................................................. 433

ARTIGOS DE REVISÃO/REVIEW ARTICLES 1301 Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved? Ausência de arteriosclerose na porção intramiocárdica das artérias coronárias: um mistério a ser resolvido? Edvaldo Luiz Ramalli Jr, Leonardo Henrique Braga, Patricia Martinez Evora, Agnes Afrodite Sumarelli Albuquerque, Andrea Carla Celotto, André Lupp Mota, Paulo Roberto Barbosa Evora ...................................................................................................... 440 1302

Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura Surgical treatment of atrial fibrillation: integrative review João Roberto Breda, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro .......................................................................................................... 447

1303

Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio Respiratory physiotherapy in the pre and postoperative myocardial revascularization surgery Simone Cavenaghi, Lucas Lima Ferreira, Lais Helena Carvalho Marino, Neuseli Marino Lamari ............................................ 455

TRABALHOS EXPERIMENTAIS/EXPERIMENTAL WORKS 1304 Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables Embolia pulmonar quase fatal, um modelo experimental: variáveis hemodinâmicas, gasométricas e capnográficas Daniel José Pereira, Marcos Mello Moreira, Ilma Aparecida Paschoal, Luiz Cláudio Martins, Konradin Metze, Heitor Moreno Junior ........................................................................................................................................................................................ 462 1305

Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos Experimental model of myocardial infarction induced by isoproterenol in rats Heraldo Guedis Lobo Filho, Nestor Lemos Ferreira, Rafael Bezerra de Sousa, Eduardo Rebouças de Carvalho, Patrícia Leal Dantas Lobo, José Glauco Lobo Filho .................................................................................................................................................. 469

COMUNICAÇÕES BREVES/SHORT COMMUNICATIONS 1306 Endovascular repair of ascending aorta and coronary stent implantation Correção endovascular da aorta ascendente associada a implante de stents coronários Eduardo Keller Saadi, Leandro de Moura, Alexandre Zago, Alcides Zago ................................................................................ 477 1307

Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio Terminal Ischemic cardiomyopathy associated with complication of stenting in the treatment of acute myocardial infarction Renato Braulio, Cláudio Léo Gelape, Geraldo Brasileiro Filho, Maria da Consolação Vieira Moreira .................................... 481

1308

Geli Putty®: uma nova alternativa na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca Geli Putty®: a new alternative on sternal hemostasis in cardiac surgery Marco Antonio Volpe, José Dionísio Guevara Martinez .......................................................................................................... 485

1309

Lymphoscintigraphic changes after harvesting of the saphenous vein for coronary artery bypass graft Alterações linfocintilográficas após retirada da veia safena para ponte da artéria coronária Cleusa Ema Quilici Belczak, José Maria Pereira de Godoy, Antonio Fiel Cruz Junior, Roberto Augusto Caffaro .................. 488

COMO-EU-FAÇO/HOW-TO-DO-IT 1310 Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos Effects of cryopreservation and/or decellularization on extracellular matrix of porcine valves Luciana Cristina Ferretti de Nazareno Wollmann, Carlos A. H. Laurindo, Francisco Diniz Affonso da Costa, Andréa Novais Moreno ..................................................................................................................................................................................... 490 RELATOS DE CASO/CASE REPORTS 1311 Mixoma atrial esquerdo múltiplo. Relato de caso Multiple left atrial myxoma. Case report José Carlos Dorsa Vieira Pontes, Guilherme Viotto Rodrigues da Silva, Ricardo Adala Benfatti, João Jackson Duarte ........... 497 1312

Tumor amorfo calcificado do coração: relato de caso Calcified amorphous tumor of the heart: case report Jocerlano Santos de Sousa, Carla Tanamati, Miguel Barbero Marcial, Noedir Antonio Groppo Stolf .................................... 500

1313

Grande cisto pericárdico manifestando-se com compressão das câmaras cardíacas direitas A large pericardial cyst presenting with compression of the right-side cardiac chambers Isabella Morais Martins, Júlia Medeiros Fernandes, Cláudio Léo Gelape, Renato Braulio, Vagner de Campos Silva, Maria do Carmo Pereira Nunes ................................................................................................................................................................ 504

1314

Migração de fio de Kirschner transfixando artéria aorta torácica ascendente Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendent aorta artery Danilo Felix Daud, Marcos Menezes Freitas de Campos ........................................................................................................ 508

MULTIMIDIA/MULTIMEDIA 1315 Checklist em Cirurgia Cardíaca Pediátrica no Brasil: uma adaptação útil e necessária do International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries Checklist in pediatric cardiac surgery in Brazil: an useful and necessary adaptation of the Quality Improvement Collaborative International Congenital Heart Surgery in Developing Countries Ulisses Alexandre Croti, Kathy J. Jenkins, Domingo Marcolino Braile ................................................................................... 511 CARTAS/LETTERS 1316 Cartas ao Editor Letter to the Editor ................................................................................................................................................................... 516 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular .................................................................. 518 Calendário de Eventos/Meeting Calendar .......................................................................................................................... 522

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Projeto Gráfico: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

Editorial

Depois do Fator de Impacto, o DOI Domingo M. BRAILE* DOI: 10.5935/1678-9741.20110001

o Editorial do último volume [1], tive o prazer de compartilhar com os leitores a notícia da divulgação pelo ISI Thomson Reuters, do primeiro Fator de Impacto (FI) da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS). O índice de 0,963 foi altamente expressivo em se tratando de uma primeira avaliação, como já destaquei. Mais uma vez, gostaria de agradecer ao Corpo Editorial, Editores Associados, Conselho Editorial, Tradutores, GN1, às diversas Diretorias da SBCCV (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) e associados pelo apoio dado ao longo desses anos, que permitiram a obtenção deste feito, que muda totalmente o nosso status. Mas temos objetivos ambiciosos e o Corpo Editorial não está poupando esforços para que, na próxima avaliação, nosso FI seja de pelo menos 1,5. Para que esse desafio seja superado, além do já tradicional rigor na avaliação dos artigos a serem publicados, com a finalidade que maior número de trabalhos possa ser citado, estamos tomando uma série de medidas. A primeira delas é a adoção de um DOI próprio, a partir desta edição. O DOI (Digital Object Identifier – Identificador Digital de Documentos) é um sistema numérico que permite localizar e acessar materiais na Internet – especialmente, publicações em periódicos e obras protegidas por copyright, muitas das quais localizadas em bibliotecas virtuais. Este é um numero único e exclusivo atribuido a todo e qualquer material publicado (textos, imagens, etc), permitindo identificação inequívoca da propriedade intelectual dos vários documentos disponibilizados na Internet, associando a cada objeto seus dados básicos e sua origem. Cada DOI é único e permanente. Um documento conserva o seu DOI ao longo de toda a sua existência e, se por acaso for excluído do site, esse DOI não poderá ser reutilizado. Calcula-se que existam cerca de 3 milhões de DOI’s em uso. Para se ter uma ideia da importância do DOI, recentemente, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) firmou acordo com a ISI Thomson-Reuters para permitir o acesso e exibição on-line do número de citações na base de dados Web of Science dos artigos registrados no Currículo Lattes com os respectivos DOIs.

Além do acesso ao número de citações dos artigos, o acordo possibilita aos pesquisadores, ainda, conhecer quais os artigos e os autores que fazem a citação. Para que o número de citações do artigo seja recuperado, é necessário que o pesquisador certifique-se de que o DOI, o periódico, volume, edição e páginas (inicial e final) estejam registrados corretamente. Outra forma de garantir o registro completo do artigo e a sua correta identificação na base Web of Science é pela utilização do botão de recuperação dos dados do artigo a partir do próprio DOI (que facilita o preenchimento e garante a precisão dos dados), disponível no módulo: Artigos Publicados em Periódicos do CV Lattes. Este acordo demonstra a importância da RBCCV ter o seu próprio DOI, pois, desta maneira, os artigos publicados na revista poderão ser identificados com maior facilidade, aumentando a possibilidade de sermos citados e, consequentemente, a chance do nosso FI se elevar. Paralelamente, o Corpo Editorial continua preocupado em manter-se atualizado com relação às tendências e novidades na área das publicações científicas, a fim de aprimorar a RBCCV em termos de conteúdo, design e acessibilidade. Em junho, estive, com o editor-executivo, Ricardo Brandau, no XIX Curso de Editoração Científica e III Seminário para Editores Plenos, realizado em CampinasSP pela Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC). Foram três dias de contato intenso e troca de experiências, com temas que variaram, da qualidade dos periódicos, à preocupação com a ética. Em novembro, estarei participando do XIII Encontro Nacional de Editores Científicos, em Gramado-RS. Nesta edição, dentre os artigos de elevado nível, gostaria de destacar o trabalho publicado na seção Multimídia, na página 511. Desenvolvido pelo Dr. Ulisses Croti e colegas, o artigo intitulado “Checklist em Cirurgia Cardíaca Pediátrica no Brasil: uma adaptação útil e necessária do International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries” demonstra alguns passos para melhorar o atendimento ao paciente, a comunicação e a dinâmica de trabalho da equipe na sala de operação, representando segurança no ambiente de trabalho para o paciente e para os profissionais. Como brinde aos nossos leitores, foi encartado na edição impressa um cartaz com o cronograma desse I

procedimento e um DVD com o vídeo demonstrando as rotinas adotadas para a implementação dessa prática, que deveria se estender a todos os centros cirúrgicos do País. Temos, nesta edição, mais quatro artigos disponíveis para testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC): “Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica”, página 319, “Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca”, página 355, “Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery”, página 386. “Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated heart of rats”, página 433. Sempre lembrando que o EMC é um excelente instrumento de aprendizado para avaliação dos conhecimentos e reciclagem, além de contar um ponto na revalidação do Título de Especialista. O 39º Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular já tem data definida. Será de 12 a 14 de abril de 2012, em

Maceió-AL. Como sempre, será um momento de enriquecimento científico e confraternização entre cirurgiões cardiovasculares e profissionais de áreas afins do Brasil e do Exterior. A Comissão Organizadora tem à frente o competente colega José Wanderley Neto, que, juntamente com a Diretoria da SBCCV, está se empenhando para que o evento tenha o sucesso de sempre. Recebam o meu abraço,

*Editor Chefe RBCCV/BJCVS

REFERÊNCIA 1. Braile DM. RBCCV tem fator de impacto 0,963. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):I-II.

Editorial

Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass: historical background and thirty-year experience Enio Buffolo1, Ricardo C. Lima2, Tomas A. Salerno3 DOI: 10.5935/1678-9741.20110002

Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (CPB) was introduced into surgical practice years after conventional coronary artery bypass surgery utilizing CPB. The initial series of consecutive patients revascularized without CPB were reported by a few groups, showing the possibility of achieving similar results via a less invasive approach. The technique, however, did not gain immediate widespread acceptance due to difficulties in performing coronary artery anastomoses on a beating heart. Two decades later, controversy still remains regarding case selection, advantages and pitfalls of the technique. The historical background of the development of off pump coronary surgery is herein presented, as well as points of view regarding training, long- term results, and applicability. Historically, among several indirect myocardial revascularization procedures, only the Vineberg operation developed at McGill University in Montreal, Canada by Dr. Arthur Vineberg, showed promising results. At that time he performed the procedure without knowledge of coronary artery anatomy [1]. Direct myocardial revascularization was later made possible with the introduction of coronary angiography by Mason Jones at the Cleveland Clinic in the early sixties [2]. Rene Favaloro, in the same Institution, pioneered direct coronary artery revascularization with the use of reverse saphenous vein, utilizing CPB and cardiac arrest. His initial reports focused on selection of patients and technical challenges with the operation. It is to be noted that Garret et al, in November 1964, performed a coronary bypass grafting with a segment of saphenous vein, instead of endarterectomy, without knowledge of the coronary anatomy, thereby antedating Rene Favaloro. A successful seven-year follow up of this patient was later published [4]. The familiarity of surgeons with CPB circuits and the development of myocardial protective strategies led

surgeons to perform myocardial revascularization procedures on CPB, despite the fact that the coronary arteries are located on the surface of the heart. Also, the operation was performed on an arrested, rather than beating, heart. The idea of constructing a coronary artery bypass anastomosis on a beating heart was conceived, and performed long before saphenous vein grafting under CPB and cardiac arrest. In 1953, Demikhov [5], in Russia, and Murray et al. [6], in Canada, simultaneously performed left internal mammary artery anastomoses to the left anterior descending coronary artery in a beating heart. Goetz et al. [7], in 1961, continued experimental direct myocardial revascularization with the mammary artery and mechanical suture with tantalum ring. Kolesov & Potashov [8,9] reported in the Russian literature in 1965, and later in the United States in 1967, the first clinical experience with mammary artery coronary bypass to the left anterior descending coronary artery in a beating heart via left thoracotomy. Mechanical suture was utilized in a few cases. All these operations were performed without the benefit of angiography, which had not been developed at that time. Years later, Trapp & Bisarya [10] in Canada and, in the same year, Ankeny [11] in Western Reserve – Cleveland, independently reported acceptable results using this technique. Technical difficulties and the fear that occlusion of a coronary artery could lead to ischemia and myocardial infarction, hampered the acceptance of this procedure. Complex perfusion devices were considered necessary, as illustrated in a paper published by Trapp & Bisarya, outlining some of the obstacles for construction of the distal coronary artery anastomoses under these conditions [10]. Years later, Buffolo et al. [12] and independently, Benetti [13] reported consecutive series of patients undergoing saphenous vein or mammary artery bypass grafting to left

1. MD. Department of Cardiothoracic Surgery, Federal University of Brazil-Paulista School of Medicine, Sao Paulo, Brazil. 2. MD., The Department of Cardiothoracic Surgery State University of Recife, Pernambuco, Brazil. 3. MD.Division of Cardiothoracic Surgery University of Miami Miller School of Medicine and Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida, USA.

Correspondence: Enio Buffolo Rua Borges Lagoa, 1080 – 7º floor –São Paulo, SP, Brazil CEP 04038-002 E-mail: enio.buffolo@terra.com.br

III

anterior descending, diagonal and right coronary arteries on a beating heart. The feasibility and safety of this alternative of myocardial revascularization was later confirmed by others [13-16]. Technical maneuvers were described in order to facilitate construction of the distal anastomoses, such anesthesia expertise, pharmacological “stabilizers” to reduce heart rate and position of the operating table. During the next years other reports demonstrated the advantages of myocardial revascularization without CPB [17,18]. However, there was no widespread acceptance by the local and international communities of cardiac surgeons. One of the main concerns continued to be the possibility of myocardial ischemia and myocardial infarction during coronary occlusion. This was not observed in the initial clinical experience, when coronary occlusion was less than 10 minutes, with the use of pharmacological agents to reduce oxygen consumption, such as beta blockers or verapamil. This led Rivetti & Gandra [19] to develop a temporary intra luminal shunt, trying to maintain coronary perfusion and, thereby, avoiding myocardial ischemia. Anterior arteries of the heart, such as the left anterior descending or diagonal branches, and the right coronary artery in the right A-V sulcus, were accessible for off pump surgery. Lateral coronary arteries remained a challenge, preventing complete myocardial revascularization on a beating heart. An important contribution was made by Dr. Ricardo Lima, who described pericardial sutures that allowed exposure of the marginal branches (Lima “stich”), expanding the applicability of this alternative method of revascularization [20]. As a result, some surgeons performed near 90% of their revascularization procedures off pump [21]. Despite evidence for feasibility and safety of off pump CABG, conventional revascularization procedures continued to be used by most surgeons. Concerns about the quality of the anastomoses, and ability to perform complete revascularization off pump persisted. Off pump CABG surgery remained dormant, being performed by few surgeons, until Benetti et al. [22] proposed mammary arteryto-LAD anastomosis on a beating heart via a small left thoracotomy incision. He presented his initial experience in a meeting on arterial conduits in Rome, organized by Possati & Calafiore in 1994. The procedure was named MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass). The clinical experience was disseminated worldwide by Benetti, and was popularized by others. Calafiore et al. [23], in Chieti, described details of this attractive strategy and named this procedure “LAST” (Left anterior small thoracotomy). This led to renewed interest in beating heart coronary artery bypass surgery, as it was realized that it was possible to perform excellent anastomoses, not only via LAST operation, but also via median sternotomy. IV

In 1982, there were only five reports on off-pump coronary artery surgery. By 1992, there were 18, and in 1998, there were approximately 18.423 publications. This reflects important subsequent developments, such as the concept of hybrid approach, and the development of mechanical stabilizers [24-26]. In the hybrid approach, the mammary artery was first anastomosed to the left anterior descending coronary artery (LAD) via a small left thoracotomy (MIDCAB). Before or after this procedure, percutaneous angioplasty was performed to other stenotic coronary arteries [27-29]. Stabilizers, either using compression or suction, facilitated construction of the distal anastomoses, providing regional coronary artery stability. Suction devices, allowed for displacement of the heart anteriorly, like an ectopia cordis, further facilitating exposure of the marginal coronary branches. During the next decade, there were mainly observational studies and few randomized clinical trials comparing on and off pump coronary artery surgery in terms of morbidity, mortality, inflammatory response, patency rates, stroke, blood transfusion, costs, hospital mortality in high risk patients, and others [30-41]. Controversial results from these studies led to different opinions regarding the routine application of off pump coronary surgery [42-48]. This seemed to be mostly due to improper training, case selection and excessive enthusiasm, as surgeons attempted to apply this alternative of revascularization to all patients. Such is the case of report that appeared in the New England of Medicine by the Rooby group [49]. In that report, it becomes apparent that it is important to have the proper indication and training, despite technological advancements. One has to consider that, conventional CABG offers excellent results, and off-pump coronary surgery has to demonstrate either equal or superior results to achieve widespread acceptance. In our experience, the limitations of off pump coronary artery surgery are related to patients with hypertrophic left ventricles, diffuse atheromatous coronary arteries that will need coronary endarterectomy, intramyocardial coronary arteries, and unstable patients. Improper indications may cause unacceptable conversion rates, usually associated with worse outcomes [50]. More recently Guida et al. [51] proposed multivessel revascularization on a beating heart via antero-lateral thoracotomy, in a track program fast. It is expected that applicability of off pump coronary artery bypass surgery will increase, as technology develops. In the USA applicability of beating heart coronary artery bypass surgery is 17%-20%, indicating that the majority of cardiac surgeons still prefer the conventional approach. Retrospective analysis of our total experience with offpump myocardial revascularization during 30 years showed reduction in mortality, stroke, major postoperative complications, hospital stay, and lower costs [52]. The only

idifferences between on and off pump coronary artery surgery regarding mortality and morbidity can be shown only in high risk patients, such as those with co-morbidities, calcified aorta, pulmonary and renal insufficiency, previous strokes, and elderly patients among others [53]. In recent years, Totally Endocospic Coronary Artery Bypass (TECAB) was developed using port access and robotic technology [54-57]. Few centers have experience with this rather expensive procedure, and it is used in selected patients. Our routine use of OPCAB surgery indicates that this alternative of myocardial revascularization offers excellent, and perhaps superior results compared to conventional coronary surgery. The technique has become part of the armamentarium that surgeons can use to revascularize the heart. It is possible to anticipate that, with a new generation of stents, the hybrid approach will gain acceptance, with mammary artery to LAD via a minimally invasive approach, and coronary stenting for other coronary arteries. As the demand to reduce invasiveness of surgery, future generation of cardiac surgeons will have to further develop new alternatives for surgical myocardial revascularization, going beyond beating heart coronary surgery, hybrid approaches, robotic surgery, and other procedures to be developed.

REFERENCES 1. Vineberg AM. Development of an anastomosis between the coronary vessels and a transplanted internal mammary artery. Can Med Assoc J. 1946;55(2):117-9.

9. Kolesov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967;54(4):535-44. 10. Trapp WG, Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator. Ann Thorac Surg. 1975;19(1):1-9. 11. Ankeny JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg. 1975;19(1):108-9. 12. Buffolo E, Andrade JCS, Andrade JC, Succi JE, Leão LE, Cueva C, Branco JN, et al. Revascularização direta do miocárdio sem circulação extracorpórea. descrição da técnica e resultados iniciais. Arq Bras Cardiol. 1982;38(5):365-73. 13. Benetti FJ. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest. J Cardiovasc Surg (Torino). 1985;26(3):217-22. 14. Buffolo E, Andrade JC, Succi J, Leão LE, Gallucci C. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Thorac Cardiovasc Surg. 1985;33(1):26-9. 15. Buffolo E, Andrade JC, Branco JN, Aguiar LF, Ribeiro EE, Jatene AD. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Seven-year experience in 593 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1990;4(9):504-7. 16. Buffolo E, Andrade CS, Branco JN, Teles CA, Aguiar LF, Gomes WJ. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996;61(1):63-6.

2. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1962;31:735-8.

17. Archer R, Ott DA, Parravicini R, Cooley DA, Reul GJ, Frazier OH, et al. Coronary artery revascularization without cardiopulmonary bypass. Texas Heart Inst J. 1984;11(1):52-7.

3. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg. 1968;5(4):334-9.

18. Laborde F, Abdelmeguid I, Piwnica A. Aortocoronary bypass without extracorporeal circulation: why and when? Eur J Cardiothorac Surg. 1989;3(2):152-4.

4. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. JAMA. 1973;223(7):792-4.

19. Rivetti LA, Gandra SM. Initial experience using an intraluminal shunt during revascularization of the beating heart. Ann Thorac Surg. 1997;63(6):1742-7.

5. Demikhov VP. Transplantation of vital organs in experiments. Moscow:Medglia;1960.

20. Lima RC, Escobar MAS, Lobo Filho JG, Diniz R, Saraiva A, Césio A, et al. Resultados cirúrgicos na revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: análise de 3.410 pacientes. Rev Bras Cir Cardiovasc 2003;18(3):261-7.

6. Murray G, Hilario J, Porcheron R, Rouchlau W. Surgery of coronary heart disease. Angiology. 1953;4(6):526-31. 7. Goetz RH, Rohman M, Haller JD, Dee R, Rosenak SS. Internal mammary-coronary artery anastomosis. A nonsuture method employing tantalum rings. J Thorac Cardiovasc Surg. 1961;41:378-86. 8. Kolesov VI, Potashov LV. Surgery of coronary arteries. Eksp Khir Anesteziol. 1965;10(2):3-8.

21. Lobo Filho JG, Dantas MCBR, Rolim JGV, Rocha JA, Oliveira FM, Ciarline C, et al. Cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: uma realidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(2):115-21. 22. Benetti FJ, Ballester C, Sani G, Doonstra P, Grandjean J. Video assisted coronary bypass surgery. J Card Surg. 1995;10(6):620-5.

23. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Bosco G, D’Annunzio E, Barsotti A, et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996;61(6):1658-63. 24. Borst C, Jansen EW, Tulleken CA, Gründeman PF, Mansvelt Beck HJ, van Dongen JW, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass and without interruption of native coronary flow using a novel anastomosis site restraining device (“Octopus”). J Am Coll Cardiol. 1996;27(6):1356-64. 25. Izzat MB, Yim AP. Cardiac stabilizer for minimally invasive direct coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 1997;64(2):570-1. 26. Shennib H, Lee AG, Akin J. Safe and effective method of stabilization for coronary artery bypass grafting on the beating heart. Ann Thorac Surg. 1997;63(4):988-92. 27. Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, Bosco G, Calafiore AM. Integrated left small thoractomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet. 1966;347(9003):757-8. 28. Wittwer T, Cremer J, Boonstra P, Grandjean J, Mariani M, Mügge A, et al. Myocardial “hybrid” revascularization with minimally invasive direct coronary artery bypass grafting combined with coronary angioplasty: preliminary results of a multicentre study. Heart. 2000;83(1):58-63. 29. Riess FC, Bader R, Kremer P, Kühn C, Kormann J, Mathey D, et al. Coronary hybrid revascularization from January 1997 to January 2001: a clinical follow-up. Ann Thorac Surg. 2002;73(6):1849-55. 30. Cleveland JC Jr, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases riskadjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg. 2001;72(4):1282-8.

35. Edmunds LH Jr. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1998;66(5 Suppl):S12-6. 36. Sá MPBO, Lima LP, Rueda FG, Escobar RR, Cavalcanti PEF, Thé ECS, et al. Estudo comparativo entre cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea em mulheres. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):238-44. 37. Silva AMRP, Campagnucci VP, Pereira WL, Rosa RF, Franken RA, Gandra SMA, et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em idosos: análise da morbidade e mortalidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):40-5. 38. Segalote RC, Noronha AP, Sá MPL, Murad H. Opção técnica para pinçamento coronariano temporário em cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):124-5. 39. Milani R, Brofman PR, Guimarães M, Barboza L, Tchaick RM, Meister Filho H, et al. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):351-7. 40. Hijazi EM. É hora de adotar a cirurgia de revascularização do miocárdio com o coração batendo? Revisão de literatura. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):393-402. 41. Milani R, Brofman PRS, Souza JAM, Barboza L, Guimarães MR, Barbosa A, et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes submetidos à hemodiálise. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(1):104-10. 42. Mack MJ. Pro: beating-heart surgery for coronary revascularization: is it the most important development since the introduction of heart-lung machine? Ann Thorac Surg. 2000;70(5):1774-8. 43. Salerno T, Ricci M, Bergsland J, D’Ancona G, Karamanoukian H. Beating heart coronary artery surgery. Armonk:Futura Publishing Company;2001.

31. Al-Ruzzeh S, Ambler G, Asimakopoulos G, Omar RZ, Hasan R, Fabri B, et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) surgery reduces risk-stratified morbidity and mortality: a United Kingdom Multi-Center Comparative Analysis of Early Clinical Outcome. Circulation. 2003;108(Suppl 1):II1-8.

44. Mack MJ, Pfister A, Bachand D, Emery R, Magee MJ, Connolly M, et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127(1):167-73.

32. Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, et al. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(5):779-85.

45. Calafiore AM, Di Mauro M, Canosa C, Di Giammarco G, Iacò AL, Contini M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass: advantages, disadvantages and similarities. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(6):953-60.

33. Brasil LA, Gomes WJ, Salomão R, Buffolo E. Inflammatory response after myocardial revascularization with or without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1998;66(1):56-9.

46. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomized controlled trials. Lancet. 2002;359(9313):1194-9.

34. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Lotto AA, Pitsis AA, Angelini GD. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2000;69(4):1198-204.

47. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE, Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting

provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(4):797-808. 48. Taggart DP, Westaby S. Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypass grafting. Curr Opin Cardiol. 2001;16(5):271-6. 49. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361(19):1827-37. 50. Jin R, Hiratzka LF, Grumkemeier GL, Krause A, Page US 3rd. Aborted off-pump coronary bypass patients have much worse outcome than on-pump or successful off-pump patients. Circulation. 2005;112(9 Suppl):I332-7. 51. Guida MC, Pecora G, Bacalao A, Muñoz G, Mendoza P, Rodríguez L. Multivessel revascularization on the beating heart by anterolateral left thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2006;81(6):2142-6. 52. Buffolo E, Branco JN, Gerola LR, Aguiar LF, Teles CA, Palma JH, et al. Off-pump myocardial revascularization: critical

analysis of 23 years’ experience in 3,866 patients. Ann Thorac Surg. 2006;81(1):85-9. 53. Gerola LR, Buffolo E, Jazbik W, Botelho B, Bosco J, Brasil LA, et al. Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in low-risk patients with one or two vessel disease: perioperative results in a multicenter randomized controlled trial. Ann Thorac Surg. 2004;77(2):569-73. 54. Reichenspurer H, Damiano RJ, Mack M, Boehm DH, Gulbins H, Detter C, et al. Experimental and first clinical use of the voice controlled and computer-assisted surgical system Zeus for endoscopic coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;118:11-6. 55. Boyd WD, Stahl KD. The Janus syndrome: a perspective on a new era of computer-enhanced robotic cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(3):625-30. 56. Mohr FW, Falk V, Diegeler A, Walther T, Gummert JF, Bucerius J, et al. Computer-enhanced “robotic” cardiac surgery: experience in 148 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121(5):842-53. 57. Damiano RJ Jr, Tabaie HA, Mack MJ, Edgerton JR, Mullangi C, Graper WP, et al. Initial prospective multicenter clinical trial of robotically-assisted coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2001;72(4):1263-8.

VII

Editorial

Qualidade das próteses valvares. Estamos tratando bem nossos pacientes no Sistema Único de Saúde? Walter J. Gomes1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110003

A cirurgia de correção de valvopatias adquiridas é responsável por cerca de 30% de todas as operações cardíacas realizadas no Brasil e o implante de prótese valvar corresponde a 17,4% dessas cirurgias de alta complexidade, utilizando 25% dos recursos governamentais para a área cardiovascular. O Sistema Único de Saúde (SUS); que responde pelo atendimento de 75% dos pacientes que necessitam de procedimentos de cirurgia cardiovascular no Brasil; disponibiliza para o tratamento cirúrgico desses pacientes próteses biológicas de fabricação nacional e próteses mecânicas importadas, essas representadas pelos modelos mais utilizados no mundo e com vasta evidência de efetividade e qualidade. Entretanto, por uma carência de estudos, há falta de dados sobre a eficiência e a durabilidade das próteses biológicas nacionais em comparação com as biopróteses importadas, gerando dúvidas sobre a qualidade do produto que o SUS oferece para o tratamento dos pacientes com doença valvar. O artigo de Almeida et al. [1], publicado nesta edição (pág. 326), oferece a oportunidade de cotejar o desempenho das próteses biológicas nacionais disponibilizadas pelo SUS e assegurar a qualidade do tratamento cirúrgico que estamos oferecendo a nossos pacientes. Num total de 301 pacientes avaliados em seguimento máximo de 20 anos, o estudo comparou os resultados entre as próteses biológicas nacionais e as próteses mecânicas nos desfechos de mortalidade, eventos hemorrágicos e reoperações em pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica por substituto biológico ou mecânico em um hospital universitário de referência em cirurgia cardíaca. Os dados de literatura internacional com os estudos realizados até agora mostraram que o tipo de prótese, seja biológica ou mecânica, não determinaram diferenças quanto à mortalidade em longo-prazo. Revelaram ainda que eventos hemorrágicos foram mais fortemente relacionadas a

próteses mecânicas e reoperações por disfunção de prótese mais frequente em pacientes com substituto biológicos, após 5 anos de seguimento. No estudo de Almeida et al., a sobrevivência em 5, 10 e 15 anos após a cirurgia de troca valvar por substituto mecânico foi de 83,90%, 75,40% e 60,20%, respectivamente; e para substituto biológico, foi de 89,30%, 70,40% e 58,40%, respectivamente; não havendo diferença estatisticamente significante na sobrevida dos pacientes dos dois grupos (P=0,939) ao longo do seguimento. Deste modo, as próteses biológicas analisadas no estudo tiveram desempenhos semelhantes àquele observado nos estudos internacionais que compararam as performances em longo-prazo das próteses biológicas e mecânicas. Adicionalmente, na análise multivariada pela regressão de Cox, o tipo de prótese permaneceu sem associação com o desfecho de óbito (P=0,556), tornando os dados encontrados no presente estudo concordantes com a literatura atual. Como esperado e em consonância com os estudos internacionais, os eventos hemorrágicos maiores tenderam a ser mais frequentes nos pacientes com substitutos mecânicos (P=0,084). Nos pacientes com substituto biológico houve tendência a maior probabilidade de reoperação, principalmente após os primeiros 10 anos de seguimento. Sendo o delineamento do estudo observacional e retrospectivo, do tipo coorte histórica e realizado em um centro único, esses dados deverão ser confirmados por estudos randomizados controlados, que constituem o topo da hierarquia das evidências científicas e que guiam nossa pratica clínica. Em conclusão, a partir das evidências geradas pelo estudo agora publicado, os cirurgiões cardíacos brasileiros podem assegurar-se que estão utilizando próteses valvares com performance em longo-prazo comparáveis àquelas utilizados em todo o mundo, realizando uma cirurgia de qualidade que decididamente beneficia os pacientes com doença valvar atendidos pelo SUS. REFERÊNCIA

1. Professor Associado Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Editor Associado da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovacular /Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery e do São Paulo Medical Journal. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.

VIII

1. Almeida AS, Picon PD, Wender OCB. Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):326-337.

Editorial

Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à extrusão de stent para a luz da aorta Reinaldo Bestetti1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110004

A cardiomiopatia isquêmica é a causa mais frequente de insuficiência cardíaca no Brasil [1]. É causada por obstrução do lúmen de pelo menos uma das artérias coronárias epicárdicas, o que ocasiona múltiplas anormalidades da contração segmentar ou hipocinesia difusa, culminando em notável diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo [2]. Ainda que metade dos pacientes tenha angina pectoris acompanhando a insuficiência cardíaca sistólica, deve-se enfatizar que a cardiomiopatia isquêmica sem angina pectoris realmente ocorre [3]. O prognóstico de pacientes com cardiomiopatia isquêmica é progressivo, provavelmente por causa da grande extensão de fibrose miocárdica reparadora e menor amostra de hipertrofia dos miócitos nos pacientes isquêmicos [4]. Intervenção coronariana primária, isto é, aquela realizada sem terapia fibrinolítica primária, é modalidade de tratamento estabelecida para pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. De fato, a intervenção coronariana primária demonstrou reduzir mortalidade, melhorar contratilidade ventricular esquerda e melhorar o curso clínico em pacientes com essa condição [5]. Contudo, o tempo para a intervenção coronariana é crucial para o sucesso da intervenção coronariana primária: ele não pode exceder 12 horas após o início dos sintomas [6], e o tempo do primeiro contato médico até o inflar do balão não pode exceder 2 horas [5]. Apesar dos inquestionáveis benefícios, a intervenção coronariana primária não é desprovida de complicações. A dissecção coronária, por exemplo, ocorre em 20% a 40% dos pacientes após este procedimento, e pode ser tratada com implante de stent ou implante de ponte de safena [7]. Neste volume da RBCCV, Braulio et al. [8] (pág. 481) relatam o interessante caso clínico de cardiomiopatia isquêmica terminal tratada com sucesso com transplante cardíaco. A paciente teve infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST 14 meses antes do transplante cardíaco, apropriadamente tratado com angioplastia transluminal de artéria coronária, complicada, entretanto, por dissecção do tronco da artéria coronária esquerda, que,

1. Livre-Docência em Cardiologia (Coordenador de Ensino). Hospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. E-mail: rbestetti@netsite.com.br

por sua vez, foi tratada com implante de stent. A paciente desenvolveu insuficiência cardíaca crônica sistólica, cujo curso clínico foi progressivo, apesar do aparente sucesso do tratamento hemodinâmico. O coração explantado revelou obstrução coronariana grave no tronco da artéria coronária esquerda e na artéria coronária descendente anterior. Além disso, detectou-se extrusão do stent para o lúmen da aorta, obstruindo a artéria circunflexa. Uma questão que emerge desse caso diz respeito ao melhor tratamento para dissecção de artéria coronária com relação ao prognóstico em médio prazo. Implante de ponte de safena tem sido usado no tratamento de dissecção arterial coronariana após angioplastia transluminal de artéria coronária sem sucesso [7]. Todavia, a taxa de mortalidade associada a esse procedimento é ainda alta, variando de 4 a 14% [9]. Um tratamento alternativo para disseção de artéria coronária é o implante de stent, como se fez no caso relatado, por Braulio et al.[8]. Contudo, os efeitos em longo prazo do implante de stent com relação à manutenção da permeabilidade do fluxo na artéria coronariana e reversão do processo de remodelamento ventricular esquerdo é ainda desconhecido. Assim, eu imagino que, se o implante de ponte de safena tivesse sido realizado no caso relatado por Braulio et al. [8], o aparecimento de cardiomiopatia isquêmica teria sido evitado, ou pelo menos atenuado. Outro aspecto chave que merece maior discussão é a rara complicação relatada por Braulio et al. [8], isto é, a extrusão do stent para a luz da aorta concomitante à oclusão da artéria circunflexa. A presença dessa anormalidade não foi suspeitada provavelmente por causa da ausência de angina. Portanto, esse caso sugere que extrusão de stent com concomitante oclusão de coronária pode ser o mecanismo subjacente à deterioração clínica em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica, que se submeteram a implante de stent por causa de dissecção de coronária. Além do mais, ele também sugere que a cinecoronariografia deva ser realizada mesmo que não exista viabilidade miocárdica na cintilografia miocárdica com sestamibi, como pode ser visto no caso relatado por Braulio et al. [8]. A cardiomiopatia isquêmica deve ser tratada de acordo com o que preconiza a atual medicina baseada em evidência para insuficiência cardíaca crônica, particularmente com terapia com betabloqueador [1]. Contudo, deve-se enfatizar que a eficácia dos betabloqueadores é maior em pacientes que apresentam viabilidade miocárdica, e virtualmente IX

semelhante àquela obtida com revascularização miocárdica pela angioplastia transluminal de artéria coronária ou implante de ponte de safena [10]. De fato, os betabloqueadores atuam aumentando a contratilidade de áreas remotas do tecido infartado, melhorando, assim, a contratilidade total do ventrículo esquerdo [10]. Portanto, se a cintilografia miocárdica perfusional com sestamibi evidenciar apenas fibrose, recomenda-se a cintilografia perfusional do miocárdio com tálio para a detecção de miocárdio hibernante. Quando falhar o tratamento clínico para a cardiomiopatia isquêmica, a revascularização miocárdica pode ser tentada se houver miocárdio viável subjacente [1]. Visto que um terço dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica sem angina tem bloqueio completo do ramo esquerdo [3], a terapia com ressincronização ventricular pode ser oferecida para os pacientes com essa condição, embora eu reconheça que tal terapia não foi ainda testada especificamente em pacientes com cardiomiopatia isquêmica. A angioplastia transluminal de artéria coronária ou o implante de ponte de safena podem ser utilizados para revascularização miocárdica porque ambas induzem a melhora na contratilidade ventricular esquerda em áreas disfuncionais ou em segmentos adjacentes às áreas infartadas, agindo, assim, sinergisticamente com a terapia com betabloqueadores para reverter o remodelamento ventricular. Provavelmente em virtude do pequeno número de complicações, a angioplastia transluminal de artéria coronária pode ter melhor prognóstico do que o implante de ponte de safena em pacientes com cardiomiopatia isquêmica [11]. Na cardiomiopatia isquêmica refratária, como se observou no caso relatado por Braulio et al. [8], o transplante cardíaco é opção de tratamento válida. Concluindo, com o caso relatado por Braulio et al.[8], a cardiomiopatia isquêmica refratária deve ser adicionada à lista de complicações de implante de stent como tratamento para dissecção de artéria coronária provocada por angioplastia transluminal de artéria coronária em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.

REFERÊNCIAS 1. Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Suppl1):3-70. 2. Yatteau RF, Peter RH, Behar VS, Bartel AG, Rosati RA, Kong Y. Ischemic cardiomyopathy: the myopathy of coronary artery disease. Natural history and results of medical versus surgical treatment. Am J Cardiol. 1974;34(5):520-5. 3. Bestetti RB, Yoshitake R, Cardoso TA, Freitas PF, Cordeiro JA, Theodoropoulos TA. Clinical characteristics and outcome

of chronic ischemic heart failure in angina-free patients. Int J Cardiol. 2008;128(1):145-6. 4. Hare JM, Walford GD, Hruban RH, Hutchins GM, Deckers JW, Baughman KL. Ischemic cardiomyopathy: endomyocardial biopsy and ventriculographic evaluation of patients with congestive heart failure, dilated cardiomyopathy and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1992;20(6):1318-25. 5. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Volkmar F, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45. 6. Silber S, Albertsson P, Avilés FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(8):804-47. 7. Breda JR, Breda AS, Pires AC. Operative treatment after iatrogenic left main dissection. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):268-71. 8. Braulio R, Gelape CL, Brasileiro Filho G, Moreira MCV. Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):481-4. 9. Barakate MS, Bannon PG, Hughes CF, Horton MD, Callaway A, Hurst T. Emergency surgery after unsuccessful coronary angioplasty: a review of 15 years’ experience. Ann Thorac Surg. 2003;75(5):1400-5. 10. Kaandorp TA, Bax JJ, Bleeker SE, Doombos J, Viergever EP, Poldermans D, et al. Relation between regional and global systolic function in patients with ischemic cardiomyopathy after beta-blocker therapy or revascularization. J Cardiovasc Magn Reson. 2010;12:7. 11. Buszman P, Szkróbka I, Gruszka A, Parma R, Tendera Z, Lésko B, et al. Comparison of effectiveness of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2007;99(1):36-41. 12. Gama HC, Martin W, Naik SK. Remodelamento cirúrgico do coração no tratamento cirúrgico da cardiomiopatia isquêmica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001;16(2):114-8. 13. Ribeiro GCA, Nunes A, Antoniali F, Lopes MM, Costa CE. Benefício da revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular e músculo viável: remodelamento ventricular reverso e prognóstico. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):117-22.

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica Hidden renal dysfunction causes increased in-hospital mortality risk after coronary artery bypass graft surgery

Mathias Alexandre Volkmann1, Paulo Eduardo Ballvé Behr2, Jayme Eduardo Burmeister3, Paulo Roberto Consoni4, Renato Abdala Karam Kalil5, Paulo Roberto Prates6, Ivo Abraão Nesralla7, João Ricardo Michelin Sant’Anna8 DOI: 10.5935/1678-9741.20110005

RBCCV 44205-1286

Resumo Introdução e Objetivos: Insuficiência renal crônica préoperatória é fator preditivo independente para mortalidade em cirurgia cardíaca. Como creatinina sérica normal não representa obrigatoriamente função renal normal, comparamos as taxas de mortalidade, de permanência hospitalar total e de permanência hospitalar pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada com creatinina ≤ 1,5 mg/dL, de acordo com a depuração estimada, normal ou alterada. Métodos: Em 4.765 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio entre janeiro/1996 e junho/2004, a depuração da creatinina foi estimada através da equação de Cockcroft-Gault. Considerou-se função renal alterada uma depuração da creatinina <60 mL/min/1,73m² (doença renal crônica estágio 3 - National Kidney Foundation-EUA). Mortalidade hospitalar, permanência hospitalar total e permanência hospitalar pós-operatória foram comparadas. Resultados: 4.688 pacientes tinham disponíveis os dados

necessários para a análise e 4.403 apresentavam creatinina plasmática ≤ 1,5 mg/dL - 3.177 com depuração da creatinina ≥ 60 mL/min (Grupo A) e 1.226 com <60 ml/min (Grupo B). Pacientes no Grupo B apresentaram permanência hospitalar total e permanência hospitalar pós-operatória significativamente maiores do que no Grupo A (respectivamente 2,85 e 1,79 dias a mais - P<0,0001). Risco relativo de morte intra-hospitalar foi de 2,09 no Grupo B (IC 95%:1,54-2,84) comparado ao Grupo A. Conclusões: Mais de 1/4 dos pacientes com creatinina ≤ 1,5 mg/dL apresentavam depuração inferior a 60mL/min. Esse expressivo número de pacientes, os quais não teriam sua disfunção renal detectada pela creatinina sérica isoladamente, apresentaram o dobro do risco de mortalidade, e permanência hospitalar total e pós-operatória maiores do que os demais pacientes com creatinina ≤ 1,5mg/dL.

1. Graduação em Medicina pela Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. 2. Mestrado em Medicina, Cardiologista. 3. Especialista em Nefrologia; Professor de Medicina na Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. 4. Mestrado em Medicina; Professor de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. 5. Doutorado em Medicina, Cardiologia; Diretor Científico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia Professor Associado da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Responsável pelo Bloco Cirúrgico do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. 7. Livre-Docente, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre – RS; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. 8. Doutorado em Cardiologia; Cirurgião Cardiovascular; Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil.

Descritores: Revascularização Miocárdica. Mortalidade Hospitalar. Insuficiência Renal Crônica. Fatores de Risco. Creatinina.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço para correspondência: Jayme Eduardo Burmeister. Av. Cel. Lucas de Oliveira, 1270/301 – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP 90440-010. E-mail: jb.nefro@gmail.com Artigo recebido em 10 de maio de 2011 Artigo aprovado em 1º de agosto de 2011

319

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

Abstract Introduction and Objectives: Preoperative chronic renal dysfunction is an independent predictor of mortality in cardiac surgery. As normal range serum creatinine is not representative of normal renal function, we compared mortality rates, total hospital stay and post-surgical hospital stay for patients who underwent isolated coronary artery bypass surgery with serum creatinine ≤ 1.5mg/dL as to their estimated creatinine clearance, normal or impaired. Methods: In 4,765 patients submitted to coronary artery bypass surgery between January/1996 and June/2004, the creatinine clearance was estimated by the Cockroft-Gault equation. Impaired renal function was considered as a creatinine clearance <60 mL/min/1.73m² (chronic renal disease stage 3 - National Kidney Foundation-USA). Inhospital mortality, total hospital stay, and post-surgical hospital stay were compared. Results: 4,688 patients had the required data, and 4,403

presented serum creatinine ≤ 1.5mg/dL - 3,177 with creatinine clearance ≥60mL/min (Group A), and 1,226 with <60mL/min (Group B). Group B patients had significantly higher total hospital stay and post-surgical hospital stay than those in Group A (respectively 2.85 and 1.79 more days - P<0.0001). Relative risk of in-hospital death was 2.09 to Group B (95%CI:1.54-2.84) when compared to Group A. Conclusions: More than one quarter of the patients with serum creatinine ≤ 1.5mg/dL had creatinine clearance <60 mL/min. This expressive number of patients, that would not have their renal dysfunction detected by the serum creatinine parameter alone, had double the risk of death, longer total hospital stay and post-surgical hospital stay than the other patients with serum creatinine ≤ 1.5mg/dL.

INTRODUÇÃO Insuficiência renal é um dos fatores de risco mais importantes para complicações tanto após eventos cardíacos isquêmicos agudos [1-4] como em cirurgia cardíaca, causando hospitalizações mais longas e maior mortalidade intra-hospitalar [5,6]. Na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a presença prévia de disfunção renal é um fator preditivo independente de mortalidade operatória [5,7-12]. Creatinina plasmática (CrP) isoladamente não é suficientemente precisa para identificar disfunção renal – em grandes amostras populacionais, até 17% de pacientes com CrP “normal” apresentam comprometimento significativo da função renal [6,13-15]. A medida da taxa de filtração glomerular (TFG) pela depuração da creatinina endógena de 24h (DCE) apresenta resultados precisos e úteis na avaliação da função renal na prática clínica diária. No entanto, esse método exige um período de tempo prolongado para a obtenção da urina e também está sujeito a erros tais, como os decorrentes da coleta incompleta da urina no período. Sendo assim, algumas equações foram desenvolvidas para a estimativa da depuração da creatinina com o uso apenas dos valores de CrP, peso corporal, idade e gênero [5,13,16-20]. Em função de sua simplicidade, uma das equações mais utilizadas é aquela proposta por Cockcroft & Gault (CG) [21]. Correções para obesidade ou sobrepeso foram desenvolvidas para esta fórmula, com a finalidade de minimizar a superestimação da DCE [22], mas estes cálculos não costumam ser utilizados habitualmente. O objetivo principal deste estudo foi comparar pacientes com CrP ≤ 1,5 mg/dL (133 ìmol/L) submetidos à CRM, distribuindo-os em dois grupos, de acordo com a depuração 320

Descriptors: Myocardial Revascularization. Hospital Mortality. Renal Insufficiency, Chronic. Risk Factors. Creatinine.

estimada da creatinina, normal ou reduzida, e verificando diferenças nas taxas de mortalidade intra-hospitalar, tempo de permanência hospitalar total (TPHT) e de permanência hospitalar pós-operatória (TPHPO). Secundariamente, também comparamos estes achados com aqueles dos demais pacientes (DCE reduzida e CrP >1,5 mg/dL). MÉTODOS Este é um estudo de coorte histórica. Todos os pacientes submetidos a CRM isolada entre Janeiro de 1996 e Junho de 2004, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, foram analisados para inclusão. Cirurgia sem circulação extracorpórea e qualquer outro procedimento cirúrgico simultâneo à CRM (como cirurgias valvulares, aneurismorrafia, ventriculorrafia, endarterectomia carotídea) foram considerados critério de exclusão. Dados pré, intra e pós-operatórios foram coletados a partir dos prontuários médicos de cada paciente por meio de um protocolo padronizado. Controle de qualidade dos dados coletados foi executado em amostras aleatórias dos prontuários de cada mês de todos os nove anos incluídos no estudo. Dados referentes a diversas variáveis foram registrados, tais como gênero, idade, peso, altura, CrP, datas da hospitalização, da cirurgia e da alta hospitalar (permitindo estabelecer o tempo de permanência hospitalar total [TPHT] – desde a internação até a alta hospitalar; e o de tempo de permanência hospitalar pós-operatória [TPHPO] – da cirurgia até a alta hospitalar). Mortalidade (por qualquer causa) foi considerada como a ocorrida durante a hospitalização. CrP foi mensurada pelo mesmo método e mesmo laboratório. No caso de haver mais de uma medida de CrP para o mesmo paciente, foi considerado o último valor antes da cirurgia. Como a DCE estimada pela equação

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

de CG (DCECG) não considera qualquer correção para a superfície corporal (SC) padrão de 1,73 m2, o cálculo a seguir foi incluído na nossa fórmula: [DCE/1,73 m² = (mL/min/1,73 m²): ((140 – idade (anos)) × peso (kg))/(72 × CPr (mg/dL)) × (1,73 (m²)/SC(m²)) (0,85 se feminino)]. E como a DCECG superestima a TFG em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a fórmula de correção proposta por Saracino et al. [22] foi aplicada para aqueles com índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 – DCE x (1,25 – {0,012 x IMC}). A SC foi calculada através da fórmula de Dubois – [SC (m²) = 0,007184 × altura (cm)0.725× peso (kg)0.425] [23]. O resultado final de todos estes cálculos foi denominado de DCEe/1,73 m2. Os pacientes com CrP ≤ 1,5 mg/dL foram divididos em dois grupos: DCEe/1,73 m2 ≥ 60 mL/min – função renal normal, Grupo A – ou < 60 mL/min – função renal reduzida, Grupo B (de acordo com a classificação de doença renal crônica estágio 3 da National Kidney Foundation [24]). Todos os demais pacientes apresentaram CrP > 1,5 mg/dL e DCEe/1,73m2< 60 mL/min (Grupo C). Uma curva ROC para cada gênero foi criada para estabelecer os pontos de corte do valor de CrP necessário para detectar uma DCEe/1,73m2< 60 mL/min. Uma outra curva ROC foi estabelecida para comparar CrP e DCEe/1,73m2 com a finalidade de prever mortalidade. Um gráfico por dispersão foi criado com todos os valores de DCEe/1,73m2 com os seus respectivos valores de CrP. Análises estatísticas foram realizadas com software SPSS para Windows, versão 16.0

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Teste de Tukey foi utilizado para realizar comparações pareadas dos dados entre os três diferentes grupos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil.

Tabela 1. Dados clínicos e laboratoriais dos pacientes. Grupo Pacientes – n (%) Idade (anos) Gênero (%) - feminino Superfície corporal (m²) Índice de massa corporal > 25 kg/m2 (%) Índice de massa corporal (kg/m2) Depuração da creatinina – estimada (mL/min/1,73m²) Creatinina sérica (mg/dL) Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%) Glicemia (mg/dL) Tempo cirúrgico em bomba (min) Tempo de isquemia (min) Função ventricular esquerda pré-operatória (fração de ejeção em %) Critério cirúrgico de urgência (%) Critério cirúrgico de emergência (%) Hipertensão arterial (%) Diabetes (%) Doença vascular periférica (%) Doença cerebrovascular (%) Uso de radiocontraste intravenoso até 10 dias antes da cirurgia - n (%)

RESULTADOS Nos 102 meses da análise, 4.765 pacientes haviam sido submetidos à CRM isolada com circulação extracorpórea, dos quais 4.688 (98,4%) possuíam todos os dados necessários para o cálculo da DCEe/1,73m2. A idade (média ± DP) da população estudada foi 61,2 ± 10,1 anos, com uma prevalência de gênero masculino de 71,5%. A Tabela 1 demonstra as principais características de todos os pacientes em cada grupo. Entre os pacientes com CrP ≤ 1,5mg/dL, a prevalência de DCEe/1,73m2 < 60 mL/min foi de 27,8%. CrP máxima de 1,5 mg/dL como ponto de corte apresentou uma sensibilidade de 18,9% e uma especificidade de 100% para detectar uma DCEe/1,73m2 < 60 mL/min, com um valor preditivo negativo de 72,2% e um valor preditivo positivo de 100%. A Tabela 2 e as Figuras 1 e 2 demonstram as coordenadas de sensibilidade e de especificidade da curva ROC relativas a valores de CrP para detectar DCEe/ 1,73m2< 60 mL/min para ambos os gêneros.

Todos 4.688(100%) 61,2 ±10,1 28,5 1,82 ± 0,18 71,6 27,4 ± 4,0 69,9 ±20,2 1,05 ± 0,37 13,0 ± 1,6 39,8 ± 4,7 120,8±47,2 79,8 ± 24,6 48,4 ±15,7 67,5 ± 16,6 14,7 2,7 61,4 28,8 12,7 8,2 1.875(40,0)

A 3.177(67,8) 57,6±9,1 25 1,84 ± 0,19a 64,3 27,6 ± 3,9 80,2 ±15,3a 0,92 ± 0,16c 13,3 ± 1,5a 40,5 ± 4,5a 120,7±47,0a 78,5 ±24,0b 48,0 ±15,6b 68,2 ± 16,1 13,1 2,4 58,3 27,6 10,3 6,4 1.239(39,0)

B 1.226(26,2) 69,2 ±7,3 39,2 1,77 ± 0,18b 69,8 26,8 ± 4,0 51,4±6,2b 1,18 ± 0,17b 12,5 ± 1,5b 38,4 ± 4,5b 120,8 ±46,4a 81,4 ±25,1b 49,1± 15,8ab 67,3 ± 17,0 17,0 3,1 67,1 30,6 17,2 10,1 519(42,3)

C 285(6,1) 66,5 ±9,1 21,8 1,83 ± 0,17a 69,6 27,3 ± 4,1 34,8 ±8,8c 2,00 ± 0,84a 12,1 ± 1,6c 37,3 ± 5,8c 122,4 ±52,9a 86,8 ±27,4a 50,4 ±16,8a 61,1 ± 19,5 22,7 4,3 71,2 35,1 20,4 19,3 117(41,1)

Dados expressos como média ± desvio-padrão, exceto quando especificado Valores com letras diferentes em sobrescrito representam diferenças significativas de acordo com o teste de Tukey (P<0,05)

321

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

Tabela 2. Sensibilidade e especificidade (%) da creatinina sérica para detectar DCEe < 60mL/min/1,73m² Creatinina Sensibilidade Especificidade Homens 0,90 99,6 35,2 1,00 94,5 63,0 1,11 86,0 85,9 95,4 1,20 69,5 1,30 48,3 98,8 Mulheres 0,70 100 24,6 54,0 0,80 99,3 0,91 85,0 84,4 63,5 96,3 1,00 1,10 40,2 99,5 Valores obtidos a partir das coordenadas da curva ROC

Tempo de permanência hospitalar total (TPHT) e tempo de permanência hospitalar pós-operatória (TPHPO) Pacientes dos grupos B e C apresentaram TPHT e TPHPO significativamente maiores do que os do grupo A (P<0,05; teste Tukey) – Figura 4. Mortalidade intra-hospitalar As taxas de mortalidade intra-hospitalar (por qualquer causa) nos grupos A e B foram 2,8% e 5,8%, respectivamente, enquanto no grupo C foi de 11,6%. Pacientes do grupo B apresentaram um risco relativo (RR) de mortalidade intra-hospitalar de 2,09 (CI95%:1,542,84) quando comparados aos do grupo A, enquanto que aqueles do grupo C apresentaram um RR de 4,18 quando comparados ao grupo A (CI95%: 2,86-6,12) – Figura 5.

Fig. 3 - Gráfico por dispersão com os valores possíveis de DCEe/ 1,73m2 para o mesmo valor de CrP

Fig. 1 e 2 - Coordenadas de sensibilidade e de especificidade da curva ROC relativas a valores de CrP para DCEe/1,73m2< 60 mL/min para ambos os gêneros

Um gráfico por dispersão (Figura 3) foi estabelecido com a finalidade de demonstrar visualmente os valores possíveis de DCEe/1,73m2 para o mesmo valor de CrP. 322

Fig. 4 - Pacientes dos grupos B e C apresentaram TPHT e TPHPO significativamente maiores do que os do grupo A P<0,05; teste Tukey

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Fig. 5 - Pacientes do grupo B apresentaram um risco relativo (RR) de mortalidade intra-hospitalar de 2,09 (CI95%:1,54-2,84) comparados aos do grupo A. Os do grupo C apresentaram um RR de 4,18 comparados ao grupo A (CI95%: 2,86-6,12)

DISCUSSÃO O estudo incluiu todos os pacientes submetidos a CRM com circulação extracorpórea independentemente do critério de indicação eletivo, de urgência ou de emergência, e a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 4,1%. Este dado é similar aos obtidos por Roques et al. [25] e de Vogt et al. [26]. Roques et al. [25], cujo banco de dados foi o mesmo utilizado para desenvolver o EuroSCORE e que incluiu 19.030 pacientes de 128 centros cirúrgicos europeus, encontraram mortalidade intra-hospitalar geral de 4,8%. E Vogt et al. [26], quando estudaram dados de 10.000 pacientes consecutivos de 81 centros de cirurgia cardíaca da Alemanha, observaram uma taxa de mortalidade de 3,91% nos 30 dias de pós-operatório imediato. Nossos dados demonstraram um aumento significativo do TPHT e do TPHPO relacionados com o achado de função renal reduzida (Figura 4), tal qual previamente observado por Witczak et al. [8], quando estudaram pacientes com insuficiência renal crônica submetidos a alguns procedimentos cirúrgicos cardiovasculares importantes. Nossos pacientes com CrP ≤ 1,5 mg/dL, mas com DCEe/1,73m2 < 60 mL/min (Grupo B) apresentaram valores significativamente maiores do TPHT (2,9 dias a mais) e do TPHPO (1,8 dias a mais) do que os do Grupo A. Comparando-se o grupo C (aqueles indiscutivelmente com função renal mais comprometida) ao grupo A, encontramos aumento ainda maior do TPHT e do TPHPO (6,7 e 4,1 dias a mais, respectivamente). Duncan et al. [14] utilizaram a equação CG para estimar a DCE em 2.781 pacientes da população geral que tiveram a CrP determinada para propósitos clínicos e observaram que 14% dos pacientes poderiam ser definidos como pertencentes ao que consideramos grupo B. Em nosso estudo, encontramos resultados similares aplicando a

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

equação CG isoladamente. No entanto, após ajustar para uma superfície corporal de 1,73 m2 e aplicando a fórmula de Saracino para sobrepeso e obesidade, essa prevalência de pacientes com CrP ≤ 1,5 mg/dL e com função renal comprometida aumentou para 27,8%. Em um estudo prévio com 1.495 pacientes de nossa cidade, Burmeister et al. [15] testaram a sensibilidade e a especificidade de uma CrP de 1,2mg/dL para detectar uma DCEe <60 mL/min através da equação CG e obtiveram 49,1% e 95,2%, respectivamente. Com um ponto de corte de CrP em 1,5 mg/dL, encontramos uma sensibilidade de 18,9% e uma especificidade de 100%. Portanto, um paciente com CrP acima de 1,5mg/dL certamente apresenta insuficiência renal, embora não se possa descartar algum grau de disfunção renal quando a creatinina for igual ou menor do que 1,5mg/dL devido à sua baixa sensibilidade. E embora valores superiores a 1,2 mg/dL sejam sugestivos de disfunção renal, não são capazes de plenamente confirmar ou afastar esta hipótese. Em nosso estudo, avaliando as coordenadas da curva ROC construída para detectar uma DCEe < 60mL/min pela CrP, verificamos que um ponto de corte adequadamente equilibrado seria 0,91 mg/dL (sensibilidade = 85,2% e especificidade = 84,4%) para mulheres e 1,11 mg/dL (sensibilidade = 86,0% e especificidade = 85,9%) para homens. Wijeysundera et al. [13] apresentaram um gráfico no qual a dispersão da DCE para os valores de CrP foi maior do que em nosso gráfico (Figura 3), o que certamente devese ao fato de que eles consideraram a equação CG isoladamente, sem ajuste para superfície corporal nem para sobrepeso ou obesidade. Também podemos observar pacientes já apresentando uma DCE inferior a 60 mL/min com uma CrP de 0,79 mg/dL, um valor que, sem o uso de alguma fórmula para a estimativa da DCE, seria considerado normal. Além disto, é notável que qualquer ponto de corte inferior para uma CrP que detecte uma DCE comprometida, mais pacientes com função renal normal seriam considerados como tendo disfunção renal. Cooper et al. [9], em um estudo recente da Society of Thoracic Surgeons, assim como Holzmann et al. [18], com dados de um hospital sueco, demonstraram um aumento do odds ratio para mortalidade entre pacientes com insuficiência renal média (30-59 mL/min) de 1,55 e 1,3, respectivamente; e em pacientes com disfunção renal grave (< 30 mL/min), de 2,87 e 2,8 em cada estudo, respectivamente. Entre nossos pacientes, o grupo B, com uma DCE média de 51,4 mL/min, e o grupo C, com 34,8 mL/min, apresentaram um RR de 2,1 (IC95%: 1,5-2,8) e 4,18 (IC95%: 2,9-6,1) quando comparados ao grupo A (DCE média = 80,2 mL/min). Pimenta et al. [5], em uma análise retrospectiva da evolução intrahospitalar da função renal em 274 pacientes, também demonstraram taxa maior de mortalidade entre aqueles com menores valores de DCE. 323

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

Para os nossos pacientes, a área sob a curva ROC para CrP e DCE para predizer mortalidade foi 0,664 e 0,595, respectivamente, comparável ao que foi encontrado por Holzmann et al. [18] (0,71 e 0,62). Esses dados demonstram que DCE é melhor do que CrP para prever mortalidade hospitalar. Nosso estudo pode ter apresentado algumas limitações, como ter sido conduzido com pacientes de um único hospital, o que restringe a aplicabilidade de seus resultados para outros centros similares. O grupo A também apresentou tendência a média de idade menor, menores índices de critérios de urgência e emergência e menor prevalência de doença cerebrovascular, o que poderia representar vieses. Além disso, nossos cálculos de RR não foram ajustados para potenciais fatores de confusão. Também não discriminamos aqueles que necessitaram diálise no período pós-operatório; além disso, alguns fatores podem ter interferido na medida da CrP, como o uso de diuréticos, drogas nefrotóxicas, tais como alguns antibióticos, radiocontraste intravenoso, ou a presença de insuficiência cardíaca. Por outro lado, nosso estudo assume importância devido ao tamanho significativamente elevado de sua amostra e ao fato de que nossos resultados foram comparáveis aos de outros estudos similares. Além disso, o Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul é um dos mais importantes centros de referência em cirurgia cardiovascular no sul do Brasil. Em conclusão, nessa coorte de pacientes submetidos a CRM isolada, mais de 1/4 daqueles com CrP menor do que 1,5 mg/dL apresentavam perda significativa de função renal – DCE abaixo de 60 mL/min. Esse grupo considerável de pacientes, cuja disfunção renal não teria sido detectada se fosse levado em conta apenas o parâmetro da CrP “normal”, apresentou o dobro tanto do risco de mortalidade como do TPHT e do TPHPO em relação aos outros pacientes com CrP ≤ 1,5mg/dL. Portanto, é altamente recomendável que pacientes com indicação de CRM tenham sua DCE estimada mesmo quando o resultado da CrP esteja dentro de valores normais, de forma a identificar doença renal oculta por qualquer causa e alertar para esse poderoso fator de risco.

2. Cadore MP, Guaragna JCVC, Anacker JFA, Albuquerque LC, Bodanese LC, Piccoli JCE, et al. Proposição de um escore de risco cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):447-56. 3. De Bacco MW, Sartori AP, Sant’Anna JRM, Santos MF, Prates PR, Kalil RAK, et al. Fatores de risco para mortalidade hospitalar no implante de prótese valvar mecânica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):334-40. 4. Rodrigues FB, Bruetto RG, Torres US, Otaviano AP, Zanetta DM, Burdmann EA. Effect of kidney disease on acute coronary syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1530-6. 5. Pimenta E, Ramos RF, Gun C, Santos ES, Timerman A, Piegas LS. Evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio como fator prognóstico de eventos na fase intrahospitalar e em um ano de seguimento. Arq Bras Cardiol. 2006;86(3):170-4. 6. Santopinto JJ, Fox KA, Goldberg RJ, Budaj A, Piñero G, Avezum A, et al; GRACE Investigators. Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE). Heart. 2003;89(9):1003-8. 7. Asimakopoulos G, Karagounis AP, Valencia O, Alexander N, Howlader M, Sarsam MA, et al. Renal function after cardiac surgery off- versus on-pump coronary artery bypass: analysis using the Cockroft-Gault formula for estimating creatinine clearance. Ann Thorac Surg. 2005;79(6):2024-31. 8. Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL. Multiple risk assessment of cardiovascular surgery in chronic renal failure patients. Ann Thorac Surg. 2005;79(4):1297-302. 9. Cooper WA, O’Brien SM, Thourani VH, Guyton RA, Bridges CR, Szczech LA, et al. Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery: results from the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database. Circulation. 2006;113(8):1063-70. 10. Durmaz I, Büket S, Atay Y, Yaðdi T, Ozbaran M, Boða M, et al. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with chronic renal failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;118(2):306-15. 11. Anderson RJ, O’Brien M, MaWhinney S, VillaNueva CB, Moritz TE, Sethi GK, et al. Renal failure predisposes patients to adverse outcome after coronary artery bypass surgery. VA Cooperative Study #5. Kidney Int. 1999;55(3):1057-62.

REFERÊNCIAS 1. Felicio ML, Andrade RR, Castiglia YMM, Silva MAM, Vianna PTG, Martins AS. Cistatina C e taxa de filtração glomerular em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):305-11.

324

12. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, Swedberg K, McMurray JJ, Yusuf S, et al; Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006;113(5):671-8.

Volkmann MA, et al. - Insuficiência renal oculta acarreta risco elevado de mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):319-25

13. Wijeysundera DN, Karkouti K, Beattie WS, Rao V, Ivanov J. Improving the identification of patients at risk of postoperative renal failure after cardiac surgery. Anesthesiology. 2006;104(1):65-72.

20. Walter J, Mortasawi A, Arnrich B, Albert A, Frerichs I, Rosendahl U, et al. Creatinine clearance versus serum creatinine as a risk factor in cardiac surgery. BMC Surg. 2003;3:4.

14. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, Levin A. Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing? Nephrol Dial Transplant. 2001;16(5):1042-6. 15. Burmeister JE, Agnolin R, da Costa MG, Miltersteiner DR, Campos BM. Creatinina plasmática normal significa função renal normal? Rev AMRIGS. 2007;51:114-20. 16. Noyez L, Plesiewicz I, Verheugt FW. Estimated creatinine clearance instead of plasma creatinine level as prognostic test for postoperative renal function in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29(4):461-5. 17. Kuan Y, Hossain M, Surman J, El Nahas AM, Haylor J. GFR prediction using the MDRD and Cockcroft and Gault equations in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(11):2394-401.

21. Cockcroft DW, Gault MH. Predicition of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. 22. Saracino A, Morrone LF, Suriano V, Niccoli-Asabella A, Ramunni A, Fanelli M, et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62(2):97-103. 23. DuBois D, DuBois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Med. 1916;17:863-71. 24. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-47.

18. Holzmann MJ, Ahnve S, Hammar N, Jörgensen L, Klerdal K, Pehrsson K, et al. Creatinine clearance and risk of early mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(3):746-52.

25. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vicentiis C, Baudet E, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15(6):816-22.

19. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker AH, van Urk H, Roelandt JR, et al. Comparison between serum creatinine and creatinine clearance for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol. 2003;59(1):17-23.

26. Vogt A, Grube E, Glunz HG, Hauptmann KE, Sechtem U, Mäurer W, et al. Determinants of mortality after cardiac surgery: results of the registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) on 10 525 patients. Eur Heart J. 2000;21(1):28-32.

325

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Adriana Silveira de Almeida1, Paulo Dornelles Picon2, Orlando Carlos Belmonte Wender3

DOI: 10.5935/1678-9741.20110006

RBCCV 44205-1287

Resumo Objetivo: Esse estudo avalia resultados em pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica utilizando substituto biológico ou mecânico, com poder de relevância na seleção do tipo da prótese. Métodos: Foram selecionados, randomicamente, 301 pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica entre 1990 e 2005, com seguimento máximo de 20 anos. Resultados: Sobrevivência em 5, 10 e 15 anos após cirurgia utilizando substituto mecânico foi de 83,9%, 75,4% e 60,2% e, para substituto biológico, foi de 89,3%, 70,4% e 58,4%, respectivamente (P=0,939). Fatores associados com óbito foram: idade, obesidade, doença pulmonar, arritmias, eventos hemorrágicos e insuficiência valvar aórtica. Probabilidade livre de reoperação desses pacientes em 5, 10 e 15 anos após cirurgia utilizando substituto mecânico foi de 97,9%, 95,8% e 95,8% e, para bioprótese, foi de 94,6%, 91,0% e 83,3%, respectivamente (P=0,057). Fatores associados com

reoperação foram: insuficiência renal, endocardite de prótese e idade. Probabilidade livre de eventos hemorrágicos em 5, 10 e 15 anos após cirurgia utilizando substituto mecânico foi de 94,5%, 91,7% e 91,7% e, para bioprótese, foi de 98,6%, 97,8% e 97,8%, respectivamente (P=0,047). Fatores associados com eventos hemorrágicos foram: insuficiência renal e prótese mecânica. Conclusões: Os autores concluíram que: 1) mortalidade foi estatisticamente semelhante entre os grupos; 2) características basais dos pacientes foram os maiores determinantes de mortalidade tardia após a cirurgia; 3) houve tendência à reoperação para o grupo com bioprótese; 4) pacientes com prótese mecânica tiveram mais eventos hemorrágicos ao longo do tempo; 5) dados encontrados no presente estudo são concordantes com a literatura atual.

1. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pelo MEC/Mestra em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Médica Cirurgiã Cardiovascular do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Doutor em Cardiologia pela UFRGS; Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Doutor em Medicina pela Universidade de Munique, Alemanha; Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

326

Descritores: Bioprótese. Implante de Prótese de Valva Cardíaca. Valva Aórtica. Próteses Valvulares Cardíacas.

Endereço para correspondência: Adriana S. de Almeida Av. Princesa Isabel, 729 – sala 403 – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90620-001. E-mail: adrianasdealmeida@gmail.com Auxílio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE/HCPA). Artigo recebido em 25 de março de 2011 Artigo aprovado em 30 de agosto de 2011

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Abstract Objective: This paper evaluates outcomes in patients subjected to surgery for replacement of the aortic valve using biological or mechanical substitutes, where selection of the type of prosthesis is relevant. Methods: Three hundred and one patients, randomly selected, who had been subjected to aortic valve replacement surgery between 1990 and 2005, with a maximum follow-up period of 20 years. Results: Survival at 5, 10 and 15 years after surgery using mechanical substitute was 83.9%, 75.4% and 60.2% and, for biological substitute, was 89.3%, 70.4% and 58.4%, respectively (P=0.939). Factors associated with death were: age, obesity, pulmonary disease, arrhythmia, bleeding and aortic valve failure. Probability free of reoperation for these patients at 5, 10 and 15 years after surgery using mechanical substitute was 97.9%, 95.8% and 95.8% and, for those using bioprostheses, was 94.6%, 91.0% and 83.3%, respectively

(P=0.057). Factors associated with reoperation were: renal failure, prosthesis endocarditis and age. Probability free of bleeding events at 5, 10 and 15 years after surgery using mechanical substitute was 94.5%, 91.7% and 91.7% and, for bioprostheses, was 98.6%, 97.8% and 97.8%, respectively (P=0.047). Factors associated with bleeding events were: renal failure and mechanical prostheses. Conclusions: The authors have concluded that: 1) mortality was statistically similar in the groups; 2) patient characteristics at baseline were a major determinant of late mortality after surgery; 3) there was a tendency toward reoperation in the bioprostheses group; 4) patients using mechanical prosthesis had more bleeding events as time passed; 5) data presented in this paper is in accordance with current literature.

INTRODUÇÃO A troca valvar aórtica é o procedimento cirúrgico padrão indicado para pacientes com doença valvar sintomática [1], correspondendo a 13% de todas as cirurgias cardíacas no adulto [2], sendo o procedimento mais comum de todas as cirurgias valvares nos Estados Unidos [3] e a segunda cirurgia cardíaca mais comum no Reino Unido [4]. No Brasil, segundo levantamento do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o implante de prótese valvar corresponde a 17,4% das cirurgias cardiovasculares de alta complexidade realizadas de janeiro de 2008 a agosto de 2010, sendo a segunda mais frequente [5]. Mais de 30 anos após a introdução das próteses modernas, a escolha entre biológicas e mecânicas para a posição aórtica permanece controversa [6,7]. Isto se deve ao fato de não haver um substituto ideal que apresente longa durabilidade, sem a necessidade do uso de anticoagulantes orais, sem o risco aumentado de tromboembolismo e com mecanismo de funcionamento semelhante ao da valva nativa [8-14]. Ainda, a decisão clínica se torna cada vez mais desafiante com o aumento da expectativa de vida e com a presença de comorbidades, tais como idade avançada, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial coronariana, doença pulmonar e insuficiência renal [6]. A escolha entre os tipos de prótese no adulto é determinada, primariamente, pela avaliação do risco de sangramento relacionado à anticoagulação, com uma prótese mecânica, versus o risco de deterioração estrutural valvar, com uma bioprótese [15,16]. Existem poucos estudos brasileiros comparativos entre próteses biológicas e mecânicas, bem como poucos são os

Descriptors: Bioprosthesis. Heart Valve Prosthesis Implantation. Aortic Valve. Heart Valve Prosthesis.

que descrevem a influência de comorbidades no desfecho em um período de 20 anos. Dentro desse contexto, o objetivo desse estudo foi avaliar mortalidade, eventos hemorrágicos e reoperação em pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica por substituto biológico ou mecânico, em um hospital terciário de referência em cirurgia cardíaca na região sul do Brasil. MÉTODOS O delineamento do estudo foi observacional, do tipo coorte histórica. Amostra e amostragem Novecentos e treze pacientes, com idade superior a 18 anos, foram submetidos à cirurgia isolada para troca valvar aórtica, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no período de 1 de janeiro de 1990 a 31 de dezembro de 2005. Foram excluídos do estudo casos de aneurisma, de dissecção e de cirurgia cardíaca prévia. Dos casos restantes, foram selecionados, randomicamente, 301 pacientes para a coorte através do programa PEPI (Programs for Epidemiologists) versão 4.0. Com o mesmo programa, foi realizado o cálculo da amostra de tamanho suficiente para detectar uma magnitude de efeito (diferença entre os grupos) em relação à mortalidade de 15% entre os tipos de prótese, mantendo-se um poder estatístico de 80% e nível de significância de 5%. A magnitude do efeito foi estimada levando-se em consideração o estudo de Hammermeister et al. [17]. Todas as cirurgias foram sob circulação extracorpórea, com hipotermia moderada (32°) e parada cardíaca, com o 327

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

uso de técnicas padronizadas do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, incluindo procedimentos anestésicos. Todas as próteses mecânicas utilizadas foram de duplo folheto e todas as biológicas implantadas foram próteses nacionais disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde. Após a cirurgia, todos os pacientes foram transferidos para a UTI de pós-operatório em cirurgia cardíaca em ventilação mecânica. O tempo máximo de seguimento foi de 20 anos, com média de 9,2 ± 4,8 anos e mediana de 8,9 anos. O objetivo principal foi comparar a mortalidade entre indivíduos portadores de substitutos valvares mecânicos e biológicos. Os objetivos secundários foram: 1) comparar probabilidade de tempo livre de reoperação e de eventos hemorrágicos entre os grupos; 2) avaliar preditores de óbito, de reoperação e de eventos hemorrágicos. Os aspectos clínicos e cirúrgicos durante o período de estudo foram completados a partir de informações escritas nos prontuários desses pacientes. Os dados coletados foram avaliados por, pelo menos, dois autores, independentemente. Para controle de qualidade do desempenho da equipe, foram sorteados 10% dos protocolos para serem revisados pelo investigador principal. A metodologia deste estudo foi embasada nas diretrizes do STROBE (Strengthening the Reporting of Observacional Studies in Epidemiology) [18]. Os registros de óbitos foram pesquisados na Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, no Núcleo de Informações em Saúde – NIS, em Porto Alegre. Complicações relacionadas às próteses foram registradas de acordo com o Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions [19,20].

Mortalidade perioperatória é definida como todo o óbito até 30 dias após a cirurgia, independente da localização geográfica do paciente. Mortalidade hospitalar é o óbito durante o período de internação hospitalar, após a cirurgia. Entende-se por mortalidade relacionada à prótese o óbito causado por deterioração estrutural, disfunção não estrutural, trombose, embolia, hemorragia, endocardite ou óbito relacionado à reoperação de uma valva previamente operada. Óbitos causados por insuficiência cardíaca em pacientes com doença miocárdica avançada e sem alterações do funcionamento valvar não são incluídos. Morte cardíaca são todos os óbitos resultando de causas cardíacas, incluindo óbitos relacionados ou não às valvas. Estão incluídos, nessa categoria, óbitos por insuficiência cardíaca congestiva, por infarto agudo do miocárdio e por arritmia documentada, entre outros. Considera-se morte súbita, inexplicada e não esperada os óbitos de causa desconhecida. Sua relação com a valva operada é, também, desconhecida. Item relatado como uma categoria separada de mortalidade relacionada à valva se a causa não puder ser determinada por dados clínicos ou de necropsia. Evento hemorrágico é definido como qualquer episódio de sangramento externo ou interno maior que cause óbito, hospitalização, lesão permanente, tais como acidente vascular cerebral ou perda de visão, ou, ainda, necessidade de transfusão de sangue.

Aspectos éticos Quanto à privacidade e à confidencialidade, foram garantidas a preservação do anonimato dos pacientes e a utilização dos dados obtidos na pesquisa apenas para a finalidade do projeto. O projeto de investigação recebeu aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, registrado sob o n° 08-147, para obtenção de permissão de execução no âmbito daquele hospital, com auxílio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE/HCPA). Definições As definições abaixo relacionadas foram todas obtidas no Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions [19,20]. Total de óbitos representa todos os óbitos, resultando de qualquer causa, em pacientes submetidos à cirurgia valvar aórtica. 328

Análise estatística As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, em casos de distribuição simétrica, ou mediana e amplitude interquartil, em casos de distribuição assimétrica, e as qualitativas por meio de frequências absolutas e relativas. A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste t-Student para amostras independentes (distribuição simétrica) ou Mann-Whitney (distribuição assimétrica), em caso de variáveis quantitativas, e teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, para as variáveis qualitativas (taxas e proporções). Para avaliar o tempo de sobrevida, a probabilidade de reoperação e de eventos hemorrágicos foi utilizada a curva de Kaplan-Meier. Foi aplicado, para comparar as curvas entre os grupos, o teste qui-quadrado de Log-rank. Para controlar fatores de confusão, foi utilizado o modelo de riscos proporcionais de Cox. Como medida de efeito, foi calculada a razão entre densidades de incidências (hazard ratio), com seus respectivos intervalos, com 95% de confiança. O critério para entrada da variável no modelo foi de que apresentasse um valor de P inferior a 0,20 na análise bivariada, exceto para o tipo de prótese que, por ser o fator principal em estudo, foi considerado em todos os modelos.

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

O nível de significância adotado foi de 5% e os dados foram analisados com o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 17.0.

(n=55), Bioval (n=14) e Braile Biomédica (n=4)]; P=0,387. As características dos pacientes selecionados para o estudo estão relacionadas na Tabela 1. Considerando-se os desfechos hospitalares, os pacientes submetidos a implante de bioprótese estiveram internados por mais tempo (P<0,001), apresentaram maior permanência na unidade de tratamento intensivo (P=0,001), tempo de ventilação mecânica total significativamente superior (P<0,001) e maior número de casos de pneumonia (P=0,045), conforme demonstrado na Tabela 2.

RESULTADOS Dos pacientes selecionados, 158 (52,5%) foram submetidos a implante de próteses mecânicas [St Jude (n=117), Carbomedics (n=25) e Sorin (n=16)] e 143 (47,5%), a implante de próteses porcinas [Biocor (n=70), Flumen

Tabela 1. Caracterização da amostra Variáveis Idade média±DP Faixa etária - n (%) <50 anos 51 - 60 anos 61 - 70 anos >71 anos Sexo - n (%) Masculino Feminino IMC (kg/m²) - Média±DP Obesidade(1) - n (%) Obesidade mórbida(2) - n (%) Classe Funcional (NYHA) - n (%) I-II III-IV Fibrilação atrial crônica - n (%) Diabete melito - n (%) DPOC - n (%) AVC - n (%) HAS - n (%) IAM - n (%) Creatinina>2 mg/dL - n (%) Diálise - n (%) Cirurgia de urgência - n (%) Endocardite - n (%) Febre reumática - n (%) Patologia Insuficiência Estenose DL - predomínio de estenose DL - predomínio de insuficiência

Amostra (n=301) 61,4±12,9

Prótese mecânica (n=158) 58,0±12,9

Prótese biológica (n=143) 65,1±11,9

60 (19,9) 66 (21,9) 97 (32,2) 78 (25,9)

43 (27,2)(3) 38 (24,1) 50 (31,6) 27 (19,1)

17 (11,9) 28 (19,6) 47 (32,9) 51 (35,7)(3)

183 (60,8) 118 (39,2) 25,8±4,4 48 (15,9) 6 (2,0)

88 (55,7) 70 (44,3) 26,5±4,5 32 (20,3) 4 (2,5)

95 (66,4) 48 (33,6) 25,0±4,1 16 (11,2) 2 (1,4)

0,074

155 (51,5) 146 (48,5) 23 (7,6) 35 (11,6) 108 (35,9) 11 (3,7) 244 (81,1) 14 (4,7) 7 (2,3) 1 (0,3) 4 (1,3) 12 (4,0) 104 (34,6)

88 (55,7) 70 (44,3) 12 (7,6) 20 (12,7) 56 (35,4) 5 (3,2) 122 (77,2) 8 (5,1) 2 (1,3) 0 (0,0) 2 (1,3) 6 (3,8) 55 (34,8)

67 (46,9) 76 (53,1) 11 (7,7) 15 (10,5) 52 (36,4) 6 (4,2) 122 (85,3) 6 (4,2) 5 (3,5) 1 (0,7) 2 (1,4) 6 (4,2) 49 (34,3)

0,156

62 (20,6) 164 (54,5) 62 (20,6) 13 (4,3)

32 (20,3) 85 (53,8) 36 (22,8) 5 (3,2)

30 (21,0) 79 (55,2) 26 (18,2) 8 (5,6)

P <0,001

<0,001

0,005 0,047 0,687

1,000 0,685 0,963 0,866 0,100 0,934 0,263 0,475 1,000 1,000 1,000

0,605

(1)

IMC>30 Kg/m² e (2) IMC>40 kg/m², conceituados conforme I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica [21]. Associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados (P<0,05). DP=desvio padrão; IMC=índice de massa corporal; NYHA=New York Heart Association Class; DPOC=doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC=acidente vascular cerebral; HAS=hipertensão arterial sistêmica; IAM=infarto agudo do miocárdio; DL=dupla lesão

(3)

329

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Tabela 2. Desfechos hospitalares Variáveis

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Amostra (n=301) Tempo CEC (min) - média±DP 72,2±24,2 Tempo isquemia (min) - média±DP 54,8±18,1 Tempo de internação hospitalar (dias) - mediana (P25-P75) 13 (10-21) Tempo de internação na UTI (dias) - mediana (P25-P75) 3,1 (2,8-4,2) Tempo de internação PO (dias) - mediana (P25-P75) 9 (8-12) Tempo ventilação mecânica (h) - mediana (P25-P75) 14,6 (10,2-19,3) Ventilação mecânica>5 dias - n (%) 7 (2,3) IAM - n (%) 1 (0,3) AVC - n (%) 11 (3,7) Pneumonia - n (%) 43 (14,3) Arritmias com necessidade de cardioversão/desfibrilação - n (%) 10 (3,3) Diálise - n (%) 4 (1,3) Reoperação por sangramento - n (%) 12 (4,0) Tamponamento - n (%) 2 (0,7) BAVT permanente - n (%) 4 (1,3)

Prótese mecânica (n=158) 70,6±23,2 53,4±18,5 12(10-18,3) 3,0 (2,7-3,9) 9 (8-12) 13,3 (8,9-16,5) 3 (1,9) 1 (0,6) 6 (3,8) 16 (10,1) 7 (4,4) 3 (1,9) 4 (2,5) 0 (0,0) 1 (0,6)

Prótese biológica (n=143) 74,0±25,1 56,3±17,7 15(11-23) 3,5 (2,9-5,0) 10 (8-14) 15,9 (13,5-20,9) 4 (2,8) 0 (0,0) 5 (3,5) 27 (18,9) 3 (2,1) 1 (0,7) 8 (5,6) 2 (1,4) 3 (2,1)

P 0,218 0,166 <0,001 0,001 0,064 <0,001 0,712 1,000 1,000 0,045 0,342 0,624 0,289 0,225 0,349

CEC=circulação extracorpórea; DP=desvio padrão; IAM=infarto agudo do miocárdio; AVC=acidente vascular cerebral; BAVT=bloqueio atrioventricular total

Dados de sobrevida A Figura 1 apresenta a sobrevida em longo prazo dos pacientes em estudo. A sobrevivência em 5, 10 e 15 anos após cirurgia para troca valvar por substituto mecânico foi de 83,90% (IC 95%=78,00%-89,80%), 75,40% (IC 95%=68,04%-82,80%) e 60,20% (IC 95%=45,90%-74,50%) e, para substituto biológico, foi de 89,30% (IC 95%=84,20%94,40%), 70,40% (IC 95%=62,20%-78,60%) e 58,40% (IC 95%=48,40%-68,40%), respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida dos pacientes dos dois grupos (P=0,939) ao longo do seguimento.

Fig. 1 - Curva de Kaplan-Meier para avaliar probabilidade de sobrevida

330

Utilizando-se a análise multivariada de Regressão de Cox, o tipo de prótese permaneceu sem associação com o óbito (P=0,556), como apresentado na Tabela 3. Os fatores que permaneceram estatisticamente associados com o óbito foram: idade superior a 70 anos, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias com necessidade de cardioversão e/ou desfibrilação na unidade de tratamento intensivo, eventos hemorrágicos e insuficiência valvar aórtica.

Tabela 3. Preditores independentes de óbito através da análise de Regressão de Cox Variáveis HR (IC 95%) P Idade>70 anos 2,48 (1,51-4,08) <0,001 Insuficiência valvar aórtica 2,68 (1,61-4,46) <0,001 DPOC 1,97 (1,26-3,08) 0,003 Eventos hemorrágicos 3,67 (1,57-8,57) 0,003 Arritmias com cardioversão e/ ou desfibrilação na UTI 3,06 (1,13-8,28) 0,027 Obesidade 1,95 (1,02-3,73) 0,043 Fibrilação atrial crônica 1,79 (0,84-3,80) 0,129 Eventos embólicos 2,41 (0,72-8,12) 0,156 Diabete melito 1,47 (0,79-2,74) 0,220 HAS 1,42 (0,77-2,65) 0,264 Creatinina>2 mg/dL 1,71 (0,61-4,80) 0,310 Tipo de prótese (biológica) 0,87 (0,54-1,40) 0,556 AVC pós-operatório 0,76 (0,20-2,88) 0,685 AVC pré-operatório 0,89 (0,28-2,80) 0,837 ICC classe III e IV 1,05 (0,66-1,67) 0,843 ICC=insuficiência cardíaca congestiva; DPOC=doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC=acidente vascular cerebral; HAS=hipertensão arterial sistêmica; UTI=Unidade de Tratamento Intensivo

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Tabela 4. Incidência de óbitos por período Variáveis Amostra (n=301) Prótese mecânica (n=158) n (%) n (%) Total de óbitos 88 (29,2) 40 (25,3) Perioperatório 34 (11,3) 25 (15,8) Hospitalar(1) 21 (7,0) 15 (9,5) UTI(1) 8 (2,7) 5 (3,2) Outros 54 (17,9) 15 (9,5) UTI=Unidade de Tratamento Intensivo. (1) Nenhum excedeu o período perioperatório

A incidência de óbitos por período está demonstrada na Tabela 4. Considerando-se todo o período perioperatório, o grupo com substituto mecânico apresentou mortalidade superior à do grupo submetido a implante de bioprótese (P=0,015). No restante do tempo de seguimento, a mortalidade para pacientes com bioprótese foi superior à daqueles com prótese mecânica (P<0,001). Em relação às causas dos óbitos ocorridos, os pacientes submetidos a implante de substitutos mecânicos tiveram tendência maior de morte relacionada à prótese (P=0,07), o que pode ser visualizado na Tabela 5. Conforme Tabela 6, durante o período de seguimento, a ocorrência de reoperação foi maior em pacientes com

Fig. 2 - Curva de Kaplan-Meier para avaliar tempo livre de reoperação

Prótese biológica (n=143) n (%) 48 (33,6) 9 (6,3) 6 (4,2) 3 (2,1) 39 (27,3)

P 0,149 0,015 0,115 0,726 <0,001

substitutos valvares biológicos (P=0,021). Os eventos hemorrágicos maiores tenderam a ser mais frequentes nos pacientes com substitutos mecânicos (P=0,084). A Figura 2 apresenta a probabilidade acumulada de permanecer livre de reoperação desses pacientes ao longo do seguimento. Essa probabilidade em 5, 10 e 15 anos após cirurgia para troca valvar por substituto mecânico foi de 97,90% (IC 95%=95,50%-100,00%), 95,80% (IC 95%=92,10%99,50%) e 95,80% (IC 95%=92,01%-99,50%) e, para substituto biológico, foi de 94,60% (IC 95%=90,70%98,50%), 91,00% (IC 95%=85,90%-96,10%) e 83,30% (IC 95%=74,70%-91,90%), respectivamente. Pacientes com substituto biológico tenderam a maior probabilidade de sofrer reoperação, principalmente após os primeiros 10 anos de seguimento (P=0,057). Utilizando-se a análise multivariada de Regressão de Cox, pacientes com prótese biológica permaneceram com uma tendência maior para reoperação (P=0,093), como apresentado na Tabela 7. Os fatores que permaneceram estatisticamente associados com reoperação foram: níveis séricos de creatinina superiores a 2 mg/dL, endocardite de prótese e idade superior a 70 anos. A Figura 3 apresenta a probabilidade acumulada de permanecer livre de eventos hemorrágicos. Essa probabilidade em 5, 10 e 15 anos após cirurgia para troca valvar por substituto mecânico foi de 94,50% (IC 95%=90,80%-98,20%), 91,70% (IC 95%=86,80%-96,60%) e 91,70% (IC 95%=86,80%-96,60%) e, para substituto biológico, foi de 98,60% (IC 95%=96,60%-100,00%), 97,80% (IC 95%=95,30%-100,00%) e 97,80% (IC 95%= 95,30%100,00%), respectivamente. Houve maior probabilidade dos

Tabela 5. Causas de óbito Causas de óbito Amostra (n=88(1)) Prótese mecânica (n=40) n (%) n (%) Cardíaca 57 (64,8) 27 (67,5) Relacionada à prótese 20 (22,7) 13 (32,5) Súbita ou inexplicável 5 (5,7) 3 (7,5) Não cardíaca 31 (35,2) 13 (32,5) (1) Óbitos equivalentes a 29,2% da amostra total

Prótese biológica (n=48) n (%) 30 (62,5) 7 (14,6) 2 (4,2) 18 (37,5)

P 0,791 0,093 0,834 0,791

331

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Tabela 6. Desfechos na coorte durante o período de seguimento Variáveis Amostra Prótese mecânica (n=301) n (%) (n=158) n (%) Reoperação para troca valvar 20 (6,6) 5 (3,2) 14 (4,7) 11 (7,0) Eventos hemorrágicos(1) Eventos embólicos(1) 17 (5,6) 9 (5,7) Endocardite 8 (2,7) 3 (1,9) AVC 14 (4,7) 7 (4,4) Hemorrágico 3 (1,0) 2 (1,3) Embólico 11 (3,7) 5 (3,1) (1) Incluindo AVC AVC=acidente vascular cerebral

Prótese biológica (n=143) n (%) 15 (10,5) 3 (2,1) 8 (5,6) 5 (3,5) 7 (4,9) 1 (0,7) 6 (4,2)

P 0,021 0,084 1,000 0,484 1,000 0,803 0,547

pacientes submetidos a implante de substitutos biológicos de permanecerem livres de eventos hemorrágicos (P=0,047). Utilizando-se a análise multivariada de Regressão de Cox, conforme Tabela 8, os fatores que permanecem estatisticamente associados com eventos hemorrágicos foram: níveis séricos de creatinina superiores a 2 mg/dL e prótese mecânica. DISCUSSÃO

Fig. 3 - Curva de Kaplan-Meier para avaliar tempo livre de eventos hemorrágicos

Tabela 7. Preditores independentes de reoperação através da análise de Regressão de Cox Variáveis HR (IC 95%) P Endocardite pós-operatória 199,20 (30,70-1291,00) <0,001 Idade>70 anos 0,05 (0,01-0,58) 0,016 Creatinina>2 mg/dL 9,11 (1,06-78,40) 0,044 Tipo de prótese (biológica) 2,59 (0,85-7,88) 0,093 AVC pré-operatório 0,25 (0,02-2,27) 0,249 Insuficiência aórtica 1,68 (0,57-5,00) 0,348 HR=Hazard Ratio; AVC=acidente vascular cerebral

Tabela 8. Preditores independentes de eventos hemorrágicos através da análise de Regressão de Cox Variáveis HR (IC 95%) P Creatinina>2 mg/dL 33,30 (5,50-199,00) <0,001 Tipo de prótese (mecânica) 5,52 (1,40-21,80) 0,015 IAM pré-operatório 4,42 (0,92-21,20) 0,063 Pneumonia na UTI 2,66 (0,74-9,56) 0,134 Obesidade mórbida 4,68 (0,50-44,30) 0,178 Diabete melito 2,16 (0,56-8,40) 0,265 Ventilação mecânica>5 dias 2,25 (0,21-24,00) 0,503 HR=Hazard Ratio; AVC=acidente vascular cerebral; IAM=infarto agudo do miocárdio

332

Mortalidade Nesse estudo, não houve diferença quanto à sobrevida nos dois grupos, considerando-se um período de seguimento máximo de 20 anos (P=0,939). Tal fato deve-se, possivelmente, ao risco aumentado de sangramento em pacientes que receberam uma prótese mecânica ser compensado, em parte, pelo risco aumentado de reoperação naqueles com prótese biológica. A mortalidade observada na presente coorte foi de 29,2% e não significativa estatisticamente quando comparando as diferenças entre os grupos que receberam próteses mecânicas e biológicas (P=0,149), resultados semelhantes aos encontrados em uma coorte com 816 pacientes (24,9% em 25 anos) [22]. Possivelmente, isso se deva ao fato de mais da metade dos pacientes terem idade superior a 60 anos e pela presença de comorbidades, como obesidade e doença pulmonar obstrutiva crônica, que foram preditores de óbito na presente amostra. Doença pulmonar obstrutiva crônica foi preditor independente de óbito (P<0,05), também, na coorte histórica estudada por Bose et al. [23], com 68 pacientes com idade superior a 80 anos, submetidos à troca valvar aórtica entre abril de 2001 e abril de 2004, com seguimento médio de 712 dias. Adicionalmente, não se pode esquecer que apenas 17% dos óbitos estavam relacionados à prótese no presente estudo, sendo 11,3% relacionados à prótese mecânica e 5,7% à biológica (P=0,070). Dados semelhantes de mortalidade foram encontrados no estudo de Stassano et al. [24], evidenciada em 27,74%. Destes, 6,7% e 8,1% estão relacionados às próteses mecânica e biológica, respectivamente (P=0,80).

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Hammermeister et al. [17] encontraram uma porcentagem de óbitos ainda superior, sendo de 66 ±3% e 79 ±3% para pacientes com próteses mecânica e biológica, respectivamente (P=0,02). Trata-se de um ensaio clínico prospectivo e randomizado comparando próteses mecânicas com porcinas em 394 pacientes, com 18 anos de seguimento, em 13 centros médicos nos Estados Unidos, operados entre 1977 e 1982. Nesse estudo, 37% dos óbitos estavam relacionados à prótese mecânica e 41% à bioprótese. Isso pode ter ocorrido porque muitos dos óbitos relacionados às biopróteses aconteceram em 10 a 15 anos após a cirurgia, podendo ser atribuídos à disfunção primária da prótese, com ou sem reoperação. É provável que o elevado índice de mortalidade registrado no estudo seja em decorrência dos implantes terem sido realizados no final dos anos 1970 e início dos anos 1980, quando a tecnologia das próteses valvares e as técnicas cirúrgicas e de proteção miocárdica ainda eram pouco evoluídas [25]. Outro importante ensaio clínico foi realizado no Reino Unido, em Edinburgh [26], comparando a evolução de 211 pacientes submetidos à troca valvar aórtica, randomizados entre 1975 e 1979 para receber próteses mecânicas ou porcinas. Foi evidenciada uma vantagem em relação à sobrevida, em 12 anos de seguimento, para o grupo com prótese mecânica, mas essa vantagem desapareceu com 20 anos de seguimento (P=0,39). A sobrevida em 10 e 20 anos após cirurgia para troca valvar por substituto mecânico foi de 64,0% e 28,4% e, para substituto biológico, foi de 65,7% e 31,3%, respectivamente, não apresentando significância estatística (P=0,57). Esses dados corroboram os resultados da presente coorte, embora sejam proporcionalmente inferiores. Também, Kulik et al. [27] encontraram uma curva de sobrevida semelhante à do presente estudo quando avaliaram uma coorte com 423 pacientes, com idades entre 50 e 70 anos, submetidos à troca valvar aórtica entre janeiro de 1977 e julho de 2002, com seguimento médio de 4,9±3,9 anos e máximo de 15,8 anos. A sobrevida em 5, 10 e 15 anos após cirurgia para troca valvar por substituto mecânico foi de 89,0±2,1%, 73,2±4,2% e 65,3±6,0% e, para substituto biológico, foi de 87,6±5,7%, 75,1±12,6% e 37,5±27,3%, respectivamente, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (P=0,55). Peterseim et al. [6] realizaram uma análise retrospectiva de uma coorte com 841 pacientes, operados de 1976 a 1996, comparando desfechos em pacientes submetidos à troca valvar aórtica com as próteses porcina e mecânica. Em 10 anos de pós-operatório, a sobrevida livre de morbidades relacionadas à prótese foi maior em pacientes com substituto mecânico e idade inferior a 65 anos e em pacientes com substituto biológico e idade superior a 65 anos. Pacientes com doença pulmonar, doença renal, fração de ejeção inferior a 40%, doença coronariana e idade superior

a 65 anos tiveram uma expectativa de vida inferior a 10 anos. No presente estudo, além de doença pulmonar e idade superior a 70 anos, também obesidade, insuficiência aórtica, eventos hemorrágicos e arritmias foram preditores de óbito estatisticamente significativos. Edwards et al. [28] usaram dados da The Society of Thoracic Surgeons National Database para identificar, em um estudo de prevalência, fatores de risco associados à cirurgia para troca valvar, incluindo 32.968 pacientes operados entre janeiro de 1994 e dezembro 1997, com prevalência de mortalidade de 4%. A idade foi o único fator de risco significativamente relacionado com o tipo da prótese. Os fatores mais fortemente associados à mortalidade foram os procedimentos realizados de forma emergencial, a necessidade de reoperação e a insuficiência renal, não confirmados no presente estudo como preditores de óbito. Butchart et al. [29] acompanharam uma coorte onde foram coletadas 82.297 amostras de sangue para obtenção do international normalized ratios (INR) de 1.476 pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar pela prótese mecânica, entre 1979 e 1994, com seguimento até 1998, verificando que a alta variabilidade de anticoagulação é o mais importante preditor independente de sobrevida. A variabilidade da anticoagulação foi expressa, para cada paciente, pela percentagem dos valores de INR fora dos limites entre 2,0 e 4,0. A incidência de óbitos relacionados à prótese foi significativamente mais alta em pacientes que apresentaram alta variabilidade do controle da anticoagulação (variações iguais ou superiores a 30%), quando comparados aos que apresentaram baixa a intermediária variabilidade desse controle (variações entre 0% e 29,9%), evidenciando uma taxa linearizada de 1,4% versus 0,5% óbitos ao ano (P<0,001). No presente estudo, verificou-se tendência a maior número de óbitos relacionados à prótese para os pacientes submetidos a implante de próteses mecânicas em comparação aos submetidos a implante de biopróteses (P=0,070). É possível que isso seja decorrente de variabilidades altas do controle da anticoagulação, o que necessitaria de outros estudos para confirmação. Em relação aos desfechos hospitalares, comparando-se os pacientes submetidos à cirurgia para implante de próteses mecânicas e biológicas, os pacientes do segundo grupo permaneceram mais tempo em ventilação mecânica (P<0,001), provavelmente por terem idade mais avançada (P<0,001). A associação desses dois fatores pode ter determinado maior incidência de pneumonia nesses pacientes (P=0,045). Dessa forma, tiveram maior tempo de internação na unidade de tratamento intensivo (P=0,001) e, consequentemente, maior tempo de internação hospitalar (P<0,001). Isso, portanto, não determinou aumento de mortalidade durante o período perioperatório nesse grupo. 333

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

Também, no trabalho publicado por Florath et al. [30], avaliando determinantes de mortalidade em 30 dias de pósoperatório, em uma coorte com 2.198 pacientes operados entre 1996 e 2003, infecção não foi encontrada como preditor de aumento na mortalidade. Tjang et al. [3] realizaram uma revisão sistemática de 28 artigos originais, publicados entre 1985 e 2005, que continham seguimento de pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica para identificar preditores de mortalidade. Observou-se uma forte evidência de que o risco de mortalidade precoce foi aumentado nos casos de cirurgia de emergência, enquanto o risco de mortalidade tardia foi aumentado em pacientes mais idosos e com fibrilação atrial pré-operatória. Notou-se, ainda, uma evidência moderada de que o risco de mortalidade precoce foi aumentado pela idade avançada, insuficiência aórtica, doença arterial coronariana, longo tempo de circulação extracorpórea, disfunção ventricular esquerda, endocardite, hipertensão arterial sistêmica, prótese mecânica, marca-passo pré-operatório, insuficiência renal dependente de diálise e o diâmetro da valva. Já o risco de mortalidade tardia foi aumentado por cirurgias de emergência e urgência da operação. Todos esses preditores foram considerados no modelo da presente coorte, mas apenas idades superiores a 70 anos e insuficiência valvar aórtica concordaram com este estudo como preditores de mortalidade. Na Clínica Mayo [31], foi estudada uma coorte histórica com 440 pacientes submetidos à troca valvar aórtica entre janeiro de 1991 e dezembro de 2000, dos quais a metade recebeu substituto mecânico e a outra metade recebeu o substituto biológico, com um seguimento médio de 9,1 anos para o primeiro grupo e de 6,2 anos para o segundo grupo. A sobrevida em 5 e 10 anos foi de 87% e 68% para os portadores de prótese mecânica e de 72% e 50% para os portadores de biopróteses (P<0,001), respectivamente, em contraste com o presente estudo, onde não foram evidenciadas diferenças estatísticas em relação à sobrevida, para esses dois grupos ao longo do tempo. Também, foi evidenciada uma mortalidade perioperatória estatisticamente superior para o grupo portador de bioprótese (P=0,04), o que não foi confirmado no presente estudo. Em um ensaio clínico randomizado e prospectivo [24], realizado em dois centros italianos, com 310 pacientes submetidos à troca valvar aórtica entre janeiro de 1995 e junho de 2003, com idade entre 55 e 70 anos, comparando eventos com próteses mecânicas ou biológicas, também não se observaram diferenças na mortalidade entre os grupos em 5, 10 e 13 anos de seguimento (P=0,20), assim como na presente coorte. Nesse estudo italiano, a classe funcional conforme a New York Heart Association foi preditora independente de mortalidade (P=0,01), o que não foi evidenciado na presente coorte.

Eventos hemorrágicos Os preditores de eventos hemorrágicos no presente estudo, estatisticamente significativos, foram: prótese mecânica (P=0,015) e níveis de creatinina séricos superiores a 2 mg/dL (P<0,001). Conforme já referido por Geldorp et al. [32], pacientes com uma prótese mecânica requerem anticoagulação por toda sua vida e o risco de eventos hemorrágicos aumenta com o avanço da idade, como observado no presente estudo ao longo do seguimento. Isso se deve, muitas vezes, a excessivos níveis de anticoagulação em pacientes que não se submetem ao controle adequado, principalmente por baixos níveis social, econômico e cultural, ou que são de difícil manejo clínico e, ainda, às incertezas sobre a verdadeira intensidade da anticoagulação. Essas incertezas devem-se ao fato das medidas do sistema INR dependerem da calibração de reagentes de tromboplastina, cujos conteúdos de fatores teciduais variam de um produto comercial para outro. Além disso, embora diferentes reagentes de tromboplastina produzam resultados muito similares com sangue normal, eles podem produzir tempos de protrombina muito diferentes com sangue anticoagulado [29]. Conforme Campos et al. [33], apenas cerca de um terço dos pacientes apresentam nível de anticoagulação adequado em mais da metade das consultas de acompanhamento, sendo o tempo de permanência dentro do intervalo de anticoagulação desejado diretamente relacionado com a ocorrência de complicações. Assim como o estudo de Peterseim et al. [6], cujo único preditor de eventos hemorrágicos foi a prótese mecânica (P=0,003), o estudo realizado por Hammermeister et al. [19] também demonstrou maior incidência de eventos hemorrágicos para o grupo portador de próteses mecânicas em comparação ao grupo de portadores de bioprótese (51±4% versus 30±4%, P=0,0001). A taxa linearizada de eventos hemorrágicos foi significativamente mais baixa para os pacientes submetidos a implante de biopróteses em comparação aos submetidos a implante de próteses mecânicas (0,3±0,1% por ano versus 1,2±0,3% por ano; P=0,001). Oxenham et al. [26] também observaram maior incidência de eventos hemorrágicos nos pacientes que receberam substitutos mecânicos, sendo de 2,0% a 2,5% ao ano com prótese mecânica e 0,9% a 2,0% ao ano com prótese porcina (P=0,001). A coorte estudada por Kulik et al. [27] não evidenciou diferenças em relação a eventos hemorrágicos entre os portadores de substitutos biológicos e mecânicos (P=0,74), assim como o ensaio clínico de Stassano et al. [24] (P=0,08). Este último atribui este resultado à possibilidade de baixa intensidade de anticoagulação para os pacientes com próteses mecânicas na amostra e/ou à possibilidade dos portadores de próteses biológicas terem recebido anticoagulação ao longo do seguimento. Contrastando com

334

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicass

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

esses achados, Brown et al. [31] encontraram uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos com esses dois tipos de próteses para eventos hemorrágicos: ocorreram em 15% dos pacientes portadores de próteses mecânicas e em 7% dos portadores de biopróteses (P=0,01), apesar de 19% destes últimos estarem recebendo varfarina sódica. Na presente amostra, 2,3% dos casos apresentavam insuficiência renal e apenas um paciente foi submetido à diálise previamente à cirurgia e, portanto, não foi considerado no modelo. Umezu et al. [34] estudaram uma coorte com 63 pacientes em diálise submetidos à cirurgia para troca valvar de janeiro 1990 a julho de 2007, no The Heart Institute of Japan, com seguimento médio de 49 meses, e verificaram a presença de eventos hemorrágicos em 29,7% dos casos, o que foi muito superior à encontrada na presente amostra (4,7%). Observaram, também, maior incidência de eventos hemorrágicos nos pacientes com substitutos valvares mecânicos em comparação aos biológicos. Ainda, uma revisão sistemática, também realizada no Japão [35], confirma a presença de complicações hemorrágicas para os pacientes utilizando anticoagulantes na vigência de diálise. Apesar disso, referem que a prótese mecânica parece ser a escolha predominante para pacientes em hemodiálise naquele país, pois estes apresentam alta expectativa de vida e os estudos não evidenciam diferenças no seguimento em longo prazo, quando comparadas próteses mecânicas e biológicas.

de Oxenham et al. [26], o risco de reoperação foi significativamente maior após 12 anos para todos os pacientes que receberam a prótese porcina (11,3±3,6% para porcina versus 4,2±2,1% para mecânica, P<0,0001). Stassano et al. [24] também observaram que reoperação foi mais frequente no grupo submetido a implante de bioprótese, em concordância com os demais estudos apresentados (P=0,003). Ruel et al. [40] estudaram uma coorte com 2.348 pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica entre 1970 e 2002, com um tempo de seguimento máximo de 32,4 anos. O tempo livre de reoperação para pacientes com substituto mecânico foi de 96,2%, 94,1% e 93,8% para 10, 15 e 20 anos após a cirurgia, respectivamente, à semelhança dos dados apresentados na presente coorte. Já para substitutos biológicos, o tempo livre de reoperação foi de 76,1%, 61,4% e 59,6% (P<0,001), nos mesmos períodos de seguimento. O avanço da idade foi um fator protetor contra reoperação por disfunção estrutural da bioprótese na posição aórtica (HR=0,97; P ≤ 0,001), atribuído à menor deterioração da prótese em pacientes mais idosos.

Reoperação Pode-se observar, na maioria das publicações existentes, que o risco de reoperação começa a crescer após 10 anos da cirurgia para implante de substituto valvar, por provável disfunção da prótese, e aumenta progressivamente ao longo do tempo, diminuindo com o avanço da idade [17,24,26,32,36-42]. Na presente coorte, foi evidenciada uma tendência à reoperação após 10 anos de seguimento (P=0,057), o que se deve, provavelmente, ao nível descritivo amostral limítrofe. O estudo de Peterseim et al. [6] não demonstrou diferença significativa para pacientes com idade superior a 65 anos que receberam bioprótese, quando comparados ao grupo que recebeu prótese mecânica (P=0,4), sendo, de acordo com a análise de Regressão de Cox, o uso de bioprótese (P=0,01) e idade inferior a 65 anos (P=0,0001) as únicas variáveis preditoras de reoperação. Na presente coorte, apenas endocardite (P<0,001) e níveis séricos de creatinina superiores a 2 mg/dL (P=0,044) foram associados significativamente à reoperação. Hammermeister et al. [17] encontraram incidência de reoperação mais alta para pacientes com substitutos biológicos em comparação com mecânicos (29±5% versus 10±3%, P=0,004). Adicionalmente, conforme o ensaio clínico

Limitações do Estudo Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado em um único centro e com amostra insuficiente para eventos raros. CONCLUSÕES Baseado nos achados desta coorte, conclui-se que: 1) A mortalidade foi estatisticamente semelhante entre os grupos; 2) As características basais dos pacientes são os mais importantes determinantes de mortalidade tardia após a cirurgia; 3) Houve uma tendência à reoperação para o grupo com bioprótese, principalmente após 10 anos de acompanhamento; 4) Pacientes com prótese mecânica tiveram mais eventos hemorrágicos ao longo do tempo, principalmente após 5 anos de seguimento; 5) Os dados encontrados no presente estudo são concordantes com a literatura atual.

REFERÊNCIAS 1. Braunwald E. Aortic valve replacement: an update at the turn of the millennium. Eur Heart J. 2000;21(13):1032-3. 2. Cohen G, David TE, Ivanov J, Armstrong S, Feindel CM. The impact of age, coronary artery disease, and cardiac comorbidity on late survival after bioprosthetic aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117(2):273-84.

335

Almeida AS, et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

3. Tjang YS, van Hees Y, Körfer R, Grobbee DE, van der Heijden GJ. Predictors of mortality after aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(3):469-74.

Long-term performance of heart valve prostheses. Curr Probl Cardiol. 2000;25(2):73-154.

4. Kuduvalli M, Grayson AD, Au J, Grotte G, Bridgewater B, Fabri BM; North West Quality Improvement Programme in Cardiac Interventions. A multi-centre additive and logistic risk model for in-hospital mortality following aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(4):607-13. 5. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Informações de Saúde. Assistência à Saúde. Internações hospitalares. Procedimentos hospitalares por gestor - a partir de 2008. Acesso em: 30/10/ 2010. 6. Peterseim DS, Cen YY, Cheruvu S, Landolfo K, Bashore TM, Lowe JE, et al. Long-term outcome after biologic versus mechanical aortic valve replacement in 841 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117(5):890-7. 7. Lund O, Bland M. Risk-corrected impact of mechanical versus bioprosthetic valves on long-term mortality after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(1):20-6. 8. El Oakley R, Kleine P, Bach DS. Choice of prosthetic heart valve in today’s practice. Circulation. 2008;117(2):253-6. 9. Segalote RC, Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Stolf NAG. Cirurgia de preservação da valva aórtica em idosos com estenose aórtica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):519-23. 10. Campos NLKL, Andrade RR, Silva MAM. Anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas. Experiência de dez anos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):457-65. 11. Andrade ING, Moraes Neto FR, Oliveira JPSP, Silva ITC, Andrade TG, Moraes CRR. Avaliação do EuroSCORE como preditor de mortalidade em cirurgia cardíaca valvar no Instituto do Coração de Pernambuco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):11-8. 12. De Bacco MW, Sartori AP, Sant’Anna JRM, Santos MF, Prates PR, Kalil RAK, et al. Fatores de risco para mortalidade hospitalar no implante de prótese valvar mecânica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):334-40. 13. Guedes MAV, Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Vieira MLC, Leite Filho OA, Silva MF, et al. Plastia valvar mitral pela técnica do Duplo Teflon: análise do remodelamento cardíaco pela ecocardiografia tridimensional. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):534-42. 14. Feguri GR, Macruz HMS, Bulhões D, Neves A, Castro RM, Fonseca L, et al. Troca valvar aórtica com diferentes próteses. Existem diferenças nos resultados da fase hospitalar? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):534-41. 15. Grunkemeier GL, Li HH, Naftel DC, Starr A, Rahimtoola SH.

336

16. Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve for adult patients. J Am Coll Cardiol. 2003;41(6):893-904. 17. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2000;36(4):1152-8. 18. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting of observational studies. J Clin Epidemiol. 2008;61(4):344-9. 19. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(3):708-11. 20. Akins CW, Miller DC, Turina MI, Kouchoukos NT, Blackstone EH, Grunkemeier GL, et al. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1490-5. 21. Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Sociedade Brasileira de Diabetes; Sociedade Brasileira de Estudos da Obesidade. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol. 2005;84(Suppl I):1-28. 22. Svennevig JL, Abdelnoor M, Nitter-Hauge S. Twenty-fiveyear experience with the Medtronic-Hall valve prosthesis in aortic position: a follow-up cohort study of 816 consecutive patients. Circulation. 2007;116(16):1795-800. 23. Bose AK, Aitchison JD, Dark JH. Aortic valve replacement in octogenarians. J Cardiothorac Surg. 2007;2:33. 24. Stassano P, Di Tommaso L, Monaco M, Iorio F, Pepino P, Spampinato N, et al. Aortic valve replacement: a prospective randomized evaluation of mechanical versus biological valves in patients ages 55 to 70 years. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1862-8. 25. Turina MI. Future of heart valve surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(suppl 1):S8-S13. 26. Oxenham H, Bloomfield P, Wheatley DJ, Lee RJ, Cunningham J, Prescott RJ, et al. Twenty year comparison of a BjörkShiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. Heart. 2003;89(7):715-21. 27. Kulik A, Bédard P, Lam BK, Rubens FD, Hendry PJ, Masters RG, et al. Mechanical versus bioprosthetic valve replacement

Almeida AS et al. - Resultados de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar aórtica usando próteses mecânicas ou biológicas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):326-37

in middle-aged patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(3):485-91.

outcome for mechanical versus bioprosthetic valves. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(4):197-202.

28. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson WR, Shroyer ALW, et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001;37(3):885-92.

35. Tokunaga S, Tominaga R. Current status of the mechanical valve and bioprosthesis in Japan. J Artif Organs. 2008;11(2):53-9.

29. Butchart EG, Payne N, Li HH, Buchan K, Mandana K, Grunkemeier GL. Better anticoagulation control improves survival after valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(4):715-23. 30. Florath I, Albert A, Hassanein W, Arnrich B, Rosendahl U, Ennker IC, et al. Current determinants of 30-day and 3-month mortality in over 2000 aortic valve replacements: impact of routine laboratory parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(5):716-21. 31. Brown ML, Schaff HV, Lahr BD, Mullany CJ, Sundt TM, Dearani JA, et al. Aortic valve replacement in patients aged 50 to 70 years: improved outcome with mechanical versus biologic prostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135(4):878-84. 32. van Geldorp MW, Eric Jamieson WR, Kappetein AP, Ye J, Fradet GJ, Eijkemans MJ, et al. Patient outcome after aortic valve replacement with a mechanical or biological prosthesis: Weighing lifetime anticoagulant-related event risk against reoperation risk. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(4):881-6. 33. Campos NLKL, Andrade RR, Silva MAM. Anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas. Experiência de dez anos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):457-65. 34. Umezu K, Saito S, Yamazaki K, Kawai A, Kurosawa H. Cardiac valvular surgery in dialysis patients: comparison of surgical

36. Hammermeister KE, Henderson WG, Burchfiel CM, Sethi GK, Souchek J, Oprian C, et al. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 1987;10(4):719-32. 37. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Oprian C, Kim T, Rahimtoola S. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med. 1993;328(18):1289-96. 38. Kassaï B, Gueyffier F, Cucherat M, Boissel JP. Comparison of bioprosthesis and mechanical valves, a meta-analysis of randomized clinical trials. Cardiovasc Surg. 2000;8(6):477-83. 39. Carrier M, Pellerin M, Perrault LP, Pagé P, Hébert Y, Cartier R, et al. Aortic valve replacement with mechanical and biologic prostheses in middle-aged patients. Ann Thorac Surg. 2001;71(5 suppl):S253-6. 40. Ruel M, Kulik A, Rubens FD, Bédard P, Masters RG, Pipe AL, et al. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25(3):364-70. 41. Hoffmann G, Lutter G, Cremer J. Durability of bioprosthetic cardiac valves. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(8):143-8. 42. Vrandecic MO, Gontijo Filho B, Silva JAP, Fantini FA, Barbosa JT, São José MC, et al. Estudo multicêntrico dos resultados das trocas valvares com o uso da bioprótese Biocor no Estado de Minas Gerais. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1988;3(3):159-68.

337

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

Diego Felipe Gaia1, José Honório Palma2, Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira3, José Augusto Marcondes de Souza4, Marcus Vinícius Gimenes5, Murilo Teixeira Macedo5, Márcio Rodrigo Martins6, Enio Buffolo7 DOI: 10.5935/1678-9741.20110007

RBCCV 44205-1288

Resumo Objetivo: A troca valvar aórtica é procedimento rotineiro com risco aceitável. Em alguns casos, a mortalidade é elevada, contraindicando o procedimento. O implante minimamente invasivo transcateter de valva aórtica parece ser alternativa, reduzindo a morbimortalidade. A avaliação dos resultados clínicos, segurança e eficácia do procedimento são o objetivo desse estudo. Métodos: Uma prótese transcateter, balão expansível foi utilizada em 33 casos de alto risco. EuroScore médio foi de 39,30% e STS score de 30,28%. Oito pacientes apresentavam disfunção de bioprótese e o restante, estenose aórtica calcificada. Os procedimentos foram realizados em ambiente cirúrgico híbrido, sob controle ecocardiográfico e fluoroscópico. Através de minitoracotomia esquerda, as próteses foram implantadas pelo ápice ventricular, sob estimulação de alta frequência ou choque hemorrágico. Foram realizados controles clínicos e ecocardiográficos.

Resultados: A correta liberação da prótese foi possível em 30 casos. Três conversões ocorreram. A mortalidade operatória foi de um caso e a mortalidade em 30 dias, 18,18%. O gradiente médio reduziu de 43,58 para 10,54 mmHg. A fração de ejeção apresentou aumento significativo após o 7º pós-operatório. Insuficiência aórtica residual esteve presente em 30,30% dos pacientes. Ocorreu uma complicação vascular periférica e um caso de bloqueio atrioventricular total. Um paciente apresentou acidente vascular cerebral. A mortalidade em 30 dias foi de 18,18%. Conclusão: O implante transapical de valva aórtica transcateter é procedimento seguro e com resultados de médio prazo satisfatórios. São necessários estudos de longo prazo com maior poder amostral no intuito de determinar resultado hemodinâmico, qualidade de vida e sobrevida em longo prazo.

1. Doutorado; Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. 2. Livre Docente; Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Mestrado; Médica Anestesiologista. Preceptora do programa de residência médica em Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Doutorado; Médico hemodinamicista da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Cirurgião; Médico residente do programa de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Médico Residente do programa de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

7. Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

338

Descritores: Valva aórtica. Ponte cardiopulmonar. Cateterismo cardíaco.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Diego Felipe Gaia. Rua Borges Lagoa, 1080 – 7º andar – Vila Clementino – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04038-000. E-mail: drgaia@terra.com.br Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2011 Artigo aprovado em 23 de junho de 2011

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

Objective: Aortic valve replacement is a routine procedure with acceptable risk, but in some cases, such risk can justify contraindication. Minimally invasive transcatheter aortic valve implantation has emerged as an alternative, with lower morbidity and mortality. The aim of this study was clinical, safety and efficacy assessment. Methods: Thirty-three high risk patients underwent transcatheter balloon expandable aortic valve implantation. Mean Logistic EuroScore risk was 39.30% and STS score 30.28%. Eight patients presented with dysfunctional bioprosthesis, remaining ones presented calcified aortic stenosis. Procedures were performed in a hybrid OR under fluoroscopic and echocardiography guidance. Using a left minithoracotomy the prosthesis were implanted trough the ventricular apex under rapid ventricular pacing or hemorrhagic shock. Echocardiographic and angiographic controls were performed.

Results: Implant was feasible in 30 cases. Three conversions occured. There was only one case of operative death. Median transvalvular aortic gradient reduced from 43.58 mmHg to 10.54 mmHg. Left ventricular function improved in the first 7 postoperative days. Paravalvular aortic regurgitation was mild and present in 30.30%. One case presented major vascular complication and another one permanent pacemaker implant. One major stroke case occurred. Overall 30-day mortality was 18.18%. Conclusion: The transapical implantation of cathetermounted bioprosthesis is a safe procedure with acceptable midterm results. Long term follow-up with increased sample power is mandatory in order to access hemodynamic, life quality and survival.

INTRODUÇÃO A calcificação degenerativa da valva aórtica é considerada a causa mais comum de estenose aórtica nos países desenvolvidos, sendo a mais frequente indicação de substituição da valva aórtica [1-5]. O tratamento padrão consiste na substituição valvar por um dispositivo protético (biológico ou mecânico) com mortalidade operatória ao redor de 4% [6,7]. Apesar destes resultados, alguns pacientes apresentam morbi-mortalidade muito elevada. Idade avançada, enxertos coronarianos pérvios, irradiação torácica extensa, aortas em porcelana, operações prévias, fragilidade biológica e carência de sintomatologia bem documentada são fatores que aumentam o risco cirúrgico. A conjunção desses fatores pode determinar a contraindicação do procedimento em até 30% dos casos, apesar da sintomatologia ou da presença de comprometimento estrutural cardíaco [8,9]. Recentemente, diversos grupos têm proposto terapias alternativas com o objetivo de reduzir a morbi-mortalidade associada à intervenção convencional. A valvoplastia aórtica com balão foi uma dessas primeiras intervenções. Infelizmente, após curto período de melhora, os pacientes retornam a apresentar sintomas e mortalidade comparável ao tratamento clínico [10]. Nos últimos anos, o implante de uma bioprótese aórtica através de cateteres tem sido proposto com o mesmo objetivo, porém com resultados mais consistentes [11,12]. O aprimoramento destes dispositivos, como a redução do calibre dos introdutores e melhorias estruturais tem fornecido incremento significativo no resultado [13]. O Partner Trial (Placement of Aortic Transcatheter), ensaio randomizado comparativo entre a terapêutica clínica e a transcateter, demonstrou superioridade da última, tanto em termos de mortalidade quanto de qualidade de vida [14].

Descriptors: Aortic valve. Cardiopulmonary bypass. Heart catheterization.

Apesar dos resultados animadores, existe grande discrepância entre os resultados de diferentes grupos, especialmente devido à heterogeneidade dos pacientes avaliados com diferentes escores de risco e critérios de seleção [15,16]. Dois dispositivos encontram-se disponíveis comercialmente para implante transcateter na válvula aórtica: Edwards Sapien (balão expansível) (Edwards Lifesciences, CA, USA) e CoreValve (auto expansível) (Medtronic Corporation, MN, USA), ambos com características estruturais distintas. Em nosso meio, foi desenvolvida uma prótese balão expansível, com resultados iniciais animadores [17,18]. A avaliação dos resultados clínicos, segurança e eficácia do procedimento realizado com essa nova prótese são o objetivo deste trabalho. MÉTODOS Seleção dos pacientes Entre junho de 2008 e janeiro de 2011, 33 pacientes foram submetidos ao implante valvar aórtico transcateter, após concordarem com o termo de consentimento livre e informado e aprovação do Comitê de Ética (CEP 1116/08). Os pacientes foram selecionados por um grupo multidisciplinar. A seleção dos pacientes envolveu, além da consulta multidisciplinar e dos critérios de inclusão e exclusão, a consideração de aspectos como alto risco cirúrgico, expectativa, qualidade de vida e avaliação de fragilidade biológica. A fragilidade biológica foi avaliada com base na análise de múltiplos fatores, como mobilidade, força, capacidade de realização de atividades de vida diária, estado nutricional e presença de déficits cognitivos. O escores de risco EuroSCORE e STS score foram utilizados 339

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

no intuito de fornecer análise quantitativa do risco individual envolvido no procedimento. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos, laboratoriais, ecocardiograma, cineangiocoronariografia (quando a condição clínica permitisse) e ultrassonografia Doppler do sistema ilíaco femoral e carotídeo. Os critérios de inclusão e exclusão estão referidos em outra publicação [18]. Características demográficas e comorbidades dos pacientes estão listadas na Tabela 1.

Tabela 1. Características demográficas e comorbidades. Característica n=33 Idade em anos (média/intervalo) 75,51/34-88 Sexo feminino (n/%) 17/51,51 Hipertensão arterial sistêmica (n/%) 31/93,93 Diabetes (n/%) 7/21,21 Dislipidemia (n/%) 20/60,60 Taxa de filtração glomerular < 50mL/min(n/%) 26/78,78 Insuficiência renal dialítica 2/6,06 Doença pulmonar restritiva / obstrutiva (n/%) 11/33,33 Hipertensão arterial pulmonar (n/%) 9/27,27 Operados na vigência de internação hospitalar por descompensação (n/%) 13/39,39 Fibrilação atrial (n/%) 9/27,27 Tipo Funcional – NYHA (n/%) II 4/12,12 III 11/33,33 IV 18/54,54 Comorbidades Doença arterial coronária (n/%) 18/54,54 ATC prévia (n/%) 8/24,24 Cirurgia cardiovascular prévia (n/%) 16/48,48 Doença arterial periférica (n/%) 17/51,51 Acidente vascular cerebral prévio (n/%) 2/6,06 Câncer (n/%) 1/3,03 Aorta porcelana (n/%) 6/18,18 Chagas (n/%) 1/3,03 Anemia falciforme (n/%) 1/3,03 Fragilidade Biológica (Frailty) (n/%) 15/45,45 “Valve-in-valve” (n/%) 8/24,24 Euroscore logístico (%) (média/intervalo) 39,30/5,85-90,3 STS score (%) (média/intervalo) 30,28/4,8-62,9 Gradiente aórtico de pico(média±desvio padrão) 75,41±22,64 Gradiente aórtico médio (média±desvio padrão) 43,58±14,67 Fração de ejeção ventricular esquerda (média±desvio padrão) 49,23±13,50

NYHA – New York Heart Association

Dispositivo e Procedimento O implante valvar aórtico transapical foi realizado conforme técnica descrita anteriormente [18]. Foi utilizada em todos os casos bioprótese transcateter balão expansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil), em tamanhos de 20 a 26 mm de diâmetro, conforme o anel valvar aórtico ou o diâmetro interno da bioprótese com disfunção, considerando-se um sobre tamanho de 10% (Figura 1). 340

Fig. 1 – Aortografia de controle, demonstrando o correto posicionamento da prótese em relação ao anel valvar, patência dos óstios coronários e ausência de insuficiência aórtica

Controles ecocardiográficos transesofágicos intraoperatórios foram realizados após o implante valvar e estabilização hemodinâmica do paciente no intuito de verificar o correto funcionamento valvar protético, bem como suas características hemodinâmicas. Nos casos onde foi constatada insuficiência aórtica perivalvar foi realizado um novo balonamento da prótese com hipotensão induzida era realizado. A aortografia de controle só foi realizada nos casos de dúvida ecocardiográfica do funcionamento valvar ou suspeita de interferência com os óstios coronários. Após o procedimento, todos os pacientes foram mantidos com protoloco de dupla antiagregação utilizando ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Seguimento e Desfechos O sucesso do procedimento foi definido como um implante correto, perfil hemodinâmico satisfatório, ausência de vazamentos valvares ou perivalvares significativos e ausência de complicações maiores imediatas. Os pacientes foram seguidos de maneira seriada nos seguintes pós-operatórios: 1 dia, 7 dias, 30 dias, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses. Foram realizadas avaliações clínicas e ecocardiográficas. Os desfechos avaliados foram: mortalidade por qualquer causa (30 dias, global e pós-alta); eventos cardiovasculares maiores; reinternação por disfunção protética ou deterioração clínica; classe funcional; acidente vascular cerebral; complicação vascular; insuficiência renal e sangramento. Acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio foram definidos conforme as recomendações do Valve Academic Research Consortium [19].

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

Análise estatística A análise estatística foi realizada com auxílio do programa SPSS versão 11. O nível de confiança de 0,05 foi utilizado como significativo. A comparação entre as médias utilizou o teste de Friedman após verificação de distribuição normal dos valores. A média e o erro-padrão foram utilizados para expressar as análises, salvo se especificado do contrário. A curva de Kaplan-Meyer foi utilizada para as análises de sobrevivência dos desfechos adequados.

mm. Os casos de valve-in-valve utilizaram próteses: 2 de 20 mm, 4 de 22 mm e 2 de 24 mm. O seguimento variou de 1 a 21 meses. As variáveis operatórias estão listadas na Tabela 2.

RESULTADOS Procedimento Todos os casos foram realizados na instituição em sala cirúrgica híbrida. O implante valvar com sucesso foi possível em 30 casos. Ocorreram três conversões imediatas: duas por migração da prótese e uma por deterioração hemodinâmica após o implante. O tempo médio de implante foi de 183,21±78,19 minutos. O tempo médio de fluoroscopia foi de 13,23±6,01 minutos. A quantidade média de contraste utilizada foi de 27,87±39,98 mL, sendo que na segunda metade da casuística foi de 4,70±13,28 mL. A mortalidade operatória foi de um caso. Não ocorreu necessidade de implante de mais de uma válvula no mesmo paciente. Complicação vascular maior ocorreu em um caso (rotura de veia ilíaca durante canulação femoral com necessidade de minilaparotomia). Ocorreram dois casos de implante de marcapasso definitivo: um por fibrilação atrial de baixa resposta ventricular no 15º dia de pós-operatório ainda na fase hospitalar e um por bloqueio atrioventricular total após a alta hospitalar no 45º dia de pós-operatório. Foram utilizados os seguintes tamanhos de dispositivos: 3 de 20 mm, 8 de 22 mm, 11 de 24 mm e 11 de 26

Tabela 2. Variáveis operatórias. Variável Sucesso do procedimento (n/%) Conversão para troca convencional (n/%) Desfibrilação (n/%) Entrada em circulação extracorpórea (exclui conversões) Contraste (mL) (media) Tempo de fluoroscopia (min) (média±desvio padrão) Tempo de procedimento (min) (média±desvio padrão)

n=33 30/90,91 2/6,06 2/6,06 1/3,03 27,87 13,23±6,01 182,66±75,52

Mortalidade e re-hospitalização A mortalidade em 30 dias foi de 18,18%. Ocorreram 12 óbitos hospitalares (antes da alta), estes foram consequentes às seguintes complicações: broncopneumonia (quatro casos: 32, 53, 112 e 418 dias), fístula traqueoesofágica (um caso: 392 dias), sepse com infecção de corrente sanguínea (cinco casos: 5, 16, 17, 21 e 31 dias), infarto agudo do miocárdio (um caso: 54 dias) e acidente vascular cerebral (um caso: 24 dias). Durante o seguimento pós-alta hospitalar, ocorreram dois óbitos: um caso por Influenza A H1N1 (90 dias) e outro por choque cardiogênico com prótese normofuncionante (52 dias). A sobrevida em 6, 12 e 18 meses calculada pela curva de Kaplan-Meyer foi, respectivamente, 61,5%, 61,5% e 53,8%. A sobrevida nos pacientes que obtiveram alta hospitalar derivada da curva de Kaplan-Meyer aos 6, 12 e 18 meses foi de 90,7% (Figura 2).

Fig. 2 – Curva de Kaplan-Meyer de mortalidade por qualquer causa e mortalidade após alta hospitalar

341

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

A taxa de re-hospitalização foi de 15,15%, sendo que após o sexto mês ocorreu apenas uma reinternação. Suas causas foram: 1. Pneumonia lobar; 2. Hemotórax à esquerda, provavelmente secundário a sangramento apical ventricular, com necessidade de drenagem torácica; 3. Derrame pleural à esquerda, com necessidade de toracocentese; 4. Insuficiência aórtica com novo episódio de balonamento valvar; 5. Choque cardiogênico; 6. Bloqueio atrioventricular total, com necessidade de implante de marcapasso definitivo.

Fig. 3 – Evolução da classe funcional NYHA

O resultado hemodinâmico avaliado pelo ecocardiograma foi satisfatório, com redução significativa do gradiente de pico de 75,41±22,64 para 21,32±12,42 mmHg no 1º pós-operatório (P<0,001). A evolução demonstrou que essa redução do gradiente foi mantida nos exames subsequentes, sem diferença estatisticamente significante entre o gradiente obtido após o implante no pós-operatório imediato (Figura 4). O gradiente médio também demonstrou redução significativa de 43,58±14,67 mmHg para 10,54±6,90 mmHg no 1º pós-operatório (P<0,001). A evolução também demonstrou a manutenção dessa redução (Figura 4). A insuficiência aórtica periprotética no pós-operatório imediato esteve presente em 10 (30,30%) casos, sendo insuficiência 1+ em 15,15%, 2+ em 12,12% e 3+ 3,03%. A distribuição e a gravidade da regurgitação aórtica foram mantidas ao longo do período de observação, com tendência à diminuição. Nos pacientes submetidos ao implante “valve-in-valve”, não ocorreu insuficiência aórtica peri ou transprotética. Um paciente necessitou de reintervenção, com novo episódio de insuflação com balão da prótese no 4º mês de pós-operatório por regurgitação para-protética importante e resolução do mesmo após o procedimento, sem mortalidade associada. A função ventricular medida pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson apresentou melhora estatisticamente significante de 49,23±13,50 para 55,93±11,53, no sétimo dia de pós-operatório (P<0,01), sustentada no seguimento (Figura 5). As variáveis intra-operatórias estão listadas na Tabela 2.

Pré-operatório versus 1º pós-operatório –P<0,001 1º pós-operatório versus os subsequente P>0,05

Pré-operatório versus 1º pós operatório – P< 0,001 1º pós-operatório versus os subsequentes P>0,05

Complicações Outras complicações estão relacionadas na Tabela 2. Evolução da classe funcional A classe funcional apresentou melhora significativa quando comparada no pré-operatório com 1, 6 e 12 meses (P<0,0001). A comparação entre 1, 6 e 12 meses não demonstrou diferença estatisticamente significante (Figura 3). Avaliação ecocardiográfica

Fig. 4 – A. Gradientes transvalvares aórticos de pico no pré, 1º, 7º, 30º, 180º, 360º pós-operatório. B. Gradientes transvalvares aórticos médios pré, 1º, 7º, 30º, 180º, 360º pós-operatório.

342

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Fig. 5 – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré, 1º, 7º, 30º, 180º, 360º pós-operatório. Pré-operatório versus 1º pós-operatório – P>0,05 Pré-operatório versus 7º pós-operatório – P=0,01 Pré-operatório versus 30º pós-operatório – P<0,0001

DISCUSSÃO A troca valvar aórtica é o procedimento de escolha em pacientes portadores de estenose valvar aórtica ou disfunção protética. Na maioria da população, a intervenção apresenta risco baixo e é capaz de promover melhora funcional e elevar a sobrevida quando comparado ao tratamento clínico [6]. Mesmo pacientes com idade avançada podem apresentar risco aceitável em centros de grande experiência [20]. Apesar dessas evidências, parcela significativa dos pacientes tem seu procedimento negado, seja por risco considerado inaceitável ou por condições técnicas que tornam proibitivo o acesso torácico, a instalação da circulação extracorpórea ou o pinçamento aórtico. Entre elas a presença de aortas com calcificações extensas ou em porcelana, presença de enxertos coronarianos pérvios, radioterapia torácica ou a existência de múltiplas comorbidades [8]. Essa parcela da população de portadores de estenose aórtica não é candidata ao procedimento convencional e, portanto, não é incluída na maioria dos estudos de risco operatório, o que torna sua avaliação duvidosa. A avaliação do risco operatório baseada em escores de risco possui diversas limitações, como a não inclusão de algumas características tidas como de risco: irradiação mediastinal, aorta em porcelana, disfunção hepática, anormalidades da parede torácica e mediastinite prévia. Devese levar em consideração que os indivíduos que serviram de

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

base para a composição dos escores foram pacientes que efetivamente foram submetidos à cirurgia, limitando a inferência em grupos originalmente não considerados candidatos ao procedimento intervencionista [21]. Dentro desse contexto, a possibilidade de intervenção menos invasiva com o implante transcateter da valva aórtica, seja por via femoral ou apical, tem se tornado uma alternativa atrativa. Diversos centros têm publicado resultados animadores, porém a mortalidade ainda permanece significativa, a despeito da gravidade dos pacientes e do avanço dos dispositivos [14,18]. A população selecionada para a fase inicial de avaliação desse novo dispositivo foi composta de indivíduos com escore de risco extremamente elevado, atingindo um EuroScore Logístico de 90,3% e um STS score de 62,9%, com médias que superam a maioria dos estudos na literatura [22]. Apesar de alguns casos apresentarem escore de risco abaixo do previsto nos critérios de inclusão estes eram portadores de comorbidades não contempladas nos mesmos e não descritas previamente em indivíduos submetidos ao tratamento transcateter, como a doença de Chagas e a anemia falciforme. A avaliação multiprofissional justificou sua seleção. A idade foi outro fator de questionamento, demonstrando que não apenas indivíduos idosos são candidatos ao procedimento. A inclusão de pacientes jovens pode suscitar a possibilidade da intervenção transcateter como ponte para estabilização até a terapia definitiva ou até mesmo como terapêutica de destino. A frequência de comorbidades, como aorta em porcelana, doença arterial periférica, doença arterial coronária, cirurgia prévia e disfunção renal, presentes na população do presente estudo é mais elevada do que no registro SOURCE, com consequente elevação de risco [23]. A estratégia de implante selecionada foi a via transapical, por permitir a compatibilização com introdutores de maior calibre e diminuir a possiblidade de complicações vasculares periféricas. Diversos estudos têm reportado maior mortalidade com a via transapical quando comparada à transfemoral, porém na maioria das vezes o acesso transapical é reservado para os casos de falha no acesso femoral, o que torna os grupos não comparáveis [23]. Por outro lado, a via transapical é o acesso de escolha em alguns grupos, por evitar manipulação excessiva do sistema ilíaco femoral e arco aórtico, reduzindo complicações vasculares e acidente vascular cerebral, fatores sabidamente implicados na mortalidade [24]. A mortalidade hospitalar do procedimento é bastante variável na literatura, porém os grupos na maioria das vezes não são comparáveis. O risco observado é menor que o predito pelos escores de risco, apesar de diversos questionamentos a respeito de sua validade [22]. Outro ponto importante se refere ao fato de que o desfecho 343

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

mortalidade em 30 dias pode não explicitar o desfecho real do paciente, visto que, assim como em nossa amostra, muitos pacientes podem sobreviver ao procedimento inicial e perecer após o primeiro mês de complicações diversas, em especial as infecciosas, de alta mortalidade neste frágil grupo. Assim, o desfecho de mortalidade geral e sua separação por mortalidade pós-alta hospitalar é de fundamental importância para uma correta avaliação da segurança e eficácia do procedimento. A mortalidade em 30 dias encontrada é significativa, porém, similar a da literatura (18,18%), mesmo considerandose maior gravidade de nosso grupo [22]. Já a mortalidade global (42,42%) é influenciada negativamente por complicações infecciosas no pós-operatório. Na presente amostra, 39,39% dos pacientes foram operados na vigência de descompensação e internados, suscitando maior risco de colonização infecciosa. Por outro lado, a sobrevida após alta hospitalar é bastante favorável (90,7%), demonstrando que vencida a fase inicial o resultado é sustentado e que melhorias no cuidado pós-operatório, como a implementação de cuidados multiprofissionais, são fundamentais para o sucesso do procedimento [12]. O fato da mortalidade global observada ser semelhante ao EuroScore predito (39,30% versus 42,42%) não deve significar que o implante transcateter de valva aórtica tem resultado semelhante ao procedimento convencional, visto que esses escores não foram calibrados para essa população de pacientes. Os pacientes selecionados para esse estudo tiveram sua indicação de cirurgia convencional negada por ao menos dois cirurgiões. Em grupos como estes, a sobrevida é desfavorável, alcançando em 1, 2 e 3 anos apenas 50%, 25% e 10%, respectivamente [25]. Ye et al. [26] demonstraram, em um seguimento de 3 anos, mortalidade global de 42,25%, resultado bastante semelhante ao observado em nossa amostra, sendo a mortalidade em 30 dias de 16,9%, apesar do perfil de risco ser mais favorável com Euroscore e STS score menores. O Partner Trial, recentemente publicado, demonstrou mortalidade e desfechos compostos significativamente menores no grupo submetido à terapia transcateter quando comparado ao tratamento clínico em amostras randomizadas, com sobrevida em 1 ano de 69,3% para o grupo transcateter versus 49,3% com tratamento clínico [14], valor semelhante ao encontrado em nossa amostra (sobrevida em 1 ano de 61,5%). Complicações menores são evento de relativa frequência e afetam negativamente a evolução, especialmente as complicações vasculares [23]. No grupo estudado, ocorreu apenas um caso de complicação vascular (sem mortalidade), o que somado ao insuficiente tamanho amostral não permite conclusões a respeito do impacto dessa complicação na mortalidade global. A falha de oclusão adequada do ápice ventricular

esquerdo também é relatada na literatura, sendo possivelmente a causa de dois casos de hemotórax com necessidade de reintervenção na primeira metade da casuística. A redução calibre do introdutor de 26Fr. para 22Fr. facilitou o fechamento apical e não ocorreram novos casos de sangramento. Por outro lado, mesmo com introdutores de pequeno calibre, a oclusão apical pode tornar-se desafiadora, com grande perda sanguínea. A possibilidade do auxílio da circulação extracorpórea ou de sistemas de salvamento sanguíneo pode ser crucial no desfecho do paciente. Ocorreram dois casos de necessidade de substituição renal com terapia de hemodiálise, apesar de 78,78% dos pacientes apresentarem taxa de filtração glomerular abaixo de 50%. Possivelmente, o baixo uso de contraste iodado colaborou para preservação da função renal (não utilizado em 60,60% dos pacientes). A deterioração estrutural valvar ainda é um parâmetro de difícil avaliação e comparação na literatura, dado o pequeno período de seguimento, bem como a pequena diversidade de próteses disponíveis. É de se preocupar que o fato dos folhetos valvares necessitarem de compressão e expansão por balão pode teoricamente causar deterioração estrutural precoce dos mesmos. Em nossa casuística, não foi observada deterioração da função valvar dos folhetos durante o seguimento, porém um paciente necessitou de novo episódio de balonamento por insuficiência aórtica periprotética, com resolução total do mesmo. O bloqueio atrioventricular é uma complicação frequentemente descrita, podendo alcançar um terço dos pacientes, especialmente com a CoreValve [27]. As próteses balão expansíveis, como a Edwards Sapiens e a Braile, apresentam índices de necessidade de estimulação cardíaca permanente ao redor de 4,5% [14]. Apenas dois casos apresentaram necessidade de implante de marcapasso definitivo, sendo apenas um por bloqueio atrioventricular total. Novamente, o pequeno poder amostral não permite estimar a real incidência do distúrbio com esta nova prótese. A necessidade de conversão para procedimento convencional, suporte cardiopulmonar total e substituição valvar é descrita na literatura como ao redor de 3,5% [22]. Na presente amostra, ocorreram duas (6,06%) conversões, sendo que uma evoluiu para óbito após 30 dias por broncopneumonia e outro segue vivo sem intercorrências. Ambas as causas de conversão estiveram relacionadas à curva de aprendizado, com migração da válvula durante o implante. Problemas relacionados à embolização valvar ocorrem em torno de 0,5% em equipes treinadas [22]. Entre os fatores causais, incluem-se a incorreta avaliação da valva nativa (pouca calcificação, presença assimétrica de cálcio, imprecisão de medida do anel). O posicionamento valvar durante a liberação da prótese também é fator de

344

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

complicação, podendo acarretar interferências com o aparato mitral ou obstrução dos óstios coronários, complicação esta não presente na amostra. A avaliação e o seguimento ecocardiográfico dos pacientes submetidos à terapia transcateter é de fundamental importância na comparação entre diferentes dispositivos e a troca valvar aórtica convencional. O desempenho e durabilidade destas novas próteses necessitam de avaliação constante, considerando-se as extensas diferenças de concepção valvar, seu modo de implante e mecanismo de fixação. Ainda não existem dados de longo prazo a respeito dessas variáveis. O perfil hemodinâmico dessas próteses é superior ao dos modelos tradicionais, sejam eles montados em suporte ou stentless. Contribuem para a superioridade a ausência de grandes estruturas de suporte, promovendo significativo ganho de orifício efetivo. Comparações entre o desempenho hemodinâmico e a evolução da melhora da função ventricular são notadamente superiores em pacientes submetidos ao implante transcateter quando comparados à intervenção usual [28,29]. Embora o perfil hemodinâmico seja superior, a persistência de graus variados de insuficiência aórtica pósprocedimento, principalmente de origem perivalvar, normalmente de grau leve a moderado, está presente independente do tipo de prótese utilizado [15]. A prevalência da insuficiência é maior do que a esperada para as substituições convencionais [30]. Tais vazamentos são secundários à dificuldade de adaptação perfeita entre a válvula protética e a circunferência irregular do anel valvar aórtico após a valvoplastia com balão. Dados do Partner Trial evidenciam 10,5% de regurgitação valvar aórtica periprotética de moderada a grave em 1 ano [14]. Na presente amostra, a incidência de insuficiência aórtica grave ou moderada foi menor que a encontrada na literatura. A disponibilidade de maior número de diâmetros protéticos permitiu a seleção mais precisa do modelo adequado, capaz de melhor coaptação em relação ao anel valvar nativo. Os doentes submetidos ao implante valve-in-valve não apresentaram insuficiência aórtica perivalvar por coaptação, naturalmente mais regular entre as duas próteses. Os gradientes transvalvares pós-implante apresentaram redução expressiva em comparação ao pré-operatório, permanecendo baixos durante o seguimento, demonstrando um perfil hemodinâmico favorável desse dispositivo. Essa manutenção é semelhante à encontrada nas demais próteses disponíveis comercialmente [29]. A redução do gradiente não foi tão expressiva, apesar de significativa, nos casos de valve-in-valve, sugerindo que tal estratégia pode ser mais propensa a gerar mismatch, especialmente quando a bioprótese com disfunção for de diâmetro reduzido.

A função ventricular apresenta melhora significativa no seguimento e de maneira precoce. No sétimo pós-operatório, é possível notar incremento significativo. A rápida melhora pode explicar em parte as diferenças de mortalidade observadas entre procedimento convencional e transcateter. A não utilização da circulação extracorpórea e pinçamento aórtico sob proteção cardioplégica e a presença de uma pós-carga menor gerada pelas próteses transcateter são possíveis causas [28,29]. A classe funcional dos pacientes melhora e permanece estável no seguimento. Aos 12 meses, todos os pacientes encontram-se em tipo funcional 1 ou 2 (NYHA). Obviamente, uma maior amostra identificaria casos em pior tipo funcional, porém a prevalência de doentes pouco sintomáticos deve permanecer. Estudos mais abrangentes que englobem avaliação da classe funcional e parâmetros como qualidade de vida e tolerância ao exercício são necessários para determinar o real benefício. O estudo apresenta limitações, como pequeno tamanho amostral e tempo de seguimento relativamente curto. A curva de aprendizado está presente em especial na correta seleção dos candidatos ao tratamento transcateter. Identificar os indivíduos com maior benefício com essa estratégia só será possível com maior número de pacientes e longo prazo observacional. A randomização frente ao tratamento clínico e a substituição aberta poderá confirmar os achados. CONCLUSÃO O tratamento transcateter da estenose aórtica e da disfunção de bioprótese com essa nova válvula é capaz de fornecer benefícios com melhora estrutural e funcional cardíaca. É mandatória a continuação do seguimento, com o objetivo de mensurar os benefícios, complicações e aprimorar critérios de seleção. A intervenção convencional ainda permanece o padrão ouro para doentes de baixo risco, porém essa nova estratégia pode ser recomendada para grupos selecionados, com contraindicação ao procedimento tradicional.

REFERÊNCIAS 1. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med. 1999;341(3):142-7.

345

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-47

2. Oliveira Júnior JL, Fiorelli AI, Santos RHB, Pomerantzeff PAM, Dallan LAO, Stolf NAG. A doença coronária aumenta a mortalidade hospitalar de portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):453-62.

Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. New Engl J Med. 2010;363(17):1597-607.

3. Segalote RC, Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Stolf NAG. Cirurgia de preservação da valva aórtica em idosos com estenose aórtica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):519-23. 4. Bonini RCA, Palazzi EM, Chaccur P, Sousa LCB. Correção cirúrgica da estenose aórtica supravalvar com modificação da técnica de Sousa. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):253-6. 5. Feguri GR, Macruz HMS, Bulhões D, Neves A, Castro RM, Fonseca L, et al. Troca valvar aórtica com diferentes próteses. Existem diferenças nos resultados da fase hospitalar? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):534-41. 6. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson WR, Shroyer ALW, et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001;37(3):885-92. 7. Saadi EK. Implante percutâneo de valva aórtica: mito ou realidade? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):93-6. 8. Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714-20.

15. Al-Attar N, Himbert D, Descoutures F, Iung B, Raffoul R, Messika-Zeitoun D, et al. Transcatheter aortic valve implantation: selection strategy is crucial for outcome. Ann Thorac Surg. 2009;87(6):1757-62. 16. Walther T, Falk V, Borger MA, Kempfert J, Ender J, Linke A, et al. Transapical aortic valve implantation in patients requiring redo surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(2):231-4. 17. Gaia DF, Palma JH, Souza JA, Guilhen JC, Telis A, Fischer CH, et al. Off-pump transapical balloon-expandable aortic valve endoprosthesis implantation. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8. 18. Gaia DF, Palma JH, Ferreira CB, de Souza JA, Agreli G, Guilhen JC, et al. Transapical aortic valve implantation: results of a Brazilian prosthesis. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):293-302. 19. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip DE, Kappetein AP, et al. Standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J. 2011;32(2):205-17. 20. Grossi EA, Schwartz CF, Yu PJ, Jorde UP, Crooke GA, Grau JB, et al. High-risk aortic valve replacement: are the outcomes as bad as predicted? Ann Thorac Surg. 2008;85(1):102-6.

9. Schueler R, Hammerstingl C, Sinning JM, Nickenig G, Omran H. Prognosis of octogenarians with severe aortic valve stenosis at high risk for cardiovascular surgery. Heart. 2010;96(22):1831-6.

21. Zajarias A, Cribier AG. Outcomes and safety of percutaneous aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2009;53(20):1829-36.

10. Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, Berland J, Letac B. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet. 1986;1(8472):63-7.

22. Yan TD, Cao C, Martens-Nielsen J, Padang R, Ng M, Vallely MP, et al. Transcatheter aortic valve implantation for highrisk patients with severe aortic stenosis: A systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(6):1519-28.

11. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8.

23. Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefèvre T, Treede H, et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: A European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010;122(1):62-9.

12. Walther T, Falk V, Kempfert J, Borger MA, Fassl J, Chu MW, et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation; the initial 50 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(6):983-8. 13. Webb JG, Altwegg L, Boone RH, Cheung A, Ye J, Lichtenstein S, et al. Transcatheter aortic valve implantation: impact on clinical and valve-related outcomes. Circulation. 2009;119(23):3009-16. 14. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators.

346

24. Johansson M, Nozohoor S, Kimblad PO, Harnek J, Olivecrona GK, Sjögren J. Transapical versus transfemoral aortic valve implantation: a comparison of survival and safety. Ann Thorac Surg. 2011;91(1):57-63. 25. Kojodjojo P, Gohil N, Barker D, Youssefi P, Salukhe TV, Choong A, et al. Outcomes of elderly patients aged 80 and over with symptomatic, severe aortic stenosis: impact of patient’s choice of refusing aortic valve replacement on survival. QJM. 2008;101(7):567-73.

Gaia DF, et al. - Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):338-347

26. Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV, Nietlispach F, Albugami S, Masson JB, et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation: follow-up to 3 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(5):1107-13, 1113.e1.

of left and preservation of right ventricular function. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(1):35-9.

27. Fraccaro C, Buja G, Tarantini G, Gasparetto V, Leoni L, Razzolini R, et al. Incidence, predictors, and outcome of conduction disorders after transcatheter self-expandable aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2011;107(5):747-54. 28. Zhao Y, Lindqvist P, Nilsson J, Holmgren A, Näslund U, Henein MY. Trans-catheter aortic valve implantation—early recovery

29. Clavel MA, Webb JG, Pibarot P, Altwegg L, Dumont E, Thompson C, et al. Comparison of the hemodynamic performance of percutaneous and surgical bioprostheses for the treatment of severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2009;53(20):1883-91. 30. Rallidis LS, Moyssakis IE, Ikonomidis I, Nihoyannopoulos P. Natural history of early aortic paraprosthetic regurgitation: a five-year follow-up. Am Heart J. 1999;138(2 Pt 1):351-7.

347

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos Transcatheter implantation of self-expandable valved prosthesis in outlet right ventricle an experimental study in pigs

José Cícero Stocco Guilhen1, José Honório Palma2, Diego Felipe Gaia3, Andre Telis Vilela de Araujo4, Carlos Alberto Teles5, João Nelson Branco6, Enio Buffolo7

DOI: 10.5935/1678-9741.20110008

RBCCV 44205-1289

Resumo Introdução: Nos pacientes portadores de cardiopatias congênitas que foram submetidos à valvotomia pulmonar ou cirurgias de ampliação com o uso do anel da válvula pulmonar, a insuficiência ou estenose pulmonar residual pode acarretar falência cardíaca direita com deterioração clínica. Essas crianças necessitam de múltiplas intervenções ao longo de suas vidas, que impõem uma elevada taxa de morbidade e mortalidade. Objetivo: Desenvolvimento de uma técnica menos invasiva para implante de uma prótese valvada através do ventrículo direito. Métodos: A prótese valvada consiste em um anel metálico construído com nitinol autoexpansível, revestida de poliéster, onde três cúspides de pericárdio bovino foram montadas. Doze porcos foram utilizados para a realização dos implantes. Foi realizado controle ecocardiográfico imediatamente após o implante e com uma, quatro, oito e 12 semanas.

Resultados: Um animal apresentou refluxo de grau moderado a importante e outros três refluxo de grau leve. Os gradientes transvalvares medidos antes do implante variavam entre 3 a 6 mmHg, sendo que, logo após o implante, houve aumento dos gradientes que variaram de 7 a 45 mmHg. Houve queda desses gradientes, sendo que em apenas quatro dos 12 animais os gradientes estavam acima de 20 mmHg. Em seis animais, ocorreu a formação de trombo na prótese, sendo esta a complicação mais frequente. Conclusão: Esses achados evidenciam a necessidade da realização de estudos com a utilização de anticoagulantes e ou antiagregantes plaquetários na tentativa de diminuir esse evento. O estudo pretende apresentar subsídios para o início do emprego de próteses valvares que poderiam ser implantadas através de técnicas menos invasivas.

1. Especialista em Cirurgia Cardiovascular pelo MEC; Cirurgião Cardiovascular Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina (EPM), São Paulo, SP, Brasil. 2. Professor Livre-docente da UNIFESP-EPM; Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil. 3. Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM; Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil. 4. Especialista em Cirurgia Geral pelo MEC; Residente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil. 5. Mestre em Medicina UNIFESP-EPM; Docente da Disciplina Cirurgia Cardiovascular UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil. 6. Professor livre-docente UNIFESP-EPM; Chefe do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil. 7. Professor livre-docente da UNIFESP-EPM; Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.

348

Descritores: Valva Pulmonar. Insuficiência da Valva Pulmonar. Estenose da Valva Pulmonar. Anormalidades Congênitas. Cardiopatia congênita.

Endereço para correspondência: José Cícero Guilhen Rua Napoleão de Barros, 715 – Vila Clementino – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04024-002 E-mail: guilhenzezo@hotmail.com As próteses utilizadas nos implantes foram doadas pela empresa Braile Biomédica. Os custos referentes à obtenção e aos cuidados com os animais foram custeados pela Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, em conjunto com a empresa Braile Biomédica. Artigo recebido em 3 de maio de 2011 Artigo aprovado em 1 de agosto de 2011

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

Abstract Introduction: Patients with congenital heart disease who underwent pulmonary valvotomy or surgery to open the pulmonary valve ring are prone to develop residual pulmonary insufficiency or stenosis that may lead to right heart failure with clinical deterioration. These children require multiple interventions throughout their lives, which impose a high rate of morbidity and mortality. Objective: To develop a less invasive technique for implantation of a valved prosthesis through the right ventricle. Methods: The valved prosthesis consists of an autoexpanding metal stent built with nitinol, surrounded with polyester, where the three leaflets of bovine pericardium were mounted. Twelve pigs were used to perform the implants. Echocardiographic control was performed immediately after implantation and one, four, eight and 12 weeks.

Results: One animal showed reflux of moderate to severe and three mild reflux. Transvalvular gradients measured before implantation ranged from 3 to 6 mmHg and that soon after the implant was increased, ranging from 7 to 45 mmHg. There was a decrease in these gradients during follow up and in only four of the twelve animals the gradients were above 20 mmHg. Thrombus formation occurred in the prosthesis of six animals, and this was the most frequent complication. Conclusion: These findings highlight the need for studies with the use of anticoagulants and antiplatelet, an attempt to reduce this event. The study aims to contribute for the start of the use of prosthetic heart valves that could be implanted through minimally invasive techniques without the use of cardiopulmonary bypass.

INTRODUÇÃO Os avanços extraordinários na cirurgia cardíaca, nos diagnósticos não invasivos e nos cuidados intensivos ao longo dos últimos 50 anos permitiram um crescimento em todo o mundo no número de pacientes com cardiopatias congênitas que atingem a adolescência e a idade adulta. Espera-se que aproximadamente 85% das crianças nascidas com cardiopatias congênitas irão sobreviver até a idade adulta, e com a contínua melhora nas técnicas cirúrgicas, este número poderá aumentar ainda mais nas próximas duas décadas [1]. Estima-se que atualmente existam em torno de 856.000 adultos portadores de cardiopatia congênita nos Estados Unidos da América [2]. A disfunção da via de saída do ventrículo direito (VSVD), com insuficiência e ou estenose pulmonar é uma patologia frequentemente encontrada no seguimento de pacientes, crianças e adultos, submetidos à correção de cardiopatias congênitas complexas, sobretudo nas doenças que se apresentam com algum grau de obstrução ao fluxo pulmonar, seja ela subvalvar, valvar ou supravalvar. Via de regra, esses pacientes necessitam de ampliação da VSVD para sua correção, seja através da ampliação desta ou da interposição de condutos valvados entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar. No seguimento pós-operatório dos portadores de estenose pulmonar, graus variados de insuficiência pulmonar são encontrados em mais de 70% dos pacientes, independentemente da técnica utilizada em sua correção [3-6]. O mesmo ocorre com pacientes submetidos à correção de Tetralogia de Fallot, os quais se apresentam quase invariavelmente com insuficiência pulmonar, a qual pode ser de moderada a importante em até 50% dos casos [7].

Descriptors: Pulmonary Valve Insufficiency. Pulmonary Surgical Procedures. Pulmonary Valve Stenosis.

A insuficiência pulmonar residual no pós-operatório precoce das doenças que necessitam de ampliação da VSVD ou valvoplastia pulmonar foi por muito tempo admitida como sendo uma consequência habitual, com evolução benigna e aceitável nas fases iniciais da cirurgia cardíaca congênita. Entretanto, estudos com seguimento em longo prazo têm revelado efeitos hemodinâmicos deletérios na função ventricular direita e esquerda [8,9], o que acarreta diminuição da capacidade ao exercício, que muitas vezes precede o início dos sintomas de insuficiência cardíaca, dispneia, arritmias e morte súbita [10,11]. A indicação cirúrgica para substituição da valva pulmonar nestes pacientes constitui um desafio. A utilização da circulação extracorpórea (CEC) pode agravar a disfunção do ventrículo direito, com piora dos sintomas e diminuição da sobrevida no período pós-operatório. As opções de substituição valvar constituem-se na realização de implantes protéticos, sejam próteses metálicas ou biológicas, na interposição de homoenxerto, xenoenxertos ou na simples ampliação da via de saída nas crianças menores. Independentemente da técnica utilizada para o tratamento, essas crianças necessitam de múltiplas intervenções ao longo de suas vidas, o que impõe uma elevada taxa de morbidade e mortalidade. O tratamento percutâneo da disfunção da VSVD tem emergido como uma opção ao tratamento cirúrgico convencional. Os estudos iniciais foram desenvolvidos por Bonhoeffer et al. [12], em 2000, com a utilização de veia jugular bovina montada em um stent balão expansível de aço inoxidável, para implante percutâneo. A partir desse estudo inicial, as primeiras séries de casos em humanos demonstraram a aplicabilidade desse método, para o 349

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

tratamento dos pacientes com insuficiência e ou estenose pulmonar residual, com baixas taxas de morbidade e mortalidade [13-16]. O presente estudo tem por objetivo o desenvolvimento de uma técnica menos invasiva para implante de uma prótese valvada na VSVD sem a necessidade da utilização de circulação extracorpórea, por via transcateter, através do ventrículo direito. O protocolo experimental foi conduzido no Centro de Pesquisa e Treinamento em Cirurgia (CETEC) do Hospital Israelita Albert Einstein (Figura 1). Esse centro de pesquisa em cirurgia experimental possui todos os recursos necessários para realização do projeto, como equipe de anestesiologistas, aparelhos de anestesia, ecocardiograma e radioscopia (arco em “C”), além de toda infraestrutura para a acomodação e o seguimento dos animais após o implante.

pericárdio bovino tratado, e fixadas em glutaraldeído (Figura 2). As próteses foram produzidas em quatro tamanhos, com 20, 22, 24 e 26 milímetros (mm) de diâmetro. Os dispositivos foram testados em replicadores de fluxo, apresentando desempenho hemodinâmico e durabilidade comparáveis às biopróteses comercialmente disponíveis e liberadas para uso humano. O dispositivo foi implantado através do ventrículo direito do animal, conforme técnica descrita a seguir. Para a realização das medidas ecocardiográficas e hemodinâmicas foi utilizado aparelho de ecocardiografia Philips Medical Systems Envisor C (Eindhoven the Netherlands). Foram realizadas medidas do diâmetro da VSVD, logo abaixo do anel valvar pulmonar, em um corte de eixo curto da artéria pulmonar ao nível da valva aórtica. Mensurações de parâmetros hemodinâmicos e medidas ecocardiográficas foram realizadas antes e logo após o implante. As medidas foram repetidas com uma, quatro, oito e doze semanas de seguimento. Avaliação histológica foi realizada após a remoção das próteses.

Fig. 1. Prótese valvada de pericárdio bovino revestida de poliéster

Os modelos de endopróteses valvadas foram produzidos em parceria com a iniciativa privada com a Braile Biomédica, empresa brasileira com larga experiência na produção comercial de biopróteses valvares e endopróteses. A prótese valvada consiste em um anel metálico, com conformação em “Z”, construído com nitinol (liga de níquel e titânio) autoexpansível, revestida de poliéster, onde três cúspides de pericárdio bovino foram montadas formando uma válvula. As biopróteses foram confeccionadas com 350

Fig. 2. Face anterior do ventrículo direito. Seta: sutura em bolsa

Preparação dos Animais Todos os animais foram tratados conforme os princípios éticos internacionais e aqueles elaborados pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA), junto ao comitê de ética no uso de animais (CEUA/Einstein).

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Doze porcos da raça Large White, todos machos castrados, com três meses de idade, e com peso variando de 25 a 32 kg foram utilizados para a realização dos implantes. Todos os animais foram submetidos a jejum de sólidos por 12 horas e hídrico por 6 horas previamente ao procedimento. A escolha do tamanho das próteses se baseou no diâmetro do anel da valva pulmonar, que foi medido, com utilização de ecocardiograma transtorácico, imediatamente após anestesia geral do animal. Ao diâmetro do anel pulmonar foi acrescido 20% para assegurar um bom acoplamento da prótese às paredes da artéria pulmonar. Desse modo, em 11 dos 12 animais, as medidas se aproximaram de 20 mm, sendo utilizada uma prótese de tamanho 24 mm. Em um animal com diâmetro de anel de 17 mm, optou-se por utilizar uma prótese de tamanho 22 (22 mm de diâmetro). Após anestesia geral e intubação orotraqueal, esternotomia mediana foi realizada, seguida de pericardiotomia e confecção de sutura em bolsa com fio de poliéster verde 5-0 na face anterior do ventrículo direito (próximo à VSVD) para inserção da prótese (Figura 3). Punção do ventrículo direito com agulha de grosso calibre e passagem de fio-guia até a artéria pulmonar distal, seguida de inserção de cateter tipo “pig-tail”. Realizada arteriografia pulmonar para localização da valva pulmonar. Trocado cateter “pig-tail” por fio-guia rígido sobre o qual o dispositivo de liberação da prótese foi posicionado (Figura 4). Realizada liberação da prótese na posição da valva pulmonar, com auxílio de radioscopia e ecocardiograma (Figura 5). Após o implante foram realizadas medidas das pressões nas câmaras direitas, seguida de arteriografia, para confirmar a ausência de refluxo valvar pulmonar. Seguimento pós-operatório foi realizado com mensurações ecocardiográficas dos gradientes transvalvares com uma, quatro, oito e 12 semanas. Após retirada da prótese, todas foram lavadas com solução salina (NaCl) a 0,9% e fixadas em formol, sendo em seguida submetidas à análise macroscópica e histopatológica.

Fig. 3. Dispositivo (introdutor) contendo a prótese preparada para o implante

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

Fig. 4. Imagem radioscópica da válvula posicionada após implante

Fig. 5. Evolução do gradiente (em mmHg) através da prótese ao longo do seguimento

RESULTADOS Todas as próteses foram implantadas com a intenção de que a valva pulmonar nativa fosse comprimida contra as paredes da artéria pulmonar. No entanto, acidentalmente, em três animais a prótese foi implantada no tronco da artéria pulmonar. Onze das 12 próteses implantadas se mostraram competentes à angiografia logo após o implante. Apenas em um animal houve presença de vazamento perivalvar logo após o implante, sendo esse quantificado como de grau moderado a grave, ou três cruzes em uma escala de uma a quatro (onde uma significa refluxo mínimo e quatro, refluxo importante). As medidas ecocardiográficas do ânulo da 351

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

valva pulmonar e os gradientes entre o ventrículo direito e tronco da artéria pulmonar, antes e após o implante das próteses, bem como a posição na qual a prótese fora liberada, estão ilustradas na Tabela 1. Refluxo periprotético foi observado no seguimento em cinco dos doze animais, sendo que apenas em um houve refluxo moderado a importante, esse logo após o implante, como já referido. Os outros quatro animais apresentaram apenas refluxo leve (+/4+), que foi diagnosticado na primeira semana, em três animais, e na quarta semana, em um deles. Em um dos animais que apresentou refluxo na primeira semana, houve regressão do refluxo na quarta semana de seguimento. Em um dos animais, o refluxo foi detectado após a migração da prótese de sua posição inicial para o tronco da artéria pulmonar, nos outros animais, o refluxo não foi precedido ou acompanhado de outras alterações. A presença do refluxo não comprometeu a evolução desses animais. Migração da prótese foi diagnosticada em dois animais, ambos na primeira semana de seguimento, o que acarretou o aparecimento de refluxo de grau leve (+/4+) em um dos animais, como já relatado. A avaliação ecocardiográfica revelou a formação de trombo na prótese em seis dos 12 animais. Destes, em um animal, o trombo foi diagnosticado já na primeira semana de seguimento, sendo que, nos cinco animais restantes, o diagnóstico foi firmado na quarta semana de seguimento. Em três animais, a presença do trombo repercutiu com aumento do gradiente transvalvar, de 15 para 42 mmHg, de 17 para 24 mmHg e de 8 para 45 mmHg, respectivamente. Dois animais foram encontrados mortos nas baias, um com 31 dias e outro com 85 dias de seguimento. Em nenhum desses animais havia formação de trombo na prótese à necropsia. Em um desses animais havia refluxo mínimo (+4/ +), que fora diagnosticado no dia anterior à constatação do óbito. Outros dois animais evoluíram com quadro de infecção em ferida operatória, sendo ambos sacrificados com 11 e 17 dias de pós-operatório, respectivamente. Também nestes não havia trombo na prótese ou indícios de disfunção da mesma à necropsia. Houve aumento considerável nos gradientes entre o ventrículo direito e o tronco da artéria pulmonar, logo após o implante das próteses. Os valores dos gradientes préimplante variavam de 3 a 6 mmHg (média 4,1 mmHg), os quais se elevaram para 7 a 45 mmHg (média 18,6 mmHg) logo após o implante. As medidas ecocardiográficas realizadas durante o seguimento demonstraram queda gradual nos valores dos gradientes pulmonares, sendo que, em apenas quatro dos 12 animais, os gradientes se mantiveram acima de 20 mmHg (23, 24, 42 e 59) (Figura 6). Análise macroscópica realizada demonstrou boa fixação da prótese à parede da artéria pulmonar. Presença de trombo macroscópico foi evidenciada em seis dos 12 animais à

necropsia, assim como diagnosticados pela ecocardiografia, e já descrito previamente. Microscopia apresentou evolução satisfatória, com pouco infiltrado inflamatório nos folhetos da valva.

352

DISCUSSÃO A disfunção da VSVD representa um problema importante em pacientes submetidos a cirurgias de correção de cardiopatias congênitas, sobretudo nas quais há necessidade de reconstrução da VSVD. Essa regurgitação pode conduzir a grave disfunção ventricular direita [17]. Algumas vezes, a disfunção ventricular direita pode ser revertida quando a troca valvar é realizada. No entanto, se a troca for realizada tardiamente, essas alterações podem ser definitivas [18]. A substituição da valva pulmonar é recomendada nos pacientes com deterioração do estado clínico, ou sinais objetivos de disfunção ventricular direita. O procedimento cirúrgico, com a substituição da valva pulmonar (ou VSVD), é a estratégia utilizada capaz de melhorar o estado clínico e a sobrevida desses pacientes. No entanto, a circulação extracorpórea utilizada para a substituição valvar pode piorar a disfunção ventricular direita, além dos riscos existentes em uma reoperação, diminuindo o benefício clínico da substituição valvar [19]. Para a substituição valvar pulmonar, diversos materiais podem ser utilizados, sendo os mais frequentes os homoenxertos, as valvas pulmonares suínas e próteses confeccionadas com pericárdio bovino. Outro material muito utilizado nos últimos anos constitui-se da veia jugular bovina, que tem demonstrado bons resultados [20-22]. Mais recentemente, o tratamento percutâneo da insuficiência pulmonar tem se mostrado um campo promissor, com a possibilidade de correção da insuficiência pulmonar sem os efeitos adversos e os riscos de uma intervenção convencional com circulação extracorpórea [12]. Em conjunto com a iniciativa privada, foi desenvolvida uma prótese valvada constituída por um stent de nitinol revestido de poliéster, no qual uma válvula de pericárdio bovino foi montada. O tratamento percutâneo de disfunção valvar como da estenose aórtica já vem sendo realizado amplamente em todo mundo, inclusive em nossa instituição [23-25]. Em nosso estudo, nove dos 12 animais foram submetidos ao implante da prótese valvada com sucesso. Em três animais, a prótese foi implantada acidentalmente no tronco da artéria pulmonar. No entanto, nenhum destes apresentou refluxo imediatamente após o implante, ou disfunção da prótese no seguimento. O que difere do reportado por Bonhoeffer et al. [12] em seu estudo experimental em ovinos, no qual os animais que receberam

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

os stents fora do local preconizado, cobrindo a válvula pulmonar, apresentaram disfunção da prótese. Cinco dos 12 animais apresentaram refluxo perivalvar após implante, sendo que em um deles o refluxo foi graduado como em moderado a importante logo após o implante, apesar da prótese ter sido liberada na posição correta (valva pulmonar). Uma das explicações para o desenvolvimento desse refluxo pode ser a estimação inadequada do tamanho do anel pulmonar. Esse animal recebeu uma prótese de tamanho 24 mm (20% acima do diâmetro do anel pulmonar), tamanho considerado por nós adequado para conferir força radial suficiente para manter a prótese coaptada à parede da artéria pulmonar. Nos outros quatro animais, o refluxo foi estimado como de grau mínimo (+/4+), não acarretando repercussão clínica aos animais, resultados estes equiparáveis aos apresentados por outros autores [12]. Migração da prótese para o tronco da artéria pulmonar ocorreu em dois animais, ambos na primeira semana, sendo que em um deles houve aparecimento de refluxo mínimo (+/ 4+), também sem repercussão. Uma das hipóteses para a migração do dispositivo seria mais uma vez a subestimação do diâmetro do anel pulmonar, o que acarretaria em escolha de uma prótese com tamanho insuficiente, conferindo assim menor força radial à prótese, o que facilitaria a sua migração. O diâmetro das próteses utilizadas foram ambas de 24 mm, mantendo diâmetro 20% acima do anel pulmonar medido previamente ao implante (20 mm nos dois animais). A formação de trombo na prótese foi a complicação mais encontrada, acometendo seis dos doze animais. Em um dos animais o trombo foi evidenciado já na primeira semana, nos outros cinco o diagnostico foi feito na quarta semana de seguimento. Dos seis animais com trombo, em três, houve aumento do gradiente na pulmonar para mais de 20 mmHg (24, 42 e 45). O alto índice de trombose encontrado pode ser explicado por fatores como a tendência à hipercoagulabilidade encontrada em suínos, a presença de baixo fluxo nas câmaras cardíacas direitas e a possível presença de endocardite bacteriana por contaminação no momento do implante, como reportado por outros [12]. Esses achados evidenciam a necessidade da realização de estudos com a utilização de anticoagulantes e ou antiagregantes plaquetários na tentativa de diminuir esse evento e de um cuidado maior na manipulação asséptica durante o implante. Apesar do alto índice de trombose encontrado em nosso estudo, a possibilidade do tratamento da disfunção valvar pulmonar via transcateter, sem a necessidade de utilização de circulação extracorpórea, com técnica menos invasiva, poderá beneficiar uma grande parcela de pacientes pediátricos e adultos nos próximos anos. As próteses apresentadas nesse estudo estão disponíveis em uma variedade de tamanhos, o que possibilita o tratamento de pacientes com diferentes graus de dilatação da VSVD, uma vantagem em relação à prótese atualmente disponível no mercado [26].

O estudo pretende apresentar subsídios para o início do emprego de próteses valvares que poderiam ser implantadas por meio de técnicas menos invasivas para o tratamento da disfunção da VSVD, frequentemente encontrada no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Acreditamos que o desenvolvimento de tais dispositivos com tecnologia nacional poderá beneficiar um número grande de crianças e adultos jovens que sofrem de disfunção da VSVD e necessitam de reintervenções cirúrgicas frequentes.

REFERÊNCIAS 1. Moller JH, Taubert KA, Allen HD, Clark EB, Lauer RM. Cardiovascular health and disease in children: current status. A Special Writing Group from the Task Force on Children and Youth, American Heart Association. Circulation. 1994;89(2):923-30. 2. Bureau USC. Annual estimates of the population by selected age groups and sex for the United States. In: Bureau USC, ed. Washington;2004. 3. Chen CR, Cheng TO, Huang T, Zhou YL, Chen JY, Huang YG, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis in adolescents and adults. N Engl J Med. 1996;335(1):21-5. 4. Griffith BP, Hardesty RL, Siewers RD, Lerberg DB, Ferson PF, Bahnson HT. Pulmonary valvulotomy alone for pulmonary stenosis: results in children with and without muscular infundibular hypertrophy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;83(4):577-83. 5. Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O’Fallon WM, et al. Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with pulmonary valvar stenosis. Circulation. 1993;87(2 Suppl):I28-37. 6. O’Connor BK, Beekman RH, Lindauer A, Rocchini A. Intermediate-term outcome after pulmonary balloon valvuloplasty: comparison with a matched surgical control group. J Am Coll Cardiol. 1992;20(1):169-73. 7. Oliver Ruiz JM. Congenital heart disease in adults: residua, sequelae, and complications of cardiac defects repaired at an early age. Rev Esp Cardiol. 2003;56(1):73-88. 8. Therrien J, Siu SC, Harris L, Dore A, Niwa K, Janousek J, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation. 2001;103(20):2489-94.

353

Guilhen JCS, et al. - Estudo experimental do implante transcateter de prótese valvada autoexpansível na via de saída do ventrículo direito em porcos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):348-54

9. Therrien J, Marx GR, Gatzoulis MA. Late problems in tetralogy of Fallot:recognition, management, and prevention. Cardiol Clin. 2002;20(3):395-404.

18. Therrien J, Provost Y, Merchant N, Williams W, Colman J, Webb G. Optimal timing for pulmonary valve replacement in adults after tetralogy of Fallot repair. Am J Cardiol. 2005;95(6):779-82.

10. Carvalho JS, Shinebourne EA, Busst C, Rigby ML, Redington AN. Exercise capacity after complete repair of tetralogy of Fallot: deleterious effects of residual pulmonary regurgitation. Br Heart J. 1992;67(6):470-3. 11. Marie PY, Marçon F, Brunotte F, Briançon S, Danchin N, Worms AM, et al. Right ventricular overload and induced sustained ventricular tachycardia in operatively “repaired” tetralogy of Fallot. Am J Cardiol. 1992;69(8):785-9. 12. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Hausse AO, Aggoun Y, Bonnet D, et al. Transcatheter implantation of a bovine valve in pulmonary position: a lamb study. Circulation. 2000;102(7):813-6. 13. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Merckx J, Aggoun Y, Bonnet D, et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 2000;356(9239):1403-5. 14. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Qureshi SA, Le Bidois J, Iserin L, Acar P, et al. Percutaneous insertion of the pulmonary valve. J Am Coll Cardiol. 2002;39(10):1664-9. 15. Khambadkone S, Coats L, Taylor A, Boudjemline Y, Derrick G, Tsang V, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation. 2005;112(8):1189-97.

19. Bove EL, Kavey RE, Byrum CJ, Sondheimer HM, Blackman MS, Thomas FD. Improved right ventricular function following late pulmonary valve replacement for residual pulmonary insufficiency or stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;90(1):50-5. 20. Boethig D, Thies W, Hecker H, Breymann T. Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts, porcine xenografts and Contegras. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(1):58-66. 21. Boethig D, Goerler H, Westhoff-Bleck M, Ono M, Daiber A, Haverich A, et al. Evaluation of 188 consecutive homografts implanted in pulmonary position after 20 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(1):133-42. 22. Boethig D, Breymann T. Contegra pulmonary valved conduits cause no relevant hemolysis. J Card Surg. 2004;19(5):420-5. 23. Gaia DF, Palma JH, Souza JA, Guilhen JC, Telis A, Fischer CH, et al. Off-pump transapical balloon-expandable aortic valve endoprosthesis implantation. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8. 24. Chiam PT, Ruiz CE. Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: assessing results, judging outcomes, and planning trials: the interventionalist perspective. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(4):341-50.

16. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J, Boudjemline Y, Schievano S, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation. 2008;117(15):1964-72.

25. Van Brabandt H, Neyt M. Safety of percutaneous aortic valve insertion. A systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9:45.

17. Bove EL, Byrum CJ, Thomas FD, Kavey RE, Sondheimer HM, Blackman MS, et al. The influence of pulmonary insufficiency on ventricular function following repair of tetralogy of Fallot. Evaluation using radionuclide ventriculography. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;85(5):691-6.

26. Zahn EM, Hellenbrand WE, Lock JE, McElhinney DB. Implantation of the melody transcatheter pulmonary valve in patients with a dysfunctional right ventricular outflow tract conduit early results from the U.S. Clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54(18):1722-9.

354

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

Thaísa Araujo Barreto Bastos1, Valdinaldo Aragão de Melo2, Fábio Serra Silveira3, Danilo Ribeiro Guerra4

DOI: 10.5935/1678-9741.20110009 Resumo Objetivos: Verificar a influência da força muscular respiratória pré-operatória na incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: De março de 2009 a setembro de 2010, 40 pacientes internados no serviço de cardiologia da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia foram distribuídos em dois grupos, de acordo com os valores da pressão inspiratória máxima avaliada por meio da manovacuometria: Grupo A (n=21), composto de pacientes que apresentaram força muscular respiratória normal; e grupo B (n=19), pacientes com redução da força. Após a avaliação préoperatória, todos foram submetidos ao procedimento cirúrgico e acompanhados até o momento da alta hospitalar pelo mesmo pesquisador, que anotava na ficha de coleta de dados sua evolução, especialmente quanto à presença de

1. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Fisioterapeuta, Aracaju, SE, Brasil. 2. Doutorado em Medicina (clínica cirúrgica) pela Universidade de São Paulo (USP); Professor adjunto do DME da UFS, Aracaju, SE, Brasil. 3. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e AMB Associação Médica Brasileira; Médico Cardiologista, Aracaju, SE, Brasil. 4. Doutorado em Ciência da Reabilitação pelo Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Professor Adjunto de Anatomia Humana do Departamento de Morfologia da UFS, Aracaju, SE, Brasil.

RBCCV 44205-1290 complicações pulmonares no pós-operatório, que foi dividida em geral e específica. Resultados: Dezenove por cento dos pacientes do grupo A e 31,6% dos pacientes do grupo B apresentaram complicações pulmonares gerais, sendo esta diferença não significativa estatisticamente (P=0,29). Quanto à presença de complicações específicas, o grupo A teve 14,3% e o grupo B 10,5% (P= 0,55). Também não houve diferença quanto aos dias de internação em UTI e total (UTI + enfermaria) entre os grupos. Conclusão: Nesse trabalho, a disfunção muscular respiratória no pré-operatório de cirurgia cardíaca não foi considerada um fator de risco para desenvolvimento de complicações pulmonares no pós-operatório. Descritores: Insuficiência Cardíaca. Força Muscular. Músculos Respiratórios. Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos. Complicações Pós-Operatórias.

Trabalho realizado na Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, SE, Brasil.

Endereço para correspondência Thaísa Araujo Barreto Bastos Av. Desembargador Maynard, 174 – Bairro Suíssa – Aracaju, SE, Brasil – CEP: 49055-210 E-mail: thaisa_barreto@hotmail.com Artigo recebido em 5 de maio de 2011 Artigo aprovado em 8 de agosto de 2011

355

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

Abstract Objective: To investigate the influence of preoperative respiratory muscle strength in postoperative pulmonary complications in patients with heart failure undergoing cardiac surgery. Methods: From March 2009 to September 2010, 40 patients admitted to the cardiology service of the Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia were divided into two groups according to the values of maximal inspiratory pressure measured by manometer: Group A (n = 21), composed of patients with normal respiratory muscle strength, and Group B (n = 19), patients with reduced strength. After pre-operative evaluation, all patients underwent the surgical procedure and followed until hospital discharge by the same researcher, who recorded on data collection especially its evolution for the presence of

pulmonary complications after surgery, which was divided general and specific. Results: 19% of patients in group A and 31.6% of patients in group B had pulmonary complications overall, this difference was not statistically significant (P = 0.29). Regarding the presence of specific complications, group A was 14.3% and 10.5% group B (P = 0.55). There was also no difference in the days of ICU stay and total (ICU + ward) between groups. Conclusion: In this study, preoperative respiratory muscle dysfunction does not seem to influence the evolution of heart failure patients for the presence of pulmonary complications after cardiac surgery.

INTRODUÇÃO O aparelho cardiovascular tem por função fornecer e manter suficiente, contínuo e variável, fluxo sanguíneo aos diferentes tecidos do organismo segundo suas necessidades metabólicas [1]. Quando o coração torna-se incapaz de manter adequado débito cardíaco para atender à demanda do organismo, surge a síndrome clínica da insuficiência cardíaca (IC). Dentre os principais sintomas dessa síndrome estão a sensação de fadiga muscular e a dispneia aos pequenos esforços, culminando com importante limitação para as atividades de vida diária [1,2]. A relação entre insuficiência cardíaca e alterações do sistema músculo esquelético já está bem estabelecida na literatura. Mais recentemente, foi descoberto que a estrutura dos músculos respiratórios, em especial do diafragma, também está comprometida na IC, causando diminuição da força e resistência desses músculos e levando a um prejuízo na sua função, estando diretamente relacionado à piora do quadro de dispneia característico dessa síndrome [3,4]. Pesquisas têm demonstrado diminuição da força muscular (FM) respiratória, evidenciada pela avaliação das pressões respiratórias máximas em pacientes com insuficiência cardíaca. Hammond et al. [5] encontraram redução de 50% da pressão inspiratória máxima (PImáx.) em pacientes com IC biventricular quando comparados a controles normais. Já Forgiarini Jr. et al. [6] avaliaram pacientes com IC classe funcional II e III e encontraram alterações tanto da força muscular respiratória quanto da função pulmonar nesses pacientes, sendo maior o prejuízo naqueles que estavam em classe funcional III. Pacientes com IC refratária à terapêutica medicamentosa podem ter indicação de tratamento cirúrgico. Apesar dos avanços nos cuidados operatórios, as complicações 356

Descriptors: Heart Failure. Muscle Strength. Respiratory Muscles. Cardiac Surgical Procedures. Postoperative Complications.

pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca continuam sendo a principal causa de morbi-mortalidade deste procedimento, além de contribuírem para o aumento dos dias de internação e dos custos hospitalares [7,8]. Atualmente, pesquisas têm sido desenvolvidas no intuito de saber se a disfunção muscular respiratória prévia poderia atuar como um fator de risco para complicações pulmonares pós-operatórias. Bellinetti & Thomson [9] observaram que os pacientes que tinham redução da força muscular respiratória apresentaram risco relativo para estas complicações de 5,5 em relação aos não expostos (força muscular normal), em cirurgias de toracotomias e laparotomias superiores eletivas. Guedes et al. [10] encontraram uma correlação negativa entre a PImáx. e o tempo de internação hospitalar pós-operatório em cirurgias torácicas eletivas e sugeriram que a PImáx. acima de 75% do valor previsto poderia ser considerada fator protetor e reduzir o tempo de internação pós-operatória nesse tipo de cirurgia. Este trabalho tem por objetivo verificar a influência da força muscular respiratória pré-operatória na incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes portadores de IC. MÉTODOS Caracterização do estudo O estudo foi do tipo coorte prospectivo (longitudinal, analítico), com a coleta de dados realizada no período de março de 2009 a setembro de 2010, por meio de uma amostra por conveniência. Considerações Éticas O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS) (CAAE – 3224.0.000.107-09) de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

manobra, com 1 minuto de descanso entre elas, e o maior valor era escolhido desde que não ultrapassasse 10% de diferença entre as outras medidas. Caso isso acontecesse, nova mensuração era realizada [11]. Os valores obtidos foram comparados aos da normalidade em relação à população brasileira, sendo expressos em percentagem (%PImáx. e % PEmáx.). Para cada parâmetro, o limiar inferior da normalidade foi obtido subtraindo-se do valor previsto pela equação o produto (1,645 x EPE); se não superasse a diferença assim calculada, o valor medido teria, no máximo, 5% de probabilidades de ser normal e, por isso, já seria considerado diminuído [12]. A coleta de dados foi realizada por meio de uma ficha elaborada pelo pesquisador que era preenchida em dois momentos: no período pré-operatório, com dados de identificação, história clínica, exame físico, exames complementares e de avaliação pulmonar; e no pósoperatório, com dados referentes à cirurgia, pós-operatório e possíveis complicações pulmonares e hemodinâmicas.

Critérios de Inclusão Fizeram parte da pesquisa indivíduos com diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica e/ou diastólica compensada, internados eletivamente para serem submetidos à cirurgia cardíaca. O diagnóstico de IC foi, em todos os casos, confirmado no momento da admissão pela soma de 8 ou mais pontos nos Critérios de Boston. Critérios de Exclusão Não participaram da pesquisa os pacientes que apresentaram algum fator de risco que pudesse interferir no resultado da avaliação da força muscular respiratória como: • uso de drogas psicotrópicas, relaxantes musculares e imunossupressores; • desnutrição, evidenciada por um índice de massa corpórea (IMC) < 20 kg/m2; • história de acidente vascular cerebral (AVC) prévio; • portadores de doenças neuromusculares e/ou distúrbios relacionados à tireóide. Também foram excluídos aqueles que apresentaram fatores de risco para complicações pulmonares no pósoperatório. como: • doença pulmonar prévia; • tabagismo ativo ou cessado há menos de dois meses. E ainda não participaram da pesquisa aqueles que não souberam realizar a manovacuometria. Protocolo No dia da internação, o paciente era recebido pelo fisioterapeuta pesquisador que coletava os seus dados e realizava os testes de força muscular respiratória. Esta era avaliada por meio de um manovacuômetro analógico da marca WIKA, com valores de - 300cmH2O a + 300cmH2O, calibrado de fábrica. A mensuração das pressões respiratórias máximas era realizada com o paciente na posição sentada, segurando firmemente o bucal na boca com os cotovelos fletidos. Para a avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx.), era solicitado que o indivíduo expirasse até o volume residual e, em seguida, realizasse uma inspiração máxima sustentada (manobra de Müller). Já para avaliar a pressão expiratória máxima (PEmáx.), ele realizava uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração forçada (manobra de Valsalva). O procedimento era realizado três vezes para cada

Delineamento dos Grupos Todos os pacientes que chegaram ao serviço para serem submetidos à cirurgia cardíaca eletiva foram avaliados pelo fisioterapeuta pesquisador. Os que tiveram o diagnóstico de insuficiência cardíaca confirmado pelo critério de Boston realizaram a manovacuometria pré-operatória. Em seguida, foram divididos em dois grupos de acordo com a força muscular respiratória: os que apresentaram força muscular respiratória normal, de acordo com a metodologia apresentada, foram alocados no grupo A; já os que tinham esse parâmetro reduzido foram alocados no grupo B. Acompanhamento pós-operatório Todos os pacientes foram acompanhados a partir da internação até o momento da alta hospitalar ou óbito pelo mesmo pesquisador. Após a cirurgia cardíaca, este registrava na ficha de coleta de dados a evolução pósoperatória daqueles, principalmente quanto às complicações pulmonares. Fisioterapia no pós-operatório Após a cirurgia, todos os pacientes receberam tratamento convencional da equipe de fisioterapia, que constava de dois atendimentos diários, um pela manhã e outro pela tarde, a partir do 1º dia pós-operatório (DPO). Nas sessões, era priorizada a mobilização precoce do paciente, com a transferência do leito para a poltrona, assim que as condições clínicas permitissem, associada a exercícios respiratórios, pressão positiva expiratória, exercícios metabólicos e cinesioterapia ativa para membros superiores e membros inferiores. Ainda era enfatizada, durante o atendimento, a importância da tosse e dos exercícios de respiração profunda durante o resto do dia. 357

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

Variáveis estudadas Variáveis coletadas no pré-operatório Com o intuito de verificar a homogeneidade entre os grupos ainda no período pré-operatório, foram estudadas as seguintes variáveis nos pacientes participantes da pesquisa: • características antropométricas: gênero, idade, massa corporal, altura e IMC; • características clínicas: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC), saturação parcial de oxigênio (SatO2), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), classificação funcional (CF) da New York Heart Association (NYHA); • Etiologia da IC: isquêmica, valvar ou outra.

unilateral ou bilateral com repercussão clínica evidente; insuficiência respiratória aguda; ventilação mecânica prolongada (>48h) e derrame pleural.

Tempo de cirurgia e tempo de CEC As variáveis tempo de cirurgia e tempo de CEC foram anotadas e analisadas, com o objetivo de verificar a homogeneidade entre os grupos durante o procedimento cirúrgico e no pós-operatório. Avaliação da dor A coleta da dor foi realizada por meio da Escala Numérica de Mensuração da Dor (END), régua que possui uma escala numérica de 0 a 10, sendo o primeiro valor referente à ausência completa de dor e o último, à maior dor imaginável. Os pacientes foram interrogados a respeito dessa sensação nos três primeiros dias de pós-operatório. Complicações pulmonares pós-operatórias A presença de complicações pulmonares foi avaliada diariamente pelos pesquisadores durante todo o período pós-operatório até o momento da alta hospitalar, por meio da avaliação junto à equipe dos exames clínicos e complementares dos pacientes. Qualquer informação importante era anotada na ficha de coleta de dados do pósoperatório. Foram consideradas complicações pulmonares gerais pós-operatórias a ocorrência de: pneumonia (presença de leucograma aumentado, febre, tosse produtiva e consolidação pulmonar à radiografia); atelectasia unilateral ou bilateral com repercussão clínica evidente (dispneia, dessaturação, febre); insuficiência respiratória aguda (com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou nãoinvasiva); ventilação mecânica prolongada (>48h); broncoespasmo (sibilos à ausculta pulmonar); pneumotórax; derrame pleural (resultando em toracocentese). Também foi realizada uma análise estatística considerando-se as complicações pulmonares que poderiam estar diretamente relacionadas à presença de disfunção muscular respiratória no pré-operatório, sendo esta variável denominada complicação pulmonar específica. Foram levadas em consideração as presenças de pneumonia; atelectasia 358

Tempo de internamento na UTI e total Quanto às variáveis tempo de internação na UTI e tempo de internação total, o pesquisador anotava na ficha de coleta de dados o dia da alta do paciente da UTI e o dia da alta hospitalar, contabilizando posteriormente o número de dias de internação. Análise estatística Os dados obtidos e os resultados foram armazenados em banco de dados utilizando o software Excel, versão 2003, e analisados conforme cálculos estatísticos com o uso do software SPSS, versão 18.0. Considerou-se o nível de significância de 5%, intervalo de confiança de 95%, poder de 0,80 e os testes bicaudais. As variáveis quantitativas foram resumidas mediante média e desvio padrão da média ou mediana e intervalo interquartil, dependendo do mais adequado. Já as variáveis categóricas foram sumarizadas por meio de frequências simples e relativas. Para a análise das diferentes variáveis quantitativas entre os grupos, foi utilizado o teste t de Student para dados independentes, assumindo-se a homogeneidade das variâncias e para a comparação entre os grupos para análise das variáveis categóricas foi utilizado o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher. RESULTADOS Caracterização da amostra Durante o período que compreendeu o estudo, 129 cirurgias cardíacas eletivas foram realizadas no serviço, sendo 64 valvares, 56 coronarianas, e nove por doença da aorta, doenças congênitas e endo/ miocardiopatias. Destes pacientes, 48 foram inicialmente elegíveis para participar da pesquisa por terem o diagnóstico de IC confirmado pelo critério de Boston, porém três foram excluídos por não conseguirem realizar a manovacuometria, dois por serem portadores de doença pulmonar, dois por história de AVC prévio e um por ser tabagista ativo. Sendo assim, obtevese uma amostra total por conveniência de 40 pacientes, que foram distribuídos em grupos de acordo com a avaliação da força muscular respiratória inspiratória. O grupo A foi formado por 21 pacientes que tinham a PImáx normal, e o grupo B por 19 pacientes com a PImáx reduzida. Características antropométricas No Grupo A, 15 (71,4%) pacientes eram do sexo feminino e seis (28,6%) do sexo masculino, enquanto no grupo B, 11 (57,9%) eram do sexo feminino e oito (42,1%), do sexo masculino. Apesar de uma frequência maior de mulheres

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

em ambos os grupos, não foi observada diferença estatística entre os grupos em relação ao sexo (P=0,28). Também não foi observada diferença entre os grupos em relação à idade (P=0,60), massa corporal (P=0,53), altura (P=0,63), IMC (P=0,29). Na Tabela 1, estão representadas as características antropométricas dos grupos.

realizada a revascularização do miocárdio (RM). Esse resultado é reflexo dos dados coletados no pré-operatório quanto à etiologia da IC, já que, no grupo A, 90,5% e, no grupo B, 94,7% dos pacientes apresentaram etiologia valvar.

Tabela 1. Distribuição, entre os grupos A e B, dos valores referentes às características antropométricas préoperatórias da amostra. Grupo A Grupo B Valor (n = 21) (n = 19) de P Sexo Feminino, n (%) 15 (71,4) 11 (57,9) IC(95%)

52,07 – 90,73

35,70 – 80,10

6 (28,6)

8 (42,1)

IC(95%)

9,27 – 47,93

19,90 – 64,30

Idade (anos)

42,76 ± 14,15

45,05 ± 12,94

IC(95%)

36,32 – 49,20

38,82 – 51,29

Masculino, n (%)

Massa corporal (kg) 65,24 ± 12,66

62,87 ± 10,51

IC(95%)

57,81 – 67,94

59,48 – 71,00

Altura (cm)

162,19 ± 10,13

163,82 ± 10,96

IC(95%)

157,58 – 166,80

158,53 – 169,10

IMC, kg/m2

24,55 ± 2,78

23,44 ± 3,77

IC(95%)

23,28 – 25,82

21,62 – 25,25

0,28

0,60

0,53

0,63

0,29

IMC= Índice de massa corpórea; IC= Intervalo de Confiança

Tempo de cirurgia e tempo de CEC O tempo médio de cirurgia do grupo A foi de 285,95 ± 142,27 minutos e do grupo B de 259,74 ± 81,37 minutos, sem diferença estatística (P=0,48). Quanto ao tempo de CEC, a média do grupo A foi de 115,81 ± 63,28 minutos e a do grupo B, 97,74 ± 37,23 minutos, com P=0,28.

Tabela 2. Distribuição, entre os grupos A e B, dos valores referentes às características clínicas pré-operatórias da amostra. Grupo A Grupo B Valor (n = 21) (n = 19) de P PAS (mmHg) 117,14 ± 14,21 129,21 ± 16,52 0,02 IC(95%) 110,68 – 123,61 121,25 – 137,17 PAD (mmHg)

72,90 ± 8,96

79,47 ± 11,77

IC(95%)

68,83 – 76,98

73,80 – 85,15

FC (bpm)

79,52 ± 14,31

83,16 ± 18,55

IC(95%)

73,01 – 86,04

74,22 – 92,10

SatO2 (%)

97,38 ± 0,87

97,37 ± 1,46

IC(95%)

96,99 – 97,77

96,66 – 98,07

FEVE (%)

56,78 ± 16,77

57,70 ± 13,83

IC(95%)

49,15 – 64,41

51,03 – 64,37

II, n(%)

4 (19,0)

6 (31,6)

IC(95%)

2,22 – 35,78

10,70 – 52,50

III, n(%)

14 (66,7)

11 (57,9)

IC(95%)

46,54 – 86,86

35,70 – 80,10

IV, n(%)

3 (14,3)

2 (10,5)

IC(95%)

0 – 29,27

0 – 24,28

0,06

0,49

0,97

0,85

CF NYHA

Características clínicas Na Tabela 2, estão representados os valores referentes às variáveis clínicas. Apenas quanto à PAS observa-se diferença entre os grupos, com P=0,02. Em relação à PAD (P=0,06), FC (P= 0,49), SatO2 (P=0,97), FEVE (P=0,85) e CFNYHA (P=0,65) os grupos continuaram homogêneos. Dessa forma, verificou-se que ambos os grupos apresentavam características semelhantes no período préoperatório, o que se mostrou importante para análise da força muscular respiratória. Etiologia da IC Em relação ao tipo de cirurgia realizada, 38 pacientes foram submetidos a procedimento para correção ou troca valvar e, em apenas dois, sendo um em cada grupo, foi

0,65

PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; satO2 = saturação parcial de oxigênio; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; CF-NYHA = classe funcional de acordo com a New York Heart Association; IC= intervalo de confiança

359

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-363

Dor no pós-operatório A Tabela 3 demonstra as médias e desvio padrão, além dos valores de P nos dois grupos em relação à dor nos 1º, 2º e 3º dias pós-operatório (DPO). Como se pode observar, em ambos os grupos, essa sensação foi menor a cada dia e entre os grupos não houve diferença estatística (P= 0,39, P=0,43, P=0,89 para o 1º, 2º e 3º DPO, respectivamente).

Tabela 4. Distribuição, entre os grupos A e B, das frequências referentes à presença, ou não, de complicação pulmonar geral e específica na amostra estudada, de acordo com a pressão inspiratória máxima. Grupo A Grupo B Valor (n = 21) (n = 19) de P Complicação Pulmonar Geral Não, n (%) 17 (81,0) 13 (68,4) 0,29 IC(95%) 64,22 – 97,78 47,50 – 89,30

Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca Quanto à presença de complicação pulmonar pósoperatória (CPP), a Tabela 4 demonstra que, no grupo A, 19% dos pacientes (quatro pacientes) apresentaram algum tipo de CPP e, no grupo B, esse percentual foi de 31,6% (seis pacientes). Porém, quando analisamos as CPP específicas, temos que, no grupo A, três (14,3%) pacientes apresentaram complicação pulmonar contra dois (10,5%) do grupo B. Nas duas análises, porém, não se pode observar diferença estatisticamente significante.

Tabela 3. Distribuição, entre os grupos A e B, dos valores de média e desvio padrão referentes à Escala Numérica de Mensuração da Dor (END) nos 1°, 2° e 3° dias pósoperatórios. Grupo A Grupo B Valor (n = 21) (n = 19) de P Dia 1 6,50 ± 1,73 6,94 ± 1,30 0,39 IC(95%) 5,69 – 7,31 6,27 – 7,61 Dia 2

4,00 ± 1,81

4,41 ± 1,18

IC(95%)

3,15 – 4,85

3,81 – 5,02

Dia 3

2,00 ± 1,62

2,06 ± 0,97

IC(95%) 1,24 – 2,76 IC= intervalo de confiança

1,56 – 2,56

0,43

0,89

Tempo de internação na UTI e tempo de internação total A média de dias que os pacientes do grupo A ficaram internados da UTI foi de 3,24±3,10 dias contra 2,94±2,44 dias do grupo B (P=0,75). Já em relação ao tempo total de internação (UTI + enfermaria), o grupo A apresentou 10,53±8,17 dias de média e, o grupo B, 9,18±5,32 dias, também sem diferença estatística (P=0,57). Dois (10,5%) pacientes no grupo A e dois (10%) no grupo B foram a óbito por motivos diversos e não relacionados à presença de complicações pulmonares. 360

Sim, n (%)

4 (19,0)

IC(95%) 2,22 – 35,78 Complicação Pulmonar Específica Não, n (%) 18 (85,7)

6 (31,6) 10,70 – 52,50

17 (89,5) 0,55

IC(95%)

70,73 - 100

75,72 – 100

3 (14,3)

2 (10,5)

IC(95%) 0 – 29,27 IC= intervalo de confiança

0 – 24,28

Sim, n (%)

DISCUSSÃO A presença de complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia cardíaca é considerada umas das principais morbidades deste procedimento [13-15]. Sabese também que pacientes com insuficiência cardíaca estão mais propensos a apresentar redução da força muscular respiratória [6,16]. A partir desses dados, o presente trabalho buscou verificar a influência da força muscular respiratória pré-operatória na presença de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes portadores de IC. Vários trabalhos em humanos e animais já comprovaram que pacientes com IC estão mais propensos a desenvolver disfunção muscular respiratória, apesar desse mecanismo ainda não estar bem elucidado na literatura [16-18]. Nessa pesquisa, 47,5% dos pacientes com IC confirmado pelo critério de Boston apresentaram disfunção muscular respiratória inspiratória, incidência bem menor do que a encontrada por Meyer et al. [19], que verificaram a redução da PImáx. em todos os 244 pacientes com IC avaliados. Além disso, eles observaram que as 57 (25%) pessoas que faleceram no período de acompanhamento do estudo tinham uma redução ainda maior desses valores, e consideraram a avaliação dessa variável como fator preditor independente na insuficiência cardíaca.

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-363

Porém, ao analisarmos a gravidade da síndrome dos pacientes nos dois estudos, observamos que os de Meyer et al. [19] eram bem mais graves do que os nossos, com FEVE média de 22±10% contra uma média 56,78±16,77%, no grupo A, e 57,70±13,83%, no grupo B desta pesquisa. Em outro estudo, Neto et al. [20] avaliaram a PImáx. de 47 pacientes internados com diagnóstico de IC e observaram que 66% tinham fraqueza muscular respiratória, diagnosticada pelo valor da PImáx. 70% abaixo do predito. A presença de complicações pulmonares tem sido descrita na literatura como a principal causa de morbimortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca e sua incidência pode variar de 10 a 90% [7,8,15]. A taxa de complicações pulmonares nessa pesquisa, considerando-se ambos os grupos, foi de 25%, não tão diferente do resultado encontrado por Schnaider [21], que teve uma incidência de CPP clinicamente significativa na sua amostra em pós-operatório de cirurgia cardíaca de 38%. Ao estudar a prevalência de derrame pleural após cirurgias cardíacas, Labidi et al. [22] também encontraram que apenas 192 (6,6%) dos 2892 pacientes tiveram derrame pleural significante com necessidade de toracocentese. Em contrapartida, Ortiz et al. [13] encontraram uma incidência de 87% de complicação pulmonar no pósoperatório de cirurgia cardíaca, sendo que 65% apresentaram atelectasia e 84% derrame pleural. Porém, os autores afirmam na sua discussão que essa alta porcentagem se deu porque o critério utilizado para estabelecer CPP foi muito abrangente, sem necessariamente considerar a relevância clínica. Resultado semelhante foi encontrado por Jensen & Yang [23], que tiveram uma prevalência de 99,4% de CPP no pósoperatório de revascularização do miocárdio. Atelectasias e derrame pleural foram as complicações mais freqüentes e o diagnóstico era dado apenas pelo exame radiológico. Vargas et al. [24] estudaram por meio de tomografia computadorizada (TC) a presença de atelectasias e derrame pleural no pós-operatório de cirurgias de RM e encontraram que todos os pacientes tinham no 2º DPO algum grau de atelectasia ou derrame pleural. Entretanto, eles também afirmam que na sua grande maioria as efusões pleurais observadas pela TC eram mínimas e as atelectasias laminares, ou seja, grande parte desses achados pode não ser observada à radiografia. Observa-se que há grande divergência na literatura a respeito do que sejam complicações pulmonares pósoperatórias e de como é dado esse diagnóstico, e talvez por isso haja essa grande variação de incidência. Nesse trabalho, optou-se por fazer duas análises: uma geral e outra específica. Na análise geral, 19% dos pacientes do grupo A e 31,6% dos pacientes do grupo B apresentaram alguma CPP, sem diferença estatística (P=0,29). Na análise específica,

observou-se que o grupo A teve 14,3% de CPP, enquanto o grupo B, 10,5%. Da mesma forma, não houve diferença entre os grupos (P=0,55). Resultado semelhante foi encontrado recentemente por Schnaider [21], ao avaliar se a força muscular respiratória no pré-operatório poderia influenciar a evolução após cirurgias de revascularização do miocárdio. Foi encontrado um aumento do risco para os pacientes do grupo com disfunção muscular respiratória (n= 11) desenvolverem CPP em relação ao controle (n=13) com Risco Relativo (RR) de 2,364 e odds ratio (OR) de 4, porém sem confirmação estatística, provavelmente em decorrência da amostra reduzida. Riedi et al. [25] também concluíram que a força muscular respiratória pré-operatória não pôde ser utilizada como preditor de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca em seu trabalho. Por outro lado, ao avaliarem 70 pacientes que foram submetidos à laparotomias e toracotomias superiores eletivas, Bellinetti & Thomson [9] verificaram um RR de 5,5 para CPP em pacientes com disfunção muscular respiratória quando comparados aos que tinham força muscular normal, com diferença estatisticamente significante. Também não foram observadas neste trabalho diferenças estatísticas quanto ao tempo de internação em UTI e tempo total de internação hospitalar (UTI+enfermaria), corroborando com os resultados de Schnaider [21], que também não verificou essa diferença quando comparou pacientes com disfunção muscular respiratória submetidos à RM em relação ao grupo controle. Mais uma vez, Bellinetti & Thomson [9] encontraram resultados opostos. Eles observaram visível diferença nas médias do número de dias, embora tenha sido estatisticamente significativa somente no número total de dias de internação. Guedes [10] observou correlação negativa entre PImáx. e tempo de internação pós-operatória em cirurgias torácicas eletivas (r=-0,64; P= 0,02). A baixa porcentagem de pacientes que evoluíram com CPP nessa pesquisa pode estar relacionada a uma atuação positiva da equipe de fisioterapia do hospital, que já a partir no 1ºDPO atua incentivando a mobilização precoce do paciente, exercícios respiratórios de expansão pulmonar e tosse. Geralmente, a partir do 2º DPO, o paciente já está fora do leito e isso contribui de maneira significante para a redução das taxas de hipoventilação, para a melhora da mobilização diafragmática e, consequentemente, reduz as chances de o paciente desenvolver complicações pulmonares. A abordagem fisioterapêutica assume, portanto, papel de destaque no pós-operatório de cirurgias cardiovasculares, buscando reduzir a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias [26-32]. Soma-se a esse fator o fato de apenas termos levado em consideração as complicações com importância clínica, o 361

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

que reduz ainda mais a incidência de CPP. Como já discutido, os trabalhos não têm critérios uniformes para analisar essas complicações, alguns as considerando apenas pela imagem radiológica, outros, como neste estudo, as considerando apenas quando presente algum sinal de importância clínica associado aos exames complementares. Diante da importância do tema e da divergência dos resultados, é de grande relevância a realização de outras pesquisas que investiguem o papel da disfunção muscular respiratória como fator de risco para desenvolvimento de complicações pulmonares no pós-operatório de diversas cirurgias.

8. Rudra A, Sudipta D. Postoperative pulmonary complications. Indian J. Anesth. 2006; 50(2):89-98.

CONCLUSÃO A disfunção muscular pré-operatória, verificada pela pressão inspiratória máxima, em pacientes com insuficiência cardíaca submetidos à cirurgia cardíaca, parece não exercer influência na incidência de complicações pulmonares pósoperatórias.

REFERÊNCIAS 1. Junqueira Jr LF. Uma síntese sobre os fundamentos da insuficiência cardíaca: das alterações fisiopatológicas básicas à síndrome clínica. RECOC. 1997;4(1):19-26. 2. Sociedade Brasielira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71. 3. Cahalin LP, Semigran MJ, Dec GW. Inspiratory muscle training in patients with chronic heart failure awaiting cardiac transplantation: results of a pilot clinical trial. Phys Ther. 1997;77(8):830-8. 4. Hart N, Kearney MT, Pride NB, Green M, Lofaso F, Shah AM, et al. Inspiratory muscle load and capacity in chronic heart failure. Thorax. 2004;59(6):477-82. 5. Hammond MD, Bauer KA, Sharp JT, Rocha RD. Respiratory muscle strength in congestive heart failure. Chest. 1990;98(5):1091-4. 6. Forgiarini Jr LA, Roubleski A, Garcia D, Tieppo J, Vercelino R, Dal Bosco A, et al. Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2007;89(1):36-41. 7. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(15):1851-7.

362

9. Bellinetti LM, Thomson JC. Avaliação muscular respiratória nas toracotomias e laparotomias superiores eletivas. J Bras Pneumol. 2006;32(2):99-105. 10. Guedes GP. Correlação entre força muscular respiratória e o tempo de internação pós-operatório. Fisioter Mov. 2009;22(4):605-14. 11. Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol. 2002;28 (Supl 3):S155-65. 12. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27. 13. Ortiz LD, Schaan CW, Leguisamo CP, Tremarin K, Mattos WL, Kalil RA, et al. Incidence of pulmonary complications in myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):441-6. 14. Romanini W, Muller AP, Carvalho KAT, Olandoski M, FariaNeto JR, Mendes FL, et al. Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2007;89(2):105-10. 15. Laizo A, Delgado FEF, Rocha GM. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010; 25(2):166-71. 16. Van Hees J. Diaphragm dysfunction in heart failure: from myofilaments to pharmacological targets [Tese]. Nijmegen:Universidade Nijmegen Medical Centre;2009. 17. Carmo MM, Bárbara C, Ferreira T, Branco J, Ferreira S, Rendas AB, et al. Diaphragmatic function in patients with chronic left ventricular failure. Pathophysiology. 2001;8(1):55-60. 18. Silva FL, Mazzotti NG, Picoral M, Nascimento DM, Martins MIM, Klein AB. Infarto do miocárdio experimental e aumento do estresse oxidativo em diafragma de ratos. J Bras Pneumol. 2005;31(6):506-10. 19. Meyer FJ, Borst MM, Zugck C, Kirschke A, Schellberg D, Kübler W, et al. Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical correlation and prognostic significance. Circulation. 2001;103(17):2153-8. 20. Neto PVF, Timenetsky KT, Figueiredo TEM, Yang ASY, André TJ, Gonçalves LHR, et al. Incidência da fraqueza muscular respiratória em pacientes internados com insuficiência cardíaca. Rev Bras Fisioter. 2010;14(Suppl 1):170. 21. Schnaider J. Influência da força muscular respiratória préoperatória na evolução clínica após cirurgia de revascularização do

Bastos TAB, et al. - Influência da força muscular respiratória na evolução de pacientes com insuficiência cardíaca após cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):355-63

miocárdio. [Dissertação de mestrado]. Florianópolis:Universidade do Estado de Santa Catarina;2009.

27. Leguisamo CP, Kalil RA, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):134-41.

22. Labidi M, Baillot R, Dionne B, Lacasse Y, Maltais F, Boulet LP. Pleural effusions following cardiac surgery: prevalence, risk factors, and clinical features. Chest. 2009;136(6):1604-11. 23. Jensen L, Yang L. Risk factors for postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass graft surgery patients. Eur J Cardiovasc Nurs. 2007;6(3):241-6. 24. Vargas FS, Uezumi KK, Janete FB, Terra-Filho M, Hueb W, Cukier A, et al. Acute pleuropulmonary complications detected by computed tomography following myocardial revascularization. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002;57(4):135-42.

28. Lopes CR, Brandão CMA, Nozawa E, Auler Jr. JOC. Benefícios da ventilação não-invasiva após extubação no pósoperatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):344-50. 29. Padovani C, Cavenaghi OM. Recrutamento alveolar em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):116-21. 30. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9.

25. Riedi C, Mora CTR, Driessen T, Coutinho MCG, Mayer DM, Moro FL, , et al. Relação do comportamento da força muscular com as complicações respiratórias na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):500-5.

31. Silva MEM, Feuser MR, Silva MP, Uhlig S, Parazzi PLF, Rosa GJ, et al. Cirurgia cardíaca pediátrica: o que esperar da intervenção fisioterapêutica?. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):264-72.

26. Arcêncio L, Souza MD, Bortolin BS, Fernandes ACM, Rodrigues AJ, Evora PRB. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):400-10.

32. Renault JA, Costa-Val R, Rosseti MB, Houri Neto M. Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):165-72.

363

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

Andres Di Leoni Ferrari1, Carolina Pelzer Süssenbach2, João Carlos Vieira da Costa Guaragna3, Jacqueline da Costa Escobar Piccoli4, Guilherme Ferreira Gazzoni5, Débora Klein Ferreira6, Luciano Cabral Albuquerque7, Marco Antonio Goldani8 DOI: 10.5935/1678-9741.20110010

RBCCV 44205-1291

Resumo Introdução: Distúrbios do sistema de condução cardíaco são complicações potenciais e conhecidas dos procedimentos de cirurgia cardíaca valvar. Objetivos: Investigar a associação entre fatores perioperatórios com bloqueio atrioventricular (BAV) e a necessidade de estimulação cardíaca artificial temporária (ECAT) e, se necessário, implante de marcapasso definitivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca (POCC) valvar. Métodos: Coorte histórica de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca valvar, sendo realizada análise de banco de dados por regressão logística. Resultados: No período de janeiro de 1996 a dezembro de 2008, foram realizadas 1102 cirurgias cardíacas valvares: 718 (65,2%) na valva aórtica e 407 (36,9%) na valva mitral; destas, 190 (17,2%) cirurgias de revascularização miocárdica

associadas à cirurgia valvar e 23 (2,1%) cirurgias valvares combinadas (aórtica+mitral). Cento e oitenta e sete (17%) pacientes apresentaram quadro clínico e eletrocardiográfico de BAV durante o POCC valvar, necessitando de ECAT. Quatorze (7,5%) pacientes evoluíram para implante de marcapasso definitivo (1,27% do total da amostra). A análise multivariada evidenciou associação significativa de BAV com cirurgia de valva mitral (OR=1,76; IC 95% 1,08-2,37; P=0,002), implante de prótese biológica (OR=1,59; IC 95% 1,02-3,91; P= 0,039), idade maior que 60 anos (OR = 1,99; IC 95% 1,35-2,85; P<0,001), uso prévio de medicações antiarrítmicas (propafenona e amiodarona) (OR = 1,86; IC 95% 1,04-3,14; P=0,026) e uso prévio de betabloqueador (OR = 1,76; IC 95% 1,25-2,54; P=0,002). Embora a presença do BAV e necessidade de ECAT não tenham se associado a aumento de mortalidade, prolongaram a permanência

1. Especialista, Médico do Ambulatório de Arritmias do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Médica Residente de Cardiologia do PRM de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Doutor em Cardiologia, Chefe do PRM de Cardiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS, Chefe da Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Doutorado em Biologia Celular e Molecular, Professora Adjunta da Universidade Federal do Pampa - Campus Uruguaiana, RS, Brasil. 5. Médico Cardiologista do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Médica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 7. Doutor em Ciências da Saúde com Área de Concentração em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Médico Cirurgião Cardiovascular do Hospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil.

8. Especialista em Cirurgia Cardiovascular, Chefe do PRM de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Lucas da PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil.

364

Trabalho realizado no Serviço de Cardiologia, Laboratório de Eletrofisiologia, Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência: Andres Di Leoni Ferrari Av. Ipiranga, 6690 – Sala 300 – Jardim Botânico – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90610-000 E-mail: andredileoni@terra.com.br

Artigo recebido em 26 de maio de 2011 Artigo aprovado em 14 de julho de 2011

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

hospitalar significativamente (P<0,0001) e, portanto, o consumo de recursos hospitalares. Conclusão: Esse estudo evidencia um conjunto de fatores preditivos potenciais a um perfil de pacientes que determinam alto risco de bloqueio atrioventricular e necessidade de estimulação cardíaca artificial temporária no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar.

artery bypass grafting combined with valve repair and 23 (2.1%) aortic and mitral combined surgery. 187 patients (17%) showed clinical and electrocardiographic pattern of atrio-ventricular block requiring artificial temporary pacing. Of these, 14 patients (7.5%) required permanent pacemaker implantation (1.27% of the total valve surgery patients). Multivariate analysis showed association of the incidence of atrio-ventricular block and temporary pacing with mitral valve surgery (OR 1,76; CI 95% 1.08-2.37; P=0.002), implantation of bioprosthetic devices (OR 1.59; CI 95% 1.023.91; P=0,039), age over 60 years (OR 1.99; CI 95% 1.352.85; P<0.001), prior use of anti-arrhythmic drugs (OR 1.86; CI 95% 1.04-3.14; P=0.026) and previous use of b-blocker (OR 1.76; CI 95% 1.25-2.54; P=0.002). Remarkably the presence of atrio-ventricular block did not significantly show association with increased mortality, but significantly prolonged (P<0.0001) hospital length-of-stay and, therefore, hospital costs. Conclusions: Our study presents a group of predictive factors referring to a specific patient profile by which high risk of atrio-ventricular block and the need of temporary cardiac pacing after cardiac valve surgery it is determined.

Descritores: Bloqueio atrioventricular. Marca-passo artificial. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Valvas cardíacas. Complicações pós-operatórias.

Abstract Introduction: Disturbances of the cardiac conduction system are potential complications after cardiac valve surgery. Objectives: This study was designed to investigate the association between perioperative factors and atrioventricular block, the need for temporary cardiac artificial pacing and, if necessary, permanent pacemaker implantation after cardiac valve surgery. Methods: Retrospective analysis of the Cardiac Surgery Database - Hospital São Lucas/PUCRS. The data are collected prospectively and analyzed retrospectively. Results: Between January 1996 and December 2008 were included 1102 valve surgical procedures: 718 aortic valves (65.2%), 407 (36.9%) mitral valve and 190 (17.2%) coronary

INTRODUÇÃO Distúrbios do sistema de condução cardíaco são complicações potenciais e conhecidas dos procedimentos de cirurgia cardíaca valvar. A incidência de distúrbios da condução atrioventricular (AV) no pós-operatório de cirurgia cardíaca (POCC) valvar situa-se, segundo a literatura, entre 10 a 15% [1]. A maioria dos pacientes apresenta distúrbios de caráter transitório e necessitará de estimulação cardíaca artificial temporária (ECAT), porém 1% a 3% dos pacientes, diante da irreversibilidade do quadro, serão submetidos a implante de marcapasso definitivo (MPd) durante a internação hospitalar [1-3]. Nesse estudo, analisamos a experiência de mais de 1100 procedimentos de cirurgia valvar, no intuito de verificar a relação entre fatores pré, intra e pós-operatórios (perioperatórios) associados a bloqueio atrioventricular (BAV) e a necessidade de ECAT com posterior implante de MPd no POCC valvar. MÉTODOS População e amostra Entre janeiro de 1996 a dezembro de 2008, foram realizadas 1.102 cirurgias cardíacas no Hospital São Lucas da Pontifícia

Descriptors: Atrioventricular block. Pacemaker, artificial. Cardiovascular surgical procedures. Heart valves. Postoperative complications.

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS); 718 (65,2%) cirurgias de valva aórtica e 407 (36,9%) cirurgias de valva mitral. Destas, 190 (17,2%) cirurgias valvares (aórtica ou mitral) foram combinadas com cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e 23 (2,1%) cirurgias de múltipla troca (aórtica + mitral), essas últimas contabilizadas tanto no grupo de cirurgia aórtica como no de cirurgia mitral. Delineamento do estudo Estudo observacional de coorte histórica. Os dados foram coletados prospectivamente e inseridos no banco de dados da unidade de POCC do Hospital São Lucas da PUC-RS. Critérios de inclusão Pacientes com idade igual ou maior que 18 anos levados à cirurgia cardíaca valvar (troca ou plastia) isolada ou combinada com cirurgia de revascularização do miocárdio. Critérios de exclusão Foram excluídas da análise cirurgias de valva tricúspide e pulmonar, quando isoladas, devido ao pequeno número de pacientes submetidos a esses procedimentos. Também foram excluídos casos com dados incompletos sobre a necessidade de ECAT. 365

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

Variáveis do estudo As variáveis incluídas na análise foram: • Idade – calculada a idade média e também dividida em grupos para análise: menor que 60 anos e maior ou igual a 60 anos; • Gênero (masculino/feminino); • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) – calculada por ecocardiografia, valores divididos para análise em menor que 40% e maior ou igual a 40%; • Doença renal crônica (DRC) – diagnosticada pelo nível sérico de creatinina sérica > 1,5 mg/dl; • Diabetes mellitus (DM); • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – diagnosticada clinicamente e/ou por estudo radiológico e/ ou espirometria e/ou em tratamento medicamentoso (corticoides, broncodilatadores); • Fibrilação atrial (FA); • Cirurgia cardíaca (CCV) prévia; • Uso prévio de antiarrítmicos (propafenona e/ou amiodarona); • Uso prévio de betabloqueadores; • Uso prévio de digoxina; • Classe funcional da New York Heart Association (NYHA); • Tipo de procedimento cardíaco: valvar mitral, valvar aórtico, incluindo os valvares associados à revascularização do miocárdio e as cirurgias valvares combinadas (aórtica + mitral); • Tipo de prótese (biológica ou metálica); • Presença de calcificação; • Tempo de circulação extracorpórea (CEC); • Tempo de pinçamento de aorta; • Óbito intra-hospitalar.

A análise multivariada foi feita por regressão logística (método backward conditional). Foi considerada diferença estatisticamente significativa (valor de P< 0,05).

Desfecho Desenvolvimento de BAV no POCC valvar e necessidade de ECAT e definitiva. Procedimentos A anestesia, as técnicas de CEC e de cardioplegia foram realizadas de acordo com a padronização do Hospital São Lucas da PUC-RS, conforme previamente descrito [4]. Após a cirurgia, todos os pacientes foram transferidos para a UTI de POCC em ventilação mecânica. Análise estatística Os dados foram plotados em uma planilha eletrônica Microsoft Access® e analisados no programa estatístico SPSS Versão 11.0. A estatística descritiva foi realizada, bem como os testes univariados: teste do qui-quadrado, para variáveis ordinais e para dados quantitativos foi usado análise de variância ou teste t-Student (para variáveis não pareadas) seguido de teste post hoc para dados de Bonferroni. 366

Considerações éticas O projeto de pesquisa de estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FAMED PUC-RS, sob registro do número 06003478. RESULTADOS Das 1102 cirurgias valvares analisadas, 718 foram cirurgias valvares aórticas, destas 485 (67,56%), troca valvar por estenose aórtica, e 233 (32,45%), troca por insuficiência aórtica. Das 407 cirurgias valvares mitrais, 193 (47,4%) foram troca valvar por estenose mitral e 214 (52,6%) por insuficiência mitral. Cento e noventa (17,24%) cirurgias foram combinadas com CRM, destas 143 (75,3%) cirurgias de valva aórtica (112 por estenose aórtica e 31 por insuficiência aórtica) e 47 (24,7%) cirurgias de valva mitral (14 por estenose mitral e 33 por insuficiência mitral). Sobre o total de cirurgias cardíacas de etiologia valvar aórtica e/ou mitral no período analisado, 187 (17,0%) pacientes apresentaram quadro clínico e eletrocardiográfico de BAV durante o pós-operatório, necessitando de ECAT. A Tabela 1 demonstra o perfil dos pacientes estudados que requereram ECAT através de marcapasso temporário e análise univariada dos dados pré-operatórios desses pacientes, comparado com os pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico e não necessitaram do dito dispositivo. As características dos pacientes estudados demonstradas na Tabela 1 são: idade média de 65,8 anos (42% com idade superior a 60 anos); a grande maioria (90%) dos pacientes apresentava com FE maior que 40%; 44% dos casos apresentavam classe funcional da NYHA III e IV; 14% submetidos à CCV prévia; 7% estavam em uso de antiarrítmicos, 25% de betabloqueador e 32% de digoxina; 7% eram diabéticos; 6,89% apresentavam doença renal crônica (DRC) (creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl) e 20% eram portadores de FA. Avaliação do risco cirúrgico pelo escore de Guaragna et al. [5] estratificou o risco dos pacientes estudados na seguinte frequência: 36,7% de baixo risco; 33,7% de risco médio; 16,6% risco elevado; 6,3% de risco muito elevado e 6,7% de risco extremamente elevado. Análise dos dados não demonstrou significância estatística entre o risco cirúrgico de mortalidade e a necessidade de ECAT. A análise univariada, descrita na Tabela 1, revelou maior necessidade de ECAT no POCC valvar em pacientes com idade acima de 60 anos (OR = 2,01; IC 95% 1,46-2,77; P<0,0001); portadores de DRC (OR = 2,12; IC 95% 1,26-

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

3,58; P=0,004); presença de FA (OR = 1,68; IC 95% 1,172,41; P=0,004); uso de drogas antiarrítmicas (OR = 2,03; IC 95% 1,22-3,38; P=0,005); uso de betabloqueadores (OR = 1,66; IC 95% 1,18-2,33; P=0,003) e casos de cirurgia cardíaca prévia (OR = 1,54; IC 95% 1,01-2,33; P=0,04). Na Tabela 2, são apresentadas as características cirúrgicas dos pacientes estudados juntamente com a análise univariada destes dados. Sobre as 187 cirurgias que necessitaram de ECAT, 111 (15,5%) foram cirurgias valvares aórticas: 82 (43,8%) por estenose aórtica e 29 (15,5%) cirurgias por insuficiência aórtica; 83 (20,4%)

foram cirurgias valvares mitrais: 40 (21,4%) cirurgias por estenose mitral e 43 (23%) por insuficiência mitral; sete (3,7%) por dupla troca (aórtica + mitral). Nessa análise, observou-se maior risco de ECAT no POCC em pacientes submetidos à troca valvar mitral (OR = 1,45; IC 95% 1,05-2,00; P=0,02) e naqueles que receberam prótese biológica (OR = 2,02; IC 95% 1,4- 2,92; P < 0,0001). Os 198 pacientes que utilizaram prótese biológica apresentaram idade média maior (69,4 ± 13,1 anos) em comparação à população que não utilizou (52,3 ± 14,8 anos). Os 52 pacientes que utilizaram prótese biológica e

Tabela 1. Características pré operatórias dos grupos e análise univariada Variável Total ECAT Ñ ECAT 1102 (100%) 187 (17%) 915 (83%) Idade >60 465 (42,2%) 106 (22,8%) 359 (77,2%) <60 634 (57,6%) 81 (12,8%) 553 (87,2%) Sexo Masculino 619 (56,17%) 95 (15,3%) 524 (84,7%) Feminino 482 (43,83%) 92 (19,1%) 390 (80,9%) FE <40% 103 (9,34%) 21 (20,4%) 82 (79,6%) >40% 994 (90,66%) 166 (16,7%) 828 (83,3%) DRC(Creat >1,5) Sim 76 (6,89%) 22 (28,9%) 54 (71,1%) Não 1026 (93,11%) 165 (16,1%) 861 (83,9%) DM Sim 79 (7,16%) 13 (16,5%) 66 (83,5%) Não 1023 (92,84%) 174 (17,0%) 849 (83,0%) DPOC Sim 124 (11,25%) 24 (19,4%) 100 (80,6%) Não 978 (88,75%) 163 (16,7%) 815 (83,3%) FA Sim 227 (20,59%) 53 (23,3%) 174 (76,7%) Não 875 (79,41%) 134 (15,3%) 741 (84,7%) CCV prévia Sim 154 (13,97%) 35 (22,7%) 119 (77,3%) Não 948 (86,03%) 152 (16,0%) 796 (84,0%) Antiarrítmicos Sim 82 (7,44%) 23 (28,0%) 59 (72,0%) Não 1020 (92,56%) 164 (16,1%) 856 (83,9%) BB Sim 282 (25,58%) 64 (22,7%) 218 (77,3%) Não 820 (74,42%) 123 (15,0%) 697 (85,0%) Digoxina Sim 353 (32,04%) 65 (18,4%) 288 (81,6%) Não 749 (67,96%) 122 (16,3%) 627 (83,7%) IC NYHA 3e4 485 (44,01%) 90 (18,6%) 395 (81,4%) 1e2 617 (55,99%) 97 (15,7%) 520 (84,3%)

IC 95%

2,01

1,46 – 2,77

<0,0001

0,76

0,56 – 1,05

0,101

1,27

0,76 – 2,12

0,343

2,12

1,26 – 3,58

0,004

0,96

0,51 – 1,78

0,900

1,2

0,74 – 1,93

0,45

1,68

1,17 – 2,41

0,004

1,54

1,01 – 2,33

0,040

2,03

1,22 – 3,38

0,005

1,66

1,18 – 2,33

0,003

1,16

0,83 – 1,61

0,380

1,22

0,89 – 1,67

0,213

BB: betabloqueadores, CCV: Cirurgia Cardiovascular prévia, DM: Diabetes Mellitus, DRC: doença renal crônica, DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, ECAT: estimulação cardíaca artificial temporária (marcapasso transitório), FA: fibrilação atrial, FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo, IC: insuficiência cardíaca, IC: intervalo de confiança, ÑECAT: não utilizou estimulação cardíaca artificial temporária, OR: odds ratio; NYHA: New York Heart Association, P: significância estatística

367

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Tabela 2. Características cirúrgicas dos grupos e análise univariada Variável Total ECAT 1102 (100%) 187 (17%) VÁLVULAS V Aórtica Sim 718 (65,16%) 111 (15,5%) Não 384 (34,84%) 76 (19,8%) V Mitral Sim 407 (36,93%) 83 (20,4%) Não 695 (63,07%) 104 (15%) V + CRM Sim 190 (17,24%) 41 (21,6%) Não 912 (82,76%) 146 (16%) PRÓTESES Biológica Sim 198 (17,96%) 52 (26,3%) Não 904 (82,04%) 135 (14,9%) Calcificação Sim 147 (13,33%) 33 (22,4%) Não 955 (86,67%) 154 (16,1%) Óbito/POCC Sim 126 (11,43%) 25 (19,8%) Não 976 (88,57%) 162 (16,6%)

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

ÑECAT 915 (83%)

IC 95%

607 (84,5%) 308 (80,2%)

0,74

0,53 – 1,02

0,068

324 (79,6%) 591 (85%)

1,45

1,05 – 2,00

0,020

149 (78,4%) 766 (84%)

1,44

0,97 – 2,12

0,063

146 (73,7%) 769 (85,1%)

2,02

1,40 – 2,92

<0,0001

114 (77,6%) 801 (83,9)

1,50

0,98 – 2,30

0,057

101 (80,2%) 814 (83,4%)

1,24

0,78 – 1,99

0,361

CEC: circulação extracorpórea, CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio, ECAT: estimulação cardíaca artificial temporaria (marcapasso transitório), IC: intervalo de confiança; NECAT: não utilizou estimulação cardíaca artificial temporária, OR: odds ratio; P: significância estatística, POCC: pós operatório de cirurgia cardíaca, V: válvula

necessitaram de ECAT apresentaram idade média ainda maior (74,1 ± 8,3 anos). De importância, a ocorrência de óbito no POCC e necessidade de ECAT não apresentaram associação estatisticamente significativa na análise univariada (OR = 1,244; IC 95% 0,77-1,98; P=0,361). Conduzidos os dados obtidos à análise multivariada (Tabela 3), evidenciou-se associação significativa de BAV com cirurgia de valva mitral (OR = 1,76; IC 95% 1,08-2,37; P=0,002), implante de prótese biológica (OR = 1,59; IC 95%

Tabela 3. Análise multivariada de fatores predisponentes ao BAV e uso de estimulação cardíaca artificial temporal no POCC valvar. VARIÁVEL OR IC 95% P Idade > 60 anos 1,99 1,35 – 2,85 <0,001 Fibrilação atrial 1,32 0,86 – 2,01 0,19 DRC 1,67 0,96 – 2,98 0,075 Antiarrítmicos 1,86 1,04 – 3,14 0,026 Betabloqueadores 1,76 1,25 – 2,54 0,002 Prótese biológica 1,59 1,02 – 3,91 0,039 Cirurgia de válvula mitral 1,76 1,08 – 2,37 0,002 Cirurgia cardíaca prévia 1,49 0,94 – 2,32 0,080 Tempo de internação 1,03 1,01 – 1,04 <0,0001 DRC: doença renal crônica, IC: intervalo de confiança; OR: odds ratio; P: significância estatística, POCC: Pós operatório de cirurgia cardíaca

368

1,02-3,91; P= 0,039), idade maior que 60 anos (OR = 1,99; IC 95% 1,35-2,85; P<0,001), uso prévio de medicações antiarrítmicas (OR = 1,86; IC 95% 1,04-3,14; P= 0,026) e uso prévio de betabloqueador (OR = 1,76; IC 95% 1,25-2,54; P=0,002). Pacientes com FA, DRC e CCV prévia não apresentaram, entretanto, risco significativo para BAV no POCC valvar. Na análise multivariada, também se observou que o tempo de internação foi maior no grupo de pacientes que necessitaram ECAT por BAV, com uma permanência hospitalar média de 13,59 dias em comparação a 10,88 dias naqueles que não necessitaram ECAT (OR = 1,03; IC 95% 1,01-1,04; P< 0,0001). Do subgrupo de 187 pacientes que apresentaram BAV e foram submetidos à ECAT, 14 (7,5%) necessitaram implante de MPd, correspondendo a 1,27% do total da coorte analisada. O tempo médio transcorrido desde a cirurgia até o implante de MPd foi de 11,33 dias. DISCUSSÃO A ECAT pode ser necessária no pós-operatório de uma intervenção cardíaca em virtude de BAV manifesto após o procedimento. Evidenciam-se como causas de bloqueio os distúrbios metabólicos, o efeito residual da cardioplegia, o edema, a reação inflamatória e a hemorragia junto ao tecido de condução, a anóxia, o suporte terapêutico

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

medicamentoso, a lesão iatrogênica do tecido de condução e fibrose. O BAV pode apresentar caráter temporário ou definitivo. Não existem critérios definidos que permitam prognosticar a evolução do bloqueio quanto à sua reversibilidade [6]. Pacientes que evoluem com BAV no POCC valvar geralmente necessitam de ECAT e alguns de MPd para manter a estabilidade hemodinâmica e parâmetros fisiológicos. No nosso estudo, encontramos incidência de BAV com ECAT em 17% (187 casos) do total de 1102 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca valvar no período analisado. Entretanto, a maioria dos BAVs mostrou-se transitória e reversível: somente 1,27% desses pacientes evoluíram com necessidade de implante de MPd nessa internação, incidência similar à literatura (1,3% a 9,7%) dessa associação no POCC valvar [1-3,7-9]. Há uma proximidade anatômica das estruturas valvares com o sistema de condução atrioventricular. Assim, encontramos causas reversíveis para o BAV, sendo a mais frequente o edema local causado pela manipulação cirúrgica. Essa pode provocar alterações temporárias pelo edema do nó atrioventricular, que pode ocorrer durante o ato cirúrgico e apresentar reversão espontânea horas ou dias após a cirurgia. Por outro lado, se houver lesão direta do sistema de condução (isquemia prolongada, dano por remoção de cálcio das estruturas valvares, ou pontos de sutura profundos, etc.), é esperado distúrbio de condução permanente e maior probabilidade de irreversibilidade [1-3]. Especificamente, a associação entre cirurgia de substituição mitral e BAV ainda é motivo de debate, assim como o mecanismo que a produz [2,3]. O risco de utilização de ECAT nesses pacientes foi de 20,4% nesta casuística, com significância estatística (OR = 1,76; IC 95% 1,08-2,37; P=0,002), sendo no nosso caso de 20,4%. Como já comentado, a anatomia seria um fator relevante, especialmente a parte proximal da comissura posterior da valva mitral às estruturas do sistema de condução. Gaudino et al. [10] e Garcia-Villarreal et al. [11] descreveram que 20% dos pacientes que substituíram a valva mitral com o uso da abordagem transeptal biatrial, necessitaram de MPd. Essa abordagem cirúrgica se relacionaria ao envolvimento da artéria do nó sinusal e das vias anteriores internodais. Essa técnica, porém, é pouco utilizada em nosso serviço. É notável em nossa casuística que, na cirurgia de valva aórtica, não observamos aumento do risco de BAV no POCC. Esse achado difere dos dados existentes na literatura, onde há descrição da incidência de BAV em até 26%, e necessidade de MPd nesses casos de 8,5% [7]. Ainda, para esses pacientes foram relatados fatores que, isolados ou associados, poderiam justificar um potencial aumento da necessidade de ECAT [12,13]. A origem do distúrbio atrioventricular pode ser a conhecida associação idade avançada-doenças valvares aórticas, causas mecânicas

(pressões elevadas no ventrículo esquerdo), anormalidades histológicas no sistema de condução, etc. Estudo clínicopatológico demonstrou que há zona particularmente de risco próxima ao feixe de His composta pela região da cúspide não coronariana e sua porção adjacente à artéria coronária direita [14]. A prótese biológica utilizada no procedimento de substituição valvar também evidenciou associação estatisticamente significante na nossa análise (OR = 1,59; IC 95% 1,02-3,91; P= 0,039). O tamanho médio (valor da mediana) das próteses utilizadas no serviço para troca valvar aórtica é 23 mm e para a valva mitral, 29 mm, e todas as válvulas biológicas utilizadas no serviço são válvulas com suporte. Na literatura, encontra-se uma análise sobre tipo de prótese biológica e risco de estimulação cardíaca artificial definitiva para troca valvar aórtica, na qual os fatores de risco encontrados em relação ao tipo de prótese biológica foi o tamanho da prótese menor que 21 mm [15]. Uma relação plausível com o aumento do risco de ECAT com prótese biológica pode ser pelo tipo de prótese utilizada em pacientes mais idosos, já que a idade mostrou-se fator de risco para ECAT. A extensão da doença coronariana e o tempo de CEC poderiam comprometer a proteção do miocárdio durante o transoperatório, facilitando a injúria isquêmica e/ou dano metabólico pelas propriedades intrínsecas do tecido de condução atrioventricular (difere dos miócitos cardíacos e apresentaria menor tolerância ao efeito da isquemia, à hipercalemia, hipotermia e/ou cardioplegia). Especificamente, o uso de solução cardioplégica fria com potássio pode acarretar bloqueio temporário do sistema de condução [2]. Esses dados não foram confirmados na nossa análise, onde os tempos de CEC e de pinçamento da aorta não se associaram com maior incidência de necessidade de ECAT. Idade maior de 60 anos representou fator de risco significativo (OR = 1,99; IC 95% 1,35-2,85; P<0,001). Na origem dessa associação, provavelmente, encontramos a sabida maior incidência do componente obstrutivo coronariano (eventualmente isquêmico) associado com a idade avançada e, ainda, ao fato de as doenças degenerativas do sistema de condução serem mais frequentes nesse grupo etário, aumentando a probabilidade de dano ao sistema de condução e BAV [1,7,16,17]. A análise univariada dos pacientes com CCV prévia evidenciou risco de BAV (22,7%). Entretanto, a análise multivariada não confirmou essa relação, talvez pelo pequeno número de pacientes com essa característica na nossa casuística. Na literatura, o risco encontrado para este subgrupo está em torno de 5,2% [17]. Não está claro o real papel das drogas antiarrítmicas no aumento de incidência de BAV no POCC e os dados da literatura são conflitantes [2,3]. No nosso grupo de 369

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

pacientes, o uso pré-operatório de propafenona e/ou amiodarona (OR = 1,86; IC 95% 1,04- 3,14; P= 0,026), assim como de betabloqueador (OR = 1,76; IC 95% 1,25-2,54; P=0,002), mostrou ser fator de risco para BAV e necessidade de ECAT. Justificamos essa associação pelo fato desse conjunto de drogas poder apresentar efeitos pró-arrítmicos bradicardizantes e, dessa forma, influenciar a função normal do sistema de condução. Já o uso prévio de digoxina pelos pacientes submetidos à cirurgia valvar não demonstrou risco. Os betabloqueadores de longa ação como atenolol são relacionados com maior incidência de bloqueios no pós-operatório [3]. Quanto a outros elementos sob análise, tanto a DRC no pré-operatório quanto à presença de FA prévia à cirurgia valvular demonstraram uma tendência, porém sem significância estatística, a elevar o risco de BAV no POCC. A presença do BAV e necessidade de ECAT não aumentam mortalidade no POCC de pacientes valvares (OR = 1,244; IC 95% 0,77-1,98; P=0,361), mas prolongam a permanência hospitalar significativamente (P<0,0001) à custa de maior período de internação em UTI (necessidade de monitorizarão clínica e hemodinâmica, imobilização e cuidados, dentre outros) necessários para o normal funcionamento do marcapasso temporário. Esse achado é relevante, pois a maior permanência do paciente em UTI favorece o surgimento de infecções e traz riscos inerentes da imobilização prolongada [1,3,16,18]. O intervalo de tempo transcorrido após a cirurgia mais seguro e necessário para indicar implante de MPd ainda permanece incerto [1]. Há na literatura estudos demonstrando implante precoce do marcapasso definitivo, como Berdajs et al. [3], que estudaram 391 pacientes no período de 1990 a 2003 submetidos à cirurgia de valva mitral e encontraram incidência de 4% de BAV em até 4 dias após a cirurgia. Nesse trabalho, a opção foi implantar o MPd quando o paciente se mostrava apto a receber alta da UTI, e não aguardar uma semana. Também no trabalho de Kim et al. [18], observa-se uma conduta similar, onde em uma série de pacientes submetidos à cirurgia valvar que evoluíram com BAV no primeiro dia de pós-operatório, durante o seguimento a longo prazo, encontraram 56% dos pacientes dependentes de estimulação cardíaca em forma definitiva. Assim, caso o BAV não se resolva em 48 horas, recomendam o implante do marcapasso definitivo até cinco dias, considerando, presumivelmente, injúria irreversível no sistema de condução. A Diretriz Brasileira de Dispositivos Implantáveis, assim como o Consenso para o Implante de Marcapasso Cardíaco Permanente e Desfibrilador implantável, recomenda (classe I nível de evidência C) o implante de dispositivo de estimulação cardíaca em pacientes com BAV assintomático, com QRS largo após cirurgia cardíaca, quando persistente (>15 dias), e para BAV consequente à cirurgia cardíaca,

assintomático, persistente (>15 dias), com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrópica, ou consequente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão (<15 dias) como classe IIa, nível C [19,20]. Na diretriz do American College of Cardiology/ American Heart Association, a implantação do MPd está indicada (classe I, nível de evidência C) para BAV total e BAV do segundo grau avançado sem resolução. A decisão de implantar, assim como o intervalo de espera, depende do critério do médico assistente [21]. Da mesma forma, a diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia / Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy recomenda (classe I, nível de evidência C) o implante de MPd em pacientes que desenvolverem BAV total ou de segundo grau Mobitz I ou II após cirurgia valvar, quando não é esperado que o bloqueio resolva [22]. Ao encontro dessas orientações, na tomada de decisão, na maioria dos implantes realizados nos pacientes deste estudo, nossa política de implante de marcapasso definitivo é realizá-la nos casos de BAV presumivelmente irreversíveis, com média de 11 dias de POCC de cirurgia valvar. Conduta que vai de acordo com a diretriz brasileira (classe IIa nível de evidência C) e de acordo com AHA/ACC e ESC (classe I nível de evidência C) [15-19]. A avaliação de risco utilizado nesse estudo é um escore desenvolvido no serviço de pós-operatório da cirurgia cardíaca do Hospital São Lucas da PUC-RS, e já validado em estudo prévio [5]. Apesar do EuroSCORE ser o mais difundido, sua população de pacientes difere da brasileira. O perfil de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mudou em comparação com a década de 70, com maior percentual de idosos e mulheres, maior prevalência de condições cardíacas precárias e comorbidades associadas [23]. Além disso, no EuroSCORE somente 30% das cirurgias foram valvares. Optou-se por utilizar o escore desenvolvido no serviço.

370

CONCLUSÃO Esse trabalho evidencia os fatores de risco associados ao desenvolvimento de BAV no POCC valvar e necessidade de ECAT. Todavia, deve ser ressaltado que o potencial risco do BAV não aumenta significativamente a mortalidade desses pacientes quando submetidos à cirurgia cardíaca valvar, porém implica em internação prolongada. Este estudo apresenta as limitações inerentes a um estudo retrospectivo, muito embora reflita o “mundo real” de um grande centro acadêmico. Dentro dessa limitação, devemos mencionar a potencial presença de variáveis aleatórias não mensuráveis pela inerente falta de acesso aos dados completos. Também devemos levar em conta dos resultados serem provenientes da casuística de um

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

único centro, o qual pode representar algum grau de viés de tratamento. Todavia, outro fator a ser considerado é a ausência de dados definitivos enquanto à altura do distúrbio de condução atrioventricular, ritmo de escape, etc. Ainda, as decisões de indicação e do momento do implante do dispositivo na nossa série não foram uniformes ao longo do tempo, o que pode ter levado ao eventual desvio do recomendado nas Diretrizes sobre o assunto [19-22]. Em relação aos resultados da análise de implante de MPd, encontramos apenas um pequeno número de pacientes que necessitaram do implante desse dispositivo, tornando a análise mais aprofundada dos dados prejudicada para este grupo de pacientes. Entretanto, os resultados referentes a esse grupo de pacientes são comparáveis aos dados encontrados na literatura [1-3,7,16,18].

8. Del Rizzo DF, Nishimura S, Lau C, Sever J, Goldman BS. Cardiac pacing following surgery for acquired heart disease. J Card Surg. 1996;11(5):332-40. 9. Lewis JW Jr, Webb CR, Pickard SD, Lehman J, Jacobsen G. The increased need for a permanent pacemarker after reoperative cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116(1):74-81. 10. Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, Martinelli L, Santarelli P, Bruno P, et al. Conventional left atrial versus superior septal approach for mitral valve replacement. Ann Thorac Surg. 1997;63(4):1123-7. 11. García-Villarreal OA, González-Oviedo R, Rodríguez-González H, Martínez-Chapa HD. Superior septal approach for mitral valve surgery: a word caution. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(6):862-7. 12. Fukuda T, Hawley RL, Edwards JE. Lesions of conduction tissue complicating aortic valvar replacement. Chest. 1976;69(5):605-14.

REFERÊNCIAS

13. Davies M, Harris A. Pathological basis of primary heart block. Br Heart J. 1969;31(2):219-26.

1. Merin O, Ilan M, Oren A, Fink D, Deeb M, Bitran D, et al. Permanent pacemarker implantation following cardiac surgery: indicatons and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32(1):7-12.

14. Gannon PG, Sellers RD, Kanjuh VI, Edwards JE, Lillehei CW. Complete heart block following replacement of the aortic valve. Circulation. 1966;33(4 Suppl):I152-61.

2. Meimoun P, Zeghdi R, D’Attelis N, Berrebi A, Braunberger E, Deloche A, et al. Frequency, predictors, and consequences of atrioventricular block after mitral valve repair. Am J Cardiol. 2002;89(9):1062-6.

15. Elahi M, Usmaan K. The bioprosthesis type and size influence the postoperative incidence of permanent pacemaker implantation in patients undergoing aortic valve surgery. J Interv Card Electrophysiol. 2006;15(2):113-8.

3. Berdajs D, Schurr UP, Wagner A, Seifert B, Turina MI, Genoni M. Incidence and pathophysiology of atrioventricular block following mitral valve replacement and ring annuloplasty. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):55-61.

16. Gordon RS, Ivanov J, Cohen G, Ralph-Edwards AL. Permanent cardiac pacing after a cardiac operation: predicting the use of permanent pacemarkers. Ann Thorac Surg. 1998;66(5):1698-704.

4. Guaragna JCV. Cirurgia cardíaca e hipertensão arterial no pósoperatório imediato: fatores pré e transoperatórios [Dissertação de Mestrado]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul;1999. 5. Guaragna JCV, Bodanese LC, Bueno FL, Goldani MA. Proposta de escore de risco pré-operatório para pacientes candidatos à cirurgia cardíaca valvar. Arq Bras Cardiol. 2010;94(4):541-8. 6. Nascimento CS, Viotti Junior LA, Silva LHF, Araújo AM, Bragalha AMLA, Gubolino LA. Bloqueio atrioventricular de alto grau induzido pela cirurgia cardíaca: estudo de critérios de reversibilidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(1):56-61. 7. Dawkins S, Hobson AR, Kalra PR, Tang AT, Monro JL, Dawkins KD. Permanent pacemarker implantation after isolated aortic valve replacement: incidence, indications, and predictors. Ann Thorac Surg. 2008;85(1):108-12.

17. Koplan BA, Stevenson WG, Epstein LM, Aranki SF, Maisel WH. Development and validation of a simple risk score to predict the need for permanent pacing after cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol. 2003;41(5):795-801. 18. Kim MH, Deeb M, Eagle KA, Bruckman D, Pelosi F, Oral H, et al. Complete atrioventricular block after valvular heart surgery and the timing of pacemarker implantation. Am J Cardiol. 2001;87(5):649-51, A10. 19. Lorga AF, Fagundes AA, Barros ARC, De Paola AV, Pedrosa A, Grupi CJ et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas – SOBRAC/SBC, Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial – DECA/ SBCCV. Arq Bras Cardiol. 2007;89(6):e210-37. 20. Kormann DS, Gauch PRA, Takeda RT, Andrade JCS, Galvão Filho SS, Greco OT, et al. Consenso para implante de marcapasso cardíaco permanente e desfibrilador – cardioversor

371

Ferrari ADL, et al. - Bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia cardíaca valvar: incidência, fatores de risco e evolução hospitalar

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):364-72

implantável – 1995. Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1995;10(2):107-14.

and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117(21):e350-408.

21. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices); American Association for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guidelines Update for Implantation of Cardiac Pacemakers

22. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2007;28(18):2256-95.

372

23. Cadore MP, Guaragna JCV, Anacker JFA, Albuquerque LC, Bodanese LC, Piccoli JCE, et al. Proposição de um escore em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):447-56.

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pósoperatório de cirurgia de revascularização miocárdica The use of inhibitors of angiotensin-converting enzyme and its relation to events in the postoperative period of CABG

Graciane Radaelli1, Luiz Carlos Bodanese2, João Carlos Vieira da Costa Guaragna3, Anibal Pires Borges4, Marco Antonio Goldani5, João Batista Petracco6, Jacqueline da Costa Escobar Piccoli7, Luciano Cabral Albuquerque8 DOI: 10.5935/1678-9741.20110011

RBCCV 44205-1292

Resumo Fundamento: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduzem o risco de óbito, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE) em portadores de doença coronariana. No entanto, não há consenso quanto à sua indicação em pacientes que serão submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Objetivo: Avaliar a relação entre uso pré-operatório de IECA e eventos clínicos após realização da CRM. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo. Foram incluídos dados de 3.139 pacientes consecutivos submetidos à CRM isolada em hospital terciário brasileiro, entre janeiro de

1996 e dezembro de 2009. O seguimento dos pacientes foi realizado até a alta hospitalar ou óbito. Desfechos clínicos no pós-operatório foram analisados entre os usuários e os não-usuários de IECA no pré-operatório. Resultados: Cinquenta e dois por cento (1.635) dos pacientes receberam IECA no pré-operatório. O uso de IECA foi preditor independente da necessidade de suporte inotrópico (RC 1,24, IC 1,01-1,47; P=0,01), de insuficiência renal aguda (IRA, RC 1,23, IC 1,01-1,73; P=0,04) e de evolução para fibrilação atrial (FA, RC 1,32, IC 1,02-1,7; P=0,03) no pós-operatório. A mortalidade entre os pacientes que receberam ou não IECA no pré-operatório foi semelhante

1. Mestre; Farmacêutica. 2. Doutor em Cardiologia pelo do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Baylor College of Medicine, Houston/Texas; Professor do Curso de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Doutor em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2009; Chefe do Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca do HSL-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Médico Residente do Programa de Residência Médica em Cardiologia do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. 5. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do HSL-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Mestre em Cirurgia Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do HSL-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. 7. Doutora em Biologia Celular e Molecular pela PUCRS; Professora adjunta da Universidade Federal do Pampa - Campus Uruguaiana, Uruguaiana, RS, Brasil.

8. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006; Cirurgião Cardiovascular do HSL-PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência: Graciane Radaelli. Av. Ipiranga, 6690 – sala 300 – Serviço de Cardiologia – Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: gracianeradaelli@yahoo.com.br

Artigo recebido em 12 de maio de 2011 Artigo aprovado em 14 de julho de 2011

373

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

(10,3 vs. 9,4%, P=0,436), bem como a incidência de IAM e AVE (15,6 vs. 15,0%, P=0,694 e 3,4 vs. 3,5%, P=0,963, respectivamente). Conclusão: O uso pré-operatório de IECA foi associado a maior necessidade de suporte inotrópico e maior incidência de IRA e FA no pós-operatório, não estando associado ao aumento das taxas de IAM, AVE ou óbito.

in Brazilian tertiary care hospital between January 1996 and December 2009. Follow-up was until discharge or death. Clinical outcomes after surgery were analyzed between users and nonusers of ACE inhibitors preoperatively. Results: Fifty-two percent (n=1,635) of patients received ACE inhibitors preoperatively. The use of ACE inhibitors was an independent predictor of need for inotropic support (OR 1.24, 95% CI 1.01 to 1.47, P = 0.01), acute renal failure (OR 1.23, 95% CI 1.01 to 1.73, P = 0.04) and progression to atrial fibrillation (OR 1.32, 95% CI 1.02 to 1.7, P = 0.03) postoperatively. The mortality rate among patients receiving or not preoperative ACE inhibitors was similar (10.3% vs. 9.4%, P = 0.436), as well as the incidence of myocardial infarction and stroke (15.6% vs. 15.0%, P = 0.694 and 3.4% vs. 3.5%, P = 0.963, respectively). Conclusion: The use of preoperative ACE inhibitors was associated with increased need for inotropic support and higher incidence of acute renal failure and postoperative atrial fibrillation, not associated with increased rates of myocardial infarction, stroke or death.

Descritores: Inibidores da enzima conversora da angiotensina. Revascularização miocárdica. Doença das coronárias. Ponte de artéria coronária,

Abstract Background: Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors reduce the chance of death, myocardial infarction (MI) and cerebrovascular accident (CVA) in patients with coronary disease. However there is no consensus as to its indication in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG). Objective: To assess the relationship between preoperative use of ACE inhibitors and clinical outcomes after CABG. Methods: Retrospective cohort study. We included data from 3,139 consecutive patients undergoing isolated CABG

INTRODUÇÃO Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) tem se mostrado benéficos na prevenção de óbito, do infarto do miocárdio (IAM) e do acidente vascular encefálico (AVE) em pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC). São efeitos adicionais dos IECA o controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a redução da morbidade e da mortalidade também na insuficiência cardíaca, sendo um dos pilares no tratamento dessa doença [1-3]. Além disso, possuem papel importante em minimizar a ocorrência de eventos isquêmicos após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) [4]. O IECA deve ser administrado precocemente a todos os pacientes com disfunção ventricular ou IAM, pelas vantagens desses fármacos em relação ao remodelamento cardíaco e à melhora hemodinâmica (vasodilatação e redução da pós-carga). A diminuição da mortalidade foi verificada tanto em estudos clínicos que selecionaram pacientes com IAM e disfunção ventricular concomitante (estudos SAVE, AIRE e TRACE) quanto em estudos que não selecionaram um grupo específico, utilizando IECA em todos os pacientes com IAM por até 1 a 4 anos após o evento (estudos ISIS 4 e GISSI 3). O uso prolongado do IECA também resultou em benefícios cardiovasculares (estudo HOPE) [5]. Além de diminuir a pressão arterial, os IECA agem como anti-isquêmicos, por meio de seus efeitos protetores do leito vascular (antiaterosclerótico, antitrombótico e anti-inflamatório) [6,7]. 374

Descriptors: Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Myocardial revascularization. Coronary disease. Coronary artery bypass.

Há indícios crescentes de que os IECA devem ser utilizados em todos os pacientes submetidos à CRM. O Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) [5] demonstrou que a terapia com IECA beneficiou todos os pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares, bem como pacientes submetidos à CRM. No período perioperatório, os IECA reduzem a inflamação local e preservam a função endotelial, melhorando a longo prazo a patência do enxerto e minimizando a progressão de placas ateroscleróticas existentes. Existem, ainda, controvérsias sobre o uso pré-operatório de IECA em pacientes submetidos à CRM. Há estudos que sugerem que a administração pré-operatória de IECA nos casos de CRM contribui para a redução da resistência vascular sistêmica e para o desenvolvimento de vasoplegia no início da fase pós-operatória, resultando em hipotensão e disfunção renal [8,9]. Outros autores [10,11] sugerem que o uso pré-operatório de IECA não causa hipotensão e pode ser utilizado com segurança em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O objetivo do presente estudo foi, portanto, avaliar a relação entre o uso pré-operatório de IECA e eventos clínicos após a realização da CRM. MÉTODOS Avaliamos dados de pacientes consecutivos submetidos à CRM no Hospital São Lucas da Pontifícia

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, entre janeiro de 1996 e dezembro de 2009. Foram excluídos aqueles que não apresentavam informações sobre o uso ou não uso préoperatório de IECA ou ARA2, além daqueles submetidos à troca valvar concomitante. No total, 3.139 pacientes preencheram os critérios de inclusão. O seguimento se deu durante o período de hospitalização, ou seja, até a alta hospitalar ou óbito. Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram admitidos na Unidade de Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca (POCC) do hospital. As informações foram retiradas de protocolo estruturado preenchido por médicos ou enfermeiros da unidade nos períodos pré, peri e pósoperatório. A fração de ejeção foi aferida por ecocardiograma ou radiocardiograma durante a internação, sendo esse dado disponível para mais de 95% dos pacientes. Os pacientes que foram incluídos no grupo IECA deveriam estar em uso da droga ou de um antagonista do receptor da angiotensina 2 (ARA2) por pelo menos 2 semanas. O desfecho primário avaliado foi o uso de suporte inotrópico no pós-operatório, definido pela necessidade de administração de vasopressores no pós-operatório imediato (24 até 48 horas). Os desfechos secundários avaliados foram os seguintes: insuficiência renal aguda (IRA), fibrilação atrial (FA), IAM, AVE e óbito. O uso préoperatório de IECA ou ARA 2 foi definido como a administração da medicação no período equivalente a 24 horas antes da CRM. Todos os desfechos, com exceção de óbito, foram avaliados no pós-operatório imediato. O diagnóstico de IRA no pós-operatório foi definido pelo aumento maior ou igual a 50% da creatinina sérica ou maior do que 0,5 mg/dL acima do valor pré-operatório. FA pós-operatória foi definida como presença de FA de qualquer duração constatada em eletrocardiograma de 12 derivações. O diagnóstico de IAM pós-operatório foi baseado pela presença de corrente de lesão subepicárdica com surgimento de onda Q, corrente de lesão subendocárdica com aumento de marcadores de necrose (troponina I ou CK-MB), bloqueio de ramo novo também com marcadores elevados. Visando excluir a elevação de marcadores secundária ao procedimento, foi somente considerado o aumento de CK-MB de pelo menos 5 vezes o valor de referência ou maior do que 10% da CK total, ou troponina I > 10 µg/dL após 12ª hora de pós-operatório, conforme valores estabelecidos por Nascente et al. [12] na mesma população. Já o diagnóstico de AVE foi definido como déficit neurológico novo compatível com achado em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética nuclear de encéfalo). Os dados também foram analisados conforme a prioridade cirúrgica: emergência (CRM deveria ser realizada dentro de algumas horas),

urgência (CRM deveria ser realizada na mesma internação) ou eletiva (o estado clínico do paciente permitia a alta hospitalar com readmissão posterior para a realização da CRM). Quanto ao delineamento, esse foi um estudo de coorte retrospectivo. O estudo em questão foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Registro 09/04811). As informações pessoais adquiridas foram mantidas sob sigilo, sendo os dados utilizados exclusivamente para pesquisa. Pelo fato de ser um estudo observacional no qual foram avaliados somente dados clínicos e laboratoriais dos pacientes, sem que houvesse intervenção no pós-operatório ou implicação sobre o atendimento prestado, não foi aplicado Termo de Consentimento Informado. Análise estatística As variáveis contínuas são descritas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas são descritas em porcentagens. A associação entre uso pré-operatório de IECA e desfechos clínicos no pós-operatório foi avaliada pelos testes t de Student ou qui-quadrado, conforme apropriado. Análise multivariada por regressão logística foi realizada para identificar fatores determinantes independentes dos desfechos, sendo incluídos aqueles com P<0,2. Os resultados são apresentados em porcentagens e razão de chance (RC), com intervalo de confiança de 95% (IC). O nível de significância alfa foi 0,05. Toda a análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 12.0. RESULTADOS Características dos pacientes Foram avaliados 3.139 pacientes, sendo que 1.635 (52,1%) utilizaram IECA ou ARA2 no período pré-operatório (grupo IECA) e 1.504 (47,9%) não utilizaram. As características basais dos pacientes investigados estão apresentadas na Tabela 1. Aparentemente os pacientes do grupo IECA eram mais graves, pois apresentavam mais comorbidades que foram relacionadas a maior risco cirúrgico conforme escore de risco de CRM recentemente publicado pelo nosso grupo [13]. Os pacientes do grupo IECA apresentaram maior número de indivíduos do sexo feminino, maior prevalência de insuficiência cardíaca avançada (classes funcionais III e IV da NYHA - New York Heart Association) e de disfunção sistólica. Houve tendência a maior número de indivíduos portadores de FA crônica. Não houve diferença entre os grupos quanto à idade e à prevalência de insuficiência renal crônica (IRC) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Houve menor necessidade de cirurgia de emergência/urgência no grupo IECA. 375

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

Tabela 1. Características basais dos pacientes no período pré-operatório. Uso de IECA Não uso de IECA Variável (n=1635) (%=52,1) (n =1504) (%=47,9) Idade, média (DP), anos 61,21(10,11) 61,60 (10,35) Sexo feminino 585 (35,8) 467 (31,1) Hipertensão 1361 (83,2) 916 (60,9) Tabagismo 507 (31,0) 574 (38,2) Diabetes mellitus 560 (34,3) 369 (24,5) Angina instável 571 (34,9) 575 (38,2) NYHA III e IV 303 (18,5) 180 (12,0) IAM prévio 766 (46,9) 544 (36,2) Fração de ejeção 856 (52,6) 995 (66,5) >50 % 609 (37,5) 429 (28,7) 30-50% 161 (9,9) 73 (4,9) <30% História de FA 67 (4,1) 42 (2,8) DPOC 296 (18,1) 297 (19,7) IRC 158 (9,7) 133 (8,8) Cirurgia cardíaca prévia 60 (3,7) 43 (2,9) Cirurgia de emergência/urgência 83 (5,1) 147 (9,8) Uso de balão intra-aórtico 176 (10,8) 115 (7,6)

0,294 0,006 <0,001 <0,001 <0,001 0,059 <0,001 <0,001

<0,001

0,058 0,259 0,465 0,241 <0,001 0,003

IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; NYHA: classificação de classe funcional de insuficiência cardíaca conforme a New York Heart Association; IAM: infarto agudo do miocárdio; FA: fibrilação atrial; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRA: insuficiência renal aguda

Desfechos A incidência dos eventos avaliados no pós-operatório de CRM nos pacientes que utilizaram e que não utilizaram IECA no período pré-operatório estão descritas na Figura 1. Não houve diferença de mortalidade entre os grupos (10,3% de óbitos no grupo que utilizou IECA vs. 9,4% no grupo que não utilizou IECA; P=0,436).

Fig. 1 - Desfechos clínicos bo pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio em análise univariada por quiquadrado IECA - inibidor da enzima conversora de angiotensina; FA - fibrilação atrial; IRA - insuficiência renal aguda; IAM - infarto agudo do miocárdio

376

Suporte inotrópico O uso de IECA foi preditor independente de maior utilização de suporte inotrópico no período pós-operatório (RC 1,24; IC 95% 1,04-1,47; P=0,015). Idade avançada, insuficiência cardíaca classes funcionais III ou IV da NYHA, cirurgia de urgência ou emergência, necessidade de balão intra-aórtico e história prévia de insuficiência renal crônica, FA, IAM ou cirurgia cardíaca também foram preditores da necessidade de suporte inotrópico após o procedimento (Tabela 2). Tabela 2. Análise multivariada de preditores de suporte inotrópico no pós-operatório de CRM. Variáveis RC IC 95% P 0,015 Uso pré-operatório de IECA 1,24 1,04-1,47 1,02-1,04 <0,001 Idade 1,03 NYHA III e IV 1,53 1,22-1,91 <0,001 1,49-2,72 <0,001 Cirurgia de emergência/urgência 2,02 0,003 Uso de balão intra-aórtico 1,51 1,15-1,99 1,23-2,09 <0,001 IRC 1,61 FA 1,88 1,26-2,83 0,002 1,07-1,51 0,006 IAM prévio 1,27 Cirurgia cardíaca prévia 1,67 1,09-2,55 0,018 IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; NYHA: classificação de classe funcional de insuficiência cardíaca conforme a New York Heart Association; IAM: infarto agudo do miocárdio; FA: fibrilação atrial; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRA: insuficiência renal aguda

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

IRA Os pacientes em uso de IECA apresentaram maior risco de desenvolvimento de IRA no pós-operatório (RC 1,23; IC 95% 1,01-1,73; P=0,042), assim como os pacientes de idade avançada, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), IRC basal ou insuficiência cardíaca classes funcionais III ou IV da NYHA, além daqueles que necessitaram de cirurgia de urgência ou emergência (Tabela 3).

não está claro o papel dos IECA nos pacientes submetidos à CRM. Cirurgiões atribuem os efeitos benéficos dos IECA às suas propriedades anti-hipertensivas e antiaterogênicas. Lazar et al. [16] concluíram que todos os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio deveriam receber IECA no pré-operatório. Os resultados do presente estudo sugerem o uso préoperatório de IECA como preditor independente da necessidade de suporte inotrópico no pós-operatório, condizente com dados previamente publicados [17-20]. Hipotensão perioperatória, por gerar redução na pressão de perfusão renal, é fator de risco conhecido para o desenvolvimento do IRA em pacientes cirúrgicos. No entanto, a associação entre a terapia com IECA e insuficiência renal após cirurgia cardíaca ainda é controversa [21]. O efeito do IECA sobre a função renal no pós-operatório pode depender do tempo de exposição prévio. Rady & Ryan [11] não encontraram uma associação significativa entre uso de IECA e insuficiência renal no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes tratados cronicamente com a medicação. Já Arora et al. [22], em um grande estudo observacional, demonstraram significativa associação entre o uso pré-operatório de IECA e insuficiência renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca e de cirurgia de aorta abdominal [23]. Além disso, há relatos de que a terapia com IECA pode aumentar os efeitos adversos durante os primeiros 3 meses após a cirurgia, não melhorando a evolução clínica em até 3 anos de seguimento [24]. Por outro lado, o estudo APRES [25] demonstrou que o uso de ramipril reduziu a longo prazo o desfecho composto de morte cardíaca, IAM e insuficiência cardíaca clínica no tratamento com revascularização. Nosso estudo sugeriu que uso de IECA no período pré-operatório de CRM aumenta o risco de IRA. Como o seguimento se deu no período de internação, não dispusemos de tempo suficiente para testarmos se haveria um provável benefício do tratamento quanto a eventos clinicamente importantes. Estudo realizado por White et al. [26] em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (CRM e valva) evidenciou associação estatisticamente significativa entre uso IECA no pré-operatório e redução de FA no pós-operatório. Apesar de somente termos avaliado pacientes submetidos à CRM, nossos resultados são contraditórios aos do estudo citado, já que houve aumento da chance do desenvolvimento de FA no pós-operatório. O bloqueio do SRA nos pacientes submetidos à CRM contribui para a redução da resistência vascular sistêmica e para a vasoplegia no pós-operatório imediato, resultando em hipotensão que muitas vezes necessita de volume e/ou drogas vasoativas [17-20]. Sabe-se que, tanto a hipotensão quanto a sobrecarga de volume, são fatores que contribuem para o desenvolvimento de FA no pós-operatório [27]. Nosso estudo demonstrou que o uso pré-operatório de

FA no pós-operatório O uso de IECA, após ajuste para a idade, foi preditor para o desenvolvimento de FA no pós-operatório (RC 1,32; IC 95% 1,02-1,7; P=0,032). Além da idade, pacientes portadores de DPOC no pré-operatório também apresentaram maior risco de ocorrência de FA (Tabela 4). O uso pré-operatório de IECA não aumentou o risco de IAM, AVE ou óbito no pós-operatório de CRM. Tabela 3. Análise multivariada de preditores de disfunção renal no pós-operatório de CRM. IC 95% P Variáveis RC Uso pré-operatório de IECA 1,23 1,01-1,73 0,042 <0,001 Idade 1,06 1,05-1,08 <0,001 DPOC 1,7 1,26-2,29 3,8 2,76-5,24 <0,001 IRC 1,85 1,37-2,51 <0,001 NYHA III e IV Cirurgia de emergência/urgência 3,08 2,13-4,46 <0,001 IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; NYHA: classificação de classe funcional de insuficiência cardíaca conforme a New York Heart Association; IAM: infarto agudo do miocárdio; FA: fibrilação atrial; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRA: insuficiência renal aguda

Tabela 4. Análise multivariada de preditores de fibrilação atrial no pós-operatório de CRM Variáveis RC IC 95% P Uso pré-operatório de IECA 1,32 1,02-1,7 0,032 Idade 1,07 1,06-1,09 <0,001 DPOC 1,8 1,36-2,39 <0,001 IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; NYHA: classificação de classe funcional de insuficiência cardíaca conforme a New York Heart Association; IAM: infarto agudo do miocárdio; FA: fibrilação atrial; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRA: insuficiência renal aguda

DISCUSSÃO Alguns estudos têm demonstrado que o bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) com IECA melhora a função ventricular, prolonga a sobrevida e diminui o tamanho da área do infarto em pacientes pós-IAM [14] ou portadores de insuficiência cardíaca [15]. No entanto, ainda

377

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

IECA não aumentou o risco de IAM, AVE ou óbito no pósoperatório de CRM. Já Miceli et al. [28] demonstraram que a terapia pré-operatória com IECA aumentou em duas vezes o risco de morte em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Porém, acredita-se que outros estudos [29,30] não demonstraram resultados semelhantes em decorrência de amostra de tamanho insuficiente para detectar diferenças na mortalidade. A interrupção do uso de IECA, ou a redução da dose no período pré-operatório imediato, e sua reintrodução no período pós-operatório, podem ser alternativas razoáveis visando minimizar seus efeitos agudos, sem que haja perda de seus efeitos crônicos cardioprotetores. Portanto, nosso trabalho levanta a hipótese que deverá ser testada em estudos futuros. Nosso estudo apresenta algumas limitações. O fato de ser observacional impede a melhor avaliação da intervenção, sendo esse um estudo gerador de hipóteses, cujos resultados necessitam de investigação complementar com ensaios controlados. Os pacientes que vinham em uso de IECA no período pré-operatório apresentavam maior número de comorbidades. Não dispomos de informações do real motivo da não prescrição de IECA no período préoperatório. O uso ou não uso pré-operatório de IECA era uma opção do médico assistente que encaminhou o paciente para a realização da CRM. Mesmo havendo indicação se considerarmos a doença de base que motivou o procedimento, quase metade da amostra não vinha em uso. Nesses pacientes, o IECA não foi prescrito na internação pelo curto período até a cirurgia. Além disso, não foi realizada uma análise em separado do tratamento com IECA ou ARA2. Durante o período do estudo, todos os procedimentos de revascularização foram realizados pelo mesmo grupo de cirurgiões cardíacos, não havendo alterações significativas na técnica cirúrgica aplicada. Entretanto, houve nesse período alterações no tratamento farmacológico da cardiopatia isquêmica que poderiam estar relacionadas à incidência de desfechos.

Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53.

CONCLUSÃO O uso pré-operatório de IECA foi associado a maior necessidade de suporte inotrópico no pós-operatório, bem como a maior incidência de IRA e FA, não estando associado a aumento da taxa de IAM, AVE e óbito.

REFERÊNCIAS 1. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart

378

2. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-8. 3. Mill JG, Milanez MC, Busatto VCW, Moraes AC, Gomes MGS. Ativação da Enzima conversora de angiotensina no coração após infarto do miocárdio e suas repercussões no remodelamento ventricular. Arq Bras Cardiol. 1997;69(2):101-10. 4. Anderson TJ, Elstein E, Haber H, Charbonneau F. Comparative study of ACE-inhibition, angiotensin II antagonism, and calcium channel blockade on flow-mediated vasodilatation in patients with coronary disease (BANFF study). J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):60-6. 5. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2000: 355(9200):253-9. 6. Miyazaki M, Sakonjo H, Takai S. Anti-atherosclerotic effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor and an angiotensin II antagonist in Cynomolgus monkeys fed a highcholesterol diet. Br J Pharmacol. 1999;128(3):523-9. 7. Brasier A, Recinos A 3rd, Eledrisi MS. Vascular inflammation and the renin-angiotensin system. Atherioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22(8):1257-66. 8. Tuman KJ, McCarthy RJ, O’Connor CJ, Holm WE, Ivankovich AD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors increase vasoconstrictor requirements after cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 1995;80(3):473-9. 9. Arora P, Rajagopalam S, Ranjan R, Kolli H, Singh M, Venuto R, et al. Pre-operative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1266-73. 10. Pigott DW, Nagle C, Allman K, Westaby S, Evans RD. Effect of omitting regular ACE inhibitor medication before cardiac surgery on haemodynamic variables and vasoactive drug requirements. Br J Anaesth. 1999;83(5):715-20. 11. Rady MY, Ryan T. The effects of preoperative therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors on clinical outcome after cardiovascular surgery. Chest. 1998;114(2):487-94. 12. Nascente RB, Guaragna JCVC, Franca AS, Spiandorello RM,

Radaelli G, et al. - O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e sua relação com eventos no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):373-9

Werutski G, Azevedo E, et al. Estabelecimento do ponto de corte da troponina I como marcador de infarto do miocárdio em cirurgia de revascularização miocárdica. Sci Med. 2005;15(3):142-7.

22. Arora P, Rajagopalam S, Ranjan R, Kolli H, Singh M, Venuto R, et al. Preoperative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1266-73.

13. Cadore MP, Guaragna JCVC, Anacker JFA, Albuquerque LC, Bodanese LC, Piccoli JCE, et al. Proposição de um escore de risco cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):447-56. 14. Pfeffer MA, Greaves SC, Arnold JM, Glynn RJ, LaMotte FS, Lee RT, et al. Early versus delayed angiotensin-converting enzyme inhibition therapy in acute myocardial infarction. The healing and early afterload reducing therapy trial. Circulation. 1997;95(12):2643-51. 15. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302. 16. Lazar HL. All coronary artery bypass graft surgery patients will benefit from angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation. 2008;117(1):6-8. 17. Tuman KJ, McCarthy RJ, O’Connor CJ, Holm WE, Ivankovich AD. Angiotensin-converting enzyme inhibitors increase vasoconstrictor requirements after cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 1995;80(3):473-9. 18. Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, Cullinane S, Garfein E, Weinberg AD, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116(6):973-80. 19. Raja SG, Fida N. Should angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists be omitted before cardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(3):470-5. 20. Deakin CD, Dalrymple-Hay MJ, Jones P, Monro JL. Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on systemic vascular resistance and vasoconstrictor requirements during hypothermic cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13(5):546-50. 21. Rosner MH, Okusa MD. Acute kidney injury associated with cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):19-32.

23. Cittanova ML, Zubicki A, Savu C, Montalvan C, Nefaa N, Zaier K, et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg. 2001;93(5):1111–5. 24. Rouleau JL, Warnica WJ, Baillot R, Block PJ, Chocron S, Johnstone D, et al; IMAGINE (Ischemia Management with Accupril post-bypass Graft via Inhibition of the coNverting Enzyme) Investigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in low-risk patients early after coronary artery bypass surgery. Circulation. 2008;117(1):24-31. 25. Kjøller-Hansen L, Steffensen R, Grande P. The Angiotensinconverting Enzyme Inhibition Post Revascularization Study (APRES). J Am Coll Cardiol. 2000;35(4):881-8. 26. White CM, Kluger J, Lertsburapa K, Faheem O, Coleman CI. Effect of pre-operative angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use on the frequency of atrial fibrillation after cardiac surgery: a cohort study from the atrial fibrillation suppression trials II and III. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(5):817–20. 27. Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G, Mathieu P. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2008;51(8):793-801. 28. Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD, et al. Outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy on clinical. J Am Coll Cardiol. 2009. Disponível em: http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/ j.jacc.2009.07.008v1 29. Rady MY, Ryan T. The effects of preoperative therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors on clinical outcome after cardiovascular surgery. Chest. 1998;114(2):487-94. 30. Weightman WM, Gibbs NM, Sheminant MR, Whitford EG, Mahon BD, Newman MA. Drug therapy before coronary artery surgery: nitrates are independent predictors of mortality and beta-adrenergic blockers predict survival. Anesth Analg. 1999;88(2):286-91.

379

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

Luciano Rapold Souza1, Carlos Manuel de Almeida Brandão2, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff3, Osanam Amorim Leite Filho4, Luiz Francisco Cardoso5, Noedir Antonio Groppo Stolf6

DOI: 10.5935/1678-9741.20110012

RBCCV 44205-1293

Resumo Introdução: Os bons resultados da comissurotomia mitral a céu aberto são bem conhecidos e existe a hipótese de que se poderiam obter melhores resultados em pacientes selecionados pelo escore ecocardiográfico. Objetivo: Analisar os resultados tardios da comissurotomia mitral em pacientes selecionados pelo escore ecocardiográfico e identificar variáveis com influência nesses resultados. Métodos: De janeiro de 1990 a agosto de 1994, 50 pacientes com estenose mitral reumática foram submetidos à comissurotomia mitral a céu aberto no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídos pacientes com idade < 60 anos, classe funcional II, III ou IV (New York Heart Association) e escore ecocardiográfico ≤ 9. A idade média foi de 32,68 ± 8,29 anos, sendo 41 (82%) pacientes do sexo feminino. Três (6%)

pacientes estavam em classe funcional II, 46 (92%) em III e um (2%) em IV. Quarenta e seis (92%) pacientes apresentavam ritmo sinusal e quatro (8%), fibrilação atrial. A área valvar mitral média foi de 0,9 ± 0,2 cm2. Resultados: Não houve mortalidade hospitalar. Ocorreram dois óbitos tardios, um relacionado à valvopatia. A sobrevida actuarial foi de 95,5 ± 3,1%, sobrevida livre de reoperação, 62,3 ± 11,8%, e sobrevida livre de tromboembolismo, 88,2 ± 5,0% em 18 anos. Não houve endocardite. O escore ecocardiográfico não teve influência significante em reoperações na evolução tardia. Conclusão: A comissurotomia mitral a céu aberto obteve resultados tardios excelentes nos pacientes com baixo escore ecocardiográfico.

1. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Coordenador de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Português de Salvador, Salvador, BA, Brasil. 2. Doutor em Medicina pela FMUSP, Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP (InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do InCor HC-FMUSP) São Paulo, SP, Brasil. 4. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí, Pósgraduando da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Professor Livre-docente pela FMUSP, Médico Assistente da Divisão Clínica de Valvopatias do InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

6. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Diretor da Divisão Cirúrgica do InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

380

Descritores: Cardiopatia Reumática. Estenose da Valva Mitral. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares.

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Luciano Rapold Souza. Alameda das Samambaias, 375, casa 4 – Piatã – Salvador, BA, Brasil – CEP 41650-230. E-mail: luciano.rapold@ig.com.br Artigo recebido em 25 de março de 2011 Artigo aprovado em 19 de julho de 2011

Souza LR, et al. - Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

Abstract Introduction: The good results of open mitral commissurotomy are well known and there is a hypothesis that it could provide better results in patients selected by echocardiographic score. Objective: The purpose of this study is to analyze the late results with open mitral commissurotomy in patients selected by score and to identify variables influencing these results. Methods: From January 1990 to August 1994, 50 patients were submitted to open mitral commissurotomy due to rheumatic mitral stenosis in Heart Institute of University of Sao Paulo Medical School. Patients with age < 60 years, in functional class II, III or IV (New York Heart Association) and echocardiographic score ≤ 9 were included. The mean age was 32.7 ± 8.3 years and 41 patients (82%) were female. The functional class was II in three patients (6%), III in 46

(92%) and IV in one (2%). Forty six patients (92%) were in sinus rhythm and four (8%) were in atrial fibrillation. The mean mitral valve area was 0.9 ± 0.2 cm2. Results: There was no hospital mortality. There were two late deaths, one related to valve disease. Actuarial survival was 95.5 ± 3.1 %, freedom from reoperation was 62.3 ± 11,8% and freedom from tromboembolism was 88,2 ± 5,0% in 18 years. There was no endocarditis. The grade of the echocardiographic score had no significant influence on the reoperations in late evolution. Conclusion: Open mitral commissurotomy presented excelent long term results in rheumatic patients with low echocardiographic score.

INTRODUÇÃO Em 1984, Inoue et al. [1] introduziram a valvoplastia mitral por cateter-balão. A avaliação morfológica da valva mitral por meio da ecodopplercardiografia foi padronizada por meio do escore estabelecido por Wilkins et al. [2] e Block et al. [3], que verificaram correlação inversa entre o grau de sucesso da valvoplastia e valor do escore ecocardiográfico. A valvoplastia por balão passou então a ser indicada nos pacientes com escore ecocardiográfico < 8. A comissurotomia mitral foi colocada em segundo plano na literatura, à medida que os estudos relativos à valvoplastia por balão demonstravam, em pacientes com escore < 8, resultados semelhantes aos das séries cirúrgicas [4,5]. Em 1994, Antunes et al. [6] apresentaram uma série com 100 portadores de estenose mitral selecionados através do escore ecocardiográfico submetidos à comissurotomia a céu aberto, com resultados imediatos superiores aos da valvoplastia por balão. Em nosso meio, Cardoso et al. [7] apresentaram estudo comparando comissurotomia a céu aberto com valvoplastia por balão, com vantagem em relação ao aumento de área valvar para o grupo submetido à comissurotomia. Existem na literatura várias publicações apresentando os resultados tardios da comissurotomia mitral a céu aberto [8-11], porém a maioria destes trabalhos não faz referência ao escore ecocardiográfico. O objetivo desse trabalho foi analisar a evolução tardia de pacientes portadores de estenose mitral reumática com baixo escore ecocardiográfico que foram submetidos à

Descriptors: Rheumatic Heart Disease. Mitral Valve Stenosis. Cardiovascular Surgical Procedures.

comissurotomia mitral a céu aberto e identificar variáveis que influenciem essa evolução. MÉTODOS Entre janeiro de 1990 e agosto de 1994, 50 pacientes portadores de estenose mitral reumática, sintomáticos, foram submetidos consecutivamente a comissurotomia mitral a céu aberto, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HC-FMUSP). O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP. Todos os pacientes concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídos pacientes com idade < 60 anos, classe funcional (CF) entre II e IV e escore ecocardiográfico < 9. Pacientes com indicação cirúrgica por outra cardiopatia, história de fenômeno embólico, imagem sugestiva de trombo intracavitário ou de insuficiência mitral maior que grau leve ao ecodopplercardiograma transtorácico foram excluídos. A idade variou entre 20 e 54 anos, com média de 32,68 ± 8,29 anos, sendo 41 (82%) pacientes do sexo feminino e nove (18%) do sexo masculino. Quanto à CF, três (6%) pacientes estavam em CF II, 46 (92%), em CF III, e um (2%), em CF IV. Ao eletrocardiograma, 6 (92%) pacientes apresentavam ritmo sinusal e quatro (8%), fibrilação atrial. Na avaliação ecodopplercardiográfica, a área valvar mitral variou entre 0,5 e 1,4 cm2, com média de 0,9 ± 0,2 cm2. O gradiente transvalvar mitral variou entre 3,0 e 28,0 mmHg, 381

Souza LR, et al. - Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

com média de 12,3 ± 5,6 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou entre 0,57 e 0,86, com média de 0,72 ± 0,05. Em 42 (84%) pacientes, não havia insuficiência mitral e, em oito (16%), insuficiência mitral leve. Quanto ao escore ecocardiográfico, o valor era “4” em três (6%) pacientes, “5” em um (2%), “6” em 10 (20%), “7” em 12 (24%), “8” em 18 (36%) e “9” em seis (12%). O seguimento pós-operatório tardio foi realizado por meio de consultas hospitalares, entrevistas por telefone ou por questionários enviados pelo correio. Os dados serão apresentados de acordo com os guias revisados de apresentação de dados e nomenclatura [12]. A estimativa da probabilidade de sobrevida foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Foram calculadas também as taxas linearizadas dos eventos. As seguintes variáveis ecodopplercadiográficas foram correlacionadas com a reintervenção (reoperação ou valvoplastia por cateter-balão) sobre a valva mitral: valor do escore, componente subvalvar do escore, área valvar no pré-operatório e área valvar no pós-operatório imediato. A análise univariada para a determinação dos fatores de risco de reintervenção sobre a valva mitral foi feita utilizando-se o teste exato de Fisher para fatores qualitativos. Foi adotado o nível de significância de 5%.

Na avaliação clínica tardia, 22 (50%) pacientes estavam em CF I, 14 (31,8%) em CF II e oito (18,2%) em CF III. Ocorreram nove reoperações na evolução tardia. Cinco pacientes foram submetidos à substituição valvar mitral por bioprótese, com um tempo médio de 101 meses. Quatro pacientes foram submetidos à recomissurotomia mitral, com um tempo médio de 171 meses. A taxa linearizada de reoperação foi de 1,5%/paciente-ano e a sobrevida livre de reoperação foi de 62,3 ±11,8%, em 216 meses (Figura 2). Ocorreram duas valvoplastias por cateter-balão na evolução tardia, aos 62 e 95 meses de seguimento. Não ocorreram casos de endocardite nessa casuística. Ocorreram três episódios de tromboembolismo no seguimento tardio. Um paciente, portador de fibrilação atrial crônica, apresentou acidente vascular cerebral isquêmico aos dois meses de pós-operatório, outro paciente aos 72 meses e um apresentou episódio isquêmico transitório aos 84 meses. Esses eventos foram associados a episódios de fibrilação atrial paroxística. A taxa linearizada de tromboembolismo foi de 0,4%/pacienteano e a sobrevida livre de tromboembolismo, 88,2 ±5,0%, em 216 meses (Figura 3). Nenhuma variável ecocardiográfica estudada foi associada de forma estatisticamente significante com reintervenção sobre a valva mitral (Tabela 1).

RESULTADOS Não houve mortalidade hospitalar. No pós-operatório imediato, na avaliação ecodopplercardiográfica, a área valvar mitral variou entre 1,7 e 3,6 cm2, com média de 2,5 ± 0,4 cm2. O aumento foi estatisticamente significante em relação ao pré-operatório (P<0,0001). O gradiente transvalvar mitral variou entre 2,0 e 15,0 mmHg, com média de 5,8 ± 2,6 mmHg (P<0,0001). Em 32 (64%) pacientes, não havia insuficiência mitral, em 16 (32%), insuficiência leve e, em dois (4%), insuficiência moderada. Ocorreram dois óbitos tardios. Uma paciente faleceu aos 30 meses de seguimento por complicações respiratórias da esclerodermia, e uma apresentou morte súbita aos 94 meses de seguimento. O seguimento foi de 70-72 meses/pacientes. A sobrevida actuarial foi de 95,5 ±3,1% em 216 meses (Figura 1).

Fig. 1 - Sobrevida actuarial

382

Fig. 2 - Sobrevida actuarial livre de reoperação

Fig. 3 - Sobrevida actuarial livre de tromboembolismo

Souza LR, et al. - Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

Tabela 1. Análise univariada para reintervenção sobre mitral. Sim Não Reintervenção (n) Escore ecocardiográfico 3 11 “4, 5 ou 6” (14) 8 28 “7, 8 ou 9” (36) Componente “subvalvar” do escore 9 29 “1 ou 2” (38) “3 ou 4” (12) 2 10 Área valvar mitral no pré-operatório 8 21 < 1 (29) > 1 (21) 3 18 Área valvar mitral no POI < 2,42 (25) 4 21 > 2,42 (25) 7 18 POI = pós-operatório imediato

a valva P 0,1821

0,2247

0,3440

0,5000

DISCUSSÃO A introdução da valvoplastia por balão trouxe novos conhecimentos e, junto com eles, novo estímulo à discussão sobre o tratamento da estenose mitral. O interesse despertado pelo procedimento menos invasivo gerou uma linha de pesquisa com intensa produção científica. No entanto, essas informações merecem uma análise mais criteriosa, uma vez que nos referidos estudos sobre comissurotomia mitral a céu aberto, os pacientes não são selecionados pelo escore ecocardiográfico. Antunes et al. [6,13] utilizaram o escore ecocardiográfico como critério de seleção para comissurotomia mitral, obtendo resultados satisfatórios. Em 100 pacientes com escore ecocardiográfico <10, o valor médio pré-operatório da área valvar mitral de 1,04 ±0,23 cm2 aumentou para 2,88 ±0,49 cm 2 no pós-operatório imediato. Não houve mortalidade hospitalar. O mesmo grupo foi reavaliado no seguimento tardio, com sobrevida actuarial de 96% em 9 anos, livre de reoperação de 98% e livre de eventos relacionados à valvopatia de 92%. Essas publicações demonstram o potencial benefício da comissurotomia mitral indicada com base no escore ecocardiográfico. Nosso estudo foi orientado nessa linha de pesquisa, no sentido de avaliar os resultados dessa abordagem em nosso meio. A sobrevida actuarial foi semelhante na nossa casuística, de 95,5%. Quanto à avaliação clínica, os autores relataram que 93% dos casos se encontravam em classe funcional I ou II no pós-operatório tardio. Na nossa casuística, 82% dos pacientes se encontravam na mesma condição na última avaliação, porém com um tempo de seguimento maior. Herrera et al. [10], em estudo com 18 anos de seguimento como o nosso, demonstraram 75,2% de sobrevida actuarial, o que demonstra que, em pacientes com baixo escore ecocardiográfico, a sobrevida é maior.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

Quanto à sobrevida livre de reoperação, nossos resultados foram piores, com a ressalva de que o nosso tempo de seguimento foi maior. Resultados discordantes podem ser observados na literatura. Um exemplo disto é a grande variação das taxas linearizadas de reoperação no pós-operatório descritas por diferentes autores. Em estudo com 100 pacientes, Housman et al. [14] descreveram taxa linearizada de reoperação de 4,2%/pacientes-ano. Vega et al. [15], em estudo semelhante, descreveram taxa de 0,4%/ pacientes-ano. Esses resultados sugerem que, a despeito de outras variáveis, os autores que tiveram melhores resultados tenham sido mais rigorosos na seleção intraoperatória dos casos. Em nossa série, a taxa de reoperação foi de 1,5%/pacientes-ano, compatível com pacientes selecionados pelo menor escore ecocardiográfico. Estudos randomizados comparando valvoplastia e comissurotomia mitral em pacientes selecionados por meio do escore ecocardiográfico ainda são escassos na literatura. Ben Farhat et al. [16] conduziram um estudo prospectivo e randomizado, comparando a evolução de 90 pacientes portadores de estenose mitral reumática com escore < 8. Trinta pacientes foram submetidos à valvoplastia por balão (grupo 1), 30, à comissurotomia mitral a céu aberto (grupo 2), e 30, à comissurotomia fechada (grupo 3). Nos resultados imediatos, a área valvar mitral aumentou de 0,9 ±0,2 cm2 para 2,1 ±0,5 cm2 no grupo 1, de 0,9 ±0,2 cm2 para 2,2 ±0,4 cm2 no grupo 2 e de 0,9 ±0,2 cm2 para 1,6 ±0,3 cm2 no grupo 3. A sobrevida actuarial livre de reintervenções sobre a valva mitral foi 90% no grupo 1, 93% no grupo 2 e 50% no grupo 3, em sete anos. Observamos nesse estudo uma discreta vantagem da comissurotomia sobre a valvoplastia em todos os aspectos. No nosso meio, Cardoso et al. [7], em estudo prospectivo e randomizado, compararam os resultados da comissurotomia mitral a céu aberto com os da valvoplastia por balão em 88 pacientes portadores de estenose mitral reumática, com escore ecocardiográfico < 9. O grupo submetido à valvoplastia por balão teve um aumento do valor médio da área valvar mitral de 1,05 ±0,25 cm2 para 2,18 ±0,40 cm2, enquanto o grupo comissurotomia teve um aumento de 0,98 ±0,21 cm2 para 2,52 ±0,46 cm2. Com um seguimento de 12 meses, a diferença de área valvar entre os grupos se atenuou, sendo o valor médio da área valvar mitral após 12 meses foi de 2,02 ±0,42 cm2 para o grupo valvoplastia e de 2,13 ±0,32 cm 2 para o grupo comissurotomia. A ocorrência de insuficiência mitral foi maior no grupo valvoplastia. Após 5 anos de seguimento [17], esses autores observaram redução da área valvar mitral nos 2 grupos, maior no grupo comissurotomia (P= 0,005), com elevação discreta no gradiente transvalvar mitral nos 2 grupos (P=NS). Alguns estudos associam outros componentes do escore a piores resultados com a valvoplastia por balão. O 383

Souza LR, et al. - Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

componente subvalvar do escore ecocardiográfico foi analisado isoladamente porque o acometimento mais importante do aparelho subvalvar foi associado em alguns estudos a piores resultados, tanto nas comissurotomias fechadas quanto nas valvoplastias por balão [18-20]. Arnoni et al. [11] fazem referência à importância do tratamento do subvalvar para obtenção de melhores resultados na evolução tardia. Na nossa série, no entanto, não existe diferença a longo prazo na incidência de reoperação ou reintervenção nos pacientes com maior escore ou maior acometimento do aparelho subvalvar. Choudhary et al. [21] utilizaram como critério para indicação da comissurotomia mitral a céu aberto, gravidade da doença no plano subvalvar, presença de calcificação, trombo atrial, regurgitação discreta, doença associada de outra valva e falha de tratamento ou reestenose após comissurotomia fechada ou valvoplastia por balão. Esses achados parecem pertinentes, uma vez que nesses dois métodos não se atua no nível subvalvar e existe potencial vantagem em se proceder à papilarotomia em casos com acometimento importante do aparelho subvalvar. Acreditamos que a comissurotomia mitral a céu aberto apresenta vantagens sobre a valvoplastia por cateter-balão [22,23], com menor incidência de complicações pósoperatórias e resultados clínicos consistentes a longo prazo, e com a adoção de técnicas minimamente invasivas [24,25], poderemos melhorar ainda mais esses resultados e oferecer um tratamento da valva mitral com qualidade e benefício estético.

4. Palacios IF. Percutaneous mitral balloon valvotomy for patients with mitral stenosis. Curr Opin Cardiol.1994;9(2):164-75.

CONCLUSÕES Pacientes portadores de estenose mitral com baixo escore ecocardiográfico submetidos à comissurotomia mitral a céu aberto apresentaram boa evolução clínica tardia.

5. Cohen DJ, Kuntz RE, Gordon SP, Piana RN, Safian RD, McKay RG, et al. Predictors of long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplasty. N Engl J Med. 1992;327(19):1329-35. 6. Antunes MJ, Nascimento J, Andrade CM, Fernandes LE. Open mitral commissurotomy: a better procedure? J Heart Valve Dis. 1994;3(1):88-92. 7. Cardoso LF, Rati MAN, Pomerantzeff PMA, Medeiros CCJ, Tarasoutchi F, Rossi EG, et al. Avaliação comparativa entre valvoplastia percutânea e comissurotomia a céu aberto na estenose mitral. Arq Bras Cardiol. 1998;70(6):415-21. 8. Smith WM, Neutze JM, Barrat-Boyes BG, Lowe JB. Open mitral valvotomy. Effect of preoperative factors on result. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;82(5):738-51. 9. Cohn LH, Allred EN, Cohn LA, Disesa VJ, Shemin RJ, Collins JJ Jr. Long-term results of open mitral valve reconstruction for mitral stenosis. Am J Cardiol. 1985;55(6):731-4. 10. Herrera JM, Veja JL, Bernal JM, Rabasa JM, Revuelta JM. Open mitral commissurotomy: fourteen- to eighteen-year follow-up clinical study. Ann Thorac Surg. 1993;55(3):641-5. 11. Arnoni AS, Couto WJ, Dinkhuysen JJ, Chaccur P, Meneghelo ZM, Souza LCB, et al. Comissurotomia mitral: como evoluem os pacientes a longo prazo? Rev Bras Cir Cardiovasc. 1990;5(2):106-12. 12. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkenmeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity of the American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(3):708-11. 13. Antunes MJ, Vieira H, Ferrão de Oliveira J. Open mitral commissurotomy: the ‘golden standard’. J Heart Valve Dis. 2000;9(4):472-7.

REFERÊNCIAS 1. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87(3):394-402. 2. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mecanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60(4):299-308. 3. Block PC, Tuzcu EM, Palacios IF. Percutaneous mitral balloon valvotomy. Cardiol Clin. 1991;9(2):271-87.

384

14. Housman LB, Bonchek L, Lambert L, Grunkemeier G, Starr A. Prognosis of patients after open mitral commissurotomy. Actuarial analysis of late results in 100 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;73(5):742-5. 15. Vega JL, Fleitas M, Martinez R, Gallo JI, Gutierrez JA, Colman T, et al. Open mitral commissurotomy. Ann Thorac Surg. 1981;31(3):266-70. 16. Been Farhat M, Ayari M, Maatouk F, Betbout F, Gamra H, Jarra M, et al. Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial. Circulation. 1998;97(3):245-50.

Souza LR, et al. - Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):380-5

17. Cardoso LF, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Rati MA, Medeiros CC, Vieira ML, et al. Comparison of open commissurotomy and balloon valvuloplasty in mitral stenosis. A five-year follow-up. Arq Bras Cardiol. 2004;83(3):248-52.

21. Choudhary SK, Dhareshwar J, Govil A, Airan B, Kumar AS. Open mitral commissurotomy in current era: indications, technique, and results. Ann Thorac Surg. 2003;75(1):41-6.

18. Medeiros CCJ, Moraes AV, Cardoso LF, Rati MAN, Abenmsur H, Azevedo JG, et al. São os componentes do aparelho valvar mitral de mesmo valor preditivo na valvoplastia mitral por cateter balão? Estudo ecodopplercardiográfico. Arq Bras Cardiol. 1991;57(1):17-20. 19. Kirklin JW. Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis. Circulation. 1991;83(4):1450-1. 20. Borges IP, Peixoto EC, Peixoto RT, Oliveira PS, Salles Netto M, Labrunie M, et al. Comparação da evolução a longo prazo da valvoplastia mitral percutânea por balão com a técnica de Inoue versus a do balão único. Análise dos fatores de risco para óbito e eventos maiores. Arq Bras Cardiol. 2007;89(1):52-9.

22. Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Faber CM, Grinberg M, Cardoso LF, Tarasoutchi F, et al. Plástica da valva mitral em portadores de febre reumática. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1998;13(3):211-5. 23. Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Faber CN, Fonseca MH, Puig LB, Grinberg M, et al. Plástica da valva mitral: resultados aos 17 anos de experiência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999;14(3):185-90. 24. Cohn LH, Soltesz EG. The evolution of mitral valve surgery: 1902-2002. Am Heart Hosp J. 2003;1(1):40-6. 25. Poffo R, Bonin M, Selbach RA, Pilatti M. Troca valvar mitral minimamente invasiva videoassistida. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):491-4.

385

ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Evelyn Soares Figueira2, Cecília Andrade Santos2, Omar Jacobina Figueiredo2, Renato Oliveira Albuquerque Lima2, Fábio Gonçalves de Rueda2, Rodrigo Renda de Escobar2, Alexandre Magno Macário Nunes Soares2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20110013

RBCCV 44205-1294

Abstract Objective: The aim of this study is to evaluate the applicability of a new score for predicting mediastinitis – MagedanzSCORE – in patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – PROCAPE. Methods: Retrospective study involving 500 patients operated between May/2007 and April/2010. The registers contained all the information used to calculate the MagedanzSCORE. The outcome of interest was mediastinitis. We calculated sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, concordance and accuracy. The accuracy of the model was evaluated by ROC (receiver operating characteristic) curve. Results: The incidence of mediastinitis was 5.6%, with a lethality rate of 32.1%. In univariate analysis, the five variables of the MagedanzSCORE were predictors of postoperative mediastinitis: chronic obstructive pulmonary disease (OR 6.42; 95.0% CI 2.76-14.96; P<0.001), obesity (OR 3.06; 95.0% CI 1.32-7.09; P=0.009), surgical reintervention (OR 82.40; 95.0% CI 30.40-223.30; P<0.001), multiple transfusion (OR 3.33; 95.0% CI 1.52-7.29; P=0.003) and stable angina class IV or unstable (OR 2.59; 95.0% CI 1.19-7.64; P=0.016) according to Canadian Cardiovascular Society. The score had a sensitivity of 96.4%, specificity of 90.0%, positive predictive value of 36.5%, negative predictive

value of 99.8% and 90.4% concordance. The accuracy measured by the area under the ROC curve was 96.2% (95.0% CI 94.5%-97.9%). Conclusions: The MagedanzSCORE proved to be a simple and objective index, revealing a satisfactory predictor of development of postoperative mediastinitis in patients undergoing CABG surgery at our institution.

1. MD, MSc 2. MD 3. MD, MSc, PhD, ChM

Correspondence Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá. Av. Eng. Domingos Ferreira, 4172/405 – Bairro Boa Viagem– Recife, PE, Brazil – CEP 51021-040 E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br

Work done at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE; University of Pernambuco – UPE, Recife, PE, Brazil.

386

Descriptors: Risk factors. Mediastinitis. Coronary artery bypass. Myocardial revascularization.

Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a aplicabilidade de um novo escore de predição de mediastinite – MagedanzSCORE – em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – PROCAPE. Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 500 pacientes operados entre maio/2007 e abril/2010. Os registros continham todas as informações utilizadas para calcular o MagedanzSCORE. O desfecho de interesse foi mediastinite. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, concordância e acurácia. A acurácia do modelo foi avaliada pelo ROC (receiver operating characteristic curve).

Article received on September 15th, 2010 Article accepted on November 22nd, 2010

Sá MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

Resultados: A incidência de mediastinite foi de 5,6%, com uma taxa de letalidade de 32,1%. Na análise univariada, as cinco variáveis do MagedanzSCORE foram preditoras de mediastinite no pós-operatório: doença pulmonar obstrutiva crônica (OR 6,42; IC 95,0% 2,76-14,96; P<0,001), obesidade (OR 3,06; IC 95,0% 1,32-7,09; P=0,009), reintervenção cirúrgica (OR 82,40; IC 95,0% 30,40-223,30; p<0,001), transfusões múltiplas (OR 3,33; IC 95,0% 1,52-7,29; P=0,003) e angina estável classe IV ou instável (OR 2,59; IC 95,0% 1,19-7,64; P=0,016) de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiologia. O escore teve uma sensibilidade de 96,4%,

especificidade de 90,0%, valor preditivo positivo de 36,5%, valor preditivo negativo de 99,8% e 90,4% de concordância. A acurácia medida pela área sob a curva ROC foi 96,2% (IC 95,0% 94,5%-97,9%). Conclusões: O MagedanzSCORE provou ser um índice simples e objetivo, revelando-se um preditor satisfatório de desenvolvimento de mediastinite no pós-operatório de pacientes submetidos à CRM em nossa instituição.

INTRODUCTION It is important that there are models for accurate prediction of risks in the current practice of cardiac surgery. These models allow surgeons and institutions to compare results in a significant way. They are also useful in surgical decision making, development of informed consent preoperatively, quality and management of health care [1]. Few scores assess the postoperative morbidity [2]. Despite technological development and improvement of health professionals, mediastinitis – deep wound infection, with clinical evidence and / or microbiological commitment of the retrosternal space, and may be associated with sternal osteomyelitis with or without its instability – also features a large challenge, since it determines a significant increase in morbidity and mortality rates, hospital costs and significant impact on social life of patients who survive [3]. Magedanz et al. [2] developed a score for use in daily practice to calculate the risk of mediastinitis after coronary artery bypass grafting (CABG). The score includes variables collected routinely and easy to use. We baptized this score in our institution: the MagedanzSCORE. Risk scoring systems are most applicable when the characteristics of the patient preoperatively and treatment profiles are comparable to those on which the system originated. For this reason, any risk scoring system can be used reliably when its validity was tested in the local patient population [4]. The MagedanzSCORE has not been tested outside the institution where it was created, so that we do not know whether it is useful in predicting mediastinitis after CABG in other populations, in the case, in our local institution. The aim of this study is to test the MagedanzSCORE on the population that underwent CABG at our institution. METHODS Source Population After approval by the ethics committee of institution,

Descritores: Fatores de risco. Mediastinite. Ponte de artéria coronária. Revascularização miocárdica.

we reviewed the records of patients undergoing CABG at the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) from May 2007 to April 2010. We excluded patients whose records did not contain the necessary data concerning the variables to be studied. Study Design It was a retrospective study of exposed and nonexposed to certain factors (independent variables) with outcome (dependent variable) followed by validation of a model (the MagedanzSCORE). The independent variables were: age (years), gender (male or female), surgical reoperation (due to bleeding, cardiac tamponade or other reason other than mediastinitis), chronic obstructive pulmonary disease (COPD - diagnosed clinically and / or radiological examination of the chest and / or spirometry and / or drug treatment - corticosteroids, bronchodilators), obesity (BMI ≥ 30.0 kg / m²), stable angina class IV / unstable by the Canadian Cardiovascular Society, multiple transfusion postoperatively (more than 3 units of any type of blood products). The dependent variable was mediastinitis after surgical procedure. This variable was categorized into yes or no. Mediastinitis were considered with those who met the criteria according to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [5]: 1. Patient has organisms cultured from mediastinal tissue or fluid obtained during a surgical operation or needle aspiration; 2. Patient has evidence of mediastinitis seen during a surgical operation or histopathologic examination; 3. Patient has at least 1 of the following signs or symptoms with no other recognized cause: fever (38oC), chest pain, or sternal instability and at least 1 of the following: a. purulent discharge from mediastinal area b. organisms cultured from blood or discharge from mediastinal area c. mediastinal widening on radiography. 387

Sá MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

Isolated superficial infections from sternal wound with stable and/or sterile sternal dehiscence and/or no macroscopic evidence of deep infection (purulent drainage) were not considered as having mediastinitis. Each patient was evaluated for the presence or absence of the five risk factors established by MagedanzSCORE, respecting the definition of each of them and giving them the correct score (Table 1). Depending on the final score, each patient was placed in one of the four risk groups (low, medium, high or very high). We recorded the outcomes (development or non-development of mediastinitis).

We calculated sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value and established the best cut-off. We used the kappa statistic to assess agreement between the prediction of the outcome by the score and the observed in the study. The accuracy (discrimination ability of the MagedanzSCORE) was calculated using the area under the ROC curve (receiver operating characteristic curve), built on the sensitivity (correct prediction of mediastinitis) and specificity (correct prediction of non-mediastinitis) calculated for each value of the score. The level of significance in the decision of the statistical tests was 5%. The program used for data entry and retrieval of statistical calculations was SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0.

Statistical Methods Data were analyzed using percentage and descriptive statistics measures: mean, median and standard deviation. The following tests were used: t-Student with equal or unequal variances (for parametric variables) and chi-square test or Fisher’s exact (as appropriate, for non-parametric variables). In the study of univariate association between categorical variables, the values of the Odds Ratio (OR) and a confidence interval (CI) for this parameter with a reliability of 95.0% were obtained.

Table 1. Factors associated with development of mediastinitis after CABG surgery and MagedanzSCORE Score Clinical profile 3 Reoperation Chronic obstructive pulmonary disease 2 Obesity 2 Stable angina class IV/unstable 1 Postoperative multiple transfusion 1

Table 2. Study population profile. Characteristics Demographic Total number of patients Age - average ± SD* (min – max) Gender – n (%) Male Female Factors – n (%) Reoperation Obesity Chronic obstructive pulmonary disease Multiple transfusion Stable angina class IV / unstable Mediastinitis – n (%) Risk groups according to MagedanzSCORE – n (%) Low (score 0) Medium (score 1-2) High (score 3-4) Very high (score 5 or more) *SD = standard-deviation

388

RESULTS Five-hundred and forty-two patients underwent CABG during the study period; 42 patients were excluded for lack of information regarding the study in the medical records. So we analyzed 500 patients undergoing CABG with a mean age of 62.1 ± 9.9 years, 59% male. The following clinical features were observed (Table 2): 5.6% underwent reoperation, 14.8% were obese, 9.4% had chronic obstructive pulmonary disease, 21.8% had multiple transfusions in the postoperative period and 36.2% had stable angina class IV or unstable angina. Mediastinitis was diagnosed in 28 patients (5.6%), of which 9 (32.1%) died. According to the MagedanzSCORE, 35.6% of study patients have low risk of mediastinitis, 49.6% medium risk, 11.4% high risk and 3.4% very high risk of mediastinitis.

Statistic 500 62.1 ± 9.9 (33.0 – 90.0) 295 (59.0%) 205 (41.0%) 28 (5.6%) 74 (14.8%) 47 (9.4%) 109 (21.8%) 181 (36.2%) 28 (5.6%) 178 (35.6%) 248 (49.6%) 57 (11.4%) 17 (3.4%)

Sá MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

Analyzing the variables proposed in MagedanzSCORE with the occurrence of mediastinitis, we observed that the requirement for reoperation is the one that was most associated with mediastinitis followed by COPD, multiple transfusion, obesity and angina, with statistically significant increase in the risk of mediastinitis with magnitude of 82.40, 6.42, 3.33, 3.06 and 2.59 times, respectively (Table 3). The odds ratio was calculated after adjusting for age of patients, so the risks are independent of patient age. There was no statistically significant difference in average age of the patients with (63.5 ± 8.0 years) and without mediastinitis (62.1 ± 10.0 years). There was also no statistically significant difference in the frequency of mediastinitis according to gender (Table 3). The relationship between the risk classification and mediastinitis according to MagedanzSCORE, it was observed that 96.4% of patients diagnosed with mediastinitis in this study are classified as high risk and very high risk (Table 4). This shows a strong association with the proposed score. According to the measures of sensitivity and specificity, the score 2 has the best probability of identifying the presence and absence of mediastinitis, presenting 96.4% sensitivity and 90.0% specificity (Table 5), being considered the best cut-off for the model. This cut-off separates the low/medium level from the high/very high level. In Table 6, it was considered as cut-off the score 2 for the presence of

mediastinitis according to MagedanzSCORE, being patients with low or medium risk being compared between patients with high and very high risk for mediastinitis. Observe that there is a concordance of 90.4% (excellent) with this cutoff. According to the Kappa index, the concordance between the score and observed in the study is moderate (0.488). However, the positive predictive value (probability of mediastinitis in patients classified as high risk and very high) was 36.5%, so it is expected that among 100 patients with high/very high risk score, only 37 are truly mediastinitis. Moreover, the score has a negative predictive value (probability of absence of mediastinitis in patients classified as low/medium risk) 99.8%, thus we can conclude that the use of the score has a great ability to identify the absence of future disease.

Table 4. Relationship between Magedanz SCORE and mediastinitis after CABG surgery Mediastinitis Total MAGEDANZ Class Presence Absence Low 0 178 (100.0%) 178 Medium 1 (0.4%) 247 (99.6%) 248 17 (29.8%) 40 (70.2%) 57 High 10 (58.8%) 7 (41.2%) 17 Very high Total 28 472 500 Chi-square x2 = 177.6 P-value = < 0.0001

Table 3. Association of demographic and clinical characteristics with the occurrence of mediastinitis after CABG surgery (univariate analyses) Characteristics Incidence of OR* P-value Mediastinitis CI** 95.0% Gender Female 9 (4.4%) 1.00 Male 19 (6.4%) 1.51 (0.67 – 3.41) 0.322 Clinical profile Reoperation No 10 (2.1%) 1.00 Yes 18 (64.3%) 82.40 (30.40 – 223.30) < 0.001 Obesity No 19 (4.5%) 1.00 Yes 9 (12.2%) 3.06 (1.32 – 7.09) 0.009 COPD*** No 18 (4.0%) 1.00 Yes 10 (21.3%) 6.42 (2.76 – 14.96) < 0.001 Multiple transfusion No 15 (3.8%) 1.00 Yes 13 (11.9%) 3.33 (1.52 – 7.29) 0.003 Angina No 12 (3.8%) 1.00 Yes 16 (8.8%) 2.59 (1.19 – 5.64) 0.016 *OR = Odds Ratio; **CI = Confidence interval; ***COPD = Chronic obstructive pulmonary disease

389

Sá MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

Table 5. Evaluation of MagedanzSCORE in identifying the diagnosis of mediastinitis according to different levels of cut-off. Score 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Sensitivity CI*(95.0%) 100.0% 96.4%(89.6 – 100.0) 96.4%(89.6 – 100.0) 78.6%(63.4 – 93.8) 35.7%(18.0 – 53.5) 21.4%(6.2 – 36.6) 3.6%(0.0 – 10.4) 0 0

Specificity CI(95.0%) 37.7%(33.3 – 42.1) 73.3%(69.3 – 77.3) 90.0%(87.3 – 92.7) 97.5%(96.0 – 98.9) 98.5%(97.4 – 99.6) 99.6%(99.0 – 100.0) 99.6%(99.0 – 100.0) 99.6%(99.0 – 100.0) 100.0%

PPV**CI(95.0%) 8.7%(5.6 – 11.8) 17.6%(11.6 – 23.7) 36.5%(25.5 – 47.5) 64.7%(48.6 – 80.8) 58.8%(35.4 – 82.2) 75.0%(45.0 – 100.0) 33.3%(0.0 – 86.7) 0 0

NPV***CI(95.0%) 100.0% 99.7%(99.1 – 100.0) 99.8%(99.3 – 100.0) 98.7%(97.7 – 99.7) 96.3%(94.6 – 98.0) 95.5%(93.7 – 97.3) 94.6%(92.6 – 96.6) 94.4%(92.3 – 96.4) 94.4%(92.4 – 96.4)

*CI = Confidence interval**PPV = Positive predictive value; ***NPV = Negative predictive value. Observe the cut-off 2 (two) has the best sensitivity and specificity

Table 6. Relationship between MagedanzSCORE and mediastinitis after CABG surgery using the cut-off defined as SCORE 2. Mediastinitis MAGEDANZ Statistics Class Presence Absence Low/Medium 1 425 Concordance = 90.4% Kappa index = 0.488 (0.411 – 0.564) High/Very high 27 47 Sensitivity = 96.4% (89.5 – 100.0) Specificity = 90.0% (87.3 – 92.7) PPV* = 36.5% (25.5 – 47.5) NPV** = 99.8% (99.3 – 100.0) *PPV = Positive predictive value; **NPV = Negative predictive value

According to the results presented in the area under the ROC curve (overall capacity of the measure used to discriminate individuals with and without the disease), measured by 96.2% (95.0% confidence interval 94.5%97.9%), the MagedanzSCORE shown an excellent measure to identify patients with risk of development of postoperative mediastinitis (Figure 1).

Fig. 1 – Receiver operating characteristic (ROC) curve - Area under the curve 96.2% (95.0% Confidence Interval 94.5%-97.9%). The curve is based on cut-off 2 (two) by MagedanzSCORE

390

DISCUSSION The incidence of mediastinitis in this study was 5.6%, higher than in the original study Magedanz et al [2] which was 3.3% and slightly higher than the one described in the literature, ranging from 0.4% to 5.0% [6-8]. However, it should be noted that we are analyzing a risk group. A previous study in our institution [9] showed an incidence of mediastinitis of 2.4% among 1038 cardiovascular surgeries (involving all types of cardiac surgeries) and CABG was associated with increased risk compared with other cardiac surgeries (95% CI 3.44-8.30, P = 0.0001), justifying the high incidence on the present study. Many factors have been associated with development of mediastinitis after cardiac surgery [3]. However, there is no consensus as to which factors are most important and how each is an independent predictor of risk for postoperative mediastinitis [3]. Reoperation was the most associated factor with mediastinitis at our institution. Other studies have also identified this variable as a strong predictor of deep sternal wound infection and mediastinitis [10,11]. It is expected that patients who are reoperated have increased risk of

Sá MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

infection, considering that repeated surgical aggression exposes patients to contamination. COPD was the second most associated factor with mediastinitis at our institution. Other studies have shown the correlation of chronic obstructive pulmonary disease and mediastinitis [12]. Chronic obstructive pulmonary disease causes mechanical problems, leading to sternum instability, which in those cases may suggest the harmful effect of smoking in the pathophysiology of mediastinal infection as well. Apart from that, it is more often possible for patients with chronic obstructive pulmonary disease to be colonized [13]. Patients with COPD are more susceptible to wound infection due to tissue hypoxemia [7]. Many of these patients require steroids in pre-and postoperatively, which could facilitate the emergence of infections [7]. Also possibly as a result of frequent coughing, which might contribute to wound dehiscence and thereby facilitate bacterial migration [13]. Patients with COPD also experience more frequent respiratory infections and prolonged weaning from artificial ventilation [14,15]. We also observed obesity as a risk factor associated to postoperative mediastinitis. Milano et al. [16] discuss some factors that may explain why obesity is a risk factor, such as, for example, the dose of the prophylactic antibiotic, which is not corrected on the basis of the patient’s body mass index. They also suggest that skin preparation can be difficult and inadequate due to deep skin folds, and the adipose tissue itself, which may function as a substrate for infection. The etiology also relates to increased postoperative mechanical loads, facilitated bacterial contamination and bradytrophic properties of fatty tissue contribute to poor wound healing [17]. Our study showed that angina was associated with increased risk of mediastinitis in postoperative coronary artery bypass surgery. Only two studies [2,18] were identified citing the presence of angina as a predictor of risk of mediastinitis after CABG, however, none of these make any reference to possible pathogenetic mechanism of this relationship. Loop et al. [11] showed that blood transfusions had a relative risk of causing sternal wound complications of 1.05 per unit. It is considered to be a risk factor for postoperative infection [19]. This may be explained by a decrease in immune function after homologous blood transfusion [11,20]. It has also been identified that the removal of blood transfusion reduces the risk of infections [21]. Risk stratification allows estimating the surgical operative risk facing the patient and evaluate the results and, ultimately, the quality of care of an institution. However, most current risk scores include little assessment of postoperative morbidity. The MagedanzSCORE presented an excellent accuracy, since the discrimination power of the model in this study

according to the ROC curve was 96.2% (95.0% Confidence Interval 94.5%-97.9%). CONCLUSION The MagedanzSCORE proved to be a simple and objective index, revealing a satisfactory predictor of development of postoperative mediastinitis in patients undergoing CABG surgery at our institution.

REFERENCES 1. Mejía OAV, Lisboa LAF, Puig LB, Dias RR, Dallan LA, Pomerantzeff PM, et al. The 2000 Bernstein-Parsonnet score and EuroSCORE are similar in predicting mortality at the Heart Institute, USP. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):1-6. 2. Magedanz EH, Bodanese LC, Guaragna JC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, et al. Risk score elaboration for mediastinitis after coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):154-9. 3. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):27-35. 4. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. EuroSCORE and mortality in coronary artery bypass graft surgery at Pernambuco Cardiologic Emergency Medical Services [Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco]. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):474-82. 5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care: associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-32. 6. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. Skeletonized left internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in diabetic patients. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):183-9. 7. Guaragna JC, Facchi LM, Baião CG, Cruz IBM, Bodanese LC, Albuquerque L, et al. Preditores de mediastinite em cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(2):165-70. 8. Ledur P, Almeida L, Pellanda LC, Schaan BD. Predictors of infection in post-coronary artery bypass graft surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):190-6. 9. Sá MP, Silva DO, Lima EN, Lima RC, Silva FP, Rueda FG, et al. Postoperative mediastinitis in cardiovascular surgery postoperation. Analysis of 1038 consecutive surgeries. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):19-24.

391

Sรก MPBO, et al. - Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):386-92

10. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, Ahlfeldt H, Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(6):1168-75.

16. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation. 1995;92(8):2245-51.

11. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, et al. J. Maxwell Chamberlain memorial paper. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg. 1990;49(2):179-86.

17. Diez C, Koch D, Kuss O, Silber RE, Friedrich I, Boergermann J. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: a retrospective analysis of 1700 patients. J Cardiothorac Surg. 2007;2:23.

12. Bitkover CY, Gardlund B. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors. Ann Thorac Surg. 1998;65(1):36-40. 13. Wouters R, Wellens F, Vanermen H, De Geest R, Degrieck I, De Meerleer F. Sternitis and mediastinitis after coronary artery bypass grafting. Analysis of risk factors. Tex Heart Inst J. 1994;21(3):183-8. 14. Baskett RJ, MacDougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. Ann Thorac Surg. 1999;67(2):462-5. 15. Marggraf G, Splittgerber FH, Knox M, Reidemeister JC. Mediastinitis after cardiac surgery: epidemiology and current treatment. Eur J Surg Suppl. 1999;(584):12-6.

392

18. Abboud CS, Wey SB, Baltar VT. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2004;77(2):676-83. 19. Dorneles CC, Bodanese LC, Guaragna JCVC, Macagnan FE, Coelho JC, Borges AP, et al. The impact of blood transfusion on morbidity and mortality after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):222-9. 20. Murphy PJ, Connery C, Hicks GL Jr, Blumberg N. Homologous blood transfusion as a risk factor for postoperative infection after coronary artery bypass graft operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104(4):1092-9. 21. Cartier R, Brann S, Dagenais F, Martineau R, Couturier A. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: experience of three hundred cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(2):221-9.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

ORIGINAL ARTICLE

Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies Fator transformador de crescimento-ß/Smad como via de sinalização em aortopatias

Shi-Min Yuan1, Jun Wang2, Xiao-Nan Hu3, De-Min Li4, Hua Jing5 DOI: 10.5935/1678-9741.20110014

RBCCV 44205-1295

Abstract Objectives: Transforming growth factor (TGF)-ß/Smad signaling pathway in aortic dissection patients and normal subjects has not been previously described. The present study was designed to evaluate the TGF-ß/Smad signaling expressions in the patients with acute type A aortic dissection in comparison with those in the patients with thoracic aortic aneurysm and with coronary artery disease, and (or) the healthy subjects. Methods: Consecutive surgical patients for acute type A aortic dissection (20 patients), aortic aneurysm (nine patients) or coronary artery disease (20 patients) were selected into this study. Blood samples (4 ml) were obtained from the right radial arterial indwelling catheter after systemic heparinization prior to the start of cardiopulmonary bypass in the operating room. Twenty-one young healthy volunteers without underlying health issues who donated forearm venous blood samples (4 ml) were taken as control. The surgical specimens of the aortic tissues were obtained immediately after they were severed during the operations of the replacement of the aorta in the patients with aortic dissection or aortic aneurysm. In patients receiving coronary artery bypass grafting, the tiny aortic tissues were taken when the punch holes of the proximal anastomosis on the anterior wall of the ascending aorta were made. The aortic tissues were for RNA, protein, or supernatant preparations until detection of TGF-ß1 mRNA by quantitative real-time reverse transcription polymerase chain reaction, of TGF-ß1, TGF-ß receptor I, Smad2/3, Smad4 and Smad7 by Western blot, and of TGF-ß1 by enzyme-linked

immunosorbent assay, respectively. In particular, the linear correlations of the relative grayscales between different proteins of each group, and those correlations between the quantitative TGF-ß 1 by enzyme-linked immunosorbent assay and the time interval from the onset to surgery or the maximal dimensions of the aorta of the aortic dissection group were assessed. Results: Quantitative real-time reverse transcription polymerase chain reaction showed that TGF-ß1 mRNA were upregulated in all surgical groups (1.59 ± 0.33 vs. 1.45 ± 0.34 vs. 1.48 ± 0.48, P > 0.05). Western blot revealed that the expressions of TGF-ß1, TGF-ß receptor I, Smad2/3, Smad4 and Smad7 were positive in the aortic tissues of all three investigated groups. Of the quantitative relative grayscales, a significant reverse correlation was noted between TGF-ß1 and Smad2/3 (Y = -0.8552X + 1.6417, r = -0.759, P < 0.0001), and a close direct correlation between Smad4 and Smad7 (Y = 0.5905X + 0.2805, r = 0.781, P < 0.0001) in the Aortic Dissection Group. In the Aortic Aneurysm Group, Smad4 and Smad7 were also closely correlated (Y = 0.5228X + 0.1642, r = 0.727, P = 0.026), and in the Coronary Artery Disease Group, TGF-ß1 and Smad7 were much significantly correlated (Y = 0.5301X + 0.5758, r = 0.917, P = 0.004). By enzyme-linked immunosorbent assay, TGF-ß1 level of the aortic tissue was lower in the aortic dissection than in the aortic aneurysm and coronary artery disease groups with no statistical significance (319.52 ± 129.21 pg/mg protein vs. 324.09 ± 49.70 pg/mg protein vs. 304.15 ± 29.39 pg/mg protein, P > 0.05). The plasma TGF-ß1 levels were 1158.30 ± 11.54 pg/ ml, 1170.27 ± 8.26 pg/ml, 1225.00 ± 174.42 pg/mL and 1160.25

1. MD, PhD, Department of Cardiothoracic Surgery; Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, People’s Republic of China. 2. MD. Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University. 3. Prof. Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University. 4. Prof. Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University. 5. Prof. Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University.

Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, Shandong Province; and Department of Cardiothoracic Surgery, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, People’s Republic of China

This work was carried out at Department of Cardiothoracic Surgery,

Correspondence: Shi-Min Yuan, Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, Shandong Province, People’s Republic of China.

Article received on February 8th, 2011 Article accepted on May 30th, 2011

393

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

± 13.01 pg/mL in the four groups, respectively, showing significant intergroup differences (P < 0.05). No significant correlation was found between the aortic or plasma TGF-ß1 levels and the time interval from the onset to surgery or the maximal dimensions of the aorta in the patients of the aortic dissection group. Conclusions: Aortic dissection, aortic aneurysm and atheroslerosis might be associated with an enhanced TGFß/Smad signaling function, with aortic dissection exhibiting a less prominent upregulation. It might have implications for downstream signal activation presumably translating into matrix degradation in the condition of aortic dissection in comparison to matrix deposition in aortic aneurysm and coronary artery disease.

Smad4 e Smad7 por Western Blot, e de TGF-ß1 pelo teste de ELISA, respectivamente. Em particular, as correlações lineares dos tons de cinza relativo entre diferentes proteínas de cada grupo, e aquelas correlações entre os quantitativos TGF-ß1 pelo teste de ELISA e o intervalo de tempo desde o início da cirurgia ou as dimensões máximas da aorta do grupo de dissecção da aorta foram avaliados. Resultados: Reação de transcrição reversa quantitativa em tempo real em cadeia da polimerase mostrou que o mRNA TGF-ß 1 foi supra-regulado em todos os grupos cirúrgicos (1,59 ± 0,33 vs 1,45 ± 0,34 vs 1,48 ± 0,48, P> 0,05). Western blot revelou que as expressões de TGF-ß1, receptor I de TGF-ß, Smad 2/3, Smad4 e Smad7 foram positivos nos tecidos da aorta de todos os três grupos investigados. Dos tons de cinza quantitativa relativa, uma correlação inversa significativa foi observada entre TGF-ß1 e Smad 2/3 (Y = 1,6417 +-0.8552X, r = -0,759, P <0,0001), e uma estreita correlação direta entre Smad4 e Smad7 (Y = 0,5905X + 0,2805, r = 0,781, P <0,0001) no Grupo de dissecção da aorta. No Grupo de Aneurisma da Aorta, Smad4 e Smad7 estavam também estreitamente correlacionados (Y = 0,1642 + 0.5228X, r = 0,727, P = 0,026), e no Grupo de Coronariopatias, TGF-ß 1 e Smad7 estavam muito significativamente correlacionados (Y = 0.5301X + 0,5758, r = 0,917, P = 0,004). Por meio do teste de ELISA, o nível de TGF-ß1 do tecido aórtico foi menor na dissecção aórtica do que no aneurisma da aorta e nos grupos de doença arterial coronariana sem significância estatística (319,52 ± 129,21 proteína pg/mg vs 324,09 ± 49,70 pg/mg de proteína vs 304,15 ± 29,39 proteína pg/mg, P> 0,05). Os níveis de plasma TGF-ß1 foram 1.158,30 ± 11,54 pg/ml, 1.170,27 ± 8,26 pg/ml, 1225,00 ± 174,42 pg/mL e 1.160,25 ± 13,01 pg/mL nos quatro grupos, respectivamente, mostrando diferenças significativas entre grupos (P <0,05). Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre a aorta ou níveis plasmáticos de TGF-ß1 e o intervalo de tempo desde o início da cirurgia ou as dimensões máximas da aorta nos pacientes do grupo de dissecção da aorta. Conclusões: A dissecção aórtica, aneurisma da aorta e arterosclerose podem estar associadas a uma via de sinalização TGF-ß/Smad elevada, com dissecção aórtica exibindo uma suprarregulação menos proeminente. Isso poderia ter implicações para a ativação do sinal a jusante, presumivelmente, traduzindo-se em degradação da matriz na condição de dissecção da aorta, em comparação com deposição de matriz no aneurisma da aorta e doença arterial coronariana.

Descriptors: Aorta. Aorta, Thoracic. Smad Proteins. Transforming Growth Factor beta1.

Resumo Objetivos: Fator transformador de crescimento (TGF) -ß/ Smad como via de sinalização em casos de dissecção aórtica e indivíduos normais não foi descrito anteriormente. O presente estudo foi elaborado para avaliar as expressões TGF-ß/Smad como via de sinalização nos pacientes com dissecção aguda da aorta, em comparação com que nos pacientes com aneurisma da aorta torácica e com doença arterial coronariana, e (ou) com indivíduos saudáveis. Métodos: Pacientes cirúrgicos consecutivos para o tipo A de dissecção aguda da aorta (20 pacientes), aneurisma da aorta (nove pacientes) ou doença arterial coronária (20 pacientes) foram selecionados para este estudo. Amostras de sangue (4 ml) foram obtidas a partir do cateter arterial radial direito após heparinização sistêmica antes do início da circulação extracorpórea na sala de cirurgia. Vinte e um voluntários jovens e saudáveis, sem problemas de saúde subjacentes que doaram amostras de sangue venoso do antebraço (4 ml) foram tomados como controle. Os espécimes cirúrgicos de tecidos aórtico foram obtidos imediatamente após terem sido cortados durante as operações da substituição da aorta nos pacientes com dissecção aórtica ou aneurisma da aorta. Em pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, os tecidos da aorta minúsculos foram obtidos quando os orifícios da anastomose proximal na parede anterior da aorta ascendente foram feitos. Os tecidos da aorta foram para a RNA, proteínas ou preparações sobrenadantes até a detecção de TGF-ß1 mRNA pela reação de transcrição reversa quantitativa em tempo real em cadeia da polimerase, de TGF-ß1, receptor I de TGF-ß, Smad2/3,

INTRODUCTION The transforming growth factor (TGF)-ß family, including TGF-ß1, TGF-ß2, and TGF-ß3, is a group of pleiotropic secreted cytokines with a broad spectrum of biologic functions. Of them, TGF-ß1 is a secreted protein 394

Descritores: Aorta. Aorta Torácica. Fatores Transformadores de Crescimento. Proteínas Smad.

with many cellular functions, including cell growth, cell proliferation, cell differentiation and apoptosis. In humans, TGF-ß1 is encoded by the TGF-ß1 gene, either stimulating or inhibiting cell growth depending upon the cellular context [1]. TGF-ß1 can modulate cell differentiation and proliferation in an auto- or paracrine manner [2]. In vascular smooth

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

muscle cells, TGF-ß may upregulate fibronectin and connective tissue growth factor expressions via activation of Smads, and thus promote the deposit of extracellular matrix [3]. The receptors including TGF-ß receptor (TßR) I and TßRII are glycoproteins of 55 kDa and 70 kDa, respectively, with core polypeptides of 500-570 amino acids [4]. Smads are molecules of 42-60 kDa, with two homology domains at the amino and carboxy terminals termed as terminal Mad-homology domains MH1 and MH2 [5]. Smads can be divided into three classes, receptor-regulated Smads (R-Smads), co-mediator Smads (Co-Smads) and inhibitory Smads (I-Smads). R-Smads are directly phosphorylated and activated by TßRI kinases. Smad2 and Smad3 are involved in TGF-ß signaling transduction and Smad1, Smad5 and Smad8 in bone morphogenic protein signaling transduction [6]. Smad4 was termed as DPC4 (deleted in pancreatic carcinoma locus 4), which was a candidate tumor suppressor gene in chromosome 18q21 frequently subjected to mutation or deletion in pancreatic cancer [7]. Smad2/3 and Smad4 are just the factors of the signaling pathway favoring the deposit of extracellular matrix mediated by TGF-ß [3]. Smad6 and Smad7 inhibit TGF-ß signaling as negative regulators [6]. Elevated TGF-ß 1 mRNA was noted in alveolar macrophages of lung tissue from patients with idiopathic pulmonary fibrosis [8], in the hepatic tissue of experimental alcoholic hepatic disease [9], and in the kidney of chronic allograft nephropathy characterized by fibrosis [10]. Many human malignancies including ovarian cancer [11], hepatocellular carcinoma and prostate cancer [12], were associated with overexpressions of TGF-ß1 mRNA and protein, showing close relations to the progress of the disease [11]. Experiments on mammary cancer demonstrated absence of TGF-ß1 reactivities resulted from TßR II or Smad4 genic products [13]. Studies have suggested that colon cancer might be associated with mutations of TßRII, Smad2 or Smad4 resulting in a poor response to TGF-ß stimulus [5]. Aortopathies including aneurysm, dissection, and rupture of the aorta, is a pathological process incorporating vascular damage, repair and remodeling [14,15]. This complex process may incorporate enhanced TGF-ß signaling function and damaged TGF-ß receptors [4]. In either nontransmural infarct rat model [16] or myocardial infarct patients [17], TGF-ß1 mRNA expressions were increased by 2-4 folds 2-10 days after infarction. In the atherosclerotic lesions, TGF-ß was taken as a vascular protecting agent, while TßRs might be adverse factors in angioplasty as it has been observed that TGF-ß1 increased 10 folds and TßRII increased 3 folds within 24 hours following vascular damage, and activin receptor-like kinase 5 increased twice 8 hours after arterial damage [18]. Even though TGF-ß signaling in thoracic aortic aneurysm of

different etiologies (Marfan’s syndrome, bicuspid aortic valve, or degenerative) has been sufficiently investigated [14,19,20], however, the TGF-ß/Smad signaling pathway in aortic dissection has not been previously described, and moreover the exact mechanisms of TGF-ß/Smad signaling responsible for the development of these aortic disorders still remain uncertain [5]. The present study was designed to evaluate the TGF-ß 1 signaling function of aortic dissection in comparison to aortic aneurysm, coronary artery disease, and healthy individuals by way of biomolecular studies. METHODS Patients and sampling From October 2008 to March 2010, consecutive surgical patients for acute type A aortic dissection (20 patients), aortic aneurysm (nine patients) or coronary artery disease (20 patients) who had blood samples and/or surgical specimens of the aortic tissues available were selected randomly into this study, while the Marfan patients were excluded. The surgical patients were comparable in terms of their age and gender. Blood samples (4 ml) were obtained from the right radial arterial indwelling catheter after systemic heparinization prior to the start of cardiopulmonary bypass in the operating room. Twenty-one young healthy volunteers without underlying health issues donated forearm venous blood (4 ml) as control samples. Blood samples were centrifugated at 3000 × g for 5 min, and plasma was collected and stored at -80°C until detection. The surgical specimens of the aortic tissues were obtained immediately after they were severed during the operations of the replacement of the aorta in the patients with aortic dissection or aortic aneurysm. In patients receiving coronary artery bypass grafting, the tiny aortic tissues 0.2~0.4 cm in size were taken when the punch holes of the proximal anastomosis on the anterior wall of the ascending aorta were made. The aortic tissues were stored at -80°C, and were thawed for RNA, protein, or supernatant preparations until detection of TGF-ß1 mRNA by quantitative real-time reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR), of TGF-ß1, TßRI, Smad2/3, Smad4 and Smad7 by Western blot, and of TGF-ß1 by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), respectively. The patients’ demographics were listed in Table 1. RT-PCR RNA samples were treated with DNase I to remove genomic DNA contamination before reverse transcription processing. A total of 2-5 µg of RNA from each sample was reverse transcribed into cDNA using the SuperScript™ III first-strand synthesis system (Invitrogen) according to the manufacturer’s suggested protocol. Quantitative RT-PCR 395

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

Table1. Demographic data of the studying subjects. Variables Aortic Dissection

Aortic Aneurysm

Coronary Artery Disease

Case, n Female gender, n Age, year

20 2 53.78 ± 9.67

9 3 46.20 ± 11.16

21 2 60.33 ± 4.87

Symptom, n

Chest pain (18), chest distress (2)

Chest pain (3), chest distress (2), palpitation (1), laryngeal Chest pain (21) discomfort (1), abdominal pain (1), asymptomatic (1)

Hypertension, n Diabetes millitus, n Renal failure Cardiovascular medication, n Smoker, n

16 2 2 12 5

6 0 0 6 2

Operation, n

Replacement of the aorta (ascending/ arch/descending) with/without aortic valve replacement/ stent graft deployment (20)

Replacement of the ascending aorta (3), Replacement of the ascending aorta and aortic valve (2), aortic arch replacement (1), thoracic and abdominal aorta replacement (1), descending aorta replacement (1), Bentall procedure (1)

Disease course, month Survival,%

0.13 ± 1.66 100

62.82 ± 168.61 85

reactions were designed and prepared with a KeyGen reaction kit in a final volume of 20 µl containing 1 µl of reverse-transcribed total RNA, 2 µl of primers, and 10 µl of KeyGen Real-time PCR Master Mix (SYBR Green) (KeyGEN Bio, Nanjing, China). PCR reactions were carried out in capillaries in a DA7600 LightCycler instrument (Da An Gene Co., Ltd. of Sun Yat-sen University, Guangzhou, Guangdong, China) and were cycled 40 times. The primers of TGF-ß1 were designed and synthesized by KeyGEN Bio, Nanjing, China as sense 5’CAAGCAGAGTACACACAGCAT-3’ and antisense 5’TGCTCCACTTTTAACTTGAGCC-3’, along with the those of the internal control GAPDH as sense 5’GGAAGGTGAAGGTCGGAGTCA-3’; and antisense 5’GTCATTGATGGCAACAATATCCACT-3’. The thermal cycling conditions consisted of a pre-incubation for 5 min at 95°C, followed by 40 cycles of denaturation for 15 s at 95°C, annealing for 30 s at 60°C and extension for 30 s at 72°C, and a final extension for 10 min at 72°C. All experiments were done in triplicate to verify the results. The relative expression of TGF-ß1 mRNA to GAPDH mRNA was calculated. 396

Healthy Control 21 (plasma) 2 (plasma) 28.17 ± 2.61 (plasma)

18 9 0 18 12

Off-pump coronary artery bypass (15), coronary artery bypass grafting (5), beating heart coronary revascularization (1)

41.88 ± 49.74 100

— —

Western blot Protein extracts (10 mg) of the aortic tissue were denatured in sodium dodecyl sulfate (SDS)polyacrylamide gel electrophoresis (PAGE) loading buffer and separated by 12% SDS-PAGE. Proteins were transferred to a microporous polyvinylidene difluoridemembrane (PVDF) membrane using an electroblotting apparatus and incubated for 1 h at room temperature with 0.5% bovine serum albumin. Membranes were stained with Poinceau S dye, to check for equal loading and homogeneous transfer. The following primary antibodies were utilized: TGF-ß 1 (Y369) (Bioworld Technology, Inc., Louis Park, MN, USA), TßRI (E161) (Bioworld Technology, Inc., Louis Park, MN, USA), Smad2/3 (S2) (Bioworld Technology, Inc., Louis Park, MN, USA), Smad4 (L43) (Bioworld Technology, Inc., Louis Park, MN, USA), Smad7 (M09) (Abgent Primary Antibody Company, 10239 Flanders Court, San Diego, CA 92121, USA). Filters were washed and developed using an enhanced chemiluminescence (ECL) system (Amersham Life Science). The optical densities were obtained by scanning densitometry, after normalization for nuclear or

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

cytoplasmatic housekeeping gene product (ß-actin). The grayscales of the graphs were analyzed using Quantity One software (BIO-RAD Laboratories). Relative grayscales in contrast to those of ß-actin were calculated and analyzed.

the Declaration of Helsinki. Informed consent was obtained from each patient before commencing treatment.

ELISA The expression of TGF-ß 1 was determined with commercially available ELISA kit (Human TGF-ß1 ELISA Kit, Cat number: KGEHC107b, KeyGen Biotech Co. Ltd., Nanjing, China) for the detection of the plasma and aortic tissue supernatant by sandwich ELISA according to specialized procedures described in the instructions for users of the product. Statistics Data were expressed as mean ± standard deviation. Intergroup comparisons of quantitative variables were made by using one-way ANOVA model, and meanwhile by rank sum test as well. A two-tailed P value less than 0.05 was considered significant. The linear correlations of the relative grayscales between different proteins of each group, and those correlations between the quantitative TGF-ß1 by ELISA and the time interval from the onset to surgery or the maximal dimensions of the aorta of the Aortic Dissection Group were assessed. | r | < 0.3 was taken as a non-significant correlation, while 0.3<| r |<0.5, 0.5<| r |<0.8, and | r |>0.8 were taken as a slight, middle, and striking correlation, respectively. Ethics This study was approved by the institutional ethical committee, and was conducted following the guidelines of

RESULTS Quantitative RT-PCR The melting curves showed the changing rate of the relative fluorescence units (RFU) with time (T) (-d(RFU)/ dT) on the Y-axis versus the temperature on the X-axis displayed a single peak at the melting temperature (Tm) of 87 o C for the samples, and of 84 oC for the control, respectively (Fig. 1). The expressions of TGF-ß1 mRNA were positive in all three groups. The results of TGF-ß1 mRNA were calculated quantitatively by 2-∆∆CT method, however, they did not show any intergroup differences (1.59 ± 0.33 vs. 1.45 ± 0.34 vs. 1.48 ± 0.48, P > 0.05 by rank sum test). Western blot Western blot assay revealed TGF-ß1, TßRI, Smad2/3, Smad4 and Smad7 were positive in all three groups (Fig. 2). Smad4 was weakly present in the aortic tissues of the coronary patients. In spite of scanty of significant intergroup differences, quantitative results of relative grayscales of the five investigated proteins showed TGFß1 was less pronounced in the aortic dissection than in the aortic aneurysm or coronary artery disease group, and a more pronounced TGF-ß1 was present in the latter group than others. The expressions of Smad2/3 was somehow higher in the aortic dissection than in the aortic aneurysm and coronary patients, and Smad4 were the highest in the Aortic DissectionGroup. TßRI and Smad7 expressions were similar in all three groups (Fig. 3, Table 2).

Fig. 1. The melting curves of (A) the samples, and (B) the control. Note the melting temperatures were 87oC and 84oC, respectively

397

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

Of the quantitative relative grayscales, a significant reverse correlation was noted between TGF-ß1 and Smad2/ 3 (Y = -0.8552X + 1.6417, r = -0.759, P < 0.0001), and a close direct correlation between Smad4 and Smad7 (Y = 0.5905X + 0.2805, r = 0.781, P < 0.0001) in the aortic dissection group. In the aortic aneurysm group, Smad4 and Smad7 were also closely correlated (Y = 0.5228X + 0.1642, r = 0.727, P = 0.026), and in the coronary artery disease group, TGF-ß1 and Smad7 were much significantly correlated (Y = 0.5301X + 0.5758, r = 0.917, P = 0.004) (Fig. 4).

Fig. 2. Western blot of TGF-ß1, TßRI, Smad2/3, Smad4 and Smad7. AD: aortic dissection; AA: aortic aneurysm; CAD: coronary artery disease

ELISA The expressions of TGF-ß1 in the aortic tissue were 319.52 ± 129.21 pg/mg protein, 324.09 ± 49.70 pg/mg protein, and 304.15 ± 29.39 pg/mg protein in the three groups, respectively. Despite no significant differences, a less pronounced elevation could be seen in the aortic dissection in comparison to either aortic aneurysm or coronary artery disease group (Fig. 5).

Fig. 3. Relative positive net grayscales of TGF-ß1, TßRI, Smad2/3, Smad4 and Smad7. Note the expression of TGF-ß1 was lower in aortic dissection patients

398

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

Table 2. Non-significance of relative net grayscales of Western blot assay by ANOVA Mean ± standard deviation Variable AD vs. AA AD AA CAD TGF-ß 1 0.95 ± 0.64 1.10 ± 0.55 1.07 ± 0.54 0.530 0.75 ± 0.51 1.02 ± 0.54 1.06 ± 0.62 0.229 TßRI 0.153 Smad2/3 0.81 ± 0.46 0.57 ± 0.37 0.73 ± 0.30 Smad4 0.82 ± 0.68 0.59 ± 0.27 0.68 ± 0.41 0.311 0.97 ± 0.53 0.967 Smad7 0.99 ± 0.65 1.01 ± 0.57

P value AD vs. CAD 0.660 0.204 0.629 0.591 0.932

AA vs. CAD 0.905 0.879 0.464 0.731 0.915

AA: aortic aneurysm; AD: aortic dissection; CAD: coronary artery disease; TßRI: receptor I of transforming growth factor ß; TGF-ß1: transforming growth factor ß1

Fig. 4. Significant correlations of the relative positive net grayscales between (A) TGF-ß1 and Smad2/3 of the aortic dissection; (B) Smad4 and Smad7 of the aortic dissection; (C) Smad4 and Smad7 of the aortic aneurysm; and (D) TGF-ß1 and Smad7 of the coronary artery disease group

Plasma TGF-ß1 values were 1158.30 ± 11.54 pg/ml, 1170.27 ± 8.26 pg/ml, 1225.00 ± 174.42 pg/mL and 1160.25 ± 13.01 pg/mL in the four groups, respectively. A similar but less pronounced increasing trend was found to that in the supernatant of the aortic tissues in the aortic dissection and the aortic aneurysm groups (Fig. 6). However, the plasma TGF-ß1 level was remarkably enhanced in the coronary patients, and significant intergroup differences were present by rank sum test (P < 0.025).

The time interval from the onset to surgery was 4.76 ± 7.85 days (range: 8 hours to 1 month) in patients with aortic dissection. This time interval did not correlate with aortic or plasma TGF-ß1 values (aorta: Y=23.757X + 827.68, r2 = 0.0411, r = -0.203, P = 0.420; plasma: Y=0.3148X + 1156.70, r2 = 0.0324, r = 0.180, P = 0.670), neither did the maximal dimension of the thoracic aorta with aortic or plasma TGF-ß1 (aorta: Y= 145.52X + 1807.67, r2 = 0.0400, r = -0.200, P = 0.493; plasma: Y=1.9537X + 1145.03, r2 = 0.0649, r = 0.255, P = 0.626) (Fig. 7). 399

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Fig. 5. TGF-ß1 value of the aorta by ELISA. AD: aortic dissection; AA: aortic aneurysm; CAD: coronary artery disease. AD: aortic dissection; AA: aortic aneurysm; CAD: coronary artery disease. P > 0.05 by rank sum test

Fig. 6. Plasma TGF-ß1 level by ELISA. AD: aortic dissection; AA: aortic aneurysm; CAD: coronary artery disease. P < 0.025 by rank sum test

DISCUSSION Studies on TGF-ß signaling revealed that Smad4 was unlikely to be involved in matrix contraction induced by TGF-ß, whereas Smad2/3 was distributed in the cytoplasm but relatively lower in the nucleus [21]. On the contrary, Smad7 overexpression may inhibit the TGF-ß-induced fibronectin and connective tissue growth factor expressions [3]. Nevertheless, the intensity and duration of TGF-ß signals and Smad2/3 nuclear translocation may largely depend on the regulation by Smad7 on the one hand [21], and Smad7 overexpression may prevent injury-induced αsmooth muscle actin expression as well [22]. Besides, Smad7 overexpression may remarkably reduce the ß-galactoselabelled cells in the neointima, decrease the loss of the lumen, reduce the collagen content of the vascular 400

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

Fig. 7. Correlation between the plasma or aortic TGF-ß1 level and the time interval from the onset to surgery or the maximal dimension of the aorta in aortic dissection patients: (A) aortic TGF-ß1 and (B) plasma TGF-ß1 corresponding to the time interval from the onset to surgery; and (C) aortic TGF-ß1 and (D) plasma TGF-ß1 corresponding to the maximal dimensions of the aorta in the patients with aortic dissection.

adventitia, and delay the process of vascular fibrosis following balloon angioplasty [23]. In aortic dissection, Smad4 may promote, while Smad7 may abolish, this signaling pathway, leading to matrix degradation by attenuating laminin expression and increasing expression of matrix metalloproteinases, making the balance between deposition and degradation a shift to the latter. Similar to what has been described previously, upregulations of TGF-ß1 and Smad2, Smad3 and Smad7 may be responsible for cardiac hypertrophy induced by abdominal aortic constriction in the rat models [24]. In addition, Smad4 was upregulated as well, despite few other studies have directly investigated this issue, but an attenuated expression of Smad4 in a murine model of thoracic aortic aneurysm with enhanced other ligands of the signaling pathway has been reported [25]. In the vascular smooth muscle cells, in the condition of angiotensin II stimulation, a rapid Smad2 phosphorylation, nuclear translocation of phosphorylatedSmad2 and Smad4 might occur [26]. In contrast, Smad4 functional loss may result in increased laminin expression and decreased expression of matrix metalloproteinases, which, with increased levels of laminin α 1, cause excessive basement membrane deposition [27]. Madri et al. [28] found in the balloon-injured rat carotid artery model the neointima of the arteries showed intense staining of TGF-ß1 at 10 weeks after vascular injury. Majesky et al. [29] also observed an increased TGF-ß1 in neointimal

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

smooth muscle cells with antecedent transcripts for TGFß1 6 hours after balloon injury. serum TGF-ß1 between the patients with abdominal aortic aneurysm and the subjects without an aneurysm did not display any significant difference (32.6 ± 9.9 ng/mL vs. 33.2 ± 8.3 ng/mL, P = 0.098) [30]. However, TGF-ß1 might be released from the platelets into the serum when blood coagulates, and this would largely influence the serum detection [31]. Therefore, one should always bear in mind such influence factors when confronting TGF-ß1 results detected by ELISA especially when the patients are at risks of coagulopathies. TGF-ß 1 mRNA can be upregulated in cancer and disorders involving fibrotic process, and it is especially more expressed in malignant than in benign lesions. In comparison with non-atheroslerotic disease, atherosclerotic aortic smooth muscle cells showed much more TGF-ß1 mRNA expressions. In this study, TGF-ß1 mRNA was expressed in all the aortic tissues of the patients of each group, with a slight higher level in the aortic dissection than in the aortic aneurysm and coronary artery disease group, but lack of significant differences. The results indicated that TGF-β1 may participate the development of the aortopathies, with no difference in the extent at the genetic level while displaying its major biological function. But the potential disparities of the functioning ways in various aortopathies could not be excluded. Anyway, interruption of TGF-ß/Smad signaling pathway at the genetic level might represent an alternative of reversing the pathological process of these lesions [32]. Substraction of the background gray levels may facilitate correct measurement of the grayscale at each pixel across the image in immunostaing [33] and Western blot analyses [34], and maximize the signal strength and minimize the nonspecific bands [35]. We therefore adopted positive net grayscale in evaluating the positiveness of quantitative Western blot results, from which we noted the close correlations between Smad4 and Smad7 of the aortic dissection and aortic aneurysm patients, which may indicate an intense abolishing effect of Smad7 in the signaling transduction. However, such a relation was scanty in coronary artery disease patients, indicating a less inhibitory effect of Smad7 associated with atherosclerotic changes. The negative regressions between TGF-ß1 and Smad2/3 in aortic dissection highlighted a probable impetus of matrix degradation. Background noise is often associated with the problematic samples such as plasma, serum or cell culture. It may influence on all values, but influence more on the lower and non-expressed genes at a large extent [36]. Our Western blot disclosed an enhanced TGF-ß/Smad transduction in the aortopathies, including aortic dissection, aortic aneurysm and atherosclerosis. Furthermore, TGF-ß1 was less pronounced in the aortic dissection than in the aortic aneurysm or coronary artery

disease group, and a more pronounced TGF-ß1 was present in the latter group than others. The expressions of Smad2/ 3 was somehow higher in the aortic dissection than in the aortic aneurysm and coronary patients, and Smad4 were the highest in the Aortic Dissection Group, but was weakly present in the aortic tissues of the coronary patients. TßRI and Smad7 expressions were similar in all three groups. Linear correlations revealed a somehow damaged TGF-ß1 in the aortic dissection. We postulated that TGF-ß/Smad signaling transduction varied in various aortopathies: RSmad was slightly upregulated, Co-Smad was remarkably upregulated and I-Smad was moderately upregulated in the aortic dissection; and R-Smad and Co-Smad moderately attenuated and I-Smad enhanced in the aortic aneurysm, while Co-Smad was remarkably attenuated in the coronary patients. In this study, the ELISA showed a distinguished increase of TGF-ß1 in the aortic tissue in the Aortic Aneurysm Group, and a distinguished increase of TGF-ß1 in the plasma in the coronary artery disease group, indicating TGF-β1 might be expressed in the aortic tissues prior to its release into the circulation. As such, TGF-ß1 upregulation may play a role in inhibiting the progression of aortic dilation as described in the literature [37]. There were four limitations confronted in this study that should be mentioned: small sample, small aortic tissues from the coronary patients, the lack of normal aortic tissues from heart transplant donors, and the different sources of healthy controls for blood and aorta sampling. Further studys on larger patient population and sufficient sampling sources can be helpful for obtaining more precise information. CONCLUSION In conclusion, TGF-ß/Smad signaling transduction varied in the functioning way in different aortopathies. In patients with aortic dissection, the signaling was enhanced, in comparison to aortic aneurysm and coronary artery disease, characterized by a less pronounced TGF-ß1 expression, but a somehow pronounced I-Smad and Co-Smad upregulation, suggesting a prominent matrix degradation in aortic dissection, but a prominent matrix deposition in the aortic aneurysm and coronary artery disease.

REFERENCES 1. Leof EB. TGF beta receptors and cell proliferation. http:// www.researchgrantdatabase.com/g/5R01GM054200-03/TGFBETA-RECEPTORS-AND-CELL-PROLIFERATION/. [accessed on January 21, 2010].

401

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

2. Hamet P, Hadrava V, Kruppa U, Tremblay J. Transforming growth factor ß1 expression and effect in aortic smooth muscle cells from spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 1991;17(6 Pt 2):896-901.

morphology, immunoreactivity for osteopontin, matrix metalloproteinases, and their inhibitors. Hum Pathol. 2001;32(9):1003-11.

3. Wang W, Huang XR, Canlas E, Oka K, Truong LD, Deng C, et al. Essential role of Smad3 in angiotensin II-induced vascular fibrosis. Circ Res. 2006;98(8):1032-9. 4. Massagué J. TGF-beta signal transduction. Annu Rev Biochem. 1998;67:753-91. 5. Chai Y, Ito Y, Han J. TGF-ß signaling and its functional significance in regulating the fate of cranial neural crest cells. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(2):78-88. 6. Makkar P, Metpally RP, Sangadala S, Reddy BV. Modeling and analysis of MH1 domain of Smads and their interaction with promoter DNA sequence motif. J Mol Graph Model. 2009;27(7):803-12. 7. Hahn SA, Schutte M, Hoque AT, Moskaluk CA, da Costa LT, Rozenblum E, et al. DPC4, a candidate tumor suppressor gene at human chromosome 18q21.1. Science. 1996;271(5247):350-3. 8. Broekelmann TJ, Limper AH, Colby TV, McDonald JA. Transforming growth factor ß1 is present at sites of extracellular matrix gene expression in human pulmonary fibrosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991;88(15):6642-6. 9. Kamimura S, Tsukamoto H. Cytokine gene expression by Kupffer cells in experimental alcoholic liver disease. Hepatology. 1995;22(4 Pt 1):1304-9. 10. Dahiya R, Lee C, Haughney PC, Chui R, Ho R, Deng G. Differential gene expression of transforming growth factors α and ß, epidermal growth factor, keratinocyte growth factor, and their receptors in fetal and adult human prostatic tissues and cancer cell lines. Urology. 1996;48(6):963-70. 11. Dunfield LD, Dwyer EJ, Nachtigal MW. TGF ß-induced Smad signaling remains intact in primary human ovarian cancer cells. Endocrinology. 2002;143(4):1174-81. 12. Elliott RL, Blobe GC. Role of transforming growth factor ß in human cancer. J Clin Oncol. 2005;23(9):2078-93. 13. Pouliot F, Labrie C. Expression profile of agonistic smads in human breast cancer cells: absence of regulation by estrogens. Int J Cancer. 1999;81(1):98-103.

16. Dietz HC. TGF-ß in the pathogenesis and prevention of disease: a matter of aneurysmic proportions. J Clin Invest. 2010;120(2):403-7. doi: 10.1172/JCI42014. 17. Youn TJ, Kim HS, Oh BH. Ventricular remodeling and transforming growth factor-ß 1 mRNA expression after nontransmural myocardial infarction in rats: effects of angiotensin converting enzyme inhibition and angiotensin II type 1 receptor blockade. Basic Res Cardiol. 1999;94(4):246-53. 18. Thompson NL, Bazoberry F, Speir EH, Casscells W, Ferrans VJ, Flanders KC, et al. Transforming growth factor ß-1 in acute myocardial infarction in rats. Growth Factors. 1988;1(1):91-9. 19. Gomez D, Al Haj Zen A, Borges LF, Philippe M, Gutierrez PS, Jondeau G, et al. Syndromic and non-syndromic aneurysms of the human ascending aorta share activation of the Smad2 pathway. J Pathol. 2009;218(1):131-42. 20. Ward MR, Agrotis A, Kanellakis P, Dilley R, Jennings G, Bobik A. Inhibition of protein tyrosine kinases attenuates increases in expression of transforming growth factor-ß isoforms and their receptors following arterial injury. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17(11):2461-70. 21. Dawes LJ, Sleeman MA, Anderson IK, Reddan JR, Wormstone IM. TGFß /Smad4-dependent and -independent regulation of human lens epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(11):5318-27. 22. Saika S, Ikeda K, Yamanaka O, Sato M, Muragaki Y, Ohnishi Y, et al. Transient adenoviral gene transfer of Smad7 prevents injury-induced epithelial-mesenchymal transition of lens epithelium in mice. Lab Invest. 2004;84(10):1259-70. 23. Mallawaarachchi CM, Weissberg PL, Siow RC. Smad7 gene transfer attenuates adventitial cell migration and vascular remodeling after balloon injury. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(7):1383-7. 24. Huang J, Wei C, Peng J, Zheng Z, Peng X. The effects of signal protein Smads on rat cardiocyte hypertrophy. J US-Chin Med Sci. 2005;2(1):29-44.

14. Jones JA, Spinale FG, Ikonomidis JS. Transforming growth factor-ß signaling in thoracic aortic aneurysm development: a paradox in pathogenesis. J Vasc Res. 2009;46(2):119-37.

25. Jones JA, Barbour JR, Stroud RE, Bouges S, Stephens SL, Spinale FG, et al. Altered transforming growth factor-ß signaling in a murine model of thoracic aortic aneurysm. J Vasc Res. 2008;45(6):457-68.

15. Lesauskaite V, Tanganelli P, Sassi C, Neri E, Diciolla F, Ivanoviene L, et al. Smooth muscle cells of the media in the dilatative pathology of ascending thoracic aorta:

26. Rodríguez-Vita J, Sánchez-López E, Esteban V, Rupérez M, Egido J, Ruiz-Ortega M. Angiotensin II activates the Smad pathway in vascular smooth muscle cells by a transforming

402

Yuan SM, et al. - Transforming growth factor-ß/Smad signaling function in the aortopathies

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):393-403

growth factor-ß-independent mechanism. Circulation. 2005;111(19):2509-17.

32. Yuan S, Jing H. Cardiac surgery and hypertension: a dangerous association that must be well known. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):273-81.

27. Costello I, Biondi CA, Taylor JM, Bikoff EK, Robertson EJ. Smad4-dependent pathways control basement membrane deposition and endodermal cell migration at early stages of mouse development. BMC Dev Biol. 2009;9:54.

33. Boushell LW, Kaku M, Mochida Y, Bagnell R, Yamauchi M. Immunohistochemical localization of matrixmetalloproteinase2 in human coronal dentin. Arch Oral Biol. 2008;53(2):109-16.

28. Madri JA, Reidy MA, Kocher O, Bell L. Endothelial cell behavior after denudation injury is modulated by transforming growth factor-ß1 and fibronectin. Lab Invest. 1989;60(6):755-65.

34. Zhou JD, Luo CQ, Xie HQ, Nie XM, Zhao YZ, Wang SH, et al. Increased expression of heat shock protein 70 and heat shock factor 1 in chronic dermal ulcer tissues treated with laser-aided therapy. Chin Med J (Engl) 2008;121(14):1269-73.

29. Majesky MW, Lindner V, Twardzik DR, Schwartz SM, Reidy MA. Production of transforming growth factor ß1 during repair of arterial injury. J Clin Invest. 1991;88(3):904-10.

35. Quaglino A, Salierno M, Pellegrotti J, Rubinstein N, Kordon EC. Mechanical strain induces involution-associated events in mammary epithelial cells. BMC Cell Biol. 2009;10:55.

30. Golledge J, Clancy P, Jones GT, Cooper M, Palmer LJ, van Rij AM, Norman PE. Possible association between genetic polymorphisms in transforming growth factor ß receptors, serum transforming growth factor ß 1 concentration and abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2009;96(6):628-32.

36. Kroll TC, Wölfl S. Ranking: a closer look on globalisation methods for normalisation of gene expression arrays. Nucleic Acids Res. 2002;30(11):e50.

31. Grainger DJ, Mosedale DE, Metcalfe JC. TGF-ß in blood: a complex problem. Cytokine Growth Factor Rev. 2000;11(12):133-45.

37. Dai J, Losy F, Guinault AM, Pages C, Anegon I, Desgranges P, et al. Overexpression of transforming growth factor-ß1 stabilizes already-formed aortic aneurysms: a first approach to induction of functional healing by endovascular gene therapy. Circulation. 2005;112(7):1008-15.

403

ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair Vasopressina plasmática em pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta infrarrenal

Adriana Camargo Carvalho1, Ana Terezinha Guillaumon2, Eliane de Araújo Cintra3, Luciana Castilho de Figueiredo4, Marcos Mello Moreira4, Sebastião Araújo2 DOI: 10.5935/1678-9741.20110015 Abstract Objectives: To evaluate plasmatic arginine vasopressin (AVP) levels in patients undergoing scheduled conventional abdominal aortic aneurysm (AAA) repair. Methods: Plasmatic AVP concentrations were measured by radioimmunoassay in 22 non-consecutive adult patients undergoing infra-renal AAA repair. They were under combined general and epidural anesthesia at the following time frames: 1 - pre-operative (T0); 2 - 2h (T1) and 6h (T2) after the surgical procedure; 3 - in the morning at the first (T3), second (T4) and third (T5) post-operative days. Some clinical and laboratory variables were also recorded. Results: The mean age of patients was 68±10 years; 17 were males. Plasmatic AVP (mean±SD; pg/mL) was within the normal range at T0 (1.4±0.7; baseline), increasing significantly at T1 (62.6±62.9; P<0.001) and at T2 (31.5±49.7; P<0.001), with a progressive fall, returning to basal levels at T5 (2.1±3.8; P=NS). Positive and statistically significant correlations were found between AVP and glycemia, serum lactate and white blood cells counts, but not with systemic arterial pressure or plasma osmolarity during the postoperative period. Conclusions: Considering that no correlations were found between AVP levels and hemodynamic or plasmatic osmolarity variations in AAA repair, it seems that stress

1. Nurse, Master of Surgery Department, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 2. Doctor, Professor of Surgery Department, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 3. Nurse, Intensive Care Unit, Hospital de Clínicas, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 4. Physiotherapist, Surgery Department, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. This study was carried out at the Department of Surgery, Faculty of

404

RBCCV 44205-1296 response is mainly secondary to noxious stimulation mediated by the autonomic nervous system that is not completely blocked by anesthetics. Descriptors: Intensive care units. Cardiovascular abnormalities. Receptors, vasopressin.

Resumo Objetivos: Avaliar os níveis plasmáticos de vasopressina (AVP) em pacientes submetidos à correção convencional de aneurisma de aorta abdominal (AAA). Métodos: A AVP plasmática foi mensurada por radioimunoensaio em 22 pacientes não-consecutivos submetidos à correção eletiva de AAA infrarrenal sob anestesia geral + epidural nos seguintes momentos: préoperatório (T0); 2h (T1) e 6h (T2) após a cirurgia; e nas manhãs do primeiro (T3), segundo (T4) e terceiro (T5) dia pós-operatório (PO). Variáveis clínicas e laboratoriais de interesse também foram anotadas. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 68±10 anos, sendo 17 homens. A AVP plasmática (média±DP; pg/ mL) estava dentro de limites normais no T0 (1,4±0,7; basal), aumentando no T1 (62,6±62,9; P<0,001) e no T2 (31,5±49,7; P<0,001), e retornando aos valores basais no T5 (2,1±3,8;

Medical Sciences University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. Correspondence: Sebastião Araujo. Department of Surgery – Faculty of Medical Sciences – PO Box 6111 University of Campinas (UNICAMP) – Campinas, SP, Brazil – Zip Code: 13083-970. E-mail: seba@unicamp.br

Article received on February 3rd, 2011 Article accepted on June 20th, 2011

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

P=NS). Correlações positivas e significativas foram encontradas entre a AVP e glicemia, lactato sérico e leucócitos sanguíneos, mas não com a pressão arterial sistêmica ou com a osmolaridade plasmática no PO. Conclusões: Na cirurgia de reparação de AAA, considerando que nenhuma correlação foi encontrada entre os níveis de AVP e variações hemodinâmicas ou da

osmolaridade plasmática, este achado sugere que a resposta ao estresse é predominantemente secundária aos estímulos dolorosos mediados pela parte autônoma do sistema nervoso, não completamente bloqueados pelos anestésicos.

INTRODUCTION Stress response is the name given to a conjunction of hormonal and metabolic alterations occurring after trauma (accidental or surgical) or acute non-traumatic injuries encompassing a wide range of endocrinological, immunological and hematological effects [1]. Despite the knowledge that the stress response represents an evolving way to allow injured mammals to survive by metabolizing their body reserves, recently it has been discussed if this response is really necessary in current surgical practice. In this way, efforts have been made by many investigators to study these per-operative neurohormonal and metabolic alterations, as well as the influence of many different interventions (anesthetic, surgical and/or pharmacological) aiming to modify and/or to modulate them [2]. One of the stress response biomarkers of interest has been arginine vasopressin (AVP). In normal conditions, AVP is released into the systemic circulation by osmotic or by baroreflex stimulation secondary to hypovolemia or acute hypotension [2]. AVP release is also increased in many other clinical situations, such as nausea, pain, hypoxia, hypoglycemia and even smoking [2]. Increased plasmatic AVP has been reported after surgical procedures, especially those related to abdominal cavity [3], and after open-heart cardiopulmonary bypass surgery [4]. However, the subjacent mechanisms responsible for this response have not yet been fully clarified [5]. Therefore, AVP levels have been investigated as a physiological response to traumatic stress. Miltenberger and Moran [3] and Moran et al. [6] were pioneers in investigating the plasmatic AVP concentrations during surgical stress, reporting that upper abdominal visceral manipulation [3] and pain [6] could be potent stimuli to increase AVP release. Accordingly, Melville et al. [7] have suggested that painful impulses from the surgical site are the strongest stimuli for AVP releasing. There are conflicting with data regarding the influence of blood pressure alterations during anesthetic/surgical procedures in plasmatic AVP. While some authors defend that acute hypotension can stimulate AVP release since arterial pressure drops are often seen during and after

Descritores: Unidades de terapia intensiva. Anormalidades cardiovasculares. Receptores de vasopressina.

anesthetic/surgical procedures [8], others disagree as they had not found a significant correlation between plasma AVP concentrations and arterial pressure levels at different times of surgical procedures [9]. So, despite the well documented plasmatic AVP increase during major surgical procedures, the subjacent mechanisms responsible for this exceptional AVP releasing to remain incompletely understood [5,10]. Conventional surgical abdominal aortic aneurysm repair (CAAAR) is one of the most stressful surgical procedures known, carrying a high rate of early morbidity and mortality, greater than that reported during minimally invasive procedures, such as endovascular ones [11]. However, there are few reports in medical literature evaluating the stress response by measuring serial AVP concentration during postoperative for periods longer than 24h after CAAAR [12-15]. Thus, the main objective of the present study was to prospectively evaluate the time course of plasma AVP concentrations in patients undergoing conventional infrarenal AAA repair during the first 72 postoperative hours. METHODS Study design and setting A prospective observational study was performed in patients scheduled for CAAAR at the Hospital de Clínicas from University of Campinas (UNICAMP), São Paulo, Brazil. The study protocol was approved by our Institutional Review Board (protocol No 383/2004) and a written informed consent was obtained from the patients or their surrogates at the preoperative period. Patients Between October 2004 and March 2005, 25 nonconsecutive adult patients, scheduled for CAAAR were initially selected for inclusion in this investigation. From those, 22 patients completed the protocol, composing the final study population. The indication for correction of AAA (considering diameter) was: • AAA > 5.5 cm and growth rate per year > 1.0 cm [16]; • Currently, the indication for correction of AAA is: > 5.5 cm or growth rate > 0.7 in six months or > 1.0 cm in one year [17]. Three patients were excluded due to cancellation of previously scheduled surgery. 405

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

Preoperative exclusion criteria were: age < 18 years; urgency/emergency surgical procedures; patients with signs and/or symptoms suggestive of infection/sepsis; recent myocardial infarction or stroke (less than one month); heart failure NYHA class III or IV; or patient’s refusal to give informed consent. Postoperative exclusion criteria were: mechanical ventilation longer than 24 hours; reoperation for any cause during the observation period; circulatory shock; impossibility to get all blood samples for laboratory tests as scheduled, either by the technical difficulties or the patient’s refusal; death by any cause in a time ≤ 72 hours after surgery; and patient’s refusal to remain in the study protocol at any time.

6h postoperative (T2) and in the morning of the first (T3), second (T4) and third postoperative day (T5).

Anesthetic and surgical procedures All patients were anaesthetized by the same medical team during the inclusion period. Combined epidural (with bupivacaine 0.25%) and general intravenous and inhalation anesthesia were used. The patients were pre-medicated with midazolam (0.08 to 0.1 mg/kg). Before anesthetic induction, a double central venous catheter (Arrow, 7F) was percutaneously inserted via the internal jugular vein. An arterial line was also obtained for continuous arterial pressure monitoring. Anesthesia induction was done with sufentanil (1-2 mg/kg) or alfentanil (30-50 mg/kg), followed by a hypnotic agent either midazolam (0.05-0.2 mg/kg), or etomidate (0.3 mg/kg) or propofol (1.0-2.5 mg/kg), and a neuromuscular blocking agent, either vecuronium (0.1-0.2 mg/kg), or rocuronium (0.6-1.0 mg/kg) or pancuronium (0.080.1 mg/kg), at the discretion of the anesthetic team. Soon after, the patients were orotracheally intubated and a bladder catheter was inserted. In the vaporizer equipment it was used an isoflurane (0.5%-1.0%) mixture with oxygen-air. Every patient has undergone midline abdominal wall incisions with standard exposure of the aorta that was cross-clamped just below the crossing of the left renal vein. During aortic cross-clamping sodium nitroprusside was administered to patients who became hypertensive. After aortic declamping, isotonic crystalloid solutions were administered, as well as dopamine or norepinephrine, at the discretion of the anesthetic and/or surgical team, to keep mean arterial pressure between 80-100 mmHg. After the end of surgery, all patients were admitted to the surgical intensive care unit. Postoperative care was conducted at the discretion of ICU team, without any interference of the main investigators. Scheduled times for clinical and laboratory collecting samples and measurements The following schedule was set to record selected clinical variables and to concomitantly collect venous blood samples for laboratory analysis and plasmatic AVP determinations: preoperative (T0); 2h postoperative (T1); 406

Clinical and laboratory data recorded at postoperative period During the postoperative period, the following clinical and laboratory data were recorded at all scheduled times: mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), hematocrit, serum lactate, serum sodium, serum potassium, glycemia. Plasma osmolarity was calculated. Urinary output was recorded from the first to the third post-operative day. White blood cells and platelets counts were done at first, second and third postoperative day. Serum creatinine was measured at the second and third postoperative day. Methods for hormonal determination For AVP determination blood samples were immediately centrifuged at 4ºC and the plasmatic fraction was stored at -80ºC. AVP concentration was measured by radioimmunoassay (RIA) after extraction of plasma (1 mL) with acetone and petroleum ether, at the Laboratory of Endocrine Physiology, Ribeirão Preto School of Medicine, University of São Paulo, as previously reported [18]. The percentage of recovery after extraction was 83% (ranging from 50% to 99%). AVP antiserum was purchased from Peninsula Laboratories Inc. (Belmont, CA) and 125I-AVP from Dupont (Dupont NEN Research Products, Boston, MA). The assay sensitivity and intra- and inter-assay coefficients of variation for AVP were 0.14 pg/mL, 7.4% and 16.8%, respectively. All samples from an individual subject for AVP tests were determined in duplicate in the same assay. Statistical analysis The SAS System software for Windows (Version 8.02; SAS Institute Inc, 1999-2001, Cary, NC, USA) was used. ANOVA (Analysis of Variance for Repeated Measures) was used to evaluate the course of clinical and laboratory variables (including plasmatic AVP) over time. The profile contrast test was used for comparison between times. Since there was no normal distribution, variables were transformed into ranks or posts. Spearman’s correlation coefficient was used to analyze the relationship between numerical variables. Differences were considered statistically significant when P < 0.05. RESULTS The final population of the present study was composed by 22 patients (17 males and five females). Fifteen patients received aortic-bi-iliac grafts and seven aortic-aortic grafts. Their basal characteristics are shown in Table 1. The patients had a median age of 70 years, with predominant ASA 3 score (82%) and classification Goldman

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Table 1. Basal characteristics of the study population (n = 22) Variable

Mean Median (Range) (SD) Age (years) 68.2 (10.2) 70 (49-82) Weight (kg) 71.2 (12.5) 68.5 (52-94) Height (cm) 168 (151-185) 166 (9) Body mass index (kg/m2) 26 (5) 25 (17-41) Comorbidities Yes % 32 Diabetes Mellitus type II 7/22 91 Systemic Arterial Hypertension 20/22 Chronic Coronary Artery Disease 9/22 41 14 Previous Myocardial Revascularization 3/22 % Preoperative risk scores N ASA score 1/2/3/4/5/6 0/3/18/1/0/0 0/14/82/4/0/0 18/73/9/0 Goldman Classification I/II/III/IV 4/16/2/0

ASA – American Society of Anesthesiologists

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

2 (73%). The prevalent co-morbidities were hypertension (91%), chronic coronary artery disease (41%) and type-II diabetes mellitus (32%). Only three (14%) patients had been previously undergone coronary artery bypass grafting. Mean surgical time was 4.3±1.1 hours (median = 4.0 hours; range = 3–8 hours). Estimated blood loss was 1,120 ± 475 mL (median = 1,000 mL; range = 400-2,000 mL). Packed red cells (PRBC) were administered to 15/22 (68%) patients, but only four (18%) patients received more than two units, and none received more than five units. No life threatening hemodynamic disorder was documented during surgery. Clinical and laboratory variables’ values recorded at different observation times are shown in Table 2. They were compared to preoperative (T0) data. Decreasing in MAP was seen during the first 24

Table 2. Clinical and laboratory variables, expressed as mean (± SD) [Range], recorded at diferente observation times (n = 22) 3rd day PO 2h-PO 2nd day PO Pre-OP 6h-PO ==-value Variable 1st day PO 102(12)* 87(15)* 100 (21) 97 (12) 86 (11)* (*) <0.001 MAP 87 (17)* [78-120] [59-113] [51-127] [70-117] [66-117] (mmHg) [47-118] 88(13)* 88 (17)* 92 (14)* 69 (11) 88 (22)* (*) <0.001 HR 88 (15)* [66-116] [52-121] [72-126] [48-84] [56-130] (bmp) [67-127] — — 123 (51) Urine output — — 130 (97) 0.678 [58-281] (mL/h) [50-536] 1.3 (0.5) 2.2 (1.4)* 15 (0.5) 2.2 (1.4)* 1.4 (0.6) (*) <0.001 Lactate 1.9 (0.9) [0.5-2.6] [0.9-7,5] [0.8-2.7] [0.9-2.9] [0.8-6.4) (mMol/L) [0.7-4.0] 141 (60) 145 (38) 142 (51) 130 (48) 177 (58)* (*) <0.001 Glycaemia 158 (37)* [76-355] [83-288] [84-218] [108-307] [92-293] (mg/dL) [88-229] 36 (17)* — — 42 (17) — (*) <0.003 Urea — [16-77] (mg/dL) [11-81] 1.0 (0.4)* — — — (*) <0.002 12 (0.4) Creatinine — [0.6-23] [0.5-2.1] (mg/dL) 134 (3.1) 136 (2.6) 135 (3.8) 134 (3.6) 134 (3.2) 134 (3.1) 0.081 Sodium [127-139] [128-146] [128-140] (mEq/L) [132-140] [128-141] [128-140] 3.9 (0.4) 4.3 (0.6)* 3.9 (0.5) (*) <0.001 Potassium 40 (0.5) 4.2 (0.6) 4.3 (0.6)* [3.4-5.6] [3.1-5.3] [3.0-4.6] [3.1-5.5] (mEq/L) [3.2-50] [3.1-5.7] 278 (5) 279 (6) 277 (6) 277(6) 0.256 279 (5) 277 (7) OsmSer [268-288] [269-289] [264-287] [266-286] [270-288] [263-287] (mOsm/L) — 31 (4)* 30(3)* 42 (5) — 33 (6)* (*) <0.001 Haematocrit [23-40] [24-39] (%) [31-49] [26-46] 11.7 (3.3)* 9.3 (3.5) 8.2 (1.9) — — 13.9 (4.1)* (*) <0.001 WBC [4.1-17.8] [4.6-12.3] [6.6-21.5] [6.8-21 5] (mmm3) x 102 160 (62)* 145 (59)* Platelets 224 (78) — — 167 (67)* (*) <0.001 [91-288] [75-286] (mmm3) x 102 [118-394] [59-3 22] 2.1 [3.8] 2.1 (1.4)* AVP 1.4 (0.7) 62.6 (62.9)* 4.4 (4.3)* 31.5 (49.7)* (*) <0.001 [0.15-5.0] [0.15-19.0] [0.3-3.1] [1.1-20 5] (pg/mL) [4.2-250.0] [1.4-205] AVP – Angine-vasopres sin; HR – Heart rate; MAP – Mean Arterial Pressure; OsmSer – Serum osmolarity (calculated); PO – Postoperative; Pre-OP - preoperative period (control); WBC – white blood cells. (*) Statistically significant differences in relation to preoperative (control) values

407

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

postoperative hours (at T1, T2 and T3), with subsequently normalization (at T4) and a slight tendency to increase above basal values at T5. Heart rate remained elevated from T1 to T5. Serum sodium and calculated plasma osmolarity did not change significantly during the observation period. Serum potassium has shown a bimodal variation, increasing during the first postoperative hours, with subsequent normalization and decreasing at T5. Postoperative renal dysfunction was not observed. Hematocrit decreasing (at T3, T4 and T5), white blood

cells increasing (at T3 and T4) and platelets decreasing (at T3, T4 and T5) were observed. Serum lactate increasing was observed at T1 and T2. Glycemia has also shown a significant increase during the first 24 postoperative hours (at T1, T2 and T3), subsequently returning to preoperative values. Plasmatic AVP levels increased at the first six postoperative hours (T1 and T2), decreasing thereafter, but remaining above basal values until T4. Plasmatic AVP time course is shown in Figure 1. The correlations between selected numerical variables and plasma AVP levels at each scheduled time are shown in Figures 2 and 3. No significant correlations were found between AVP and MAP and plasma osmolarity at any time. At T2, positive correlations were observed between AVP and serum lactate (r = 0.60; P = 0.003) and glycemia (r = 0.45; P = 0.04). At T3 there was a persistent positive correlation between AVP and serum lactate (P = 0.60; r = 0.003), and a positive correlation was also observed between AVP levels and white blood cells count (r = 0.58; P = 0.004). No significant correlations were found between plasma AVP levels and the respective selected variables at T0, T4 and T5. DISCUSSION

Fig. 1 – Plasmatic vasopressin concentrations Plasmatic vasopressin concentrations (AVP – pg/mL; mean ± SD) at different observation moments (n = 22). T0 = pre-operative (control); T1 = 2h-PO; T2 = 6h-PO; T3 = 1st PO day; T4 = 2nd PO day; T5 = 3rd PO day (*P < 0.001 in relation to pre-operative period). PO = postoperative

The abdominal aorta aneurysm (AAA) incidence has been increasing due to population ageing [19]. In the present investigation, although composed by a convenience sample, the included patients have shown demographic characteristics similar to those reported in the literature for the AAA, i.e., there was a prevalence of older people (> 65 years old) and males (77%) [19]. Regarding expected co-morbidities for this population, the

Fig. 2 – Correlations between plasmatic arginine-vasopressin and serum lactate. A. AVP2 (pg/mL [log10]) and Lactate2 (mMol/L[log10]) at T2 (6h-PO) (r = 0.60; P = 0.003). B. AVP3 (pg/mL [log10]) and Lactate3 (mMol/L[log10]) at T3 (24h-PO) (r = 0.45; P = 0.04). AVP = arginine vasopressin

408

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

Fig. 3 – Correlation between plasmatic arginine-vasopressin, gkycemia and white blood cells. A. Correlation between plasmatic arginine-vasopressin (AVP2; pg/mL [log10]) and glycemia (Glycemia2; mg%) at T2 (6h-PO) (r = 0.45; P = 0.04). B. Correlation between plasmatic arginine-vasopressin (AVP3; pg/mL[log10]) and white blood cells (WBC3; n/mm3) at T3 (24h-PO) (r = 0.58; P = 0.004)

data were also in accordance with literature reports [19,20]. The majority of the patients have been classified as moderate risk for per-operative cardiac complications, as expected by their main disease and co-morbidities [11,20]. Patients showed a moderate surgical risk, and they have been in accordance with the estimated cardiac risk obtained by applying the Goldman scale. Time course of vasopressin in our patients AVP plasma levels in healthy, humans adults at restare usually very low. Chen et al. [21] reported plasma AVP levels varying from 2.2 to 8.0 pg/mL in normovolemic patients and normotensive patients, with serum osmolarity ≤ 290 mOsm/L. In a previous study of our group [22], plasma AVP values in 29 healthy adults individuals at rest were also very low (ranging from 0.4 to 5.2 pg/mL).= In the present investigation, preoperative (T0 – basal period) mean plasma AVP levels were of 1.37±0.73 pg/mL (median=1.34 pg/mL; range=0.30 – 3.1 pg/mL), thus, inside those previously described by our group [22] in healthy resting adult individuals. In the postoperative period there was an expressive and statistically significant increase in plasmatic AVP levels in the studied population, peaking at T2 (2h-PO; 62.6±62.9 pg/mL; P < 0.001), followed by an exponential drop during the first 24 post-operative hours, remaining still showing important variations thereafter, but just no more statistically differing from basal values at T5 (72h-PO; 2.12 ± 3.82 pg/ mL; P=NS). This time course of plasmatic AVP concentrations in patients undergoing general surgical procedures has been reported since the first half of the 1960s [3,6], and their

greatest levels has been observed in those patients undergoing heart surgeries, with [4] or without cardiopulmonary bypass [5]. Increasing in plasma AVP levels usually begin just after surgical skin incision, peaking during the intra-operative period [3,23] or just after the first postoperative hours [6], followed by an exponential drop during the first 24 postoperative hours in uncomplicated patients [23]. In the present study, plasmatic AVP was not measured during the intra-operative period, but its time course pattern at the postoperative period has been similar to those reported by many authors in different major general surgical procedures, as discussed previously, peaking early (T1– 2h-PO), then exponentially dropping during the first 24 postoperative hours, tending to normalize thereafter. The pathophysiologic mechanisms responsible for this dramatic increase in plasma AVP in the per-operative period of major scheduled surgical procedures had not yet been fully clarified [5,24], but it can be influenced by the type [4,5,7,8,10] and invasiveness [25] of the surgical procedure, the type of employed anesthesia [24,26], and by hemodynamic [8,27] and/or serum osmolarity alterations in the per-operative period [24]. Concerning scheduled surgical AAA repair, there are only few studies in the literature that have specifically evaluated plasma AVP concentrations time course as a marker of surgical stress response during the first 72 postoperative hours. In this research line, Kataja et al. [12], in 1989, evaluated hormonal and cardiovascular responses after aortic crossclamping and declamping in 20 patients undergoing conventional surgical AAA repair. The patients were divided 409

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

into two groups: 10 control patients and 10 patients, which have been medicated with the oral captopril (25 mg), one day and one hour before surgery, in aim to prevent hypertension during the intra- and postoperative period. After anesthetic induction, in the group treated with captopril hypotension was observed in four patients and bradycardia in three of them. In the postoperative period, patients of both groups have presented hypotension and tachycardia. Furthermore, in both groups, plasmatic AVP levels have increased significantly before aortic crossclamping and during the post-operative period. Lasson et al. [14], in 1995, have investigated AVP releasing in 30 patients undergoing conventional infra-renal AAA surgical repair, which has been divided into two groups: group I (n=15), patients receiving dopamine 3 µg/ kg/min intra-operatively and during the first 24 postoperative hours, and group II (n=15), patients who received placebo at the same respective times, documenting an increase in plasma AVP in the dopamine treated group. Due to this unexpected finding, the authors have suggested that the greater incidence of nauseas during the postoperative period in patients treated with dopamine could be the cause of this greater plasma AVP increasing. Kruimel et al. [28], in 1999, evaluated the relationship between immune and neuroendocrine responses in 18 patients undergoing conventional scheduled AAA repair (aneurysmatic and atherosclerotic obstruction), at pre-, intra- and postoperative periods. Plasma levels of cytokines, AVP, ACTH, and cortisol was serially measured. AVP and ACTH plasma levels have significantly increased during the intra-operative period, but cortisol levels did not change. The authors have also demonstrated a depression in circulating levels of IL-1β (pro-inflammatory) and an increase of IL-1ra (anti-inflammatory) levels during surgical stress. The ex-vivo production of IL-1β and TNF-á was suppressed, indicating a depression in the production of these cytokines. These findings have been a parallel behavior compared to that of hormonal stress response expressed by the elevated levels of plasma AVP and ACTH, but not to that of cortisol, suggesting that glucocorticoids are not a key-factor for the depression in the production and releasing of pro-inflammatory cytokines. In order to reduce the surgical stress response, a variety of less invasive techniques have been developed in the last years. Minimally invasive surgical procedures have permitted minor incisions and lesser manipulation during tissue dissection, resulting in a reduction of per-operative physiological disturbances. Thus, endovascular AAA repair, a minimally invasive technique, has been defended as an alternative to conventional surgical one [29]. In this way, in 2007, Kataja et al. [15] investigated the postoperative metabolic response by comparing conventional and endovascular AAA repair under different

anesthetic patterns, and concluded that the endovascular approach under spinal anesthesia has induced lesser physiologic disturbances when compared to conventional (open) approach under general anesthesia with the epidural blockade. AVP plasmatic levels were significantly higher during conventional open AAA repair just after aortic declamping and at the postoperative period when compared to the group undergoing endovascular approach. However, with both techniques, an increase in plasmatic AVP levels was observed when compared to pre-anesthetic values.

410

Correlations between plasmatic AVP and some selected variables In the present study, no correlations were found between plasma AVP levels and MAP or plasma osmolarity (calculated) variations, known as the most important stimulus for the regulation of AVP secretion and release [2]. Similar findings have been previously reported by other authors in different surgical procedures [24]. These findings lead us to conclude, in accordance with other authors’ statement, that, in intra-abdominal surgeries (as in the case of conventional AAA repair), noxious stimulus, probably mediated by the autonomic nervous system, are, really, the most important factors for AVP increased releasing [6,7,10]. Other interesting findings in our study include the powerless but otherwise positive and statistically significant correlations, found between plasmatic AVP and blood glucose at T2 (6h-PO) and serum lactate at T2 (6hPO) and at T3 (24h-PO). These factors strongly ratify the role of AVP as a biomarker of surgical stress response intensity, since these alterations are ubiquitously seen as components of normal metabolic response to trauma [1]. An additional relevant finding was the positive and significant correlation found between plasma AVP and white blood cells count at T3 (24h-PO), suggesting that the greater the surgical stress, expressed by the amount of AVP releasing, the greater the possibility of the patient to develop a postoperative systemic inflammatory response syndrome (SIRS). In this way, the circulating levels of AVP could be a useful marker to prognosticate postoperative inflammatory complications. However, due to many technical difficulties (the need for refrigerated blood sample’s centrifugation and to store them at -80ºC to avoid the fast hormone degradation by plasma vasopressinases, associated to need of employ radioimmunoassay techniques for its measurement and the possibility of pre-analytical errors), the routinely measurement of AVP is, unhappily, not feasible [30]. Recently, copeptin, a 39-amino acid glycopeptide that comprises the C-terminal part of the AVP precursor (CTproAVP), was found to be a stable and sensitive surrogate marker for AVP release, analogous to C-peptide for insulin. The great advantage is that copeptin is very stable in

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

plasma samples and can be measured by immunoluminometric assay, thus turning it into a useful and indicative surrogate of plasmatic AVP levels, with the additional advantage that its measurement is feasible in daily clinical practice [30,31]. Thus, the copeptin evaluation of time course could bring additional and valuable data to better understanding the role of vasopressin in the pathophysiology of surgical stress response.

hemodynamic or plasmatic osmolarity variations, it seems this stress response is mainly secondary to noxious stimulation mediated by the autonomic nervous system, which is not completely blocked by anesthetics. The clinical implications of this AVP response pattern during major surgical procedures, either on the cardiovascular, metabolic and inflammatory postoperative outcome, remain to be further investigated.

Limitations of the present study The present study has many limitations, and some of them must be highlighted. First, it was a descriptive, noncomparative study, with a small convenience sample, and thus composed by a heterogeneous population. Second, the anesthetic techniques were not standardized, since they remain at the discretion of the anesthesia team, and this, certainly had been important, but impossible to measure, influence on the stress response. Third, the types of corrective AAA surgery also have varied (prosthesis aorticaortic, aortic-bi-iliac, etc), and this could have increased the manipulation degree as long as the surgical time, factors well known as modifiers of stress response. Fourth, hemodynamic and laboratory variables were not recorded during intra-operative period, as long as plasma AVP levels, so we could not be sure to which moment AVP levels have really peaked. Fifth, plasma osmolarity was calculated and not directly measured, and this could not have reflected the real patients’ conditions. Sixth, post-operative care was done at the discretion of ICU team, and important factors well known to have been significant influence upon AVP releases were not controlled, such as: the type and pattern of fluid administration, the type and level of sedation and analgesia employed, type and doses of vasoactive drugs, diuretic use etc. Finally, we analyzed only the white blood cells count as a surrogate sign of SIRS. We are conscious that a concomitant measurement of other inflammatory biomarkers, such as tumor necrosis factor-alpha, interleukins, C-reactive protein, procalcitonin, etc., could certainly have enriched our analysis of post-operative stress response, thus helping to clarify the role of plasma AVP level as a prognostic factor of post-traumatic SIRS. CONCLUSION The time course of AVP plasmatic levels in patients undergoing scheduled conventional non-complicated correction of the infra-renal abdominal aorta aneurysm has shown the same pattern reported in many different types of surgical procedures in the literature, peaking at the first postoperative hours with a subsequent exponential drop, returning to basal (pre-operative) levels 72 hours (3rd postoperative day) after the surgical procedure. Considering that no correlations were found between AVP levels and

ACKNOWLEDGMENTS We are grateful to the statisticians from Research Committee of the Faculty of Medical Sciences – UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brazil, for their technical assistance in data analysis, Margareth de Castro of Internal Medicine Department, and to the technicians from Endocrine Physiology Laboratory - Faculty of Medicine - Ribeirão Preto, University of São Paulo – USP – Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil, for their technical assistance in AVP measurements.

REFERENCES 1. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85(1):109-17. 2. Vincent JL, Su F. Physiology and pathophysiology of the vasopressinergic system. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22(2):243-52. 3. Miltenberger FW, Moran WH Jr. Peripheral blood levels of vasopressin (ADH) during surgical procedures. Surg Forum. 1963;14:54-5. 4. Philbin DM, Coggins CH, Wilson N, Sokoloski J. Antidiuretic hormone levels during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;73(1):145-8. 5. Velissaris T, Tang AT, Murray M, Mehta RL, Wood PJ, Hett DA, et al. A prospective randomized study to evaluate stress response during beating-heart and conventional coronary revascularization. Ann Thorac Surg. 2004;78(2):506-12. 6. Moran WH Jr, Miltenberger FW, Shuyab WA, Zimmermann B. The relationship of antidiuretic hormone secretion to surgical stress. Surgery. 1964;56:99-108. 7. Melville RJ, Forsling ML, Frizis HI, LeQuesne LP. Stimulus for vasopressin release during elective intra-abdominal operations. Br J Surg. 1985;72(12):979-82. 8. Cochrane JP, Forsling ML, Gow NM, Le Quesne LP. Arginine vasopressin release following surgical operations. Br J Surg. 1981;68(3):209-13.

411

Carvalho AC, et al. - Plasmatic vasopressin in patients undergoing conventional infra-renal abdominal aorta aneurysm repair

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):404-12

9. Rosendahl W, Schulz U, Teufel T, Irtel von Brenndorf C, Gupta D. Surgical stress and neuroendocrine responses in infants and children. J Pediatr Endocrinol Metab. 1995;8(3):187-94.

experiência inicial e resultados a curto e médio prazo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(2):211-6.

10. Yoo KY, Lee MK, Jeong CW, Kim SJ, Jeong ST, Shin MH, et al. Anaesthetic requirement and stress hormone responses in patients undergoing lumbar spine surgery: anterior vs. posterior approach. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(8):1012-7. 11. Koning CG, Vallabhneni SR, Van Marrewijk CJ, Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J. Procedure-related mortality of endovascular abdominal aortic aneurysm repair using revised reporting standards. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(1):7-13. 12. Kataja JH, Kaukinen S, Viinamäki OV, Metsä-Ketelä TJ, Vapaatalo H. Hemodynamic and hormonal changes in patients pretreated with captopril for surgery of the abdominal aorta. J Cardiothorac Anesth. 1989;3(4):425-32. 13. Kataja J. Thoracolumbar epidural anaesthesia and isoflurane to prevent hypertension and tachycardia in patients undergoing abdominal aortic surgery. Eur J Anaesthesiol. 1991;8(6):427-36. 14. Lasson L, Hansen HE, Juhl B, Paaske WP, Pedersen EB. A randomised, clinical study of the effect of low-dose dopamine on central and renal haemodynamics in infrarenal aortic surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995;10(1):82-90. 15. Kataja J, Chrapek W, Kaukinen S, Pimenoff G, Salenius JP. Hormonal stress response and hemodynamic stability in patients undergoing endovascular vs. conventional abdominal aortic aneurysm repair. Scand J Surg. 2007;96(3):236-42. 16. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;352(9141):1649-55. 17. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, et al; Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346(19):1437-44. 18. Elias LL, Antunes-Rodrigues J, Elias PC, Moreira AC. Effect of plasma osmolality on pituitary-adrenal responses to corticotropin-releasing hormone and atrial natriuretic peptide changes in central diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(4):1243-7. 19. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby NH. Increasing prevalence of abdominal aortic aneurysms. A necropsy study. Eur J Surg. 1992;158(1):19-23. 20. Saadi EK, Gastaldo F, Dussin LH, Zago AJ, Barbosa G, Moura L Tratamento endovascular dos aneurismas de aorta abdominal:

412

21. Chen JM, Cullinane S, Spanier TB, Artrip JH, John R, Edwards NM, et al. Vasopressin deficiency and pressor hypersensitivity in hemodynamically unstable organ donors. Circulation. 1999;100(19 Suppl):II244-6. 22. Cintra EA, Maciel Jr JA, Araújo S, Castro M, Martins EF, Falcão AL, et al. Vasopressin serum levels in patients with severe brain lesions and in brain-dead patients. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2A):226-32. 23. Lee WJ, Choo YE, Song WY, Lee JC, Kim KT, Lee SH. Responses of vasopressin release in patients with cardiopulmonary bypass anesthetized with enflurane and morphine. J Korean Med Sci. 1989;4(2):71-6. 24. Goldmann A, Hoehne C, Fritz GA, Unger J, Ahlers O, Nachtigall I, et al. Combined vs. Isoflurane/Fentanyl anesthesia for major abdominal surgery: Effects on hormones and hemodynamics. Med Sci Monit. 2008;14(9):CR445-52. 25. Donald RA, Perry EG, Wittert GA, Chapman M, Livesey JH, Ellis MJ, et al. The plasma ACTH, AVP, CRH and catecholamine responses to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Clin Endocrinol (Oxf). 1993;38(6):609-15. 26. Winterhalter M, Brandl K, Rahe-Meyer N, Osthaus A, Hecker H, Hagl C, et al. Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery. A randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(4):326-35. 27. Toivonen J. Plasma renin, catecholamines, vasopressin and aldosterone during hypotension induced by labetalol with isoflurane. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35(6):496-501. 28. Kruimel JW, Pesman GJ, Sweep CG, van der Vliet JA, Liem T, Jansen JB, et al. Depression of plasma levels of cytokines and ex-vivo cytokine production in relation to the activity of the pituitary-adrenal axis, in patients undergoing major vascular surgery. Cytokine. 1999;11(5):382-8. 29. Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, Gelijns A, Magnell C, Faries PL, et al. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg. 2004;39(1):10-9. 30. Morgenthaler N, Struck J, Jochberger S, Dünser MW. Copeptin: clinical use of a new biomarker. Trends Endocrinol Metab. 2008;19(2):43-9. 31. Jochberger S, Zitt M, Luckner G, Mayr VD, Wenzel V, Ulmer H. Postoperative vasopressin and copeptin levels in noncardiac surgery patients: a prospective controlled trial. Shock. 2009;31(2):132-8.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

ARTIGO ORIGINAL

Fabiana Haag1, Sílvia Casonato2, Fernanda Varela2, Cora Firpo3 DOI: 10.5935/1678-9741.20110016 Resumo Introdução: As diretrizes para profilaxia de endocardite infecciosa mudaram, mas muitas cardiopatias congênitas seguem sendo consideradas de alto risco para o desenvolvimento da doença. Objetivo: Avaliar o conhecimento dos pais ou responsáveis pelas crianças e adolescentes portadores de cardiopatias atendidos em um serviço de referência no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sobre endocardite infecciosa e sua profilaxia. Métodos: Estudo transversal com 90 pacientes portadores de cardiopatias congênitas em acompanhamento ambulatorial regular. O conhecimento dos pais foi avaliado com o uso de questionário específico e os demais dados foram obtidos por meio da revisão de prontuários. Resultados: A mediana da idade dos pacientes foi de 5,6 anos (3 meses - 14 anos e 7 meses), sendo 57,7% do sexo masculino. A mediana de tempo de acompanhamento no serviço foi de 3,49 anos (1,20-7,38 anos). Os anos de estudo formal dos pais apresentaram média de 7,67 ± 3,25 anos. De acordo com o escore previamente estabelecido, o conhecimento dos pais entrevistados foi considerado satisfatório em 37,7% dos casos, regular, em 33,3% e insatisfatório, em 28,8%. Houve correlação significativa entre o índice de conhecimento dos pais e tempo de acompanhamento das crianças no serviço (r=0,584; P<0,001). Não houve correlação entre a escolaridade dos pais e o conhecimento dos mesmos (r=0,028; P=0,796).

RBCCV 44205-1297 Conclusão: O conhecimento dos pais sobre endocardite e sua profilaxia mostrou-se inadequado, requerendo maior atenção nas orientações transmitidas nas consultas. Descritores: Prevenção Primária. Endocardite. Conhecimento.

Abstract Introduction: The guidelines to prophylaxis of infectious endocarditis changed, but many congenital heart diseases continue to be considered as high risk for the development of the disease. Objective: To evaluate the knowledge of parents or guardians of children and adolescents with congenital heart disease seen at a referral center in Rio Grande do Sul, Brazil on infective endocarditis and its prevention. Methods: Cross-sectional study with 90 patients with congenital heart defects in regular outpatient treatment. The parents’ knowledge was assessed using a specific questionnaire and other data were obtained through medical records. Results: The median age of patients was 5.6 years (3 months -14 years), being 57,7% males. The median followup time in service was 3.49 years (1.20-7.38). The years of formal schooling of the parents had a mean of 7.67 ± 3.25 years. According to the score previously established, the knowledge of the interviewed parents was considered

1. Mestrado; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Acadêmica de Medicina; bolsista do programa de Iniciação Científica do CNPq. 3. Doutorado; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência Fabiana Haag. Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 370 – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90620-000. E-mail: cora.pesquisa@cardiologia.org.br

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil.

Artigo recebido em 28 de abril de 2011 Artigo aprovado em 22 de agosto de 2011

413

Haag F, et al. - Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

satisfactory in 37.7%, regular in 33.3% and unsatisfying in 28,8%. There was significant correlation between the index of parents´ knowledge and monitoring of children at service (r=0.584; P=0.796). There was no correlation between parents´ education and knowledge of them (r=0.028; P=0.796).

Conclusion: The parents’ knowledge about endocarditis and its prevention was inadequate, requiring greater attention to the orientations passed in consultations.

INTRODUÇÃO As diretrizes para prevenção de endocardite infecciosa (EI) mudaram nos últimos anos, apresentando diferenças significativas entre as recomendações adotadas pelos comitês credenciados de diversos países [1-3]. Tem sido recomendando uso mais restrito de antibióticos e as justificativas para revisar as recomendações anteriores e reduzir as situações de profilaxia indicam que a EI resulta, mais frequentemente, de bacteremias associadas a atividades cotidianas, como a escovação regular dos dentes e alertam para os efeitos adversos do uso de antibióticos, que poderiam exceder os benefícios. A eficácia da profilaxia nunca foi comprovada por estudos randomizados. O tema tem despertado muitas discussões e continua controverso [3-7]. Atualmente, a American Heart Association (AHA) recomenda profilaxia antibiótica apenas para pacientes considerados de alto risco para EI. Estão incluídos nesse grupo pacientes portadores de cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas ou com correções paliativas, e pacientes que se submeteram a correção cirúrgica da cardiopatia, mas que persistem com lesões residuais adjacentes a material prostético. Esses critérios incluem grande parte da população pediátrica portadora de cardiopatias. Medidas profiláticas adicionais incluem educação dos pacientes de alto risco e de seus cuidadores sobre a necessidade de higiene oral e cutânea meticulosa, visitas frequentes ao dentista, bem como evitar procedimentos invasivos desnecessários. A manutenção de um perfeito estado de saúde bucal seria uma estratégia muito mais importante do que o uso de antibiótico profilático antes de determinados procedimentos [8]. Dentre as indicações atuais para profilaxia de EI (procedimentos na mucosa oral, trato respiratório infectado, tecido músculo esquelético e pele infectada), as manipulações da cavidade oral são as mais frequentes na vida cotidiana e que atingem, invariavelmente, todos os pacientes a partir de determinada faixa etária. Vários estudos indicam que o conhecimento dos pais sobre a cardiopatia de seus filhos e sobre os cuidados necessários para prevenir EI é inadequado [9-13]. A Sociedade Brasileira de Cardiologia não tem diretrizes para profilaxia de EI e os diversos serviços de cardiologia pediátrica adotavam, até 2007, as recomendações da AHA. No momento em que muitos cardiologistas pediátricos se 414

Descriptors: Primary Prevention. Endocarditis. Knowledge.

interrogam sobre as várias e controversas recomendações a serem seguidas, seria interessante avaliar a aderência por parte dos pacientes/pais às diretrizes adotadas até recentemente, com a finalidade de planejar novas estratégias e adotar condutas efetivas. Não existem estudos na população brasileira que avaliem o conhecimento dos cuidadores de crianças portadoras de cardiopatias sobre prevenção de EI. O objetivo do presente estudo foi avaliar o conhecimento dos pais ou responsáveis pelas crianças e adolescentes atendidos em ambulatório especializado de cardiologia pediátrica sobre EI, bem como a sua profilaxia. MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal no período de 5 de novembro a 15 de dezembro de 2007, com pais de pacientes em acompanhamento regular no ambulatório de cardiologia pediátrica, de um hospital referência em cardiologia. Quatrocentos e sessenta e quatro pacientes foram atendidos em reconsulta nesse período, de um universo de cerca de 7000 pacientes cadastrados. Todos os pacientes incluídos tinham indicação formal de profilaxia de EI (PEI) de acordo com as diretrizes da AHA de 1997 [14], que eram adotadas pelo serviço. A coleta de dados foi feita na primeira consulta após a publicação das diretrizes de 2007 [1], portanto, os pacientes não haviam recebido as novas orientações. Foram excluídos pacientes maiores de 15 anos, pacientes não acompanhados por pais ou responsáveis, aqueles que estavam consultando pela primeira vez e cujos pais não concordaram em participar do estudo. Foram selecionados por conveniência dos pesquisadores alguns dias durante o período de coleta de dados. Nos dias selecionados, os pacientes foram incluídos de forma sequencial e não intencional. Foi elaborado um questionário específico, com perguntas referentes à cardiopatia do paciente, EI e PEI (Quadro 1). Foi aplicado inicialmente a 20 pais um questionário piloto, que possibilitou alguns ajustes no instrumento de coleta de dados. O questionário foi aplicado sempre pelo mesmo pesquisador nos momentos que antecediam a uma consulta de rotina. Por revisão dos prontuários foram obtidos os seguintes dados: idade dos pacientes, tempo de acompanhamento no serviço, diagnóstico das cardiopatias, procedimentos realizados e medicações prescritas na última consulta.

Haag F, et al. - Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas

Quadro 1. Questionário aplicado aos pais. 1. Qual o nome da doença cardíaca de seu filho? 2. Quais as medicações que seu filho usa rotineiramente em casa? 3. Você sabe o que é endocardite infecciosa? 4. Você sabe quais são os procedimentos de risco para o desenvolvimento de endocardite infecciosa? 5. Você foi informado sobre a importância dos cuidados que seu filho deve ter com a higiene da boca? 6. Você é conhecedor dos remédios que seu filho deve tomar antes de alguns procedimentos feitos pelo dentista?

Foi considerado que os pais sabiam o nome da doença quando forneciam o diagnóstico correto da cardiopatia ou quando demonstravam conhecimento do problema e da fisiologia da doença, utilizando expressões como “canalzinho que não fechou”, “furinho que comunica os dois lados do coração”. Foi considerado que os pais sabiam as medicações usadas regularmente quando respondiam corretamente ou mostravam a receita médica. O conhecimento sobre EI foi considerado adequado quando mencionavam “infecção no coração” ou “infecção na valva”. Considerou-se que conheciam os procedimentos de risco quando mencionavam pelo menos os procedimentos dentários. O conhecimento foi categorizado como satisfatório (4-6 acertos), regular (2-3 acertos) e insatisfatório (0-1 acertos). O grau de instrução foi quantificado em anos de estudo formal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS versão 17.0. As variáveis qualitativas foram descritas por frequência absoluta e relativa, enquanto que as variáveis quantitativas foram descritas por meio de média e desviopadrão ou mediana e intervalo interquartil. A variável dependente nesse estudo foi o índice de conhecimento dos pais sobre EI. Para correlacionar o grau de conhecimento dos pais com os anos de estudo formal dos mesmos e com o tempo de acompanhamento dos pacientes na instituição foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Para a comparação entre a média do índice de conhecimento dos pais em relação à presença ou ausência de intervenção e tipo de cardiopatia (cianótica e acianótica), foi utilizado o teste t de Student. O valor de P <0,05 foi considerado significativo.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

(TF) em 23 (25,56%) pacientes, comunicação interventricular (CIV) em 18 (20,0%), cardiopatia congênita cianótica complexa (CCCC) em nove (10,0%), defeito do septo atrioventricular (DSAV) em oito (8,9%), persistência do canal arterial (PCA) em quatro (4,4%) e estenose aórtica em três (3,3%) (Tabela 1). Sessenta e um (67,7%) pacientes haviam sido submetidos a pelo menos um procedimento terapêutico (cirúrgico ou por cateterismo). Quanto à classificação do tipo de cardiopatia, 35 (38,90%) pacientes apresentavam cardiopatia cianótica. O grau de escolaridade dos pais entrevistados mostrou média de 7,67±3,25 anos de estudo formal. Trinta e cinco (38,9%) pais sabiam o nome da cardiopatia ou explicaram adequadamente o diagnóstico. Os demais 55 (61,1%) pais apenas sabiam que seus filhos sofriam de um problema no coração, mas não conseguiram especificar tal problema. Setenta e nove (87,8%) pais informaram corretamente os nomes e as doses diárias dos medicamentos em uso ou apresentaram a receita que utilizavam para controlar a medicação de seus filhos e 11 (12,2%) não conseguiram informar (Figura 1). Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes (n = 90). Variáveis Idade (anos) 6,5 ± 4,5 Escolaridade dos pais (anos de estudo) 7,67 ± 3,25 Sexo Masculino 52 (57,7%) Tipos de Cardiopatias: TF 23 ( 25,5%) CIV 18 (20,0%) CCCC 9 (10,0%) DSAV 8 (8,9%) PCA 4 (4,4%) Estenose aórtica 3 (3,3%) Outras 25 (22,24%) Variáveis expressas como média ± desvio padrão ou n (%). TF (tetralogia de Fallot), CIV (comunicação interventricular), CCCC (cardiopatia congênita cianótica complexa), DSAV (defeito de septo atrioventricular), PCA (persistência do canal arterial)

RESULTADOS Dos 90 pacientes, 52 (57,7%) eram do sexo masculino. A idade das crianças variou de 3 meses a 14 anos e 7 meses, mediana de 5,6 anos (2,2-11,0 anos). A mediana do tempo de acompanhamento no serviço foi de 3,49 anos (1,20-7,38). Os diagnósticos mais frequentes foram tetralogia de Fallot

Fig. 1 – Questões relativas ao conhecimento da doença

415

Haag F, et al. - Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

Quinze (16,7%) pais entrevistados responderam de forma considerada adequada sobre “o que é endocardite” e 75 (83,3%) não conseguiram fornecer a resposta correta (Figura 1). Em relação aos procedimentos de risco para o desenvolvimento de EI, 39 (43,3%) pais informaram, pelo menos, sobre os procedimentos de risco odontológicos e 51 (56,7%) não souberam informar nada (Figura 2). Quanto aos cuidados com a higiene oral, 50 (55,60%) pais responderam que receberam informações e 40 (44,4%) informaram não ter recebido nenhum tipo de informação referente a cuidados com os dentes. Sobre as medicações indicadas antes de alguns tipos de procedimentos odontológicos, 37 (41,1%) pais sabiam informar o nome da medicação e 53 (58,9%) não sabiam (Figura 2). Os resultados sobre questões do questionário estão apresentados na Tabela 2. De acordo com o escore previamente estabelecido, o conhecimento dos entrevistados foi considerado satisfatório em 34 (37,7%), regular, em 30 (33,3%) e insatisfatório, em 26 (28,8%). Verificou-se haver correlação significativa, direta e moderada, entre índice de conhecimento dos pais e tempo de acompanhamento das crianças no serviço (r=0,548; P<0,001). Não houve correlação significante entre o índice de conhecimento dos pais e anos de estudo dos mesmos (r=0,028; P=0,796). Os pais das crianças com cardiopatia cianótica apresentaram um índice médio de conhecimento de 3,23±1,73, enquanto o índice dos pais das crianças acianóticas foi de 2,60±1,62. Essa diferença não foi estatisticamente significante (P=0,084).

Não houve diferença na média da pontuação de conhecimento dos pais em relação à presença ou ausência de intervenção (P=0,555).

Fig. 2 – Questões relativas à profilaxia da EI Tabela 2. Respostas corretas ao questionário (n=90). Questões Número de acertos (%) Nome da doença cardíaca do filho 35 (38,9%) Medicações de uso diário 79 (87,8%) Definição de endocardite 15 (16,7%) Procedimentos de risco para EI 39 (43,3%) Cuidados com a higiene oral 50 (55,6%) Medicamentos para PEI 37 (41,1%) EI: endocardite infecciosa; PEI: profilaxia de endocardite infecciosa

416

DISCUSSÃO Muitos estudos realizados em diversos serviços têm demonstrado que o conhecimento dos pais a respeito dos cuidados necessários para prevenir EI em crianças cardiopatas está aquém do esperado [9-11,13,15,16]. No presente estudo, apenas 34% dos pais/cuidadores demonstraram conhecimento considerado satisfatório, sendo que somente 15 entrevistados indicaram saber o que era EI. Cheuk et al. [11] observaram que o maior conhecimento dos pais estava relacionado com o nível educacional e a melhor qualificação profissional dos mesmos, mas isso não se repetiu no presente estudo, pois não houve correlação entre o tempo de estudo formal dos pais e o escore obtido no questionário. Esse achado pode ser explicado pela baixa escolaridade do grupo. Entre os pais de nossos pacientes, apenas dois haviam completado 16 anos de estudo formal, caracterizando grau de instrução de nível superior. Pesquisa realizada na Inglaterra comparou a atitude, o conhecimento e as práticas de saúde bucal dos pais de crianças cardiopatas com pais de crianças saudáveis e verificou que o grupo com cardiopatia recebia menos cuidados com a saúde oral do que o grupo sem cardiopatia [12]. Os autores sugerem que os pais negligenciaram os cuidados dentários em função da maior preocupação com o coração e com outras doenças, como infecções respiratórias, mas esses achados também demonstram que a estratégia da equipe de saúde falhou quanto a esclarecimentos, recomendações e estabelecimentos de prioridades. Observamos na comparação entre cianóticos e acianóticos que houve tendência a maior conhecimento entre os pais de crianças portadoras de cardiopatias cianóticas. As cardiopatias cianóticas são, em geral, mais graves do que as acianóticas e os sintomas podem ser mais facilmente identificados e reconhecidos pelos pais. É possível que, em função desses fatos, os pais possuam maior envolvimento com a doença de seus filhos e, consequentemente, melhor conhecimento. Chama atenção a frequência das diversas cardiopatias no grupo estudado, diferente do seria de esperar se fossem incluídos todos os pacientes atendidos no serviço. Isso é decorrente do fato de que, no acompanhamento ambulatorial de rotina, os pacientes com diagnósticos de maior repercussão têm consultas regulares agendadas mais amiúde. Por exemplo, o número de pacientes com tetralogia de Fallot que compareceram à consulta no período estudado foi maior do que de portadores de comunicação interventricular isolada. Apenas 16,7% dos pais entrevistados indicaram saber o que era endocardite, mas um número maior (43,3%)

Haag F, et al. - Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

demonstrou conhecer os procedimentos de risco para desenvolver a doença. Esse achado, aparentemente incoerente, pode indicar que os entrevistados já tinham sido informados sobre o problema e sobre as condições de risco, mas não se sentiram confiantes para fornecer uma “definição” da doença. Com os avanços da cardiologia pediátrica nas últimas décadas, o número de pacientes com cardiopatia congênita que atinge a idade adulta é crescente, mudando o perfil dessa população [17-20]. Os desfechos objetivados no tratamento desses pacientes não são mais de sobrevivência, mas buscam oferecer uma vida quase normal em termos de longevidade e qualidade [21]. A motivação desses adolescentes e jovens adultos para os adequados cuidados com seu estado geral de saúde, prevenindo e retardando complicações, deve ser iniciada ainda na infância [15,16,22]. A correlação entre o conhecimento dos pais e o tempo de acompanhamento dessas crianças no serviço sugere que à medida que se reforça o vínculo entre a equipe de saúde e a família do paciente, a aderência ao tratamento aumenta, de acordo com relatos prévios [23]. Tem sido amplamente discutido, na literatura mundial, que a baixa aderência ao tratamento com antibióticos para PEI se deve, em parte, à ambiguidade das sucessivas diretrizes publicadas desde 1955 [4]. As novas diretrizes do AHA suscitaram muitas controvérsias e estão longe de ser uma unanimidade entre os cardiologistas, sendo que especialistas com grande experiência em doenças específicas e raras defendem a manutenção das indicações anteriores para PEI [24,25]. As diretrizes de 2007 [1] reduziram muito as situações consideradas de risco, mas persistem aspectos duvidosos que não foram suficientemente discutidos, especialmente no que se refere a pacientes que se submeteram a tratamento cirúrgico e que apresentam resíduos da cardiopatia inicial ou sequelas secundárias à cirurgia. Situações particulares reforçam o argumento de que o regime de PEI deve ser individualizado. Alguns autores defendem que a decisão sobre adotar ou não as novas diretrizes deve ser compartilhada entre o médico e o paciente ou entre o médico e os responsáveis pelo paciente, caracterizando uma tomada de decisão informada [24]. Essa alternativa não pode ser generalizada, considerando que o conhecimento dos pacientes e dos pais sobre o assunto tem sido desapontador nos diversos serviços onde foi avaliada. Estudos realizados nas últimas décadas indicam a necessidade de educação continuada dos pais e dos pacientes, com participação ativa dos médicos, enfermeiros, dentistas, assistentes sociais, psicólogos e demais profissionais envolvidos na promoção de saúde. Além de programas educacionais que tenham os pacientes como alvo, também são necessários programas de educação continuada orientados para os profissionais da saúde. O

acesso da população infantil ao dentista é deficiente em nosso meio e, além disso, algumas vezes encontramos profissionais que se recusam a atender crianças com cardiopatia por não saberem como proceder [26]. Existem lacunas entre o que é orientado aos pacientes e o que eles realmente absorvem de informações [27,28]. Muitas dificuldades envolvidas no conhecimento dos pais sobre os riscos que seus filhos doentes correm estão associadas a dúvidas sem oportunidades de esclarecimento e a dificuldades de assimilar explicações por meio de palavras técnicas de difícil entendimento. São entre outras, condições comuns que necessitam ser reconhecidas e superadas pela equipe de saúde [29]. Seja qual for o regime adotado para PEI, todos os esforços devem ser feitos para esclarecer os pais dessas crianças que devem ser orientados a educar seus filhos seguindo rigorosos cuidados com a saúde bucal. A manutenção da saúde bucal é a grande prevenção da EI. No presente estudo, o conhecimento dos pais sobre endocardite e sua profilaxia demonstrou-se inadequado, requerendo maior atenção nas orientações transmitidas nas consultas. Entretanto, deve-se tomar cuidado na generalização dos resultados obtidos.

REFERÊNCIAS 1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-54. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE clinical guideline. Londres:National Institute for Health and Clinical Excellence;2008. p.1-107. 3. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;118(8):887-96.

417

Haag F, et al. - Conhecimento dos pais sobre profilaxia de endocardite infecciosa em crianças portadoras de cardiopatias congênitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):413-8

4. Harrison JL, Hoen B, Prendergast BD. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Lancet. 2008;371(9621):1317-9.

17. Jatene MB, Abuchaim DCS, Tiveron MG, Tanamati C, Miura N, Riso A, et al. Tratamento cirúrgico da persistência do canal arterial na população adulta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):93-7.

5. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis. 2008;8(4):225-32. 6. Weaver WD, Nishimura RA, Warnes CA. President’s page: antimicrobial prophylaxis to prevent infective endocarditis: why did the recommendations change? J Am Coll Cardiol. 2008;52(6):495-7. 7. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation. 2008;117(24):3118-25. 8. Brandão CMA, Pomerantzeff PMA, Brandão LCA, Grinberg M, Stolf NAG, Verginelli G, et al. Análise da evolução tardia de 291 pacientes submetidos a substituição valvar por próteses metálicas. Rev Bras Cir Cardiovasc 1995;10(1):50-5. 9. Cetta F, Bell TJ, Podlecki DD, Ros SP. Parental knowledge of bacterial endocarditis prophylaxis. Pediatr Cardiol. 1993;14(4):220-2. 10. Knirsch W, Hassberg D, Beyer A, Teufel T, Pees C, Uhlemann F, et al. Knowledge, compliance and practice of antibiotic endocarditis prophylaxis of patients with congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2003;24(4):344-9. 11. Cheuk DK, Wong SM, Choi YP, Chau AK, Cheung YF. Parents’ understanding of their child’s congenital heart disease. Heart. 2004;90(4):435-9.

18. Carvalho MVH, Pereira WL, Gandra SMA, Rivetti LA. Coarctação de aorta no adulto: a respeito de um caso e sobre desvios extra-anatômicos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):501-4. 19. Atik FA, Jaramillo M, Afiune JY, Caneo LF. Correção total da conexão anômala total das veias pulmonares em paciente adulto. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):81-3. 20. Pontes JCDV, Silva GVR, Dias AEMÁS, Benfatti RA. Correção endovascular de persistência do conduto arterioso em paciente adulto. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):112-4. 21. Monteiro R, Braile DM, Brandau R, Jatene FB. Qualidade de vida em foco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):568-74. 22. Reid GJ, Webb GD, McCrindle BW, Irvine MJ, Siu SC. Health behaviors among adolescents and young adults with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2008;3(1):16-25. 23. Winnick S, Lucas DO, Hartman AL, Toll D. How do you improve compliance? Pediatrics. 2005;115(6):e718-24. 24. Bach DS; American College of Cardiology/American Heart Association. Perspectives on the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for the prevention of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2009;53(20):1852-4.

12. Saunders CP, Roberts GJ. Dental attitudes, knowledge, and health practices of parents of children with congenital heart disease. Arch Dis Child. 1997;76(6):539-40.

25. Cheng TO. Endocarditis prophylaxis in patients with mitral valve prolapse remains a controversial issue despite the new American Heart Association guidelines. Int J Cardiol. 2008;127(2):149-50.

13. Bulat DC, Kantoch MJ. How much do parents know about their children’s heart condition and prophylaxis against endocarditis? Can J Cardiol. 2003;19(5):501-6.

26. Coutinho AC, Castro GF, Maia LC. Knowledge and practices of dentists in preventing infective endocarditis in children. Spec Care Dentist. 2009;29(4):175-8.

14. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Jama. 1997;277(22):1794-801.

27. Esmerio F, Souza E, Leiria T, Lunelli R, Moraes M. Uso crônico de anticoagulante oral: implicações para o controle de níveis adequados. Arq Bras Cardiol 2009;93(5):549-54.

15. Cetta F, Podlecki DC, Bell TJ. Adolescent knowledge of bacterial endocarditis prophylaxis. J Adolesc Health. 1993;14(7):540-2.

28. Elliott V, Morgan S, Day S, Mollerup LS, Wang W. Parental health beliefs and compliance with prophylactic penicillin administration in children with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol. 2001;23(2):112-6.

16. Cetta F, Warnes CA. Adults with congenital heart disease: patient knowledge of endocarditis prophylaxis. Mayo Clin Proc. 1995;70(1):50-4.

29. Salgado CL, Lamy ZC, Nina RVAH, Melo LA, Lamy Filho F, Nina VJS. A cirurgia cardíaca pediátrica sob o olhar dos pais: um estudo qualitativo. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(1):36-42.

418

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

Claudinei Collatusso1, João Gabriel Roderjan2, Eduardo Discher Vieira3, Nelson Itiro Myague4, Lúcia de Noronha5, Francisco Diniz Affonso da Costa6 DOI: 10.5935/1678-9741.20110017

RBCCV 44205-1298

Resumo Objetivo: Avaliar o processo de descelularização com dodecil sulfato de sódio (SDS) como método anticalcificante em próteses de pericárdio bovino fixadas em glutaraldeído, em modelo circulatório de ovinos. Métodos: Tubos valvulados de pericárdio bovino foram implantados em posição pulmonar de ovinos por 180 dias. Os animais foram divididos em dois grupos com oito animais: grupo controle, com condutos de pericárdio fixado em glutaraldeído e grupo estudo, com pericárdio descelularizado com SDS 0,1% e posteriormente fixado em GDA. Os explantes foram submetidos à análise macroscópica, histológica com hematoxilina-eosina, alizarina-red e pentacrômico de Russel-Movatz, estudo radiológico e quantificação de cálcio com espectrometria de absorção atômica. Resultados: Não houve mortalidade imediata, porém dois animais de cada grupo faleceram na evolução tardia. Os enxertos do grupo controle apresentavam intensa calcificação das cúspides e em algumas regiões dos condutos, enquanto que os enxertos descelularizados apresentavam-se preservados, sem calcificações macroscópicas evidentes. Esses resultados foram comprovados por análise histológica e radiográfica. Histologicamente, os enxertos descelularizados tiveram sua matriz melhor preservada e

com diminuição acentuada da calcificação. O conteúdo de cálcio nos condutos foi de 35±42 µg/mg de tecido no grupo controle versus 15 ±10 µg/mg nos descelularizados. Nas cúspides valvares, esses valores foram de 264±126 µg/mg no grupo controle versus 94±27 µg/mg nos descelularizados (P=0,009). Conclusão: A descelularização com SDS 0,1% foi efetiva como método anticalcificante em condutos de pericárdio bovino implantados em modelo circulatório de ovinos por 180 dias. Descritores: Pericárdio. Bioprótese. Engenharia tecidual. Transplante heterólogo.

1. Mestre em Clínica Cirúrgica, Cirurgião Cardíaco Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil. 2. Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Cultivo Celular do Núcleo de Enxertos Cardiovasculares, Curitiba, PR, Brasil. 3. Biólogo, Especialista em Cultivo Celular do Núcleo de Enxertos Cardiovasculares, Curitiba, PR, Brasil. 4. Doutor em Cardiologia, Chefe do serviço de cardiologia pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil. 5. PhD em Patologia, Médica patologista do Laboratório de Patologia Experimental do CCBS PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 6. Livre Docente, Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba e Hospital Ecoville, Curitiba, PR, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca Santa Casa de Curitiba/ PUCPR, Curitiba, PR, Brasil.

Abstract Objective: The objective was to analyze the decellularization process with SDS in glutaraldehydepreserved bovine pericardium as an anticalcification method in a circulatory sheep model. Methods: The valved tubs were implanted in pulmonary artery position in sheep by 180 days. The animals were divided in two groups of 8 animals: control group glutaraldehyde-preserved bovine pericardium and the study group - decellularized bovine pericardium with 0,1% SDS and glutaraldehyde-preserved. After explantation the tubs were analized by x-ray macroscopy, hematoxilin-eosin,

Endereço para correspondência Claudinei Collatusso. Rua Schiller, 143/1301 – Cristo Rei – Curitiba, PR, Brasil – CEP: 80050-260 E-mail claudineicl@yahoo.com.br

Artigo recebido em 25 de março de 2011 Artigo aprovado em 1 de agosto de 2011

419

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

alizarin-red and Russel-Movatz pentacromic histology. The calcium content was measured by flame atomic absorption spectrometry. Results: There was no early mortality, but two animals in each group died during the study. All cusps in the control group were severely calcified and in some points in the conduits, while the decellularized group did not show macroscopic calcification. Data were proved by x-ray and histologycal exams. The matrix was preserved in histologycal analysis in decellularized group, without gross calcification. The wall conduits calcium content was 35,25±42,13 µg/mg

in the control group versus 15,75±10,44 µg/mg in the decellularized one: in the cusps was 264,4±126,16 µg/mg in control group versus 94,29±27,05 µg/mg in decellularized group (P=0,009). Conclusion: The decellularization with 0.1% SDS was effective as an anticalcification method in bovine pericardial grafts implanted in a sheep circulatory model for 180 days.

INTRODUÇÃO Próteses valvares biológicas têm características bastante atrativas, tais como boa função hemodinâmica, baixa incidência de complicações tromboembólicas, mesmo na ausência de terapia anticoagulante, e estão associadas a boa recuperação funcional e da qualidade de vida. Entretanto, sua durabilidade é limitada, especialmente em crianças e adultos jovens [1-4]. O glutaraldeido (GDA) é usado para a fixação de tecidos biológicos heterólogos, pois reduz sua antigenicidade, aumenta a resistência tecidual, além de ser efetivo como agente esterilizante [5]. Entretanto, a degeneração tecidual progressiva, especialmente em decorrência de calcificação distrófica, ainda representa a maior limitação para o uso clínico das próteses valvares biológicas. Os mecanismos responsáveis pela calcificação são multifatoriais [6-9], entretanto é sabido que uma das principais causas se deve à atração eletrostática entre o cálcio circulante e os fosfolipídeos presentes nas membranas e debris celulares de tecidos fixados [10,11]. Além disso, a liberação de aldeídos residuais é citotóxica, causando reação inflamatória e servindo como um sítio inicial à deposição de cálcio [11]. Diversos tratamentos foram testados com a finalidade de eliminar ou retardar a calcificação, porém nenhum método é completamente eficaz [12-16]. A descelularização tem sido proposta como uma alternativa no processamento de tecidos biológicos de próteses cardiovasculares. Em teoria, a retirada dos elementos celulares não somente diminui a antigenicidade tecidual, como, potencialmente, inibe ou retarda a calcificação, por eliminar os focos iniciais de depósito de cálcio nas membranas e debris celulares [17-20]. A descelularização pode ser feita por processos físicos, químicos ou enzimáticos. Dentre as soluções descelularizantes mais comumente empregadas, estão as baseadas em dodecil sulfato de sódio (SDS), deoxicolato de sódio, Triton X100, tripsina e DNAses [18]. Nosso grupo de pesquisa, na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), desenvolveu e patenteou 420

Descriptors: Pericardium. Bioprosthesis. Tissue engineering. Transplantation, heterologous.

método de descelularização de homoenxertos valvares, baseada numa solução de SDS. Os resultados experimentais e clínicos demonstraram que os enxertos se tornaram mais biocompatíveis e apresentaram maior resistência à calcificação [22,23]. Utilizando a mesma tecnologia, pudemos observar que pericárdios bovinos descelularizados e posteriormente fixados em GDA não calcificaram quando implantados no tecido celular subcutâneo (TCSC) de ratos, por períodos de até 90 dias (dados não publicados). Esse trabalho representa a continuidade dessa linha de pesquisa e pretende avaliar se a descelularização com SDS de tubos valvulados de pericárdio bovino fixados em GDA é eficaz como método anticalcificante, em modelo circulatório de animal de maior porte. MÉTODOS Foram utilizados 16 carneiros jovens da raça Soulfok, com idade de 14±2 semanas (mín = 12 e máx = 16) e peso de 24 ± 3 kg (mín = 20 e máx = 30), divididos em dois grupos de oito animais cada. Nos animais do grupo GDA (Grupo controle), foram implantados tubos valvulados de pericárdio bovino fixados em GDA 0,5% e, nos do grupo DESCEL (Grupo Descelularizado), tubos valvulados de pericárdio bovino descelularizados com SDS 0,1% e posteriormente fixados em GDA 0,5%. Em ambos os grupos, os tubos valvulados foram implantados de forma ortotópica, na via de saída do ventrículo direito, substituindo a valva pulmonar e a porção inicial do tronco da artéria pulmonar. Os animais foram acompanhados por um período de 180 dias, quando foi realizado o explante dos enxertos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Animais, sob protocolo Nº 263, com parecer Nº 173/07 CEUA PUCPR, em 03/10/07. Preparo dos enxertos Os pericárdios bovinos foram coletados em abatedouros da região metropolitana de Curitiba e transportados até o

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

Núcleo de Enxertos Cardiovasculares (NEC) do Laboratório de Engenharia de Tecidos e Transplante Celular da PUCPR, em solução salina fisiológica a 4ºC, onde foi feita a dissecção de toda a gordura pericárdica sob fluxo laminar. Em seguida, foram imersos em meio nutriente Roswell Park Memorial Institute (RPMI 1640, Sigma®), contendo antibióticos (cefoxitina 240 µg/ml, lincomicina 120 µg/ml, polimixina B 100 µg/ml e vancomicina 50 µg/ml) por 24 horas. Após a descontaminação, os pericárdios do grupo GDA foram fixados em solução de GDA 0,5% por 72 horas, seguindo as rotinas utilizadas pela Cardioprótese no preparo de tecidos para confecção de próteses cardíacas. Foram construídos tubos de 21 mm de diâmetro, contendo na sua porção proximal uma valva tricúspide. Todos os condutos valvulados foram armazenados em solução tamponada de metil paraben até o momento do implante. Já no grupo DESCEL, os pericárdios foram descelularizados com SDS 0,1%, segundo tecnologia desenvolvida e patenteada na PUCPR (pedido de patente brasileira: PI 800603-2). Em seguida, foram fixados em GDA 0,5%, sendo o restante do processo semelhante ao do Grupo GDA. Um segmento do tecido foi encaminhado para análise histológica com hematoxilina-eosina para comprovação da efetividade da descelularização.

Explante, análise macroscópica e avaliação histológica Os animais foram sacrificados aos 180 dias de evolução, e os tubos explantados por nova toracotomia lateral. Durante o procedimento, foi observada a intensidade das aderências em torno dos enxertos. Os condutos explantados foram avaliados macroscopicamente e a documentação fotográfica feita com máquina digital Sony Cyber-Shot® 5.1. Foram especificamente observadas a consistência da parede dos condutos, a mobilidade das cúspides valvares, a intensidade e a distribuição de calcificação, além da presença de trombos ou vegetações. Os condutos foram também avaliados radiologicamente (Mammomat C3, Siemens), com incidências axial e sagital para a observação de pontos de calcificação, sua localização e extensão da área calcificada. Os condutos foram seccionados longitudinalmente, de forma a obter três segmentos contendo uma cúspide valvar e seu respectivo segmento de parede do conduto. O segmento mais calcificado foi desidratado à 60ºC por 24h, triturado com lâmina de bisturi e hidrolisado com HCl 6N por 72h, sendo encaminhado ao LACTEC (Instituto de Tecnologia para o Desenvolvimento – PR) para a quantificação de cálcio por espectrometria de absorção atômica com atomização em chama (Perkin Elmer, 4100). A quantidade de cálcio foi expressa em ìg/mg de peso seco de tecido analisado. O segundo segmento foi fixado em formalina 10%, emblocado em parafina, sendo realizados cortes de 4 µm de espessura. As lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina para avaliar a presença de infiltrado inflamatório, alizarina red pH 4,2 e 7,0 para análise da calcificação com cristais de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio, respectivamente, e pentacrômico de RusselMovat’s, para avaliação da arquitetura da matriz extracelular. O terceiro segmento foi armazenado para a eventual necessidade de análises subsequentes.

Técnica operatória A indução anestésica foi feita com propofol (Diprivan®, Astra Zeneca) na dose de 4 mg/kg de peso e a manutenção com dosagem de 0,6 mg/kg/min por via endovenosa. As operações foram realizadas por toracotomia lateral esquerda no 4º espaço intercostal. Após a abertura longitudinal do pericárdio, foi feita heparinização sistêmica na dose de 200 U/kg de peso e a CEC foi estabelecida por canulação da aorta torácica descendente e do átrio direito. Os procedimentos foram feitos com circulação extracorpórea (CEC) em normotermia, utilizando oxigenadores de membrana pediátrico (Biomédica ECO-1, Braile Biomédica), fluxo arterial de 2 a 2,4 l/min, com o coração batendo, sem pinçamento da aorta. Após secção transversa da artéria pulmonar, as cúspides pulmonares nativas foram ressecadas e a via de saída do ventrículo direito reconstruída com implante de conduto valvulado de pericárdio bovino, com suturas contínuas de polipropileno 4.0 em suas porções proximal e distal. A profilaxia antibiótica foi feita com ceftiofur 1 mg/kg e gentamicina 4 mg/kg de 12/12h por 5 dias e a analgesia pósoperatória com flumexil meglumine 1,5 mg/kg. Os animais foram mantidos na Fazenda Gralha Azul e, antes do sacrifico, foram submetidos a estudo ecocardiográfico transtorácico (SONOS 5500, Philips), para avaliar a mobilidade valvar e presença de calcificação, além da medida das velocidades de fluxo por Doppler contínuo e pulsado, com os respectivos cálculos dos gradientes transvalvares.

Analise estatística Os resultados obtidos foram expressos por médias, medianas, valores mínimos, máximos e desvios padrão. Para a comparação dos grupos em relação à variável quantitativa, valor de cálcio foi considerado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS Evolução clínica Não houve mortalidade imediata. Quatro animais (dois em cada grupo) faleceram na evolução tardia. Dois animais em decorrência de endocardite bacteriana no tubo 421

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

valvulado, ambos já no primeiro mês de evolução. Um animal morreu por hemorragia no 2º dia pós-operatório e o outro, secundário a infecção abdominal por rotura do abomaso na 2ª semana. Esses animais foram submetidos a necropsia e excluídos do estudo. Os demais apresentaram evolução clínica satisfatória, com ganho pondero-estatural adequado, sendo o peso final de 43 ± 5,6 kg (mín = 38, máx =49). Análise ecocardiográfica Os resultados dos ecocardiogramas estão demonstrados na Tabela 1. Em três animais de cada grupo, não foi possível adequada avaliação ecocardiográfica em decorrência de falta de transdutor apropriado para o tamanho dos animais. Análise macroscópica Houve importante diferença nas aderências pósoperatórias entre os grupos. Em todos os animais do grupo GDA, as aderências foram intensas, com marcada reação inflamatória ao redor dos enxertos, havendo dificuldades para a sua dissecção. Já no grupo DESCEL, as aderências foram frouxas, havendo um plano de dissecção mais evidente. Pela palpação, os enxertos do grupo GDA estavam endurecidos, especialmente na região das cúspides, enquanto os do DECEL apresentavam consistência mole, sendo ambos recobertos por pannus. Após secção longitudinal dos enxertos, observou-se que no grupo GDA as cúspides estavam bastante calcificadas e imóveis, enquanto que, nas paredes dos condutos, a calcificação era menos acentuada. Já no grupo DESCEL, as cúspides eram móveis, sem calcificações grosseiras, e a parede dos condutos também se mostrava bem preservada (Figura 1). Não foram observados trombos ou vegetações em nenhum caso. Esses achados foram confirmados pela análise radiográfica, sendo observada calcificação intensa das cúspides do grupo GDA, enquanto no grupo DESCEL havia apenas pontos focais de calcificação distribuídos próximos às linhas de sutura (Figura 1).

Fig. 1 – Análise macroscópica. Aspecto macroscópico grosseiro e radiográfico dos enxertos. Em A, tubo valvulado GDA com cúspides calcificadas (setas), comprovado pela radiografia, em C, evidenciando a calcificação das cúspides; em B, tubo valvulado DESCEL com cúspides preservadas sem calcificação grosseira, observado em D apenas pontos de calcificação nas linhas de sutura

Análise histológica Coloração de HE No grupo GDA, pode-se observar que tanto nas cúspides como nos condutos a matriz extracelular se encontrava desorganizada, com áreas de necrose e rotura de fibras colágenas. Havia infiltrado inflamatório crônico constituído de leucócitos monomorfonucleares, células fagocitárias gigantes multinucleadas, linfócitos, macrófagos e histiócitos, sugerindo reação granulomatosa de corpo estranho. Esse infiltrado foi mais evidente na sua porção proximal, sendo mais intenso na sua face adventicial, onde havia presença de neovascularização. Em algumas regiões do conduto, pode-se observar a presença de condrócitos e fibroblastos com formação de áreas de metaplasia osteoide em fase inicial. Nas cúspides, o infiltrado inflamatório foi mais pronunciado nas suas porções basal e média, visualizando-se extensas áreas de calcificação (Figura 2A).

Tabela 1. Dados ecocardiográficos obtidos na evolução tardia. Variável Grupo N Média Mediana Diâmetro Controle 3 1,7 1,7 Estudo 3 1,8 1,8 Äp máx. Controle 3 58 62,1 Estudo 3 30 30,7 Äp méd. Controle 3 34 33,8 Estudo 3 19 20,5 Velocidade máx. Controle 3 3,7 3,9 Estudo 3 2,7 2,7 Velocidade méd. Controle 3 2,8 2,9 Estudo 3 2,0 2,1 ∆p máx: gradiente máximo e ∆p min: gradiente mínimo.

422

Mínimo 1,6 1,7 41,5 23,6 24,4 12,8 3,2 2,4 2,3 1,5

Máximo 1,9 1,9 70,9 35,8 45,6 23,7 4,2 2,9 3,1 2,3

Desvio padrão 0,15 0,11 15,09 6,13 10,62 5,60 0,51 0,28 0,43 0,40

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

Tanto nas cúspides como nos condutos havia a formação de camada neointimal, constituída por tecido conjuntivo frouxo de provável origem hematológica, contendo células inflamatórias e pontos focais de endotélio. No grupo DESCEL, havia o mesmo tipo de infiltrado inflamatório, entretanto, a matriz extracelular estava preservada, com menor fragmentação das fibras colágenas. Ao contrário do grupo controle, as cúspides e os condutos apresentaram apenas pontos focais de calcificação localizados próximos das linhas de sutura. A formação de tecido neointimal desse grupo foi mais intensa do que no grupo controle (Figura 2B).

pequena quantidade de glicosaminoglicanos e com poucas células inflamatórias (Figura 2C). Já, no grupo DESCEL, houve maior afinidade tintorial (metacromasia) quando comparado ao grupo controle. A matriz extracelular também mostrava algum grau de desorganização, entretanto, as fibras colágenas estavam dispostas paralelamente e as fibras elásticas estavam relativamente intactas, com pouca fragmentação, havendo maior quantidade de glicosaminoglicanos. A formação neointimal também era intensa, com as mesmas características do grupo controle e mais glicosaminoglicanos (Figura 2D).

Coloração Pentacrômico de Russel-Movat´s No grupo GDA, houve perda de afinidade tintorial, sugerindo que o tecido era necrótico e desvitalizado. As fibras colágenas, coradas em amarelo, se mostraram rotas e desorganizadas. A quantidade de glicosaminoglicanos, corados em azul ou verde azulados, estava bastante reduzida. A camada neointimal ficou bem caracterizada, com

Coloração Alizarin-red PH 4,2 e 7,0 No grupo GDA, observou-se acentuada deposição de cristais de fosfato e oxalato de cálcio nas cúspides valvares e alguns pontos do conduto. Já, no grupo DESCEL, esses depósitos estavam ausentes, observando-se somente alguns pontos focais de calcificação junto às linhas de sutura (Figura 3). Quantificação do cálcio Os valores para a quantidade de cálcio, em ambos os grupos, estão detalhados na Tabela 2 e na Figura 4.

Fig. 2 – Análise histológica. Avaliação histológica dos enxertos. Em A, fotomicrografia em hematoxilina-eosina 40x do grupo GDA demonstrando degeneração da cúspide (seta). Em B, grupo DESCEL com a mesma coloração evidenciando o infiltrado inflamatório com a matriz preservada. Em C, pentacrômico de Russel-Movat’s, com matriz degenerada e poucos glicosaminoglicanos. Em D, enxerto DESCEL com a mesma coloração, com a matriz preservada e grande quantidade de glicosaminoglicanos na hiperplasia intimal (setas)

Fig. 3 – Análise histológica. Fotomicrografias em alizarina–red 40x. Em A e B, pH 4,2 e, em C e D, pH 7,0. Em A, grupo GDA observa-se calcificação da cúspide (seta). Em B, grupo DESCEL com ausência de calcificação. Em C, grupo GDA com calcificação da cúspide (seta); em D, grupo DESCEL sem calcificação grosseira

Tabela 2. Mensuração de cálcio nas cúspides valvares e condutos. Mediana Variável Grupo N Média Mínimo Cálcio-conduto Cálcio-cúspide

GDA DESCEL GDA DESCEL

6 6 6 6

35,25 15,75 264,4 94,29

19,93 13,75 227,94 102,23

10,00 5,76 180,56 48,49

Máximo

Desvio padrão Valor de P*

119,22 34,24 517,58 120,22

42,13 10,44 126,16 27,05

0,297 0,009

*Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, P<0,05. Valores expressos em µg de ca/mg de tecido

423

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Fig. 4 – Gráficos com os valores de cálcio medidos nos condutos valvares e nas cúspides

A quantidade de cálcio foi maior nas cúspides valvares do que nos condutos, em ambos os grupos. Comparativamente, houve redução do conteúdo de cálcio tanto nas cúspides como nos condutos do grupo DESCEL, entretanto, essa diferença só foi estatisticamente significante para as cúspides valvares (P= 0,009). DISCUSSÃO Próteses valvares biológicas têm diversas vantagens em relação às próteses mecânicas, e as indicações para o seu uso, em nível mundial, têm sido crescente nos últimos anos [2]. Apesar dos avanços tecnológicos no projeto das próteses e nos métodos de tratamento químico de tecidos biológicos, a degeneração tecidual por calcificação distrófica ainda é problemática. É bem determinado que, a presença de células e debris celulares facilitam o início do processo de calcificação. Assim sendo, a descelularização surge como uma alternativa promissora para eliminar ou retardar a calcificação distrófica [17,18]. Nesse trabalho, pudemos demonstrar a efetividade da descelularização de pericárdios bovinos com SDS 0,1%, havendo remoção completa das células e adequada preservação da matriz extracelular, confirmando as observações de Oswal et al. [19]. O uso de pericárdios descelularizados resultou em diferenças significantes nas avaliações macro e microscópicas entre os dois grupos aqui analisados. Por ocasião dos explantes, observamos que as aderências em torno dos tubos descelularizados foram bem menos intensas do que no grupo GDA, sugerindo que o tecido descelularizado foi mais biocompatível. Esses achados confirmam as observações de Costa et al. 23 com heteroenxertos porcinos descelularizados implantados em posição pulmonar de ovinos. Histologicamente, a maior celularidade tecidual juntamente com melhor preservação da matriz extracelular e ausência de calcificação também parecem indicar melhor biocompatibilidade do grupo DECEL em relação ao grupo GDA, entretanto, essa interpretação fica limitada por falta de análise imunohistoquímica mais detalhada. Além disso, 424

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

a maior quantidade de glicosaminoglicanos no grupo DECEL pode ter sido fator adicional na redução da calcificação, uma vez que eles exercem efeitos protetores à matriz por diminuírem o impacto produzido pelo estresse, além de modular a reação inflamatória [18]. Pudemos constatar, em ambos os grupos, que a calcificação foi mais intensa nas cúspides valvares do que na parede dos condutos, confirmando as observações de Gabbay et al. [7] e Pires et al. [6] de que a calcificação depende não somente do sítio de implantação, mas também do estresse mecânico sobre o tecido. Isso também ficou evidenciado na análise radiográfica, onde pudemos observar, no grupo GDA, concentrações de cálcio mais intensas nas regiões comissurais e na base dos folhetos junto à sua inserção no conduto, com padrões semelhantes aos descritos por Flameng et al. [22] em biopróteses de pericárdio bovino implantadas em posição mitral de carneiros. Por sua vez, a descelularização foi efetiva como método anticalcificante nas cúspides dos condutos DESCEL que se mostraram radiograficamente livres de cálcio, havendo apenas alguns pontos focais de calcificação nas regiões traumatizadas pelas linhas de sutura proximal. Segundo Vesely et al. [8], a calcificação nessas regiões que sofrem maior estresse mecânico é uma consequência da ruptura progressiva das fibras colágenas. A eficiência dos métodos anticalcificantes tem sido variada na literatura, dependendo do tecido e modelo experimental empregado. A maioria dos trabalhos empregou o modelo de implante em TCSC de ratos, o que limita a sua interpretação, pois não avalia a influência dos efeitos da corrente sanguínea e do estresse tecidual na calcificação [12,13,15,16,21]. Nosso grupo de pesquisa avaliou o efeito da descelularização com SDS em pericárdios bovinos fixados em GDA e implantados no TCSC de ratos por até 90 dias, observando-se redução de 98% na quantidade final de cálcio (65,91 µg/mg de tecido versus 1,24 µg/mg de tecido) (dados não publicados). Costa et al. [21] encontraram em implante de pericárdio bovino descelularizado em ratos em 90 dias ausência de calcificação. Na literatura, existe apenas um trabalho experimental com modelo de ovinos que utilizou tratamento com detergentes em pericárdio bovino como método anticalcificante, visando à remoção fosfolipídica [22]. Flameng et al. [22] encontraram valores de 1,.05 ìg de cálcio/ mg de tecido nas cúspides de próteses biológicas com pericárdio bovino tratadas com o detergente não iônico tween-80 implantadas em posição mitral de carneiros por cinco meses. Nosso estudo demonstrou que, nas cúspides valvares, a quantidade de cálcio foi significativamente reduzida em 65% após 6 meses de evolução (grupo GDA 264 ìg de cálcio/mg de tecido versus grupo DECEL 94 µg cálcio/mg de tecido). Achamos importante ressaltar que, por uma limitação metodológica, os segmentos de cúspides

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

analisados englobaram a linha de sutura proximal, o que certamente contribuiu para um aumento na concentração final de cálcio. Acreditamos que, se as cúspides tivessem sido recortadas junto a sua base de implantação, os valores finais de cálcio no grupo DESCEL teriam sido ainda menores, visto a ausência de calcificação histológica nas cúspides valvares. A avaliação ecocardiográfica, apesar de limitada pelo baixo número de observações, demonstrou que os condutos do grupo GDA tinham cúspides calcificadas, com importante redução de sua mobilidade e gradientes transvalvares elevados. Ao contrário, no grupo DESCEL, as cúspides eram móveis, havendo, ocasionalmente, discreto espessamento das mesmas, com gradientes transvalvares inferiores ao grupo controle. A presença de obstrução moderada com alguma elevação de gradientes nas próteses morfologicamente preservadas do grupo DESCEL foi secundária à “desproporção prótese/animal” em decorrência do significativo ganho pondero-estatural dos animais que dobraram de peso nos 6 meses de evolução pós-operatória. Em conclusão, esse trabalho demonstrou, no modelo circulatório de ovinos, que tubos valvulados de pericárdio bovino descelularizados com SDS 0,1% tiveram melhor biocompatibilidade e sua matriz extracelular ficou mais bem preservada quando comparados com tubos valvulados fixados de forma convencional em GDA. A descelularização com SDS 0,1% foi eficaz como método anticalcificante, especialmente nas cúspides valvares, que se demonstraram mais suscetíveis à degeneração por calcificação distrófica quando comparados à parede do conduto. Uma vez confirmada que a durabilidade de próteses valvares construídas com pericárdio bovino descelularizado seja equivalente à das próteses com pericárdio bovino fixadas em GDA pelo método convencional, a sua aplicação clínica deve ser considerada, e poderá representar um avanço significativo, especialmente para pacientes mais jovens, onde a calcificação precoce ainda é problemática com as próteses valvares atuais.

108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(1):82-90. 3. Brandão CMA, Pomerantzeff PMA, Puig LB, Cardoso LF, Tarasoutchi F, Grimberg M, et al. Substituição valvar em idosos com biopróteses de pericárdio bovino: resultados tardios de 12 anos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999;14(1):27-31. 4. Braile DM, Leal JCF, Godoy MF, Braile MCV, Paula Neto A. Substituição valvar aórtica por bioprótese de pericárdio bovino: 12 anos de experiência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003;18(3):217-20. 5. Carpentier A, Lemaigre G, Robert L, Carpentier S, Dubost C. Biological factors affecting long-term results of valvular heterografts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58(4):467-83. 6. Pires AC, Saporito WF, Leão LEV, Forte V, Cardoso SH, Ramaciotti O. Pericárdio bovino utilizado como remendo no sistema cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(2):176-87. 7. Gabbay S, Bortolotti U, Factor S, Shore DF, Frater RW. Calcification of implanted xenograft pericardium. Influence of site and function. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87(5):782-7. 8. Vesely I, Barber JE, Ratliff NB. Tissue damage and calcification may be independent mechanisms of bioprosthetic heart valve failure. J Heart Valve Dis. 2001;10(4):471-7. 9. Schoen FJ, Levy RJ. Calcification of tissue heart valve substitutes: progress toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg. 2005;79(3):1072-80. 10. Cunanan CM, Cabiling CM, Dinh TT, Shen S, Tran-Hata P, Rutledge JH 3rd, et al. Tissue characterization and calcification potential of commercial bioprosthetic heart valves. Ann Thorac Surg. 2001;71(5 Suppl):S417-21. 11. Manji RA, Zhu LF, Nijjar NK, Rayner DC, Korbutt GS, Churchill TA, et al. Glutaraldehyde-fixed bioprosthetic heart valve conduits calcify and fail from xenograft rejection. Circulation. 2006;114(4):318-27. 12. Pettenazzo E, Valente M, Thiene G. Octanediol treatment of glutaraldehyde fixed bovine pericardium: evidence of anticalcification efficacy in the subcutaneous rat model. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(2):418-22.

REFERÊNCIAS 1. Alsoulfi B, Manlhiot C, McCrindle BW, Canver CC, Sallehuddin A, Al-Oufi S, et al. Aortic and mitral valve replacement in children: is there any hole for biologic and bioprosthetic substitutes?. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(1):84-90. 2. Brown JM, O’Brien SM, Wu C, Sikora JA, Griffith BP, Gammie JS. Isolated aortic valve replacement in North America comprising

13. Ferreira ADA, Costa FDA, Santos EAA, Sardeto EA, Gomes CHG, Collatusso C, et al. Acido L-glutâmico na prevenção da calcificação de pericárdio bovino fixado em glutaraldeído: estudo em ratos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(3):303-9. 14. Weber PA, Jouan J, Matsunaga A, Pettenazzo E, Joudinaud T, Thiene G, et al. Evidence of mitigated calcification of the Mosaic versus Hancock Standard valve xenograft in the mitral position of young sheep. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(5):1137-43.

425

Collatusso C, et al. - Descelularização como método anticalcificante em próteses valvares de pericárdio bovino sem suporte: estudo em ovinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):419-26

15. Wang D, Jiang H, Li J, Zhou JY, Hu SS. Mitigated calcification of glutaraldehyde-fixed bovine pericardium by tannic acid in rats. Chin Med J (Engl). 2008;121(17):1675-9.

20. Gonçalves AC, Griffiths LG, Anthony RV, Orton EC. Decellularization of bovine pericardium for tissue-engineering by targeted removal of xenoantigens. J Heart Valve Dis. 2005;14(2):212-7.

16. Baucia JA, Leal Neto RM, Rogero JR, Nascimento N. Tratamentos anticalcificantes do pericárdio bovino fixado em glutaraldeido: comparação e avaliação de possíveis efeitos sinérgicos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(2):180-7. 17. Gilbert TW, Sellaro TL, Badylak SF. Decellularization of tissues and organs. Biomaterials. 2006;27(19):3675-83. 18. Schenke-Layland K, Vasilevsk O, Opitz F, König K, Riemann I, Halbhuber KJ, et al. Impact of decellularization of xenogeneic tissue on extracellular matrix integrity for tissue engineering of heart valves. J Struct Biol. 2003;143(3):201-8. 19. Oswal D, Korossis S, Mirsadraee S, Wilcox H, Watterson K, Fisher J, et al. Biomechanical characterization of decellularized and crosslinked bovine pericardium. J Heart Valve Dis. 2007;16(2):165-74.

426

21. Costa JNL, Pomerantzeff PMA, Braile DM, Ramirez VA, Goissis G, Stolf NAG. Comparação entre o pericárdio bovino descelularizado e o pericárdio bovino convencional utilizado na confecção de biopróteses valvares cardíacas. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(1):14-22. 22. Flameng W, Meuris B, De Visscher G, Cunanan C, Lane E, Verbeken E, et al. Trilogy pericardial valve: hemodynamic performance and calcification in adolescent sheep. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):587-92. 23. Costa FDA, Dohmen PM, Lopes SV, Lacerda G, Pohl F, Vilani R, et al. Comparison of cryopreserved homografts and decellularized porcine heterografts implanted in sheep. Artif Organs. 2004;28(4):366-70.

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

Roberta França Spener1, João Roberto Breda2, Adilson Casemiro Pires3, Maria Aparecida da Silva Pinhal4, Ricardo Peres do Souto5 DOI:10.5935/1678-9741.20110018 Resumo Introdução: A visão clássica de tecido adiposo como um reservatório passivo para o armazenamento de energia não é mais válido. Na última década, o tecido adiposo tem demonstrado funções endócrinas, sendo o peptídeo mais abundante secretado pelos adipócitos a adiponectina. O tecido adiposo epicárdico (TAE) é distribuído em torno das artérias coronárias e, a lesão endovascular causada pela presença de stent metálico intracoronário, poderia promover alterações inflamatórias na gordura periadventicial, contribuindo para reestenose. Objetivo: Determinar a expressão gênica de mediadores inflamatórios no tecido adiposo epicárdico após implante de stent metálico com reestenose que haviam sido encaminhados para tratamento cirúrgico. Métodos: Amostras pareadas de TAE foram colhidas no momento da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em 11 pacientes (n = 22), uma amostra foi obtida do tecido em torno da area com stent e outra amostra em torno da artéria coronária sem stent. Expressão local de adiponectina foi determinada por reação em cadeia de polymerase em tempo real utilizando Taq DNA polimerase. Resultados: Em duas amostras, não houve expressão do gene da adiponectina. Fomos capazes de identificar adiponectina em 20 amostras, no entanto, o padrão de

1. 2. 3. 4. 5.

Acadêmica; Aluna de graduação de Medicina. Doutorado; Professor Auxiliar. Doutorado; Professor Titular. Professora Titular de Bioquímica/FMABC. Doutorado; Professor Adjunto.

RBCCV 44205-1299 expressão gênica foi heterogêneo. Não percebemos especificidade quando comparamos TAE obtido próximo à área de stent ou distante da área de stent. Conclusão: Não houve correlação entre a expressão do gene de adiponectina e a presença de stent intracoronário. Descritores: Adiponectina. Reestenose coronária. Angioplastia transluminal percutânea coronária.

Abstract Background: The classical view of adipose tissue as a passive reservoir for energy storage is no longer valid. In the past decade, adipose tissue has been shown to have endocrine functions and the most abundant peptide secreted by adipocytes is adiponectin. Pericardial adipose tissue (PAT) is distributed around coronary arteries and endovascular injury, caused by the presence of intracoronary bare-metal stent (BMS), could promote inflammatory changes in the periadvential fat, contributing to vascular restenosis. Objective: We sought to determine gene expression of inflammatory mediator in pericardial adipose tissue after bare-metal stent implantation and vascular restenosis that had been referred to operative treatment.

Endereço para correspondência: João Roberto Breda. Rua Silva Jardim, 470 – São Bernardo do Campo, SP, Brasil – CEP: 09715-090 E mail: jrbreda@hotmail.com Apoio: Programa de Iniciação Científica da FMABC: CNPq

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Estadual Mário Covas/Disciplinas de Bioquímica e Cirurgia Cardiovascular da FMABC, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2011 Artigo aprovado em 22 de agosto de 2011

427

Spener RF, et al. - Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

Methods: Paired samples of PAT were harvested at the time of elective coronary artery bypass surgery (CABG) in 11 patients (n=22), one sample was obtained of the tissue around BMS area and another sample around coronary artery without stent. Local expression of adiponectin was determined by real-time polymerase chain reaction (RTPCR) using Taq DNA polymerase. Results: In two samples, there was no gene expression of adiponectin. We are able to identify adiponectin in 20

samples, however, the pattern of gene expression were heterogeneous.We did not notice specificity when we compared PAT obtained near BMS area or far from BMS area. Conclusion: There were no correlation between adiponectin gene expression and presence of BMS.

INTRODUÇÃO Os resultados de diversos estudos realizados na última década indicam que mecanismos inflamatórios desempenham papel central no processo de neoproliferação da camada íntima, responsável pela restenose após o implante percutâneo de stent metálico intracoronário. O dano celular causado pela implantação do stent parece ser o fator desencadeante para a liberação de moléculas quimiotáticas, como o fator de necrose tumoral (TNFá) e interleucinas (IL) pelas células endoteliais e leucócitos, causando o recrutamento de células inflamatórias para o interior do stent [1]. Apesar dos mecanismos propostos para restenose pósimplantação de stent usualmente considerarem fatores inflamatórios de origem vascular, é razoável supor que fontes extravasculares possam contribuir de forma significante para a ocorrência desse fenômeno, é o caso do tecido adiposo epicárdico (TAE) localizado ao redor das artérias coronárias. Postula-se que o TAE seja um depósito de reservas energéticas lipídicas para o coração e, possivelmente, ofereça certo grau de proteção mecânica para as artérias coronárias [2-4]. Além dessas funções clássicas, o tecido adiposo é hoje reconhecido como um órgão endócrino e parácrino ativo, que secreta diversas moléculas bioativas, conhecidas coletivamente como adipocinas. Essas moléculas apresentam efeito modulador do processo inflamatório, característica comum ao TAE, que é capaz de secretar adipocinas pró e anti-inflamatórias e, possivelmente, assumir papel relevante no processo de restenose após angioplastia com implante de stent [5,6]. A gordura epicárdica de indivíduos com doença coronariana apresenta expressão aumentada de TNF-alfa, IL-6, leptina, visfatina e diminuída de adiponectina na comparação com a gordura epicárdica de indivíduos sem doença coronariana [7-10]. Os níveis de RNA mensageiro (mRNA) de adiponectina e IL-6 em TAE estão diretamente associados à extensão da doença coronariana, observa-se que, quanto maior o número de artérias acometidas, menor o nível de adiponectina e maior o nível de IL-6 [9]. 428

Descriptors: Adiponectin. Coronary restenosis. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.

Considerando-se as características peculiares do TAE e suas similaridades com a gordura visceral, é natural a elaboração de hipóteses onde este tipo de gordura desempenhe papel relevante na evolução da doença cardiovascular e, possivelmente, no mecanismo de restenose após implante do stent (por provável resposta inflamatória). O objetivo deste trabalho é determinar o perfil de expressão gênica da adiponectina no TAE de pacientes portadores de stent metálico submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) e avaliar o impacto sobre o processo inflamatório decorrente da presença deste dispositivo intracoronário. MÉTODOS Após aprovação institucional do Comitê de Ética e Pesquisa, duas amostras de TAE foram obtidas por biopsia em 11 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), com restenose angiográfica intra-stent diagnosticada por estudo hemodinâmico. Uma amostra foi retirada próxima à artéria coronária tratada com stent e outra, de uma artéria não tratada. Os tecidos foram congelados imediatamente em nitrogênio líquido e transportados em seguida até o laboratório para armazenamento em freezer 70º C até processamento para extração de RNA. Os pacientes concordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento informado. Extração do RNA O tecido congelado em nitrogênio líquido foi pesado em balança analítica e macerado usando pistilo e gral. Os fragmentos foram transferidos para tubo de 1,5 mL, no qual foi adicionado 1,0 mL de Trizol (Invitrogen) e, sem seguida, homogeneizado vigorosamente. Centrifugou-se a 4°C, 12.000 g, por 10 minutos. A fase intermediária foi transferida para outro tubo, desprezando o precipitado e a fase superior (triglicérides). Adicionou-se 200 ì L de clorofórmio e homogeneizou-se lentamente por 15 segundos, ficando após 3 minutos em repouso. Centrifugou-se novamente a

Spener RF, et al. - Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

4°C, 12.000 g por 15 minutos e passou-se a fase aquosa para outro tubo. Adicionou-se 500 ìL de isopropanol e deixou-se precipitar por 10 minutos à temperatura ambiente. Centrifugou-se a 4°C, 12.000 g por 10 minutos e desprezouse o sobrenadante. Adicionou-se 1 mL de etanol a 75% ao sedimento e centrifugou-se a 7.500 g por 5 minutos. Retirou-se cuidadosamente todo o sobrenadante do tubo, que foi desprezado. Centrifugou-se a vácuo a 60ºC por 2,5 minutos. Ressuspendeu-se o sedimento com 25 ìL de água deionizada tratada com dietilpirocarbonato (DEPC), homogeneizando com a própria pipeta. Adicionou-se 40 U de inibidor de RNases (RNaseOUT, Invitrogen), homogeneizando novamente. Armazenou-se a preparação de RNA a –70°C.

iniciadores de reação (primers) descritos na literatura ou escolhidos em função das respectivas seqüências de mRNA depositadas no GenBank. Adicionou-se, em um tubo novo e estéril, 2 µL de tampão de PCR 10x sem magnésio (200 mM Tris-HCl pH 8,4 e 500 mM KCl), 0,4 µL de dNTP (10 mM), 0,6 µL de MgCl2 50 mM (este volume é utilizado para concentração final de 1,5 mM de magnésio), 0,1 µL de Taq DNA polimerase (5U/µL) (Invitrogen), 1,0 µL de cDNA, e 1,0 µL dos pares de iniciadores de reação (primers), e completou-se o volume até 20 µL de água deionizada autoclavada. Incubou-se a 94°C por 5 minutos, seguido de um ciclo de 94°C por 1 minuto, 55-60°C por 1 minuto, 72°C por 1 minuto, que se repete 35 vezes. Incubou-se, então, a 72°C por 10 minutos. A temperatura de anelamento no ciclo de PCR foi ajustada para os primers específicos da seguinte forma: 60°C (Adiponectina), 56°C (GAPDH) ou 55°C (IL6, CD45, TNFalfa, MCP-1). Para padronização da técnica, cada reação de amplificação foi realizada três vezes, variando-se o número de ciclos de PCR (25, 30 e 35 ciclos), para se encontrar condição de amplificação onde ainda não houve saturação da reação e permitir a quantificação preliminar dos produtos de PCR.

Determinação da qualidade da preparação de RNA A quantificação da concentração de RNA de cada amostra foi realizada por meio do protocolo Qubit Quantitation Platform, que se compõe do aparelho Qubit fluorômetro (Invitrogen) e dos reagentes do kit Quant-it (Invitrogen). Preparou-se a solução de trabalho (working solution) com 200 ìl de tampão e 1 ìl de corante. Para calibração do aparelho foram preparadas duas amostraspadrão com 190 ìl de working solution e 10 ìl de padrão negativo ou positivo. De cada amostra de RNA, foi utilizado 1 ì l, ao qual se adicionou 199 ìl de working solution. Todos os tubos foram homogeneizados em vórtex e incubados à temperatura ambiente (25°C) por 2 minutos. As amostras foram então lidas no Qubit fluorômetro. Síntese de cDNA O RNA total foi transformado em cDNA por meio de reação de transcrição reversa, empregando-se reagentes fornecidos pela Invitrogen. Adicionou-se, em um tubo novo e estéril, 1 µL de oligo dT12-18 (0,5 µg/µL), 1 µg de RNA, 1 µL de dNTP (10 mM) e 9 µL de água deionizada tratada com dietilpirocarbonato (DEPC), totalizando um volume de 13 µL. Aqueceu-se a solução a 65°C por 5 minutos, incubandose, em seguida, em gelo, por 1 minuto. Centrifugou-se rapidamente. Adicionou-se, então, 4 µL de tampão 5X FirstStrand (250 mM Tris-HCl pH 8,4; 375 mM KCl, 15 mM MgCl2), 1 µL de DTT (0,1M), 1 µL de inibidor de Rnases (RNaseOUT, Invitrogen) (40 U/µL) e 1 µL de enzima Superscript RT III (200 U/µL), e misturou-se por pipetagem. Incubou-se a 50°C por 60 minutos e, em seguida, a 70°C por 15 minutos. Amplificação do cDNA (RT-PCR) O cDNA específico de Adiponectina (ADIPOQ), TNF alfa, CD45, Interleucina-6 (IL6), MCP-1 e GAPDH (controle) foi amplificado por PCR (reação de polimerização em cadeia) utilizando-se Taq DNA polimerase (Invitrogen) e pares de

Análise de PCR por eletroforese em gel de agarose Os produtos de PCR foram separados por eletroforese em gel de agarose 2% em tampão TAE a 100 V e visualizados por fluorescência com 1,5 µL de brometo de etídio. A imagem do gel foi capturada por câmera fotográfica digital. A intensidade relativa das bandas foi quantificada por software Scion Image. Análise dos resultados (cálculo de expressão relativa) A análise das curvas de amplificação foi realizada utilizando o Rotor-Gene 6000 Series Software 1.7 (Qiagen®). Em razão da expressão dessas enzimas serem relativa, o cálculo foi determinado pelo número de ciclos (Cts). O resultado final foi obtido em relação à média dos ciclos do grupo controle (amostra calibradora), o valor da amostra calibradora foi o mesmo para todas as amostras, inclusive para o cálculo do próprio grupo controle. RESULTADOS Foram coletadas 22 amostras de aproximadamente 1 g provenientes do TAE, de duas regiões distintas de cada paciente (uma amostra era retirada próxima à artéria coronária tratada com stent e outra de artéria não tratada). Em 21 amostras houve expressão de GAPDH (gliceraldeído-3-fosfato-desidrogenase), mostrando a viabilidade do RNA. Em uma amostra ocorreu variação da intensidade de amplificação, e será necessária a repetição destas reações (retirada do estudo). Todas as amostras expressaram adiponectina. A expressão corrigida de 429

Spener RF, et al. - Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

adiponectina foi correlacionada com os dados clínicos dos pacientes (Tabela 1) e a sua variação em função da presença ou não do stent foi analisada individualmente (Figura 1).

Em relação ao tecido adiposo subcutâneo do próprio portador da doença coronária, observou-se maior expressão no TAE destes pacientes de TNF-alfa, IL-6, IL-1beta e menor expressão de adiponectina, CD45 e leptina [11,12]. Assim, o perfil de expressão gênica do TAE aproximou-se mais da gordura dos compartimentos viscerais, cujo acúmulo está associado a risco aumentado de doença aterosclerótica [11,13,14]. Recentemente, Baker et al. [15] demonstraram a potencial contribuição da infiltração de macrófagos através dos altos níveis de expressão de CD45 e CD68 em TAE de pacientes com doença coronariana, sustentando o conceito de que os macrófagos desempenham um papel crucial na atividade inflamatória que conduz à aterosclerose. A adiponectina é uma proteína sintetizada principalmente pelos adipócitos, embora existam relatos de outros sítios produtores (como os cardiomiócitos) [16]. Apresenta um papel protetor nos processos ateroscleróticos, com concentração reduzida em situações de resistência à insulina (tais como, obesidade e diabetes tipo 2), bem como nos portadores de doença arterial coronária [17-20]. Gomes et al. [21], em estudo histológico após biópsia adjacente de músculo cardíaco e da própria artéria coronária ao redor do stent, observaram intenso processo inflamatório agudo na íntima das artérias associado à miocardite. Os resultados do nosso estudo demonstraram menor expressão de adiponectina no TAE obtido das áreas próximas ao stent quando comparadas àquelas obtidas em locais sem o dispositivo, em amostras do mesmo paciente.

Fig. 1 - variação de adiponectina em função da presença ou não do stent

DISCUSSÃO Os resultados de diversos estudos realizados na última década indicam que mecanismos inflamatórios desempenham papel central no processo de neoproliferação da camada íntima que leva à restenose após o implante de stent intracoronário. O dano celular causado pela implantação do stent parece ser o fator desencadeante para a liberação de moléculas quimiotáticas (como TNFá, IL-1 e IL-6) pelas células endoteliais e leucócitos, causando recrutamento de células inflamatórias, principalmente intrastent. [1].

Tabela 1. Correlação entre dados clínicos e resultados experimentais. Doenças associadas e hábitos Caso Sexo DLP DPOC Tabagismo D M HAS + + EPI-2 M +

430

EPI-3

EPI-6

EPI-7

EPI-8

EPI-9

EPI-10

EPI-11

EPI-12

EPI-13

EPI-14

Amostras

Stent

D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E D E

+ + + + + + + + + + + -

Expressão Gênica Adiponectina 0,90 0,84 0,73 0,81 0,95 0,83 0,58 0,88 0,84 0,71 3,49 1,53 0,60 1,58 1,39 1,30 1,32 1,32 1,77 2,27 1,42 1,34

Spener RF, et al. - Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

Apesar da inexistência de outros trabalhos analisando a expressão gênica da adiponectina no TAE após angioplastia percutânea com stent, Iacobellis et al. [2] observaram num grupo de 16 pacientes que o TAE em portadores de doença isquêmica do coração sintetiza menos adiponectina na comparação com grupo controle (sem doença isquêmica). Além disso, evidenciaram um aumento rápido na concentração plasmática dessa proteína logo após a operação para revascularização miocárdica, poderíamos assim extrapolar um efeito deletério associado à presença do stent intracoronário, comprovado pela expressão diminuída da adiponectina no TAE dos pacientes do estudo, porém esa afirmação necessitará de comprovação por outros trabalhos [22]. Trabalhos clínicos também sugerem que a presença do stent metálico pode comprometer de forma irreversível o endotélio da artéria coronária e agravar o processo inflamatório [23-25]. Esse estudo permitirá discutir se o tratamento da doença arterial coronariana por angioplastia percutânea com stent metálico promove alterações específicas na gordura epicárdica que, eventualmente, possam determinar diferentes rumos na evolução da doença. As limitações deste estudo estão associadas à necessidade de maior número de amostras e confirmação estatística dos resultados obtidos. Além disso, encontramse em desenvolvimento no nosso laboratório outros primers que irão permitir análise da expressão de outros marcadores de resposta inflamatória presentes no TAE (IL6, CD45, TNFalfa). Em conclusão, na análise preliminar dos resultados, é possível verificar uma tendência, não confirmada estatisticamente, de que a expressão de adiponectina seja diminuída na amostra com stent em relação à amostra sem stent do mesmo paciente. A presença de stent metálico intracoronário não alterou a expressão gênica de adiponectina no TAE analisado de forma semiquantitativa nos pacientes com reestenose intrastent submetidos à RCM.

5. Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab. 2000;11(8):327-32.

REFERÊNCIAS 1. Gaspardone A, Versaci F. Coronary stenting and inflammation. Am J Cardiol. 2005;96(12A):65L-70L. 2. Iacobellis G, Pistilli D, Gucciardo M, Leonetti F, Miraldi F, Brancaccio G, et al. Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery disease. Cytokine. 2005;29(6):251-5. 3. Sacks HS, Fain JN. Human epicardial adipose tissue: a review. Am Heart J. 2007;153(6):907-17. 4. Rabkin SW. Epicardial fat: properties, function and relationship to obesity. Obes Rev. 2007;8(3):253-61.

6. Hutley L, Prins JB. Fat as an endocrine organ: relationship to the metabolic syndrome. Am T Med Sci. 2005;330(6):280-9. 7. Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2(10):536-43. 8. Cheng KH, Chu CS, Lee KT, Lin TH, Hsieh CC, Chiu CC, et al. Adipocytokines and proinflamatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease. Int J Obes (Lond). 2008;32(2):268-74. 9. Eiras S, Teijeira-Fernández E, Shamagian LG, Fernandez AL, Vazquez-Boquete A, Gonzales-Juanatey JR. Extension of coronary artery disease is associated with increased IL-6 expression and decreased adiponectin gene expression in epicardial adipose tissue. Cytokine. 2008;43(2):174-80. 10. Iacobellis G, Cotesta D, Petramala L, De Santis V, Vitale D, Tritapepe L, et al. Intracoronary adiponectin levels rapidly and significantly increase after coronary revascularization. Int J Cardiol. 2010;144(1):160-3. 11. Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, Mannion JD, Diehl JT, Arafat H, et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation. 2003;108(20):2460-6. 12. Iglesias MJ, Eiras S, Piñeiro R, Lópes-Otero D, Gallego R, Fernández AL, et al. Gender differences in adiponectin and leptin expression in epicardial and subcutaneous adipose tissue. Findings in patients undergoing cardiac surgery. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1252-60. 13. Baker AR, Silva NF, Quinn DW, Harte AL, Pagano D, Bonser RS, et al. Human epicardial adipose tissue expresses a pathogenic profile of adipocytokines in patients with cardiovascular disease. Cardiovasc Diabetol. 2006;5:1. 14. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev. 2000;21(6):697-738. 15. Baker AR, Harte AL, Howell N, Pritlove DC, Ranasinghe AM, da Silva NF, et al. Epicardial adipose tissue as a source of nuclear factor-kappaB and c-Jun N-terminal kinase mediated inflammation in patients with coronary artery disease. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(1):261-7. 16. Piñeiro R, Iglesias MJ, Gallego R, Raghay K, Eiras S, Rubio J, et al. Adiponectin is synthesized and secreted by human and murine cardiomyocytes. FEBS Lett. 2005;579(23):5163-9. 17. Berg AH, Combs TP, Scherer PE. ACRP30/adiponectin: an adipokyne regulating glucose and lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab. 2002;13(2):84-9.

431

Spener RF, et al. - Expressão gênica de adiponectina no tecido adiposo epicárdico após intervenção coronária percutânea com implante de stent metálico

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):427-32

18. Diez JJ, Iglesias P. The role of the novel adipocyte-derived hormone adiponectin in human disease. Eur J Endocrinol. 2003;148(3):293-300.

22. Gomes WJ, Braile DM. Estudo Syntax: análise e implicações clínicas. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):III-IV.

19. Beltowski J. Adiponectin and resistin: new hormones of white adipose tissue. Med Sci Monit. 2003;9(2):RA55-61. 20. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokynes, and inflammation. J Allergy Clin Imunnol. 2005;115(5):911-9. 21. Gomes WJ, Gianotti Filho O, Catani R, Paez RP, Hossne NA, Buffolo E. Alterações inflamatórias das artérias coronárias e do miocárdio induzidas por stents coronários. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(4):292-8.

432

23. Gomes WJ, Buffolo E. Cirurgia de revascularização miocárdica após intervenção coronária percutânea. Podemos obter os mesmos resultados? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(4):V-VIII. 24. Fragomeni LSM, Falleiro RP, Hoppen G, Krahl G. Revascularização cirúrgica do miocárdio em pacientes com stents coronários. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(4):371-6. 25. Gomes WJ, Buffolo E. Stent coronário e inflamação. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003;18(4):III-VI.

ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

Otoni Moreira Gomes1, Mônica de Mônico Magalhães2, Rafael Diniz Abrantes3, Elias Kallás4

DOI: 10.5935/1678-9741.20110019

RBCCV 44205-1300

Abstract Objective: To evaluate pantoprazole effect in the functional recovery of isolated hearts of rats, submitted to ischemia and reperfusion with and without ischemic preconditioning. Methods: In four groups of eight Wistar breed rats, the hearts were removed after anesthesia and perfused with Krebs-Henseleit solution (95% O2, 5% CO2, 37°C). GI, GII, GIII and GIV hearts were submitted to ischemia (20 min) and reperfusion (30 min). In GII and GIV, preconditioning was performed with 5 min of ischemia and 5 min of reperfusion before 20 min of the ischemia period induction. In GIII and GIV pantoprazole 100 mg was done before a 20 min-period of ischemia induction. Heart Rate (HR), Coronary Flow (CoF), Systolic Pressure (SP), +dP/dt and -dP/dt were registered before (t0) and after reperfusion (t30). Kruskal-Wallis (P<0.05) test was used. Results: There were no differences (P>0.05) between groups among HR and CoF values. Differences occurred between groups, I and II, III and IV at t30 with SP reduced for 32% mean value in GI, 65% GII, 65% GIII, and 73% GIV; The t30 + dP/dtmax were 34% in GI, 61% GII, 63% GIII and 72% GIV. The t30 -dP/dtmax were GI 28%, GII 63%, GIII 75

% and GIV 75%; (P<0.05). There were no significant differences in the SP, +dP/dtmax, and -dP/dtmax between Groups II, III and IV results. Conclusion: The administration of pantoprazole before induction of ischemia significantly protected the myocardial functional recovery with the results of SP, + dP / dtmax and dP/dtmax similar to the ischemic preconditioning against ischemia-reperfusion. Descriptors: Ischemic preconditioning. Myocardium. Myocardial ischemia. Myocardial infarction.

1. Full Professor. Scientific Coordinator of Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Belo Horizonte, MG, Brazil. 2. MSc. Fellow Postgraduation Course of Cardiovascular Surgery Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation; Cardiologist Physician, Belo Horizonte – MG, Brazil. 3. MSc Fellow Postgraduation Course of Cardiovascular Surgery Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation; Resident Fellow Cardiovascular Surgery Madre Tereza Hospital, Belo Horizonte-MG, Brazil. 4. Full Professor Cardiovascular Surgery, School of Medicine Vale do Sapucaí University, Pouso Alegre-MG, Brazil; Cardiovascular Surgery – BSCVS.

Research performed at the Experimental Laboratory São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation, Belo Horizonte, MG, Brazil.

Resumo Objetivo: Avaliar o efeito do pantoprazol na recuperação funcional de corações isolados de ratos submetidos à isquemia e reperfusão com e sem pré-condicionamento isquêmico. Métodos: Em quatro grupos de oito ratos Wistar, após anestesia os corações foram removidos e perfundidos com Krebs-Henseleit (95% O2, 5% CO2, 37°C). Os corações de GI, GII, GIII e GIV foram submetidos a 20' de isquemia e 30’de reperfusão. Em GII e GIV realizou-se pré-

Correspondence Otoni Moreira Gomes. Rua José do Patrocínio, 522 – Santa Mônica – Belo Horizonte, MG, Brazil – CEP 31525-160 E-mail: gomes@servcor.com

Article received on April 8th, 2011 Article accepted on June 23rd, 2011

433

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

condicionamento com 5' de isquemia e 5' de reperfusão antes dos 20' de isquemia. Em GIII e GIV, pantoprazol 100mcg foram injetados imediatamente antes dos 20' de isquemia. Frequência cardíaca (FC), Fluxo Coronariano (FCo), Pressão Sistólica (PS), + dP/dt e -dP/dt foram registrados em (T0) e (t30). Estatística: Kruskal-Wallis (P <0,05). Resultados: Não houve diferenças (P> 0,05) entre grupos nos valores de FC e de CFo. Diferenças (P <0,05) ocorreram entre GI e GII, GIII e GIV, com PS t30 reduzida para 32% GI, 65% GII, 65% GIII e 73% GIV. Em t30 + dP/dtmax 34% GI, 61% GII, 63% GIII e 72% GIV. A -dP/dtmax t30 GI 28%, GII

63%, GIII 75% e GIV 75%. Não houve diferença estatística (P< 0,05) nos valores de PS, +dP/dtmax e -dP/dtmax entre os GII, GIII e GIV. Conclusão: A administração do pantoprazol antes da indução da isquemia protegeu significativamente a recuperação funcional miocárdica com resultados de SP, +dP/ dtmax e -dP/dtmax semelhantes aos do pré-condicionamento isquêmico contra lesão de isquemia-reperfusão.

INTRODUCTION The reduction or interruption of blood flow to the myocardium implies the limitation or cessation of oxygen and metabolic substrates to cardiomyocyte, with consequent functional, structural and metabolic diseases. The diversion of cellular aerobic metabolism to anaerobiosis leads to accumulation of intracellular ions and metabolites. The Ischemia promotes rapid depletion of cellular reserves of adenosine triphosphate (ATP) and creatine phosphate, leading to depression of contractile function and ATPdependent ion pumps [1]. The accumulation of Ca++ and Na + in the cytosol, with concomitant loss of K+ to the extracellular environment, affects the membrane potential and transmembrane ion gradient. These changes lead to accumulation of metabolites, cellular acidosis, increased osmotic load, the formation of reactive oxygen species and eventually to activation of enzymes sensitive to Ca++. In response, morphological changes may begin to occur. The activated proteases, especially by the sudden increase in the concentration of Ca++ and free radicals, degrade the myofibrillar proteins of the cytoskeleton, while the lipases disrupted membranes, causing their rupture and cell death [2]. The return of oxygen and nutrients causes the cytosolic Ca++, already elevated during ischemia, to increase further with reperfusion, due to the additional entry of these ion channels by voltage-gated Ca++. Besides these channels, Ca++ also increases the cytosol, entering through the sarcolemma by the Na+/ Ca++ and also by the release of Ca++ by sarcoplasmatic reticulum [3,4]. Therefore, during ischemia/reperfusion, cardiomyocytes are exposed to a harmful sequence of events with two main components, namely: ischemia and reperfusion injury and data from the experimental study suggest that the damage caused by reperfusion is proportional to that caused by 434

Descritores: Precondicionamento isquêmico. Miocárdio. Isquemia miocárdica. Infarto do miocárdio.

ischemia [5]. It is also known that involvement of the myocardium is not homogeneous throughout its length, with areas of greater or lesser involvement, depending on the duration and intensity of ischemia, or both. Thus, cardiomyocytes can be found in different states of reversible and irreversible damages [6]. The reversible lesion is characterized functionally by complete restoration of myocardial function after normalization of blood flow. This myocardial dysfunction is reversible, and it may last hours or days, despite the restoration of blood flow. This type of damage may not result in changes of cell ultrastructure [7]. This is why the change of heart function is one of the earliest and most frequent clinical signs and hemodynamically perceived in most cases, avoiding the urgent need for histopathological studies on trans-and postoperative and clinical care of patients with myocardium ischemia. Among the mechanisms and resources to protect against the degeneration of myocardial ischemia reperfusion has highlighted the special technique of ischemic preconditioning by Murry et al. [8] discovery in 1988, awarded the Nobel Prize for Medicine, demonstrating a significant reduction in the area of myocardial necrosis by a succession of short periods of myocardial ischemia and reperfusion prior to the continuous maintenance of coronary reperfusion. Although capable of use in the prevention of induced lesions in surgical procedures involving percutaneous or direct surgery and periods of coronary occlusion, the surgical ischemic preconditioning may not be used in the vast majority of patients susceptible to coronary occlusions in environments outside hospitals or inside hospitals without cardiovascular surgical routine. Special perspective now related to the pharmacological preconditioning started from the studies of Lindberg et al.

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

[9], in 1986, demonstrating the inhibitory effect of the H+/ K+ pump in the parietal cells of the stomach to reduce the acidity of gastric juice and treatment of peptic ulcer. Later, other H+/ K+ pump inhibitors had been developed, including the lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole and tenatoprazole [10] being the most frequent the prescription of omeprazole and pantoprazole. Although they have been developed with the specific goal of therapy for treating gastric hyperacidity in recent years the proton pump inhibitors were associated with benefits in the treatment of angina pectoris and myocardial ischemia, including the fact that his administration has reduced the frequency of anginal attacks and electrocardiographic signs of myocardial ischemia during an exercise treadmill test in studies of coronary heart disease [11-13]. It was recently proposed and demonstrated the protective effect of omeprazole on induced myocardial ischemia in isolated rat hearts [14], suggesting the effect of this drug by induced preconditioning. Another particular aspect inherent to the clinical use of H+/ K+ pump inhibitor is the fact that pantoprazole has interactive reactions with less significant drug antagonism as proved with antiplatelet treatment suggesting their preferred choice in these circumstances. However, there are still no specific experimental demonstrations showing the protective effect of pantoprazole in coronary ischemia-reperfusion nor his action and interference with the phenomenon of ischemic preconditioning of the myocardium. The aim of the present study was to analyze the effects of pantoprazole in the protection of the functional recovery of isolated rat hearts subjected to ischemia-reperfusion with and without ischemic preconditioning.

A perfusion cannula was introduced and secured in the ascending aorta, preventing injury to the aortic cups to ensure adequate coronary perfusion; then the left atrium was opened and a multiperforated cannula was inserted and externalized through the left ventricle apex. Finally, the pulmonary artery was opened at its origin to facilitate the drainage of the right ventricle. Following, the hearts were removed at a maximum of a 3-minute time after the procedure, and after 10-minute reperfusion, the multiperforated cannula was substituted by the catheter with balloon for the ventricular function control (Figure 1). All hearts were reperfused with Krebs-Henseleit solution (aered/gassed with 95% O2 and 5% CO2, at 37°C, using a modified, disposable Langendorff system, model São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation disposable Langendorff modified system. ServCor, Comex Ind. & Com Ltda) (Figure 2) with circulation system and water heating and telethermometer models (Braile Biomédica), biomonitor BESE®, and a matricial printer Epson®. After ten minutes of coronary reperfusion, the transventricular catheter was removed, and a pre-calibrated balloon catheter was introduced into the left ventricle.

METHODS The study was approved by the local Institutional Ethics Committee and was conducted according to the guidelines for animal experimentation of the Brazilian College on Animal Experimentation (COBEA). It was studied the isolated hearts of 32 Wistar breed rats with 280 g mean body weight. After analgesia induced by sulphuric ether P.A spontaneous inhalation and anaesthesia by intraperitoneal injection of ketamine 10 mg and xylazine 2 mg. The animals underwent a wide-range median thoracotomy and 500 IU of heparin were regularly injected into the right atrium. For safety and quickness in the procedure preparation, the ascending aorta was isolated with the 3-wire technique [14,15]. The first wire pulls and lifts the aortic root to protect the cusps and to prevent ventricular cannulation; the second wire pulls and lifts the cranial (superior) end of the ascending aorta; and the third wire is passed between the first two to tie off the aorta on the cannula after it was inserted.

Fig. 1 – A: Ascending aorta was isolated with the 3-wire technique; B: Aortic cannula fixation; C: A multiperforated cannula through the left ventricle apex; D. A catheter-balloon in the left ventricle

435

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

The following parameters were registered after the 15min stabilization period (t0), and after a 30-minute period past coronary reperfusion was initiated (t30): Heart Rate (HR/bpm), Coronary Flow (CoF ml/min), Systolic Pressure (SP mmHg), +dP/dt max and -dP/dt max. Kruskal-Wallis nonparametric statistical analysis (P<0.05) was used. All P values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS

Fig. 2 – Isolated Heart System Diagram - 1. Termal exchanger, 2. Perfusate reservoir. 3. Microfilter (20 ì), 4. Gauge/Manometer, 5. Telethermometer, 6. Chamber, 7. Carbogen (95% 02 +5% C02), 8. Heart, 9. Intraventricular balloon, 10. Drug injector, 11. Flow Collector, 12. ECG and Ventricular Pressure monitor, 13. Printer, 14. Disposable set

The eight hearts of Group I (GI) and Group II (GII) were submitted to 20-min ischemia and 30-min reperfusion. In GII heart’s intracoronary injection of pantoprazole100 mg was done immediately before the 20 min ischemia period of induction. The eight hearts of Group III and Group IV were submitted to 5-min ischemia and 5-min reperfusion preconditioning before the 20-min ischemia induction In Group IV heart’s intracoronary injection of pantoprazole 100 mcg was done immediately before the 20-min ischemia period of induction. In summary, Group I consisted of hearts without preconditioning and without pantoprazole; Group II without preconditioning and with pantoprazole; Group III with preconditioning and without pantoprazole; and Group IV with preconditioning and with pantoprazole.

No differences (P>0.05) were found between groups regarding HR and CoF results (Table 1). The SP, +dP/dtmax, and -dP/dtmdifferences from t0/t30 was significant (P<0.05) in all groups but regarding SP, +dP/dtmax and –dP/dtmax after the reperfusion period (t30) differences (P<0.05) occurred between the results of Group I and Groups II, III and IV, with SP averages ranging from 139 (t0) to 44 mmHg, 32% (t30) in GI, from 134 to 87 mmHg, 65% in GII, from 132 to 86 mmHg, 65% in GIII and 132 to 96 mmHg, 73% in GIV the The +dP/dtmax declined from 3365 mmHg.min-1(t0) to 1144 mmHg.min-1, 34% (t30) in GI, from 3382 mmHg.min-1(t0) to 2036 mmHg.min-1, 60% (t30) in GII, from 3300 mmHg.min-1(t0) to 2175 mmHg.min-1, 63% (t30) in GIII and from 3226 mmHg.min-1(t0) to 2334 mmHg.min-1, 72% (t30) in GIV. The – dP/dt max declined from 1569 mmHg.min -1 (t 0 ) to 468 mmHg.min-1, 28% (t30) in GI, from 1366 mmHg.min-1(t0) to 768 mmHg.min-1, 56% (t30) in GII, from 1042 mmHg.min-1(t0) to 725 mmHg.min-1, 67% (t30) in GIII and from 940 mmHg.min1 (t0) to 706 mmHg.min-1, 75% (t30) in GIV (Table 2, Figure 3). Differences in the SP, +dP/dtmax, and –dP/dtmax results between Groups II, III and IV were no significant.

Table 1. Heart rate and Coronary flow average results Groups FC-bpm FCo – ml/min t0 t 30 % t0 t 30 % I 292 ± 10.2 255 ± 20.6 87 20 ± 1.6 12 ± 1.5 60 II 271 ± 23.0 257 ± 51.2 94 20 ± 0.5 13 ± 3.0 65 III 269 ± 38.7 242 ± 31.4 90 18 ± 2.1 13 ± 0.2 67 IV 277 ± 19.0 240 ± 44.0 87 19 ± 1.4 12 ± 2.2 63 Groups: I - Ischemia, II – Ischemia + preconditioning III – Ischemia + Pantoprazole, IV – Preconditioning + pantoprazole

Table 2. Systolic pressure, +dp/dt and -dp/dt average results Groups PS mmHg +dp/dt mmHg.min-1 -dp/dt mmHg.min-1 t0 t 30 % t0 t 30 % t0 t 30 % I 139±14.1 39±13.6 32 3123±57.9 930±7536 34 1277±19.3 338±68.3 28 II 134± 11.0 87±11.5 65 3605± 471.3 2011±446.5 61 1366±265.3 869±291.7 63 III 132±10.5 86±19.3 65 3300±32.7 2091±63.4 63 1254±16.1 946±161.1 75 IV 132±10.0 96±10.0 73 3226±306.0 2334±316.0 72 940±146.0 706±75.0 75 Groups: I-Ischemia, II-Ischemia + preconditioning, III-Ischemia + Pantoprazole, IV-Preconditioning + pantoprazole

436

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Fig. 3 – Mean percentage changes of results in the studied groups

DISCUSSION In 1986, Parks & Granger [16] and Murry et al. [8] demonstrated by the first time that reperfusion can be more harmful than ischemia separately and the phenomenon of myocardial protection by the ischemic preconditioning with reduction of the myocardium ischemia–reperfusion injury in dogs. Yellon et al. [17] demonstrated that the ischemic preconditioning protection also occurs in the human myocardium which raised a great interest extending this study also to other organs. However, the surgical ischemic preconditioning may not be used in the vast majority of patients susceptible to coronary occlusions in environments outside hospitals or inside hospitals without cardiovascular surgical routine. New horizons for myocardial protection have arisen with research on proton pump H+/K+ performed by Lindberg et al. [9], in 1986, and by Nagashima et al. [18] demonstrating, in 1994, the existence of the proton pump H+/K+ ATPase in the myocardium as well. They studied their electrophysiological interference in the hearts of Guinea pigs [19], motivating further research, such as the multicenter trials GUARDIA and ESCAMI. These trials have carefully analyzed inhibitors such as eniporide and cariporide - the proton pump Na+/H+ blockers, emphasizing the protection against myocardial ischemia-reperfusion injuries, but with contrasting results and doubts about the prophylactic effect and indication of its therapeutic use [20]. More recently, Budzynski et al. [13], in 2008, described the beneficial effects of omeprazole in the protection of anginal attacks and ischemic electrocardiographic changes during the exercise test in patients with coronary heart diseases. Moffatand & Karmazyn [21], in 1993, demonstrated the possibility of pharmacological protection against degeneration of ischemia-reperfusion by inhibiting the Na+/ H+ ATPase proton pump. This was also confirmed

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

in subsequent research with Na+/ H+ ATPase inhibitors and amiloride cariporida [22,24]. In a recent study [14], it was found a significant protection of omeprazole against ischemia-reperfusion in isolated rat hearts. These results associate the benefits of omeprazole with the results reported by studies addressing myocardial protection with ischemic preconditioning [8,25-28]. The pharmacokinetics basis may be related to changes in transmembrane H +/K + gradients, the first markers of myocardial ischemia, responsible for the repolarization expressed in T-wave morphology of the electrocardiogram [29]. In 1998, the studies by Hotta et al. [30] in isolated hearts of Guinea pigs, using an analytic method for detecting fluorescent compounds, the fluorometry and magnetic resonance imaging, indeed confirmed the acute ionic intracellular changes of the myocardial ischemiareperfusion with changes in pH and concentrations of cytosolic Na+, H+, and Ca++, thus confirming the blockade and protection by omeprazole as well. Harmful effects of proton pump inhibitors, Na + / + H ATPase, favoring respiratory failure [31] and stroke [32] provide important constraints for clinical use. It is also shown that among K+/H +ATPaseblocker proton pump inhibitors omeprazole has an effect more important than pantoprazole in the antiplatelet action of aspirin and clopidogrel drugs of wide clinical use in patients with cardiovascular diseases [33,34]. However, there are still no specific experimental demonstrations showing the protective effect of pantoprazole in coronary ischemiareperfusion. In the current investigation no differences (P>0.05) were found between groups regarding HR and CoF results. The SP, +dP/dtmax, and -dP/dtm differences from t0/t30 was significant (P<0.05) in all groups but regarding SP, +dP/ dtmax and –dP/dtmax after the reperfusion period differences occurred between the results of Group I and Groups II, III, and IV with SP averages reduced to 32% in the 30 minutes of reperfusion (t30) following the ischemia period in the hearts of Group I. It reduced to 65% in GII; 65% in GIII and 73% at (t30) in GIV. The +dP/dtmax declined to 34% (t30) in GI; 60% (t30) in GII; 63% (t30) in GIII and 72% (t30) in GIV. The –dP/dtmax declined 28% (t30) in GI; 56% (t30) in GII; 67% (t30) in GIII, and 75% (t30) in GIV, without no significant differences (P<0.05) in the SP, +dP/ dtmax, and –dP/dtmax results between Groups II, III and IV. Although with limited result’s interpretation considering only one period of induced myocardium ischemia and only one sequence of the ischemia and reperfusion periods for the preconditioning induction, the isolated organ study with exclusion of the in situ body physiological responses; the possible different physiopathology responses of different animal species and mainly regarding the particularities of the clinical application in human beings, it 437

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

was demonstrated in the present investigation that the pantoprazole administration before ischemia induction significantly protected the myocardium function recovery with similar results of the SP, +dP/dtmax and -dP/dtmax obtained with the ischemic preconditioning technique against the ischemia-reperfusion injury.

10. Sachs G, Shin JM, Howden CW. Review article: the clinical pharmacology of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(Suppl 2):2-8.

CONCLUSION The pantoprazole administration before ischemia induction significantly protected the myocardium function recovery with similar results of the SP, +dP/dtmax and -dP/ dtmax obtained with the ischemic preconditioning technique against the ischemia-reperfusion injury.

REFERENCES 1. Jennings RB, Reimer KA. The cell biology of acute myocardial ischemia. Annu Rev Med. 1991;42:225-46. 2. Sommerschild HT, Kirkeboen KA. Preconditioning: endogenous defense mechanisms of the heart. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(2):123-37. 3. du Toit EF, Opie LH. Modulation of severity of reperfusion stunning in the isolated rat heart by agents altering calcium flux at onset of reperfusion. Circ Res. 1992;70(5):960-7. 4. Kusuoka H, Camilion de Hurtado MC, Marban E. Role of sodium/calcium exchange in the mechanism of myocardial stunning: protective effect of reperfusion with high sodium solution. J Am Coll Cardiol. 1993;21(1):240-8. 5. Du XJ, Anderson KE, Jacobsen A, Woodcock EA, Dart AM. Suppression of ventricular arrhythmias during ischemiareperfusion by agents inhibiting Ins(1,4,5)P3 release. Circulation. 1995;91(11):2712-6. 6. Zaugg M, Schaub MC. Signaling and cellular mechanisms in cardiac protection by ischemic and pharmacological preconditioning. J Muscle Res Cell Motil. 2003;24(23):219-49. 7. Solaro RJ. Integration of myofilament response to Ca2+ with cardiac pump regulation and pump dynamics. Am J Physiol. 1999;277(6 Pt 2):S155-63. 8. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation. 1986;74(5):1124-36. 9. Lindberg P, Nordberg P, Alminger T, Brandström A, Wallmark B. The mechanism of action of the gastric acid secretion inhibitor omeprazole. J Med Chem. 1986;29(8):1327-9.

438

11. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes D. Braunwald’s heart disease. Philadelphia:Saunders;2008. 12. Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, BachórzewskaGajewska H, Prokopczuk P, Musial WJ, et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005;104(1):67-72. 13. Budzynski J, Klopocka M, Pulkowski G, Suppan K, Fabisiak J, Majer M, et al. The effect of double dose of omeprazole on the course of angina pectoris and treadmill stress test in patients with coronary artery disease: a randomised, double-blind, placebo controlled, crossover trial. Int J Cardiol. 2008;127(2):233-9. 14. Gomes OM, Magalhães MM, Abrantes RD. Proteção da recuperação functional do miocárdio pelo omeprazol após isquemia-reperfusão em corações isolados de ratos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):388-98. 15. Gomes OM, Gomes ES, Carvalho JI, Faraj M. Adaptações técnicas na preparação de Langendorff para estudo de corações isolados de pequenos animais. Coração. 1999;9:36-8. 16. Parks DA, Granger DN. Contributions of ischemia and reperfusion to mucosal lesion formation. Am J Physiol. 1986;250(6 Pt 1):G749-53. 17. Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning the human myocardium. Lancet. 1993;342(8866):276-7. 18. Nagashima R, Odashiro K, Morita S. Evidence for the existence of myocardial H+-K+ATP and its electrophysiological effects. Jpn Heart J. 1994;35(suppl):473-4. 19. Nagashima R, Tsuda Y, Maruyama T, Kanaya S, Fujino T, Niho Y. Possible evidence for transmembrane K(+)-H+ exchange system in guinea pig myocardium. Jpn Heart J. 1999;40(3):351-64. 20. Avkiran M, Marber MS. Na(+)/H(+) exchange inhibitors for cardioprotective therapy: progress, problems and prospects. J Am Coll Cardiol. 2002;39(5):747-53. 21. Moffat MP, Karmazyn M. Protective effects of the potent Na/H exchange inhibitor methylisobutyl amiloride against postischemic contractile dysfunction in rat and guinea-pig hearts. J Mol Cell Cardiol. 1993;25(8):959-71. 22. Hurtado C, Pierce GN. Inhibition of Na(+)/H(+) exchange at the beginning of reperfusion is cardioprotective in isolated, beating adult cardiomyocytes. J Mol Cell Cardiol. 2000;32(10):1897-907. 23. Mentzer, RM Jr, the EXPEDITION Study Investigators. Effects of Na+/H+ exchange inhibition by cariporide on death

Gomes OM, et al. - Pantoprazole provides myocardial protection similar to ischemic preconditioning: experimental study of isolated hearts of rats

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):433-9

and nonfatal myocardial infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: The EXPEDITION study. Circulation. 2003;108:3M.

29. Gomes OM, Gomes ES, Faraj M. Doença da discinesia miocárdica de estresse. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(4):378-85.

24. Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Wang NP, Guyton RA, et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285(2):H579-88.

30. Hotta Y, Fujita M, Nakagawa J, Ando H, Takeya K, Ishikawa N, et al. Contribution of cytosolic ionic and energetic milieu change to ischemia- and reperfusion-induced injury in guinea pig heart: fluorometry and nuclear magnetic resonance studies. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;31(1):146-56.

25. Saini HK, Dhalla NS. Modification of intracellular calcium concentration in cardiomyocytes by inhibition of sarcolemmal Na+/H+ exchanger. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291(6): H2790-800.

31. Eichler W, Bechtel MJ, Klaus S, Heringlake M, Hernandez M, Toerber K, et al. Na /H+ exchange inhibitor cariporide: effects on respiratory dysfunction after cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2004;19(1):33-40.

26. Gomes OM, Valladares UF, Santos CH, Abrantes RD. Preconditioning abolishion by midazolam in isolated hearts of rats. Acta Cir Bras. 2009;24(3):173-6.

32. Gruberg L.EXPEDITION: Sodium-proton exchange inhibition to prevent coronary events in acute cardiac conditions tri. http://www.medscape.com/viewarticle/464672

27. Pinheiro BB, Fiorelli AI, Gomes OM. Efeitos do póscondicionamento isquêmico na função ventricular esquerda de corações isolados de ratos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):31-7.

33. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, doubleblind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256-60.

28. Oliveira DM, Gomes ES, Mussivand T, Fiorelli AI, Gomes OM. Efeitos da N-acetilcisteína no precondicionamento isquêmico: estudo em corações isolados de ratos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):23-30.

34. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180:713-8.

439

REVIEW ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved? Ausência de arteriosclerose na porção intramiocárdica das artérias coronárias: um mistério a ser resolvido?

Edvaldo Luiz Ramalli Jr1, Leonardo Henrique Braga1, Patricia Martinez Evora2, Agnes Afrodite Sumarelli Albuquerque3, Andrea Carla Celotto4, André Lupp Mota5, Paulo Roberto Barbosa Evora6

DOI: 10.5935/1678-9741.20110020

RBCCV 44205-1301

Abstract Several studies show that portions of intramyocardial coronary arteries are spared of arteriosclerosis, involving morphological, embryological, biochemical and pathophysiological aspects. Endothelial function is significantly affected in the segment of transition, as estimated by the vasoactive response to Ach. These findings suggest that myocardial bridge can provide protection against arteriosclerosis by counteracting the negative effects of endothelial dysfunction. The intramyocardial portion’s protection phenomenon deserves further scientific research on all research fronts. Improved morphological, biomechanical and especially physiological and embryological knowledge may be the key to a future window of opportunity for chronic arterial disease therapy and prevention. In addition, this review discusses possible therapeutic approaches for symptomatic coronary ischemia caused by myocardial bridges.

Resumo Diversos estudos demonstram que as porções intramiocárdicas das artérias coronárias são poupadas da arteriosclerose, envolvendo aspectos morfológicos, embriológicos, biomecânicos e aspectos fisiopatológicos. A função endotelial é significativamente afetada no segmento de transição, tal como estimado pela resposta vasoativa para acetilcolina (Ach). Esses achados sugerem que ponte miocárdica pode fornecer proteção contra a arteriosclerose, por contrariar os efeitos negativos da disfunção endotelial. O fenômeno dessa proteção da porção intramiocárdica merece maior investigação científica em todas as frentes de pesquisa. Maiores conhecimentos sobre os aspectos morfológicos, biomecânicos e, principalmente, fisiológicos e embriológicos podem ser a chave para uma futura janela de oportunidades de terapia e prevenção da doença arterial crônica. Nessa revisão, discutemse, também, possíveis abordagens terapêuticas para fenômenos coronarianos isquêmicos causados por pontes miocárdicas.

Descriptors: Myocardial bridging. Coronary circulation. Endothelium.

Descritores: Ponte miocárdica. Circulação coronária. Endotélio.

1. Graduate student; Monitor, Surgery and Anatomy Department of Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 2. Veterinary Medicine; Graduate School of Veterinary Sciences of Jaboticabal – UNESP, Jaboticabal, SP, Brazil. 3. Biologist; Biologist, Laboratory of Vascular Reactivity and Endothelial Function, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 4. PhD; Head of the Laboratory of Biomedical Vascular Reactivity and Endothelial Function, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 5. Physician; Resident of Surgery and Anatomy Department of Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 6. Full Professor; Department Chief of Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Work performed at Surgery and Anatomy Department of Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

440

Correspondence Paulo Roberto B. Evora. Rua Rui Barbosa, 367, apto.15 – Ribeirão Preto, SP, Brazil – CEP 14015-120 E-mail: prbevora@netsite.com.br Support: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do HCFMRPUSP – FAEPA

Article received on February 17th, 2011 Article accepted on June 18th, 2011

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

INTRODUCTION Several studies show that portions of intramyocardial coronary arteries are spared of arteriosclerosis, this phenomenon is easily demonstrated in the Anterior Interventricular Artery, better known as anterior descending artery (nomina to be used in the text) and the marginal branches of the circumflex artery (Figure 1) [1,2]. The “myocardial bridge” and the differences between the wall thickness of intramyocardial coronary arteries and other coronary arteries have been described approximately 60 years ago by Geiringer [3]. However, this “natural prevention” that spares most intramyocardial portions from arteriosclerosis, while the epicardial portions are severely involved, has been poorly investigated and discussed [3,4]. Thus, the purpose of this review is to describe, briefly, the possible pathophysiological mechanisms of this phenomenon and its important implications for diagnosis and treatment of coronary disease. In this way, the involved morphological, embryological, biomechanical and physiopharmacological aspects will be discussed. In addition, possible therapeutic approaches to coronary ischemic phenomena caused by myocardial bridges are also discussed. Furthermore, this review followed, in general, the textual formatting of the review published by Botta & Elefteriades [1].

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

the 50s, Geiringer published that the intramyocardial coronary artery wall is thinner than the wall from the epicardial portion [3,5]. The vessel´s wall thickness itself is an arteriosclerosis protective factor that is little elucidated [1]. In 1951, Geiringer also reported that the intramyocardial arteries lack vasa vasorum, as they have thin walls and their supply of cell oxygen and nutrients occur by simple diffusion [3,5]. Ever since the nineteenth century, there was evidence that the vasa vasorum played a key role in the arteriosclerosis development [6]. Laterin in the 80s, it was proved that the vasa vasorum is involved in the coronary disease progression and preventing its formation prevents arteriosclerosis (Figure 2) [7].

Fig. 2 – Main anatomofunctional and embryological aspects

EMBRYOLOGICAL ASPECTS

Fig. 1 - Major anatomopathological aspects (adapted Bourassa and colleagues [35])

MORPHOLOGICAL ASPECTS The morphological features possibly related to the intramyocardial portion´s “natural protection” in relation to arteriosclerotic disease were the first to be described. In

The vascular smooth muscle cells of coronary arteries are distinct from those of the proximal aorta through a series of structural and functional criteria, mainly related to myosin heavy chains isoforms in vascular smooth muscle denominated SM1, SM2, and Smemb. This proves that the coronary arteries are not derived from the aorta. These morphofunctional differences may explain the increased propensity for arteriosclerotic transformation. Currently, the source of this variation among subpopulations of smooth muscle is uncertain. Although the proximal aorta´s smooth muscle is known to be derived from the neural crest, the origin of coronary vascular smooth muscle remains uncharacterized [8]. It is more likely that the adventitia and media of coronary arteries are derived from pericardial mesoderm, and if cell migration is incomplete, the intramyocardial part of the coronary arteries could have different structural composition from the remaining parts of the coronary arteries. This may explain the lower susceptibility of intramyocardial coronary to arteriosclerosis [1,9] (Figure 2). The relationship between anatomic 441

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

variations of the myocardial bridges with a predisposition to the risk of cardiac ischemia is still a detail to be clarified [10,11].

oxide (NO), in protecting myocardial bridges are the main hopes for intervention and possible coronary disease solution.

BIOMECHANICAL ASPECTS The two morphological factors mentioned (wall thickness and absence of vasa vasorum) and embryological factors, are unable to explain, by themselves, the protection of the myocardial bridge in relation to arteriosclerosis. Thus, the first assumptions regarding the biomechanical aspects to elucidate this phenomenon emerged. It is known that some mechanical forces such as blood flow are responsible for shear stress and the pressure gradient is responsible for mural stress. These phenomena play a key role in the occurrence and location of arteriosclerosis, interfering with the delicate functional balance between endothelium protective factors and causes of arteriosclerosis. This is easily evidenced on clinical observation of the arteriosclerotic lesions predilection for local curvature, bifurcations, branches and dilatation of the arteries. This motivated the search for factors related to the pressure gradient, the myocardial contraction and protection against arteriosclerotic lesions. The pressure gradient through the coronary arteries wall is given by the difference between the intravascular blood pressure and tissue pressure, according to modified Laplace’s law. The myocardial bundles contraction, around intramyocardial coronary arteries, produce a tissue pressure close to, or even greater than, the intravascular blood pressure, especially in systole. This significantly reduces mural stress, and therefore plays a key role in protecting the intramyocardial portion of the arteries from arteriosclerotic lesions [4]. This reduction is directly proportional to how deep the artery is in the myocardium. Robicsek & Thubrikar [4] have published mural stress reductions ranging from 63% to 80% depending on the artery’s depth in the myocardium during systole and concluded that the intramyocardial coronary always have a significant positive pressure in their surrounding areas, reducing the transmural gradient and, consequently, the mural stress, thereby protecting the intramyocardial portions from arteriosclerosis. PHYSIOPHARMACOLOGICAL ASPECTS The physiological aspects have arisen due to the extension of arteriosclerosis pathogenesis research and the research of biomechanical factors that protect the intramyocardial portion, and currently have the greatest perspective of evidence that could finally elucidate this phenomenon. Paracrine signaling from adipose tissue, and especially the role of vasoactive agents, including nitric 442

Paracrine signaling of epicardial adipose tissue The physiological role of epicardial adipose tissue is not yet fully elucidated. It has been proposed that epicardial tissue acts as a buffer that protects the heart from its large exposure to high levels of circulating fatty acids, or, as a local energy resource for the myocardium during high demand times. However, increasing evidence suggests that epicardial adipose tissue may interact with the myocardium and coronary arteries. This tissue could locally modulate the heart and coronary circulation through paracrine secretion of pro and anti-inflammatory mediators, leading to the hypothesis of a dual role played by epicardial adipose tissue [12]. Little is known regarding the relationship between epicardial adipose tissue and arteriosclerosis. The factors that influence on the balance between protective effects and harmful effects of paracrine secretion are not well elucidated. Inflammatory mediators such asadiponectin and adrenomedullin seem to play a protective effect, while the pro-inflammatory mediator such as interleukins1and 6 (IL-1, IL-6) and tumor necrosis factor alpha (TNF-á ) supposedly exert detrimental effect [12] (Figure 3).

Fig. 3 – Major pharmacological aspects

Expression of vasoactive agents In 2001, Masuda et al. [13] investigated the relationship between the expression of main vasoactive agents such as endothelin-1 (ET-1), the angiotensin converting enzyme (ACE) and endothelial nitric oxide synthase (eNOS), with its location in relation to myocardial bridge and the degree of involvement by arteriosclerosis. They found that in the intramyocardial portion of the left anterior descending artery there was no histopathological sign indicating the beginning of arteriosclerosis in the intima and that the

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

arteriosclerosis rate is significantly smaller in the myocardial bridge portion in relation to the proximal and distal segments of the bridge. They noted that the expression levels of eNOS, ET-1 and ACE are significantly higher in the portions proximal and distal to myocardial bridge than in the portion underneath the bridge. They established a significant association between both the differential expression of vasoactive agents along the anterior descending coronary artery with less expression in the myocardial bridge as an association between decreased expression of vasoactive agents with lower arteriosclerosis rates. It was demonstrated that the expression of vasoactive agents is related to an altered hemodynamic stress on the vascular wall, suggesting that the decrease of shear stress, beyond interfering with the lipid transfer phase to the vascular wall in arteriogenesis, also works to reduce the expression of vasoactive agents (Figure 3) [13].

recognized as an important influence on endothelial function. The high intravascular pressure has been associated with a state of endothelial dysfunction with impaired endothelium-dependent relaxation. As already mentioned, the expression of vasoactive enzymes, such as eNOS, ET-1 and ACE, is suppressed under a myocardial bridge. It is known that endothelial dysfunction, signaled by endothelium-dependent vasodilation, is an initiating factor in the pathogenesis of atherosclerosis and coronary artery intimal changes. Numerous reports and daily practice of myocardial revascularization surgery showed that the intima of internal arterial segments of the myocardial bridge is spared from arteriosclerosis. This was confirmed by histopathology, imaging assisted by computer analysis and studies using intracoronary ultrassound (ICUS), however, contrary evidence has been reported in some studies with ICUS and anatomical pathology [16]. Thus, the relationship between myocardial bridge and the pathogenesis of arteriosclerosis remains unclear. Endothelial dysfunction has been well proposed as an initial step in the arteriosclerotic process, however the relationship between endothelial dysfunction and arteriosclerosis in segments of transition has been controversial. Even though the relationship between endothelial dysfunction and arteriosclerosis has been described in clinical conditions such as diabetes and hypercholesterolemia, endothelial dysfunction restricted to the site of mechanical compression may reflect the proatherogenic effect, even if modest, in this particular type of endothelial dysfunction. This hypothesis needs to be validated [16-20].

MYOCARDIAL BRIDGE AND CORONARY ENDOTHELIAL DYSFUNCTION Myocardial bridge is a congenital defect, which may present endothelial dysfunction of the coronary´s intramyocardial segment. Some studies have reported that endothelium-dependent vasorelaxation is impaired in this segment of transition. This phenomenon is probably due to a direct action of the myocardial bridge compressing effect on endothelial function. Teragawa et al. [14] reported that patients with myocardial bridge have coronary spasm more frequently than patients without it at an estimated rate of 73% vs. 40%. Herrmann et al. [15] also showed a greater coronary vasoconstriction in response to Ach. Moreover, the mean vasoconstriction in response to maximum Ach was more prominent in inner segments of myocardial bridge than in segments of control patients. These pharmacological data can be related to endothelial dysfunction and spasm in the segment of transition, and maybe a reason for coronary events in patients with myocardial bridge [15,16]. ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND ABSENCE OF ARTERIOSCLEROSIS: AN APPARENT PARADOX A myocardial bridge is characterized by focal systolic compression of a coronary artery by an overlying myocardial band. Chronic compression and relaxation of the bridge can cause endothelial dysfunction by direct stress. Despite the important relationship between myocardial bridge and endothelial dysfunction, the bridge segments are spared from arteriosclerotic plaque formation [16]. Shear stress caused by related blood flow was

CLINICAL-SURGICAL IMPLICATIONS The angiographic prevalence of myocardial bridge is reported from 0.5% to 29.4% [25-27] and can result in significant hemodynamic changes in coronary flow, predisposing to cardiac events [28]. However, it is usually considered a benign condition [25], though it has been associated with myocardial ischemia [26], tachycardiainduced ischemia [27], conduction disturbances [28], myocardial infarction [29,30] and sudden death (Table 1) [31]. A recent Brazilian study analyzed the results of 3375 coronary angiographies performed in the period of 2003 to 2007, of which 123 showed the phenomenon of systolic constriction of the left anterior descending artery with the diagnosis of myocardial bridge. The diagnosis frequency of myocardial bridge on cineangiocardiography performed in this period was 3.6% [32]. These data confirm the clinicaltherapeutic importance of myocardial bridges. In excellent “Letter to the Editor”, Barcin et al. [33] summarize the implications of coronary artery revascularization under myocardial bridges. This evaluation was based in a study by Brodsky et al. [34] that suggests 443

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

that myocardial bridges may be an independent risk factor for developing myocardial ischemia and interstitial fibrosis. The authors came to this conclusion as a result of pathological examination of six patients with intramural left anterior descending artery compared with ten patients without myocardial bridge. This finding is important because data on the prognosis of myocardial bridge are limited.

the proximal segment of the myocardial bridges in 12 (86%) of 14 patients with systolic narrowing evidence. These arteriosclerotic regions may also be the source of thrombus and microemboli formation. In addition, the management of patients with myocardial bridge showing a “milking effect” is still controversial. Medical therapy, especially beta-blockers is the first line of treatment in this patient group. In patients that do not respond to medical therapy, surgical revascularization or stent implantation are the options. Even though coronary stent is capable of suppressing ischemic symptoms, there is a high rate of in-stent restenosis with stents implanted in segments with myocardial bridge [40]. This finding was corroborated by other studies, including pharmacological stents [41,42]. It is speculated that the in-stent restenosis, which was diffuse in most patients, may be due to vasoactive substances released from the vessel wall, squeezed between the stent and the myocardium, at each contraction [40]. It seems that the stent implantation, at least with metallic stents, should be avoided in myocardial bridges. Studies comparing surgery with stent implantation are still lacking. In a retrospective study, Wan and Wu [43] have shown excellent short and long term results with the surgery and concluded that surgery is better than stent. In conclusion, the best approach for patients with myocardial bridges is still controversial, even if they have “milking effect” on angiography. Metal stents have higher rates of restenosis and results with pharmacological stents do not exist (Table 2).

Table 1. Main clinical aspects. Clinical Aspects • Myocardial ischemia • Ischemia-induced tachycardia • Conduction disorders • Myocardial infarction • Sudden death

Accumulating case reports in medical literature, as has been said more than once in this text, it is known that myocardial bridges may cause angina pectoris, myocardial infarction, fatal arrhythmias and even sudden cardiac death. On the other hand, considering the high prevalence of these bridges, especially in autopsy series (up to 16% in angiographic series and 8.5% in autopsy series), it might be speculated that most of the myocardial bridges should be “harmless”. Although they seem to narrow the coronary artery in systole, Bourassa et al. [35] demonstrated that the coronary artery obstruction caused by myocardial bridge (“milking effect”) extends to diastole. Doppler flow profile revealed persistent reduction in initial diastolic diameter followed by an abrupt acceleration of diastolic flow and reduction of coronary flow reserve in the intramural coronary arteries. It is not surprising, therefore, that myocardial bridges may lead to coronary ischemia, especially in conditions with increased heart rate where the diastolic phase relatively shortens. The photon emission tomography is the only test that demonstrated that perfusion defects are reversible after exercise stress test in patients with myocardial bridge [36]. To be considered “clinically significant”, it is expected that the bridges cause compression in coronary angiography, in addition to ischemia symptoms [37]. An important point with the study of Brodsky et al. [34] is that there is no information if there was an angiographic narrowing in patients with myocardial bridge, all of whom had interstitial fibrosis. This may raise the question of whether myocardial bridges could lead to ischemia, even in the absence of coronary narrowing in angiography. The answer is probably “yes” because the bridges are susceptible to be dynamic lesions. The “bridged” segment maybe prone to spasm or narrowing, and can occur in conditions where myocardial contractility increases [38]. Moreover, Ge et al. [39] showed arteriosclerotic plaques in 444

Table 2. Major therapeutic aspects. Clinical Treatment • Beta-blockers, calcium antagonists and antiplatelet • Percutaneous angioplasty (?) • Surgical revascularization • Myectomy (with or without bypass)

CONCLUDING REMARKS Endothelial function is significantly affected in the segment of transition, as estimated by the vasoactive response to Ach. However, the bridge segments are spared from arteriosclerosis. These findings suggest that myocardial bridge can provide protection against arteriosclerosis by counteracting the negative effects of endothelial dysfunction. The intramyocardial portion´s protection phenomenon deserves further scientific research on all research fronts. Improved morphological, biomechanical and especially physiological and embryological knowledge may be the key to a future window of opportunity for chronic arterial disease therapy and prevention.

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

The most accepted treatment today is the use medications, especially beta-blockers in symptomatic patients or with a history related to myocardial bridge. In situations of inadequate response to medical treatment, the options of surgical treatment with myocardial revascularization or myotomy exist, and also the use of stents, even with high restenosis rate, in cases of surgical contraindication [44,45]. The reference 45 is a review article with a much broader approach and its reading is mandatory for anyone interested in the study of coronary myocardial bridging. Another unconsidered fact in medical literature is the apparent paradox of the fact that the transition coronary segments, in its path limited by myocardial bridge, do not have arterosclerosis, but have endothelial dysfunction with greater chance of spasm. This fact itself suggests that clinical treatment with the option of using beta-blockers, calcium antagonists and antiplatelet agents, is wiser.

isoforms as molecular markers for vascular development and atherosclerosis. Circ Res.1993;73(6):1000-12. 10. Ishikawa Y, Akasaka Y, Suzuki K, Fujiwara M, Ogawa T, Yamazaki K, et al. Anatomic properties of myocardial bridge predisposing to myocardial infarction. Circulation. 2009;120(5):376-83. 11. Erbel R, Ge J, Mรถhlenkamp S. Myocardial bridging: a congenital variant as an anatomic risk factor for myocardial infarction? Circulation. 2009;120(5):357-9. 12. Iacobellis G, Barbaro G. The double role of epicardial adipose tissue as pro- and anti-inflammatory organ. Horm Metab Res. 2008;40(7):442-5. 13. Masuda T, Ishikawa Y, Akasaka Y, Itoh K, Kiguchi H, Ishii T. The effect of myocardial bridging of the coronary artery on vasoactive agents and atherosclerosis localization. J Pathol. 2001;193(3):408-14. 14. Teragawa H, Fukuda Y, Matsuda K, Hirao H, Higashi Y, Yamagata T, et al. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm. Clin Cardiol. 2003;26(8):377-83.

REFERENCES 1. Botta DMJ, Elefteriades JA. Why are the intramyocardial portions of the coronary arteries spared from arteriosclerosis? Clinical implications. Int J Angiol. 2009;18(2):59-61. 2. Scher AM. Absence of atherosclerosis in human intramyocardial coronary arteries: a neglected phenomenon. Atherosclerosis. 2000;149(1):1-3. 3. Geiringer E. The mural coronary. Am Heart J. 1951;41(3):359-68. 4. Robicsek F, Thubrikar MJ. The freedom from atherosclerosis of intramyocardial coronary arteries: reduction of mural stress - a key factor. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(5):228-35. 5. Geiringer E. Intimal vascularization and atherosclerosis. J Pathol Bacteriol. 1951;63(2):201-11.

15. Herrmann J, Higano ST, Lenon RJ, Rihal CS, Lerman A. Myocardial bridging is associated with alteration in coronary vasoreactivity. Eur Heart J. 2004;25(23):2134-42. 16. Kim JW, Seo HS, Na JO, Suh SY, Choi CU, Kim EJ, et al. Myocardial bridging is related to endothelial dysfunction but not to plaque as assessed by intracoronary ultrasound. Heart. 2008;94(6):765-9. 17. Ishii T, Hosoda Y, Osaka T, Imai T, Shimada H, Takami A, et al. The significance of myocardial bridge upon atherosclerosis in the left anterior descending coronary artery. J Pathol. 1986;148(4):279-91. 18. de Winter RJ, Kok WE, Piek JJ. Coronary atherosclerosis within a myocardial bridge, not a benign condition. Heart. 1998;80(1):91-3.

6. Rokitansky C, Swaine WE. A manual of pathological anatomy. vol. 2. London: Blanchard & Lea;1855.

19. Burnsides C, Edwards JC, Lansing AI, Swarm RL. Arteriosclerosis in the intramural and extramural portions of coronary arteries in the human heart. Circulation. 1956;13(2):235-41.

7. Barger AC, Beeuwkes R 3rd, Lainey LL, Silverman KJ. Hypothesis: vasa vasorum and neovascularization of human coronary arteries. A possible role in the pathophysiology of atherosclerosis. N Engl J Med. 1984;310(3):175-7.

20. Ishii T, Asuwa N, Masuda S, Ishikawa Y, Kiguchi H, Shimada K. therosclerosis suppression in the left anterior descending coronary artery by the presence of a myocardial bridge: an ultrastructural study. Mod Pathol. 1991;4(4):424-31.

8. Mikawa T, Gourdie RG. Pericardial mesoderm generates a population of coronary smooth muscle cells migrating into the heart along with ingrowth of the epicardial organ. Dev Biol. 1996;174(2):221-32.

21. Irvin RG. The angiographic prevalence of myocardial bridging in man. Chest. 1982;81(2):198-202.

9. Aikawa M, Sivam PN, Kuro-o M, Kimura K, Nakahara K, Takewaki S, et al. Human smooth muscle myosin heavy chain

22. Noble J, Bourassa MG, Petitclerc R, Dyrda I. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery: normal variant or obstruction? Am J Cardiol. 1976;37(7):993-9.

445

Ramalli Jr EL, et al. - Absence of arteriosclerosis in intramyocardial coronary arteries: a mystery to be solved?

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):440-6

23. Juilliére Y, Berder V, Suty-Selton C, Buffet P, Danchin N, Cherrier F . Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery: a longterm follow-up study. Am Heart J. 1995;129(4):663-5.

35. Bourassa MG, Butnaru A, Lespérance J, Tardif JC. Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies. J Am Coll Cardiol. 2003;41(3):351-9.

24. Li JJ. Is myocardial bridging a bridge connecting to cardiovascular events? Chin Med J (Engl). 2010;123(7):964-8.

36. Huang WS, Chang HD, Yang SP, Tsao TP, Cheng CY, Cherng SC. Abnormal 201TI myocardial single photon emission computed tomography in energetic male patients with myocardial bridge. Nucl Med Commun. 2002;23(11):1123-8.

25. Marshall ME, Headley RN. Intramural coronary artery as a cause of unstable angina pectoris. South Med J. 1978;71(10):1304-6. 26. Feld H, Guadanino V, Hollander G, Greengart A, Lichstein E, Shani J. Exercise-induced ventricular tachycardia in association with a myocardial bridge. Chest. 1991;99(5):1295-6. 27. den Dulk K, Brugada P, Braat S, Heddle B, Wellens HJ . Myocardial bridging as a cause of paroxysmal atrioventricular block. J Am Coll Cardiol. 1983;1(3):965-9. 28. Bashour TT, Espinosa E, Blumenthal J, Wong T, Mason DT. Myocardial infarction caused by coronary artery myocardial bridge. Am Heart J. 1997;133(4):473-7. 29. Vasan RS, Bahl VK, Rajani M. Myocardial infarction associated with a myocardial bridge. Int J Cardiol. 1989;25(2):240-1. 30. Morales AR, Romanelli R, Boucek RJ. The mural left anterior descending coronary artery, strenuous exercise and sudden death. Circulation. 1980;62(2):230-7. 31. Bestetti RB, Costa RS, Zucolotto S, Oliveira JS. Fatal outcome associated with autopsy proven myocardial bridging of the left anterior descending coronary artery. Eur Heart J. 1989;10(6):573-6. 32. Pereira AB, Castro DS, Menegotto ET, Amaral WM, Castro GS. Myocardial bridging: therapeutic and clinical development. Arq Bras Cardiol. 2010;94(2):175-81. 33. Barcin C, Kursaklioglu H, Kose S, Amasyali B. Coronary myocardial bridge constitutes a risk: But how to manage it? Int J Cardiol. 2010;138(2):215-6. 34. Brodsky SV, Roh L, Ashar K, Braun A, Ramaswamy G. Myocardial bridging of coronary arteries: A risk factor for myocardial fibrosis? Int J Cardiol. 2008;124(3):391-2.

446

37. Qian JY, Zhang F, Dong M, Ma JY, Ge L, Liu XB, et al. Prevalence and characteristics of myocardial bridging in coronary angiogram: data from consecutive 5525 patients. Chin Med J (Engl). 2009;122(6):632-5 38. Sakuma M, Kamishirado H, Inoue T, Ichihara M, Takayanagi K, Hayashi T, et al. Acute myocardial infarction associated with myocardial bridge and coronary artery vasospasm. Int J Clin Pract. 2002;56(9):721-2. 39. Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, Koch L, Kearney P, Görge G, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation. 1994;89(4):1725-32. 40. Kursaklioglu H, Barcin C, Iyisoy A, Kose S, Amasyali B, Isik E. Angiographic restenosis after myocardial bridge stenting. Jpn Heart J. 2004;45(4):581-9. 41. Rondan J, Lozano I, Avanzas P, Lopez-Palop R, Vegas JM, Moris C. Drug eluting stents may not be the answer for myocardial bridges. Int J Cardiol. 2007;117(2):e76-8. 42. Kunamneni PB, Rajdev S, Krishnan P, Moreno PR, Kim MC, Sharma SK, et al. Outcome of intracoronary stenting after failed maximal medical therapy in patients with symptomatic myocardial bridge. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71(2):185-90. 43. Wan L, Wu Q. Myocardial bridge, surgery or stenting? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005;4(6):517-20. 44. Crespo A, Aramendi JI, Hamzeh G, Voces R. Off-pump supraarterial myotomy for myocardial bridging. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(3):682-4. 45. Möhlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R. Update on myocardial bridging. Circulation. 2002;106(20):2616-22.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura Surgical treatment of atrial fibrillation: integrative review

João Roberto Breda1, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro2 DOI: 10.5935/1678-9741.20110021

RBCCV 44205-1302

Resumo A fibrilação atrial (FA) no pré-operatório de operações cardíacas abertas, incluindo revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) e operações valvares, representa fator de risco independente para eventos cardíacos maiores e redução de sobrevida. Devido à complexidade do assunto, principalmente na avaliação das taxas de sucesso, foi proposta recentemente uma declaração de consenso pela International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS), com o intuito de determinar se a ablação operatória da FA promove resultados clínicos favoráveis em pacientes submetidos a outras operações cardíacas na comparação com operações isoladas sem ablação. O objetivo deste trabalho é apresentar dados da literatura que possam contribuir para o consenso sobre o tratamento operatório da FA e ser utilizado como fonte de atualização. A metodologia envolveu revisão integrativa da literatura, com análise e síntese dos dados obtidos de forma descritiva, apresentando o conhecimento atual sobre o tema apresentado.

Abstract When atrial fibrillation (AF) is present in pre-operative open heart surgeries, including coronary artery bypass grafting and valve operations, it represents an independent risk factor for cardiac events and reduced survival. Due to the complexity of the subject, especially when evaluating success rates (reversion and maintenance of normal sinus rhythm), a consensus statement was recently proposed by the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS), in order to determine whether the intraoperative ablation of AF promotes favorable clinical outcomes in patients undergoing other cardiac operations in comparison with individual operations without ablation. The aim of this paper is to present published data which has contributed to consensus statement and can be useful as update source. The integrative review was the methodology that provides synthesis of knowledge and applicability of results of significant studies about presented topic.

Descritores: Fibrilação Atrial. Técnicas de Ablação. Resultado de Tratamento.

Descriptors: Atrial Fibrillation. Ablation Techniques. Treatment Outcome.

INTRODUÇÃO A fibrilação atrial (FA) no pré-operatório de operações cardíacas abertas, incluindo revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) e operações valvares, representa fator de risco independente para eventos cardíacos maiores e redução de sobrevida [1-3]. O resultado da ablação operatória da FA permanece controverso, apesar de trabalhos prospectivos e randomizados terem demonstrado diferença significante no retorno ao ritmo sinusal, em pacientes tratados com ablação

1. Doutorado; Professor auxiliar. 2. Doutorado; Responsável pelo Serviço de Cirurgia Cardíaca da PUC-Campinas. Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC e Clínica Cardiocirúrgica de Campinas, SP, Brasil.

versus grupo controle, porém, serão necessários outros estudos para confirmar o impacto nos resultados clínicos e na qualidade de vida desses pacientes [4-6]. Assim, com o interesse crescente no entendimento das bases fisiopatológicas responsáveis pela ocorrência desta arritmia, foram desenvolvidas técnicas operatórias com o intuito de aumentar a efetividade dessa operação e reduzir a possibilidade de falha terapêutica, que pode atingir 20% dos pacientes submetidos à operação para tratamento da arritmia em associação com operação da valva mitral [7,8]. Os principais fatores envolvidos no insucesso do

Endereço para correspondência: João Roberto Breda. Rua Silva Jardim, 470 – Centro – São Bernardo do Campo, SP, Brasil – CEP: 09715-090. E-mail: jrbreda@hotmail.com.br Artigo recebido em 26 de novembro de 2010 Artigo aprovado em 1 de agosto de 2011

447

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

procedimento são diâmetro do átrio esquerdo, idade avançada, FA de longa duração, FA permanente, linhas de ablação incompletas com abordagem uniatrial e a não transmuralidade da lesão [9-11]. Em 2007, publicação conjunta da Heart Rhythm Society e Society of Thoracic Surgeons (STS) concluiu que as indicações para tratamento operatório da FA são: FA sintomática em pacientes que serão submetidos a outros procedimentos cardíacos, FA assintomática apenas em pacientes selecionados, FA isolada em pacientes sintomáticos que optaram pela abordagem cirúrgica após uma ou mais tentativas de ablação por cateter sem sucesso [5]. Apesar da grande importância dessa publicação na tentativa de uniformizar as indicações do tratamento operatório da FA, devido à complexidade do assunto principalmente na avaliação das taxas de sucesso, foi proposta recentemente uma declaração de consenso pela International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS), com o intuito de determinar se a ablação operatória da FA promove resultados clínicos favoráveis em pacientes submetidos a outras operações cardíacas, sobretudo operação valvar e/ou revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), na comparação com operações isoladas sem ablação [12]. O objetivo desse trabalho é apresentar dados da literatura, que podem contribuir para o consenso sobre o tratamento operatório da FA e ser utilizado como fonte de atualização.

operatório da fibrilação atrial), foi definida a questão da pesquisa: em pacientes portadores da FA no momento de outras operações cardíacas, a ablação intraoperatória da taquiarritmia é capaz de reestabelecer e manter o ritmo sinusal com potencial melhora nos resultados em comparação com operações cardíacas sem ablação? Foram incluídos estudos randomizados e não randomizados (com desenhos aceitáveis abordando o tema proposto), estudos experimentais para a completa compreensão do fenômeno e outros com dados de literatura teórica. Trabalhos abordando ablação por cateter e tratamento operatório da FA isolada foram excluídos desse estudo.

MÉTODOS Revisão integrativa com busca de artigos nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE). Foram incluídos artigos publicados na língua portuguesa e inglesa, relacionados à temática apresentada, publicados nestes bancos de dados nos últimos 15 anos. As palavras-chaves da pesquisa foram: fibrilação atrial, técnicas de ablação e resultados de tratamento. A análise e síntese dos dados obtidos foram feitas de forma descritiva, com o intuito de apresentar o conhecimento atual sobre o tratamento operatório da FA [13]. Assim, após identificação do tema (tratamento

RESULTADOS A revisão na literatura resultou em 48 artigos, que foram divididos de acordo com o tipo de publicação e amostragem: dois trabalhos randomizados (368 pacientes), 20 trabalhos não randomizados (3788 pacientes), 12 relatos de experiência, sete revisões da literatura, quatro trabalhos experimentais e três declarações de consenso. Os trabalhos foram analisados e sumarizados levandose em consideração a amostra, a metodologia, os resultados obtidos e as conclusões. As melhores evidências disponíveis foram classificadas de acordo com as recomendações propostas pela American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology (ACC), definidas do seguinte modo: NÍVEIS DE EVIDÊNCIA - A (dados provenientes de múltiplos trabalhos clínicos randomizados), B (dados derivados de únicos trabalhos randomizados ou estudos não randomizados) e C (opinião de especialistas); CLASSES DE RECOMENDAÇÃO - 1 (condições onde há evidência e/ou geral concordância de que o procedimento ou tratamento é útil e efetivo), 2 (condições onde há conflito e/ou opinião divergente sobre a utilidade/efetividade do procedimento ou tratamento. Subdividida em 2a- quando a opinião é favorável à utilidade/ efetividade e 2b- quando a utilidade/efetividade está menos estabelecida pela opinião) e 3 (condições onde há evidência e/ ou geral concordância de que o procedimento/tratamento não é útil ou efetivo e, em alguns casos, pode ser prejudicial). Diante dessa classificação, os trabalhos foram definidos e os resultados obtidos são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Classificação dos artigos de acordo com nível de evidência e classe de recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Número da Referência 1 6,35,43 2a 3,7 1 A 39 2a B 1,24,9,10,11,19,21,24,25,33,34,37,38,40,41,44,47,48 2b 15,16,17,18,20,23,26,27,28,30,32,45,46 3 22,29,31,36 1 C 5,12 2a 8

448

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

DISCUSSÃO Ablação do tecido atrial A ablação do tecido atrial pode ser obtida de várias maneiras, além da tradicional técnica de “corte e sutura”, as principais fontes alternativas de energia desenvolvidas para este fim são: crioablação, radiofrequência, micro-ondas, ultrassom de alta intensidade e laser. Nos parágrafos seguintes, descreveremos sucintamente essas fontes de energia e os resultados da literatura. Crioablação Na atualidade, existem duas fontes de energia criotermal disponíveis comercialmente, uma que utiliza óxido nítrico e outra argônio, a diferença entre os dois está na capacidade de congelamento do tecido. O óxido nítrico é capaz de produzir temperaturas de -89,5°C e o argônio pode atingir -185,7°C, ambos em condições de uma atmosfera (1 atm) de pressão. O tamanho e a profundidade da lesão irão depender de vários fatores: temperatura do cateter de crioablação, temperatura do tecido, dimensão do cateter, duração e quantidade de linhas de ablação e, particularmente, o agente de resfriamento utilizado (óxido nítrico aplicado por 2 a 3 minutos no endocárdio se mostrou eficaz em gerar lesão transmural, já com o uso de argônio não existem dados suficientes para avaliação da doseefeito ideal para se obter resposta eficaz) [14-16]. A crioablação apresenta como grande vantagem a preservação da arquitetura tecidual do coração (com exceção das artérias coronárias) e representa uma tecnologia com comprovada eficácia e segurança. A potencial desvantagem envolve o longo tempo de aplicação desta fonte de energia (entre 1 a 3 minutos). Além disso, seu uso é limitado na técnica “minimamente invasiva”, pois, com o coração batendo, o congelamento do sangue pode levar à coagulação e ao aumento do risco de fenômenos tromboembólicos [14]. Em 2007, Blomström-Lundqvist et al. [6] publicaram estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, para avaliar a eficácia da crioablação aplicada no epicárdio do átrio esquerdo, em pacientes submetidos à operação valvar mitral. Foram analisados 69 pacientes, submetidos à operação valvar isolada e em associação com a crioablação. Durante seguimento, o ritmo cardíaco foi definido aos 6 e 12 meses, a taxa de ritmo sinusal nos pacientes submetidos à ablação foi de 73,3% (em ambos os períodos) e no grupo sem ablação foi de 45,7% (6 meses) e 42,9% (12 meses); com diferença significante entre os grupos nos dois períodos de seguimento. Os autores concluíram pelo benefício da crioablação na reversão e manutenção do ritmo sinusal, nos pacientes submetidos à operação da valva mitral [6]. Radiofrequência A radiofreqüência, inicialmente utilizada no laboratório de eletrofisiologia, foi a primeira fonte de energia alternativa

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

aplicada de forma operatória no tratamento da FA e vem sendo amplamente testada durante os últimos anos, podendo ser uni ou bipolar [17]. O dispositivo unipolar irrigado produz lesão linear do tecido, com aplicação da fonte de energia “ponto a ponto”. O cateter bipolar é capaz de promover uma ablação de todo o tecido envolvido pelos eletrodos e de forma rápida (usualmente menos de 10 segundos). A condução da energia pode ser medida durante a ablação e isto pode estar correlacionado à comprovada transmuralidade da lesão [18,19]. Em estudos experimentais, a obtenção de transmuralidade com radiofrequência unipolar requer tempo prolongado de aplicação (acima de dois minutos), e observou-se que durante operação valvar mitral após dois minutos de ablação unipolar endocárdica somente 20% das lesões eram transmurais [20]. Por outro lado, a radiofrequência bipolar em estudos animais e humanos, foi capaz de gerar lesões transmurais com tempo médio de ablação entre 5 a 10 segundos [21]. As possíveis complicações do dispositivo unipolar são infarto agudo do miocárdio por acometimento de artérias coronárias, acidente vascular cerebral e perfuração esofágica, eventos que não estão relacionadas à aplicação biatrial [22]. Assim, a radiofrequência irrigada como fonte de energia alternativa para ablação operatória da FA tem efetividade reconhecida, com taxa de sucesso na reversão para ritmo sinusal podendo variar entre 75 e 80% [11,23,24]. Em 2008, Beukema et al. [25] publicaram seguimento de médio e longo prazo após ablação por radiofrequência com outra operação cardíaca associada e demonstraram manutenção do ritmo sinusal em 69% dos casos tratados em acompanhamento de 1 ano, 56%, em 3 anos, 52%, em 5 anos, e 57%, nos períodos mais tardios. A terapêutica com drogas antiarrítmicas foi mantida em 64% dos pacientes vivos que estavam livres de FA e somente 1% estava em regime de anticoagulação oral. Micro-ondas A energia por micro-ondas usa aquecimento por meio de um campo eletromagnético gerado por oscilação das moléculas do tecido, produzindo calor e ablação local com penetração uniforme, sem carbonizar os tecidos adjacentes [26]. Essa fonte de energia parece produzir lesão transmural após 90 segundos de aplicação, em modelo experimental com coração parado; porém, em modelos com coração batendo, existe controvérsia quanto à transmuralidade das lesões produzidas, o que poderia limitar a aplicação em operações minimamente invasivas [27,28]. Devido ao calor gerado pelo dispositivo durante a ablação, existem relatos de complicações sobre as artérias coronárias suscetíveis à estenose e também preocupação com possível perfuração esofágica. Publicação com 600 pacientes operados com esse dispositivo não relatou complicações maiores, 449

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

comprovando sua segurança e também eficácia (com reversão para ritmo sinusal entre 70 e 90% dos casos tratados) [29,30]. Em 2008, Vicol et al. [31] publicaram seguimento a longo prazo de 41 pacientes submetidos à ablação endocárdica por micro-ondas para tratamento da FA permanente e, após 5 anos de acompanhamento, apenas 39,3% dos pacientes estavam em ritmo sinusal, concluindo que o método não é confiável na manutenção do ritmo sinusal a longo prazo.

para ablação ao redor das veias pulmonares. A introdução dessas duas mudanças no tratamento operatório da FA (novas fontes de energia e tipos de lesão) geraram confusão na interpretação das possíveis falhas terapêuticas dessa técnica. Apesar de trabalhos sugerirem que a fonte de energia utilizada tem implicação direta no resultado favorável da terapêutica, a importância do padrão de lesão na eficácia do tratamento ainda é fundamental para o bom resultado [41,42]. O principal objetivo da maior parte dos tratamentos operatórios da FA tem sido a possibilidade de realização desse procedimento de forma menos invasiva e, diante dessa premissa, o tipo de lesão está relegado a um plano secundário, embora, a obtenção do melhor resultado deva partir de dois conceitos fundamentais: o padrão de lesão de ablação deve ser consistente (independente da via de acesso e da fonte de energia utilizada) e obrigatoriamente envolver os dois átrios [43]. Barnett & Ad [44] publicaram meta-análise extensa envolvendo 69 estudos e 5885 pacientes, demonstrando que os melhores resultados são obtidos com lesões contíguas e transmurais aplicadas de forma biatrial. Esse estudo reforça o conceito histórico de que a operação clássica de “corte e sutura” apresenta maior efetividade não somente porque as incisões são contíguas e transmurais, mas principalmente pelo padrão correto de aplicação em termos de localização. Em resumo, todas as fontes de energia deveriam apresentar a mesma taxa de sucesso que a operação clássica de “corte e sutura”, desde que além da transmuralidade, as linhas de ablação fossem aplicadas nos locais corretos [43]. Na maioria dos casos, a falha terapêutica é atribuída à fonte de energia e não se verifica o padrão de lesão, isto pode provocar um engano na interpretação dos resultados, impedindo o desenvolvimento de fontes de energia alternativas promissoras para ablação da FA (caso do laser e micro-ondas). Em publicação recente, Cox [43] comenta que o insucesso da ablação da FA está associado às modificações da operação do labirinto (Maze III), envolvendo apenas o isolamento das veias pulmonares e fechamento do apêndice atrial esquerdo. Assim, o chamado Wolf Mini-Maze realiza o isolamento das veias pulmonares de forma minimamente invasiva, mas não oferece vantagens em relação à ablação por cateter [45]. Outra modificação chamada de procedimento Ex-Maze utiliza a radiofrequência como fonte de energia e, apesar das lesões apresentarem padrão semelhante ao da operação clássica, ocorre falha no tratamento do átrio, pois a técnica não contempla linhas no anel mitral, seio coronário e no átrio direito. Embora, deva ser ressaltado o caráter inovador dessa modificação que poderá permitir o tratamento endoscópico da FA com ablação exclusivamente epicárdica [46]. Recentemente, Edgerton et al. [47] publicaram trabalho com padrão de lesão “eletrofisiologicamente” equivalente

Laser A ablação produzida pelos raios laser pode ser estreita e profunda com um tempo curto de aplicação, representando assim uma fonte de energia atrativa para tratamento da FA. Porém, sua capacidade de gerar lesões transmurais ainda necessita de comprovação, principalmente em aplicações clínicas onde os dados são ainda insuficientes para detectar a efetividade do método [32]. Essa forma de energia apesar de promissora foi testada somente em estudos experimentais, com resultado satisfatório em termos de eficácia e segurança [33]. O grupo da Universidade Columbia de Nova York empregou o laser em oito pacientes submetidos ao tratamento operatório da FA e após 1 ano de seguimento, seis (75%) estavam em ritmo sinusal, os autores sugerem que essa nova tecnologia poderá oferecer vantagens em relação às outras modalidades existentes, com possível redução de efeitos indesejáveis [34]. Ultrassom de alta intensidade A utilização do ultrassom no tratamento da FA envolve lesão tecidual por hipertermia com necrose do tecido, pode ser utilizada de forma focal com ondas de alta intensidade, capazes de produzir lesão transmural após 2 segundos de aplicação [35]. O uso dessa tecnologia vem despertando interesse, pois permite ablação de forma não invasiva e sem necessidade de contato focal com o tecido, diminuindo a chance de acometer estruturas adjacentes [36,37]. No Brasil, Brick et al. [38] publicaram os resultados de 27 pacientes submetidos à aplicação de ultrassom para tratamento da FA e obtiveram reversão para ritmo sinusal em 81,4% dos casos na alta hospitalar. A utilização epicárdica do ultrassom foi avaliada em portadores de doença isquêmica e, em período mínimo de 6 meses de seguimento, observou-se taxa de sucesso de 85% de pacientes livres de taquiarritmias (flutter ou FA) [39]. Importância do padrão de lesão Em 1998, Haïssaguerre et al. [40] publicaram pela primeira vez que a maioria dos episódios de FA é induzida por gatilhos focais localizados ao redor dos orifícios das veias pulmonares, isto permitiu a incorporação cirúrgica das múltiplas fontes de energia desenvolvidas primariamente 450

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

às lesões clássicas da operação de Cox Maze III, procedimento chamado de “Dallas lesion set”. Esse conceito foi considerado incorreto em comentário de Cox, pois não faz parte da técnica à aplicação de linha no átrio direito e o padrão de lesão seria ineficaz na prevenção de flutter atrial esquerdo atípico. Além disso, a técnica de “Dallas” sugere que o padrão de lesão proposto poderia permitir transmuralidade com qualquer das fontes de energia atualmente disponíveis, ser aplicada de forma epicárdica e com o coração batendo, afirmações que necessitarão de posterior confirmação [43]. O desenvolvimento das operações minimamente invasivas com maior aplicação de linhas epicárdicas, em associação com padrão de lesões sem completa confirmação de efetividade, poderá gerar confusão nos casos de insucesso, permanecendo a dúvida se a falha terapêutica está associada à fonte de energia ou ao padrão de lesão.

sem diferença na incidência de AVC (nível A), infarto do miocárdio (nível A) e ICC (nível B); 5. Observa-se aumento na tolerância ao exercício em 1 ano (nível A), mas sem impacto favorável na qualidade de vida com 3 meses e 1 ano (nível A); porém, a metodologia e o número de trabalhos analisados é insuficiente para conclusão definitiva; 6. O aumento no tempo de anoxia e de perfusão não produz diferença no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de internação hospitalar (nível A). Os autores desse consenso identificaram como limitações do trabalho que podem enfraquecer as conclusões, os seguintes fatores: • os trabalhos apresentavam “endpoints” não uniformes e diferentes definições de sucesso e falha terapêutica; • descrição insuficiente das modificações técnicas empregadas em termos de tipo de lesão e fonte de energia utilizada; • monitorização e vigilância do ritmo cardíaco muito heterogênea; • seguimento acima de 1 ano incompleto, principalmente nos trabalhos não randomizados; • falta de discussão da importância e influência do diâmetro atrial esquerdo nos resultados; • subgrupos especiais (idade avançada e baixa fração de ejeção) não foram suficientemente estudados; • uso de anticoagulação oral após o procedimento sem protocolo definido; • o consenso não incluiu a participação de eletrofisiologistas. Assim, após essas considerações e revisão das melhores evidências disponíveis, os autores do consenso definiram as seguintes recomendações: em pacientes portadores de FA persistente e permanente, a ablação operatória é recomendada para aumentar a incidência de ritmo sinusal a curto e longo prazos (classe 1, nível A); para reduzir o risco de AVC e fenômenos tromboembólicos (classe 2a, nível A); aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a função ventricular (classe 2a, nível A) e aumentar a sobrevida (classe 2a, nível B).

Consenso da ISMICS - International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (2009) O objetivo dessa declaração de consenso era determinar se a ablação operatória da FA durante procedimentos cardíacos associados melhora os resultados clínicos pósoperatórios. O grupo envolvido no trabalho analisou as melhores evidências disponíveis, com revisão sistemática de dados, inclusão de trabalhos randomizados-controlados ou não, sempre em ordem decrescente de importância. A revisão sistemática com meta-análise identificou 10 trabalhos randomizados (650 pacientes) e 23 não randomizados (3997 pacientes), a grande maioria foi publicada na língua inglesa e realizada nos Estados Unidos [12]. Os resultados obtidos podem der sumarizados da seguinte forma em termos de nível de evidência e classes de recomendação: 1. A ablação operatória da FA melhora a chance de reestabelecimento de ritmo sinusal na alta hospitalar e com 1 ano de seguimento (nível A), esse efeito é mantido em 5 anos (nível B). Não reduz o uso de drogas antiarrítmicas em 12 meses de pós-operatório (nível A), apesar dos trabalhos não terem sido desenhados para responder esta questão; 2. A operação não aumenta a necessidade de implante de marcapasso definitivo (nível A); 3. Não aumenta a mortalidade operatória (nível A), acidente vascular cerebral (AVC) (nível A), infarto do miocárdio (nível B), tamponamento cardíaco (nível A), reoperação por sangramento (nível A), perfuração esofágica (nível B), síndrome de baixo débito cardíaco (nível A), uso de balão intra-aórtico (nível B), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (nível B), derrame pleural (nível A), pneumonia (nível A), disfunção renal (nível B) e mediastinite (nível A); 4. Não reduz a mortalidade em 1 ano (nível A). Há uma possível redução na mortalidade após 1 ano (nível B), mas

CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo das técnicas de ablação operatória da FA é manter o paciente livre da arritmia. Esse conceito deveria ter o mesmo significado para todos os pesquisadores desse assunto, porém ainda gera controvérsia. Assim, após período de seguimento de 3 a 6 meses, todos os casos de recorrência de FA, flutter atrial direito e flutter atrial esquerdo atípico devem ser considerados falha terapêutica [43]. Clinicamente, os pacientes toleram melhor FA do que o flutter atrial, se após ablação operatória dita com sucesso o ritmo deixa de ser o de FA e se torna flutter atrial, alguns autores consideram 451

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-54

como sucesso da técnica, isto produz um engano de interpretação do resultado e da acurácia do método [48]. Na atualidade, a noção de que taxas de sucesso da ablação operatória da FA entre 70 a 80% dos casos é satisfatória poderá não ser mais válida, na medida em que atualização recente com 16.309 pacientes submetidos ao tratamento no laboratório de eletrofisiologia apresentaram resultado semelhante [49]. Desse modo, alguns conceitos precisam ser observados no momento da tomada de decisão sobre o tratamento operatório da FA: se a operação requer abertura do átrio esquerdo, o anel mitral deve estar envolvido na ablação; se envolver atriotomia direita, optar por ablação biatrial; na presença de FA sintomática e de longa duração, o resultado também é melhor com a técnica biatrial; em RCM ou troca valvar aórtica com FA de curta duração, considerar o isolamento das veias pulmonares e, por fim, quando o motivo da indicação for a taquiarritmia ou se quer os melhores resultados, a operação clássica de “corte e sutura” deve ser o método de escolha. Muitos autores concordam que o futuro dessa operação irá depender da possibilidade de realização de maneira minimamente invasiva (endoscópica ou robótica), evitandose anestesia geral, entubação orotraqueal e drenos torácicos. Além disso, os cirurgiões precisam estar atentos à obtenção de resultado satisfatório acima dos atuais 80% e principalmente em oferecer um tratamento definitivo e eficaz ao paciente portador desta arritmia.

Cappato R, Chen SA, Crijins HJ, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-61. 6. Blomström-Lundqvist C, Johansson B, Berglin E, Nilsson L, Jensen SM, Thelin S, et al. A randomized double-blind study of epicardial left atrial cryoablation for permanent atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery: the SWEDish Multicentre Atrial Fibrillation study (SWEDMAF). Eur Heart J. 2007;28(23):2902-8. 7. McCarthy PM, Kruse J, Shalli S, Ilkhanoff L, Goldberger JJ, Kadish AH, et al. Where does atrial fibrillation surgery fail? Implications for increasing effectiveness of ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(4):860-7. 8. Shemin RJ, Cox JL, Gillinov AM, Blackstone EH, Bridges CR; Workforce on Evidence-Based Surgery of the Society of Thoracic Surgeons. Guidelines for reporting data and outcomes for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2007;83(3):1225-30. 9. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH, Rajeswaran J, Svensson LG, Navia JL, et al. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesions set. Ann Thorac Surg. 2006;82(2):502-13. 10. Gillinov AM, Bakaeen F, McCarthy PM, Blackstone EH, Rajeswaran J, Petterson G, et al. Surgery for paroxysmal atrial fibrillation in the setting of mitral valve disease: a role for pulmonary vein isolation? Ann Thorac Surg. 2006;81(1):19-26.

REFERÊNCIAS 1. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Sundt TM 3rd, Dearani JA, Barnes S, et al. Does preoperative atrial fibrillation influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(1):182-9.

11. Breda JR, Ragognette RG, Breda ASCR, Gurian DB, Horiuti L, Machado LN, et al. Avaliação inicial da ablação operatória biatrial por radiofrequência de fibrilação atrial. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):45-50.

2. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Barnes S, Dearani JA, Daly RC, et al. Influence of preoperative atrial fibrillation on late results of mitral valve repair: is concomitant ablation justified? Ann Thorac Surg. 2007;84(2):434-42.

12. Ad N, Cheng DCH, Martin J, Berglin EE, Chang BC, Doukas G, et al. Surgical Ablation for atrial fibrillation in cardiac surgery: a consensus statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2009. Innovations. 2010;5(2):74-83.

3. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, Wisbey C, Wilson K, Pidgeon W, et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation. 2001;104(12 Suppl 1)):I59-63.

13. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein. 2010;8:102-6.

4. Kalman J, Munuwar M, Howes LG, Louis WJ, Buxton BF, Gutteridge G, et al. Atrial fibrilation after coronary artery bypass grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg. 1995;60(6):1709-15. 5. European Heart Rhythm Association (EHRA); European Cardiac Arrhythmia Scoiety (ECAS); American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA); Society of Thoracic Surgeons (STS), Calkins H, Brugada J, Packer DL,

452

14. Voeller RKI, Schuessler RB, Damiano R. Surgical treatment of atrial fibrillation. In: Cohn LH, ed. Cardiac surgery in the adult. New York:McGraw-Hill;2008. p.1375-94. 15. Lustgarten DL, Keane D, Ruskin J. Cryothermal ablation: mechanism of tissue injury and current experience in the treatment of tachyarrhythmias. Prog Cardiovasc Dis. 1999;41(6):481-98. 16. Doll N, Kornherr P, Aupperle H, Fabricius AM, Kiaii B, Ullmann C, et al. Epicardial treatment of atrial fibrillation using

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-454

cryoablation in an acute off-pump sheep model. Thorac Cardiovasc Surg. 2003;51(5):267-73.

30. Williams MR, Argenziano M, Oz MC. Microwave ablation for surgical treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14(3):232-7.

17. Viola N, Williams MR, Oz MC, Ad N. The technology in use for the surgical ablation of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14(3):198-205. 18. Demazumder D, Mirotznik MS, Schwartzman D. Biophysics of radiofrequency ablation using an irrigated electrode. J Interv Card Eletrophysiol. 2001;5(4):377-89.

31. Vicol C, Kellerer D, Petrakopoulou P, Kaczmarek I, Lamm P, Reichart B. Long-term results after ablation for long-standing atrial fibrillation concomitant to surgery for organic heart disease: is microwave energy reliable? J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136(5):1156-9.

19. Ruchat P, Schlaepfer J, Delabays A, Hurni M, Milne J, Von Segesser LK. Left atrial radiofrequency compartmentalization for chronic atrial fibrillation during heart surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2002;50(3):155-9.

32. Reddy VY, Houghtaling C, Fallon J, Fischer G, Farr N, Clarke J, et al. Use of a diode laser balloon ablation catheter to generate circumferential pulmonary venous lesions in an openthoracotomy caprine model. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27(1):52-7.

20. Santiago T, Melo JQ, Gouveia RH, Martins AP. Intra-atrial temperatures in radiofrequency endocardial ablation: histologic evaluation of lesions. Ann Thorac Surg. 2003;75(5):1495-501.

33. Williams MR, Garrido M, Oz MC, Argenziano M. Alternative energy sources for surgical atrial ablation. J Card Surg. 2004;19(3):201-6.

21. Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM, Ishii Y, Schuessler RB, Bailey MS, et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(4):535-42.

34. Williams MR, Casher JM, Russo MJ, Hong KN, Argenziano M, Oz MC. Laser energy source in surgical atrial fibrillation ablation: preclinical experience. Ann Thorac Surg. 2006;82(6):2260-4.

22. Laczkovics A, Khargi K, Deneke T. Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(6):2119-20. 23. Breda JR, Breda ASCR, Meneghini A, Freitas ACO, Pires AC. Ablação operatória da fibrilação atrial por radiofrequência. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):118-22. 24. Wang J, Meng X, Li H, Cui Y, Han J, Xu C. Prospective randomized comparison of left atrial and biatrial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation. Eur J Cardiovasc Surg. 2009;35(1):116-22. 25. Beukema WP, Sie HT, Misier AR, Delnoy PP, Wellens HJ, Elvan A. Intermediate to long-term results of radiofrequency modified Maze procedure as an adjunct to open-heart surgery. Ann Thorac Surg. 2008;86(5):1409-14. 26. Williams MR, Knaut M, Bérubé D, Oz MC. Application of microwave energy in cardiac tissue ablation: from in vitro analyses to clinical use. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):1500-5. 27. Gaynor SL, Byrd GD, Diodato MD, Ishii Y, Lee AM, Prasad SM, et al. Dose response curves for microwave ablation in the cardioplegiaarrested porcine heart. Heart Surg Forum. 2005;8(5):E331-6. 28. Manasse E, Colombo PG, Barbone A, Braidotti P, Bulfamante G, Roincalli M, et al. Clinical histopathology and ultrastructural analysis of myocardium following microwave energy ablation. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(4):573-7. 29. Manasse E, Medici D, Ghiselli S, Ornaghi D, Galloti R. Left main coronary artery lesion after microwave epicardial ablation. Ann Thorac Surg. 2003;76(1):276-7.

35. Ninet J, Roques X, Seitelberger R, Deville C, Pomar JL, Robin J, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with offpump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(3):803-9. 36. Klinkenberg TJ, Ahmed S, Ten Hagen A, Wiesfeld AC, Tan ES, Zijlstra F, et al. Feasibility and outcome of epicardial pulmonary vein isolation for lone atrial fibrillation using minimal invasive surgery and high intensity focused ultrasound. Europace. 2009;11(12):1624-31. 37. Lins RMM, Lima RC, Silva FPV, Menezes AM, Salerno PR, Thé EC, Sepúlveda D, Albuquerque E. Tratamento da fibrilação atrial com ablação por ultrassom, durante correção cirúrgica de doença valvar cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010;25(3):326-32. 38. Brick AV, Seixas TN, Portilho CF, Peres AK, Vieira Jr JJ, Melo Neto R, et al. Tratamento intra-operatório da fibrilação atrial crônica com ultra-som. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001;16(4):337-49. 39. Groh MA, Binns OA, Burton HG 3rd, Champsaur GL, Ely SW, Johnson AM. Epicardial ultrasonic ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery is a valid option in patients with ischemic heart disease. Circulation. 2008;118(14 Suppl):S78-82. 40. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339(10):659-66.

453

Breda JR & Ribeiro GCA - Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):447-454

41. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, Miller D, Merrill W, Flege JB Jr, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(3):797-802.

Cincinatti;2004-09 [updated 2010; cited March 22,2010]. Disponível em: http://www.wolfminimaze.com

42. Gammie JS, Didolkar P, Krowsoski LS, Santos MJ, Toran AJ, Young CA, et al. Intermediate-term outcomes of surgical atrial fibrillation correction with the CryoMaze procedure. Ann Thorac Surg. 2009;87(5):1452-8. 43. Cox JL. The longstanding, persistent confusion surrounding surgery for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(6):1374-86. 44. Barnett SD, Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(5):1029-35. 45. Wolf RK. The Wolf Mini-Maze: the official site [Internet].

454

46. Kiser AC, Wimmer-Greinecker G, Chitwood WR. Totally extracardiac Maze procedure performed on the beating heart. Ann Thorac Surg. 2007;84(5):1783-5. 47. Edgerton JR, Jackman WM, Mack MJ. A new epicardial lesion set for minimal access left atrial maze: the Dallas lesion set. Ann Thorac Surg. 2009;88(5):1655-7. 48. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP. An 8 1/2year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg. 1996;224(3):267-73. 49. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3(1):32-8.

ARTIGO DE REVISÃO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio Respiratory physiotherapy in the pre and postoperative myocardial revascularization surgery

Simone Cavenaghi1, Lucas Lima Ferreira2, Lais Helena Carvalho Marino3, Neuseli Marino Lamari4 DOI: 10.5935/1678-9741.20110022

RBCCV 44205-1303

Resumo As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo desenvolvido, e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento. Apesar das inúmeras alternativas para o tratamento da doença arterial coronariana; a cirurgia de revascularização do miocárdio é uma opção com indicações precisas de médio e longo prazo, com bons resultados. Pode proporcionar a remissão dos sintomas de angina e, também, contribui para o aumento da expectativa e melhora da qualidade de vida. Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar pós-operatória com redução importante dos volumes pulmonares, prejuízos na mecânica respiratória, diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de difusão. Dentro deste contexto, a Fisioterapia tem sido cada vez mais requisitada tanto no pré quanto no pós-operatório deste tipo de cirurgia. Este estudo teve como objetivo atualizar os conhecimentos em relação à atuação da Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, com ênfase na prevenção de complicações pulmonares. A Fisioterapia no período pré-operatório atua por meio de inúmeras técnicas, entre as quais, pode-se destacar: a espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse, treinamento muscular inspiratório, deambulação precoce e orientações fisioterapêuticas. Enquanto que no pós-operatório, tem como objetivo o tratamento das complicações pulmonares instaladas, realizado por meio de manobras fisioterapêuticas e dispositivos respiratórios não invasivos, visando melhorar

a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica. A Fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré quanto no pós-operatório, pois contribui significativamente para um melhor prognóstico desses pacientes por meio de técnicas específicas.

1. Doutora – FAMERP; Fisioterapeuta do Hospital de Base de São José do Rio Preto/ FUNFARME, Docente e Coordenadora de Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu FAMERP. 2. Graduação; Fisioterapeuta, Aprimorando em Fisioterapia do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. 3. Doutoranda- FAMERP; Fisioterapeuta do Hospital de Base de São José do Rio Preto/ FUNFARME, Docente e Coordenadora de Cursos de Pós-Graduação Lato Sensu FAMERP. 4. Doutora- Livre Docente; Professora Adjunto da FAMERP.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Descritores: Fisioterapia (Especialidade). Revascularização Miocárdica. Cuidados Pré-Operatórios. Cuidados Pós-Operatórios.

Abstract The cardiovascular diseases are among the main death causes in the developed world. They have been increasing epidemically in the developing countries. In spite of several alternatives for the treatment of the coronary artery disease; the surgery of the myocardial revascularization is an option with proper indications of medium and long-term with good results. It provides the remission of the angina symptoms contributing to the increase of the expectation and improvement of the life quality. Most of patients undergoing myocardial revascularization surgery develop postoperative lung dysfunction with important reduction of the lung volumes, damages in the respiratory mechanism, decrease in the lung indulgence and increase of the respiratory work. The reduction of volumes and lung capacities can contribute to alterations in the gas exchanges, resulting in hypoxemia and decrease in the diffusion capacity. Taking this into account, the Physiotherapy has been requested more and more to perform in the pre as well as in the postoperative period of this surgery. This study aimed at updating the knowledge regarding the respiratory physiotherapy

Correspondência: Simone Cavenaghi Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro - 15090-000 - São José do Rio Preto - SP, Brasil. E-mail: sicavenaghi@ig.com.br Artigo recebido em 29 de abril de 2011 Artigo aprovado em 4 de julho de 2011

455

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

performance in the pre and postoperative period of the myocardial revascularization surgery enhancing the prevention of lung complications. The Physiotherapy uses several techniques in the preoperative period; such as: the incentive spirometry, exercises of deep breathing, cough, inspiratory muscle training, earlier ambulation and physiotherapeutic orientations. While in the postoperative period, the objective is the treatment after lung complications took place, performed by means of physiotherapeutic maneuvers and noninvasive respiratory

devices, aiming at improving the respiratory mechanism, the lung reexpansion and the bronchial hygiene. Respiratory physiotherapy is an integral part in the care management of the patient with cardiopathy, either in the pre or in the postoperative period, since it contributes significantly to a better prognosis of these patients with the use of specific techniques.

INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento [1]. Essas doenças, na realidade brasileira, ocupam a liderança das causas de morte e de internação hospitalar, correspondendo a 32,6% dos óbitos de causa determinada [1-3]. Apesar das inúmeras alternativas para o tratamento da doença arterial coronariana, a revascularização do miocárdio é uma opção com indicações precisas de médio à longo prazo, com bons resultados, proporcionando a remissão dos sintomas de angina e contribuindo para o aumento da expectativa e melhoria da qualidade de vida dos pacientes com doença coronariana [2]. A etiologia da disfunção pulmonar após uma cirurgia cardíaca (CC) de coração aberto resulta da associação multifatorial entre a anestesia, o trauma cirúrgico, a circulação extracorpórea (CEC), parada cardíaca, tempo de cirurgia, tempo de ventilação mecânica e dor, causando, portanto, diminuição da capacidade funcional residual (CFR), aumento do shunt intrapulmonar e alargamento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio (O2)[3-4]. Pacientes submetidos à CC desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar pós-operatória (PO) com redução importante dos volumes pulmonares [5-7], prejuízos na mecânica respiratória, diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de difusão [3]. Atelectasia e hipoxemia encontram-se entre as principais complicações pulmonares no pós-operatório de CC [3-6], porém, outras complicações como, tosse seca ou produtiva, dispnéia, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, reintubação e insuficiência ventilatória também são observadas [7]. Além disso, o tempo de internação hospitalar para esse tipo de procedimento, geralmente causa desconforto, estresse, depressão, inquietação, tédio, exacerbação da dor e da ansiedade tanto no pré como no pós-operatório, o que

456

Descriptors: Physical Therapy (Specialty). Myocardial Revascularization. Preoperative Care. Postoperative Care.

pode afetar o transporte de O 2 favorecendo o desenvolvimento das complicações pós-operatório [8]. Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro [1,5]. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada [9], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica. A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreções, atelectasias e pneumonia. A duração e frequência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas, dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional [10-11]. Este estudo buscou atualizar os conhecimentos em relação à atuação da fisioterapia respiratória no pré e pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio com ênfase na prevenção de complicações pulmonares. FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA A fisioterapia pré-operatória em cirurgia cardíaca inclui avaliação funcional, orientação dos procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para recuperação do paciente, além de verificar possíveis riscos de complicações respiratórias no pós-operatório [1]. Um estudo realizado por Morsch et al. [12] avaliou o perfil ventilatório, radiológico e clínico de pacientes submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio (RM) em um hospital de referência em cardiologia no sul do Brasil, com uma amostra de 108 indivíduos, utilizando a espirometria e a força muscular ventilatória (FMV) da manuvacuometria para avaliar os volumes e capacidades pulmonares, bem como a presença de distúrbios respiratórios. As avaliações foram realizadas no período préoperatório e no sexto dia de pós-operatório, onde, observouse redução significativa do Volume Expiratório Final (VEF1), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da FMV expressa em pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima,

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

comparando-se o período pré-operatório ao sexto dia de pós-operatório. A incidência de complicações pulmonares foi maior no 6º dia de PO (78%) quando comparados ao 1º dia de PO (40%). Pacientes submetidos a cirurgia de RM apresentam redução importante nos volumes e capacidades pulmonares, assim como na FMV no período pósoperatório. Tal comprovação demonstra a necessidade da atuação fisioterapêutica pré-operatória sobre pacientes que necessitam de cirurgia de RM [12]. Leguisamo et al. [13] verificaram a efetividade de um programa de orientação fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia de RM com relação à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de complicações radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. Foi realizado um ensaio clínico randomizado com 86 pacientes divididos em grupo intervenção (44 pacientes) e grupo controle (42 pacientes). O grupo intervenção foi avaliado e recebeu orientação fisioterapêutica com material por escrito 15 dias antes da cirurgia. Já o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da internação hospitalar. Observou–se significativa redução do tempo de internação hospitalar (P<0,05) no grupo intervenção. Não se verificou diferença para alteração de volumes pulmonares, força muscular inspiratória e incidência de complicações radiológicas pulmonares entre os grupos. Os autores concluíram que pacientes instruídos no pré-operatório estarão melhores preparados para colaborar com o tratamento pós-operatório. Garbossa et al. [1] verificaram os efeitos das instruções de fisioterapia sobre o nível de ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de RM no pré e pós-operatório, em 51 indivíduos, sendo 27 do grupo controle e 24 do grupo intervenção. A avaliação foi feita utilizando um questionário (Beck Anxiety Scale for) para mensuração do nível de ansiedade e uma escala (analógica de dor), para mensurar o nível de algias, onde apenas o segundo grupo recebeu instruções sobre os procedimentos da cirurgia e exercícios respiratórios. Os níveis de ansiedade mais baixos foram observados em pacientes que receberam a intervenção no período antes da cirurgia (9,6 ± 7,2 versus 13,4 ± 5,9; P= 0,02). No grupo controle, a diferença entre os níveis de ansiedade antes e após a cirurgia foi estatisticamente significativa (P= 0,003). Os indivíduos do sexo feminino apresentaram mais ansiedade antes da cirurgia em comparação com os do sexo masculino (P= 0,058). Os pacientes orientados e instruídos sobre fisioterapêutica ventilatória e exercícios de rotina do hospital, apresentaram seus níveis de ansiedade reduzidos no pré-operatório em comparação ao grupo controle . No entanto, no pós-operatório, ambos os grupos apresentaram os seus níveis de ansiedade reduzidos sem diferença significativa entre eles [1]. Segundo Feltrim et al. [7] a fisioterapia respiratória préoperatória utilizando a técnica do treinamento muscular

inspiratório em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM é capaz de reduzir o risco de complicações pulmonares pois melhora a força e o endurance dos músculos respiratórios. Assim, o benefício obtido pela diminuição das complicações pulmonares de maior impacto sustenta a indicação de treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia eletiva de RM em pacientes de alto risco. Pesquisa foi realizada no Centro Médico Universitário Utrecht, na Holanda, com o objetivo de avaliar a eficácia da profilaxia pré-operatória através do treinamento muscular inspiratório sobre a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (especialmente pneumonia e tempo de internação pós-operatória) nos pacientes de alto risco previstos para cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Participaram 279 pacientes acompanhados até a alta hospitalar e divididos em grupo treinamento muscular inspiratório pré-operatório (n = 140) e grupo tratamento usual (n = 139). Verificou-se que após a cirurgia as complicações pulmonares estavam presentes em 25 (18%) dos pacientes do grupo treinamento muscular inspiratório e em 48 (35%) dos integrantes do grupo de cuidados habituais. Pneumonia ocorreu em nove (6,5%) no grupo treinamento muscular inspiratório e 22(16,1%) no grupo tratamento usual. A mediana do tempo de internação pósoperatória foi de 7 dias (intervalo de 5-41 dias) para o grupo treinamento muscular inspiratório versus 8 dias (intervalo de 60-70 dias) no grupo de cuidados habituais. O treinamento muscular inspiratório no pré-operatório reduziu a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias e o tempo de internação em pacientes com alto risco submetidos à cirurgia de RM [14]. Bragé et al. [15] em um estudo observacional envolvendo 263 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC), objetivaram determinar se a fisioterapia respiratória no pré-operatório reduz a incidência de complicações pulmonares pós-cirurgia, sendo que 159 dos 263 pacientes receberam fisioterapia pré-operatória composta por uma sessão diária envolvendo espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse e deambulação precoce. As complicações mais frequentes no pósoperatório foram hipoventilação (90,7%), derrame pleural (47,5%) e atelectasia (24,7%). A fisioterapia profilática foi associada a menor incidência de atelectasias (17% vs. 36%). Concluiu-se que, a fisioterapia respiratória préoperatória está relacionada a uma menor incidência de atelectasias. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓSOPERATÓRIO A fisioterapia é frequentemente utilizada no pósoperatório de cirurgias cardíacas para o tratamento de complicações pulmonares como atelectasia, derrame pleural e pneumonia, na tentativa de acelerar o processo de

457

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

recuperação da função pulmonar, que ocorre normalmente apenas 15 dias após o procedimento cirúrgico [16]. Alguns recursos podem ser utilizados para realizar a fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, tais como manobras fisioterapêuticas, pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório, que são seguros, fáceis de aplicar e podem ser utilizados durante todo período pósoperatório. Existem diferenças técnicas entre esses recursos, pois cada um tem uma ação específica para a recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória [16,17]. Renault et al. [3] em uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca, selecionaram onze ensaios clínicos randomizados. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo foi utilizada em três; exercícios de respiração profunda em seis; exercícios de respiração profunda associados à pressão expiratória positiva em quatro e pressão expiratória positiva acrescida de resistência inspiratória em dois. Três trabalhos utilizaram respiração com pressão positiva intermitente. Pressão positiva contínua nas vias aéreas e pressão positiva em dois níveis foram empregados em três e dois estudos, respectivamente. Os protocolos utilizados foram variados e as co-intervenções estiveram presentes em grande parte deles. Apesar da conhecida importância da fisioterapia pósoperatória, não há, até o momento, consenso na literatura sobre a superioridade de uma técnica em relação às demais. Estudo atual [18] comparou os efeitos da espirometria de incentivo e dos exercícios de respiração profunda em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio sobre as seguintes variáveis: capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro segundo, pressões respiratórias máximas e saturação de oxigênio, utilizando uma amostra de 36 pacientes, que foram distribuídos randomicamente em dois grupos da seguinte forma: espirometria de incentivo (n = 18) e exercícios de respiração profunda (n = 18). As variáveis espirométricas foram avaliadas no período pré-operatório e no sétimo dia pósoperatório. A força dos músculos respiratórios e a saturação de oxigênio foram avaliadas no período pré-operatório, primeiro, segundo e sétimo dia pós-operatório. Os grupos foram considerados homogêneos em relação às variáveis demográficas e cirúrgicas. Observou-se queda nos valores de capacidade vital forçada e volume expiratório forçado entre o período pré-operatório e sétimo PO, mas sem diferenças significativas entre os grupos. As pressões respiratórias máximas apresentaram queda no primeiro dia, mas com recuperação gradual e parcial até o sétimo dia pós-operatório, também sem diferenças significativas entre os grupos. A saturação de oxigênio foi a única variável que foi totalmente recuperada no sétimo dia pós-operatório, também sem diferenças significativas entre os grupos. Não foram observadas diferenças significativas

nas pressões respiratórias máximas, nas variáveis espirométricas e na saturação de oxigênio em pacientes submetidos a exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo após cirurgia de revascularização miocárdica [18]. Romanini et al. [16] realizaram um estudo com 40 pacientes em pós-operatório de revascularização do miocárdio, divididos em dois grupos: um foi submetido à aplicação da respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e o outro ao incentivador respiratório (IR). Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório e 24, 48 e 72 horas pós-operatório, com os recursos sendo aplicados no pós-operatório. Os seguintes parâmetros foram analisados: saturação de oxigênio, frequência respiratória, volume minuto, volume corrente, pressão inspiratória máxima (PiMáx) e pressão expiratória máxima (PeMáx). Os grupos foram considerados homogêneos em relação às variáveis demográficas e clínicas. No grupo submetido ao RPPI, observou-se um aumento da saturação de oxigênio 48 (P= 0,007) e 72 horas (P = 0,0001) após a cirurgia, quando comparado ao grupo IR. Quanto à frequência respiratória, volume minuto e volume corrente, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O grupo submetido à IR apresentou um aumento significativo na PeMáx 24 (p = 0,02) e 48 horas (P = 0,01) após a cirurgia. Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrouse mais eficiente em comparação ao IR, no entanto, o incentivador respiratório foi mais eficaz em melhorar a força muscular respiratória [16]. Em estudo recentemente publicado, Nery et al. [19] verificaram a presença de alterações na capacidade funcional dos pacientes que se submetem à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) por meio do teste de caminhada de seis minutos no seguimento de dois anos, por meio de estudo de coorte prospectivo, no qual foram acompanhados 179 pacientes no período de dois anos, classificados em ativos e sedentários, conforme a prática de atividade física no tempo livre e submetidos ao teste de caminhada de seis minutos no pré-operatório e dois anos depois. Dos 179 pacientes avaliados no pré-operatório da CRM, 67% eram do sexo masculino, com idade média de 63 (±9,75) anos. Pré e após dois anos da CRM, 52 pacientes se mantiveram ativos e as distâncias caminhadas foram 359m (±164,47) e 439m (±171,34), respectivamente, P= 0,016. A distância caminhada no pré e pós-operatório, dos 45 pacientes que permaneceram sedentários, foi, respectivamente, 255m (±172,15) e 376m (±210,92) P<0,001. Oitenta e dois pacientes transitaram entre estes dois grupos, 71 passaram de sedentários para ativos e caminharam 289m (±157,15) no pré e 380m (±125,44) no pósoperatório, P= 0,001; os 11 pacientes que eram ativos e passaram a sedentários caminharam no pré 221m (±191,91) e, no pós-operatório, 384m (±63,73) P= 0,007. A capacidade funcional dos pacientes submetidos à CRM melhorou de forma significativa no seguimento de médio prazo [19].

458

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

Ferreira et al. [20] avaliaram se um programa de treinamento pré-operatório para a musculatura inspiratória, realizado em casa e destinado a melhorar as funções respiratórias, contribuiu para reduzir a morbidade e/ou mortalidade em pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou plastia. Trinta voluntários de ambos os sexos e com idade mínima de 50 anos, enquanto aguardavam a revascularização do miocárdio e/ou cirurgia de válvula cardíaca, foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Quinze pacientes foram incluídos em um programa domiciliar de pelo menos duas semanas de treinamento pré-operatório dos músculos inspiratórios, usando um dispositivo com uma carga correspondente a 40% da pressão inspiratória máxima. Os outros 15 receberam orientações gerais e não treinaram a musculatura inspiratória. A espirometria, antes e após o programa de formação, bem como a evolução da gasometria arterial e da pressão inspiratória e expiratória máxima, antes e após a operação, foram avaliados em ambos os grupos. Observaram que o treinamento muscular inspiratório aumentou a CVF, a ventilação voluntária máxima e a relação entre o VEF1no primeiro e segundo dias após a cirurgia. A evolução da gasometria arterial e das pressões inspiratória e expiratória máximas antes e após a operação foi similar nos dois grupos, com os resultados também semelhantes. O programa domiciliar de treinamento muscular inspiratório foi seguro e melhorou a capacidade vital forçada e ventilação voluntária máxima, embora os benefícios clínicos do programa não foram claramente demonstrados no estudo [20]. Ensaio clínico prospectivo, randomizado [21], envolvendo 48 indivíduos realizando exercícios de respiração profunda foi comparado com um grupo controle (n = 42) que não realizou exercícios respiratórios para investigar os efeitos sobre a função pulmonar, atelectasias, os níveis de gases no sangue arterial e a experiência subjetiva dos pacientes em pós-operatório (PO) de revascularização do miocárdio. Os pacientes do grupo de respiração profunda foram instruídos a realizar exercícios de respiração por hora durante o dia para os primeiros quatro dias de PO. Os exercícios consistiam de 30 respirações profundas e lentas realizadas com um dispositivo de pressão expiratória positiva. As medições de espirometria, tomografia helicoidal (três níveis transversais), gasometria arterial e pontuação da experiência subjetiva dos exercícios de respiração foram realizados no 4º PO. Comparado com o grupo controle, os pacientes no grupo de respiração profunda tiveram uma redução significativamente menor de capacidade vital forçada (para 71 ± 12% vs. 64 ± 13 % dos valores pré-operatório) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (para 71 ± 11% vs. 65 ± 13% dos valores pré-operatório). No grupo de respiração profunda, 72% dos pacientes experimentaram um benefício subjetivo dos exercícios. Os pacientes que realizaram exercícios de respiração profunda após cirurgia de revascularização miocárdica tiveram áreas

significativamente menos atelectasiadas e melhor função pulmonar no quarto dia pós-operatório em comparação ao grupo controle não realizou exercícios [21]. Estudo recente [23] utilizou o Índice de Variabilidade de Pleth (IVP), um algoritmo que permite o controle contínuo das variações respiratórias na onda de oximetria de pulso pletismográfica, na hipótese de prever os efeitos hemodinâmicos de 10 cmH2O de Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) em 21 pacientes sob ventilação mecânica (VM) e sedação no PO de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Os pacientes foram monitorados com cateter de artéria pulmonar, oxímetro de pulso e um sensor ligado ao dedo indicador. Os dados hemodinâmicos (índice cardíaco [IC], IVP, variação da pressão de pulso, pressão venosa central) foram registrados em três sucessivos volumes correntes (VC) (6, 8 e 10 mL/kg de peso corporal) durante a manobra zero no final da pressão expiratória (ZEEP) e, em seguida, após a adição de 10 cmH2O PEEP para cada VC. Pacientes hemodinamicamente instáveis †foram definidos como aqueles com um decréscimo> 15% no IC, após a adição de PEEP. A PEEP induziu alterações no IC e IVP para VC de 8 e 10 mL/kg. Instabilidade hemodinâmica esteve presente em cinco pacientes por um VC de 6 ml/kg, em seis pacientes por um VC de 8 ml/kg, e em nove pacientes por um VC de 10 mL/kg. O Índice de Variabilidade de Pleth pode ser útil na detecção não invasiva dos efeitos hemodinâmicos da PEEP quando aplicados VC maiores que 8mL/kg em pacientes ventilados e sedados com sensibilidade e especificidade aceitável [23]. Botega et al. [24] realizaram um estudo que objetivou avaliar o comportamento das variáveis cardiovasculares durante um programa de reabilitação cardiovascular hospitalar em pacientes submetidos à CRM num total de 14 pacientes (idade média: 55,4 ± 6,4 anos, 78,6% do sexo masculino) com diagnóstico prévio de insuficiência coronariana e indicação de cirurgia eletiva. O protocolo consistiu de um grupo de exercícios de baixo impacto (2-3 METs) para extremidade superior e inferior e exercícios de caminhada realizados no pré e pós-operatório (3 e 4 dias). As seguintes variáveis foram avaliadas em repouso e após o programa de exercício: frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) pressão arterial média (PAM) e escala de Índice de Percepção de Esforço (IPE). Houve aumento significativo da FC na análise individual (P<0,001), bem como na análise entre os dias de avaliação (P<0,001 para FC), mas apenas atingindo valores máximos que foram < 30% do previsto. Além disso, ocorreu correlação negativa entre a escala IPE com a PAS e PAM. Os exercícios propostos mostraram-se seguros com a mudança de variáveis fisiológicas fundamentais em todo o experimento abaixo do valor recomendado para a fase de hospitalização. Outro estudo recente [25] testou o uso de espirometria de incentivo (EI) associada com pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP) após CRM, na melhora da dispnéia,

459

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

sensação de esforço percebido e qualidade de vida após a CRM. Dezesseis pacientes submetidos a CRM foram randomizados para o grupo controle (n=8) ou para o grupo EI+EPAP (n=8). O protocolo de EI+EPAP foi realizado no período PO imediato e durante mais 4 semanas no domicílio e foram avaliadas a força da musculatura respiratória, a capacidade funcional, a função pulmonar, a qualidade de vida e o nível de atividade física. Após o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o escore para dispneia (1,6±0,6 vs 0,6±0,3, P<0,05) e a sensação de esforço (13,4±1,2 vs 9,1±0,7, P<0,05) foram maiores no grupo controle comparado com o grupo EI+EPAP. Na avaliação da qualidade de vida, o domínio relacionado às limitações nos aspectos físicos foi melhor no grupo EI+EPAP (93,7±4,1 vs 50±17, P<0,02). Pacientes que realizam EI+EPAP apresentam menos dispneia, menor sensação de esforço após o TC6 e também melhor qualidade de vida após a CRM. Barros et al. [26] buscaram evidenciar a perda de capacidade ventilatória no período de pós-operatório, em pacientes submetidos à CRM e testar a hipótese de que o treinamento muscular respiratório (TMR), realizado após a cirurgia, pode melhorar a capacidade ventilatória nessa população por meio de estudo randomizado, onde 38 pacientes (idade: 65 ± 7 anos, 29 masculinos), submetidos à CRM com circulação extracorpórea, foram divididos em dois grupos: 23 pacientes no grupo TMR e 15 no grupo controle (CO). O grupo TMR realizou fisioterapia convencional + TMR, o grupo CO realizou apenas fisioterapia convencional. Avaliaram-se, em três momentos (pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório e alta hospitalar), as variáveis: pressões inspiratória e expiratória máximas (Pimáx e Pemáx), dor, dispnéia (Borg), pico de fluxo expiratório (PFE), volume corrente (VC) e dias de internação. A Pimáx do grupo TMR foi maior no momento da alta, assim como a Pemáx. O PFE do grupo TMR foi maior após a internação. Não houve diferenças entre os grupos com relação aos dias de internação, dispneia ou dor. Concluiu-se que ocorre perda de força muscular respiratória em pacientes submetidos à revascularização miocárdica. O TMR, realizado no período pós-operatório, foi eficaz em restaurar os seguintes parâmetros: Pimáx, Pemáx e PFE nessa população. Estudo atual [27] avaliou as alterações hemodinâmicas causadas pela EPAP em pacientes pós-cirurgia cardíaca monitorados por cateter de Swan-Ganz. Foram incluídos no estudo, pacientes no primeiro ou segundo PO de cirurgia cardíaca, entre os quais 17 CRM, hemodinamicamente estáveis. Eles foram avaliados em repouso e após o uso de 10 cmH2O de EPAP, de forma randomizada. As variáveis estudadas foram: saturação de oxigênio, frequências cardíaca e respiratória, pressões arteriais médias sistêmica e pulmonar (PAM e PAMP), pressões venosa central (PVC) e de oclusão da atéria pulmonar (POAP), débito e índice cardíacos, e resistências vasculares sistêmica e pulmonar. Os pacientes foram divididos em subgrupos (com fração de ejeção ≤ 50% ou > 50%) e os dados foram comparados

por teste t e ANOVA. Comparando o período de repouso versus EPAP, as alterações observadas foram aumentos estatisticamente significativos na POAP, PAMP e PAM. A EPAP foi bem tolerada nos pacientes e as alterações hemodinâmicas encontradas mostraram aumento nas medidas de pressão de enchimento ventricular direito e esquerdo, assim como, na pressão arterial média.

460

CONSIDERAÇÕES FINAIS A cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido utilizada com grande frequência e assiduidade entre a comunidade médica. Assim, a ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório é bastante comum, dentre elas destacam-se a atelectasia e a pneumonia [22]. A fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré quanto no pós-operatório, pois contribui significativamente para um melhor prognóstico desses pacientes, atuando no préoperatório com técnicas que visam à prevenção das complicações pulmonares e, no pós-operatório com manobras de higiene e reexpansão pulmonar. Considera-se de fundamental importância a atuação da fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, porém, verifica-se a necessidade de novos estudos que enfoquem essa temática por meio de desenhos metodológicos específicos sobre as várias técnicas utilizadas na tentativa de padronização dos procedimentos. REFERÊNCIAS 1. Garbossa A, Maldaner E, Mortari DM, Biasi J, Leguisamo CP. Effects of physiotherapeutic instructions on anxiety of CABG patients. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):359-66. 2. Keenan TD, Abu-Omar Y, Taggart DP. Bypassing the pump: changing practices in coronary artery surgery. Chest. 2005;12(8):363-9. 3. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB. Respiratory physiotherapy in the pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):562-9. 4. Luchesa CA, Greca FH, Souza LCG, Verde JL dos S, Aquim EE. The role of electroanalgesia in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):391-6. 5. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8. 6. Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, Bolzan DW, Alves FA, Catani R, et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes

Cavenaghi S, et al. - Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem utilização de circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):310-6.

17. Muller AP, Olandoski M, Macedo R, Costantini C, GuaritaSouza LC. Estudo comparativo entre a pressão intermitente (Reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2006;86(3):232-9.

7. Feltrim MIZ, Jatene FB, Bernardo WM. Em pacientes de alto risco, submetidos à revascularização do miocárdio, a fisioterapia respiratória pré-operatória previne as complicações pulmonares? Rev Assoc Med Bras.2007;53(1):1-12. 8. Leguisamo CP, Freitas MF, Maciel NF, Donato P. Avaliação da dor e da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Fisioterapia Brasil. 2007;8(1):14-8. 9. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, Gastaldi A, Kondo C, Leme F, et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Inten. 2007;19(3):399-407. 1. Lopes CR, Brandão CM de A, Nozawa E, Auler Junior JOC. Benefits of non-invasive ventilation after extubation in the postoperative period of heart surgery.Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):344-350. 11. Azzolin KO, Castro I, Feier F, Pandolfo F, Oderich C. Valor prognóstico do índice de performance miocárdica no pósoperatório de cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2006;87(4):456-61. 12. Morsch KT, Leguisamo CP, Camargo MD, Coronel CC, Mattos W, Ortiz LDN et al. Perfil ventilatório dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):180-7. 13. Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. Effetiveness of a preoperative physiotherapeutic approach in myocardial revascularization. Braz J Cardiovasc Surg. 2005;20(2):13441. 14. Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, De Bie RA, Riviere AB de la, Meeteren NLUV. Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk Patients Undergoing CABG Surgery. JAMA. 2006; 296(15):1851-7. 15. Bragé IY, Fernández SP, Stein AJ, González UM, Díaz SP, García AM. Respiratory physiotherapy and incidence of pulmonary in complications off-pump coronary artery bypass graft surgery: an observational follow-up study. BMC Pulmonary Medicine. 2009;9(36):1-10. 16. Romanini W, Andrea MP, Carvalho KAT de, Olandoski M, Faria-Neto JR, Mendes LF, et al. Os efeitos da pressão positiva intermitente e espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2007;89(2):94-9.

18. Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB, Houri-Neto M. Comparison between deep breathing exercises and incentive spirometry after CABG surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2)165-72. 19. Nery RA, Martini MR, Vidor C da R, Mahmud MI, Zanini M, Loureiro A et al. Alterações na capacidade funcional de pacientes após dois anos de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):224-8. 20. Ferreira PEG, Rodrigues AJ, Évora PRB. Effects of an inspiratory muscle rehabilitation program in the postoperative period of cardiac surgery. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):261-8. 21. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg Ö, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-Breathing Exercises Reduce Atelectasis and Improve Pulmonary Function After Coronary Artery Bypass Surgery. Chest. 2005;128(5):3482-8. 22. Cavenaghi S, Moura SCG de, Silva TH da, Venturelli TD, Marino LHC, Lamari NM. Importance of pre- and postoperative physiotherapy in pediatric cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):397-400. 23. Desebbe O, Boucau C, Farhat F, Bastien O, Lehot JJ, Canesson M. The ability of pleth variability index to predict the hemodynamic effects of positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients under general anesthesia. Anesth Analg. 2010;110(3):792-8. 24. Botega FS, Cipriano Junior G, Lima FVSO, Arena R, Fonseca JHP, Gerola LR. Cardiovascular response during rehabilitation after coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):527-33. 25. Ferreira GM, Haeffner MP, Barreto SSM, Dall’Ago P. Incentive spirometry with expiratory positive airway pressure brings benefits after myocardial revasculatization. Arq Bras Cardiol. 2010;94(2):230-5. 26. Barros GF, Santos CS, Granado FB, Costa PT, Límaco RP, Gardenghi G. Respiratory muscle training in patients submitted to coronary arterial bypass graft. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):483-90. 27. Sena ACBS, Ribeiro SP, Condessa RL, Vieira SRR. Expiratory positive airway pressure in postoperative cardiac hemodynamics. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5):594-9.

461

EXPERIMENTAL WORK

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables Embolia pulmonar quase fatal, um modelo experimental: variáveis hemodinâmicas, gasométricas e capnográficas

Daniel José Pereira1, Marcos Mello Moreira2, Ilma Aparecida Paschoal2, Luiz Cláudio Martins2, Konradin Metze3, Heitor Moreno Junior1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110023 Abstract Introduction: Experimental studies on pulmonary embolism (PE) are usually performed under mechanical ventilation. Most patients with suspicion of PE enter the Emergency Services in spontaneous breathing and environmental air. Thus, under these conditions, measurements of hemodynamic, gasometric and capnographic variables contribute largely to a more specific comprehension of cardiopulmonary and gasometric alterations in the acute phase of the disease. Studies which evaluated animals under conditions are lacking. Objective: This study aimed to submit animals under spontaneous ventilation and without supplemental oxygen to PE. Methods: PE was induced in six pigs using autologous blood clots, and cardiorespiratory and gasometric records were performed before and after PE. The values of “near fatal” mean pulmonary arterial pressure (MPAP) were previously determined. Results: The presence of obstructive shock could be evidenced by increased MPAP (from 17.8±3.5 to 41.7±3.3 mmHg) (P<0.0001) and decreased cardiac output (from 4.9±1.0 to 2.7±1.0 L/min) (P<0.003). Consequently, metabolic acidosis occurred (Lac art) (from 2.4±0.6 to 5.7±1.8 mmol/L)

1. Department of Pharmacology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 2. Department of Clinical Medicine, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. 3. Department of Pathology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. Work performed at Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil. Correspondence: Marcos Mello Moreira. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 – Cidade

462

RBCCV 44205-1304 (P<0.0001). It was observed hypoxemia (from 73.5±12.7 to 40.3±4.6 mmHg) (P<0.0001); however, PaCO2 did not vary (from 44.9±4.4 to 48.2±6.0 mmHg) (NS). There were significant increases in both P(a-et)CO2 (from 4.8±2.8 to 37.2±5.8 mmHg) and P(A-a)O2 (from 8.2±8.9 to 37.2±10.3 mmHg) (both P<0.0001). There was also a significant increase in the total alveolar minute volume (from 4.0±0.9 to 10.6±2.9 L/min) (P<0.0001). Conclusion: In this model, the near fatal MPAP was from 2 to 2.5 times the basal MPAP; and the capnographic variables, associated with arterial and venous gasometry, showed effective in discriminating an acute obstructive profile. Descriptors: Pulmonary embolism. Hypertension, pulmonary. Capnography. Models, animal. Swine.

Resumo Introdução: Estudos experimentais de embolia pulmonar (EP) são habitualmente realizados sob ventilação mecânica. A maioria dos pacientes com suspeita de EP adentra os Serviços de Emergência em respiração espontânea e em ar ambiente. Assim, medidas das variáveis hemodinâmicas, gasométricas e capnográficas, nessas condições, em muito

Universitária “Zeferino Vaz” – Campinas, SP, Brazil. E-mail: marcosmm@fcm.unicamp.br Disclosure This study received part of its funding in the form of a grant from the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, Foundation for the Support of Research in the State of São Paulo); Grant no. 02/05252–3).

Article received on July 28th, 2011 Article accepted on August 8th, 2011

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

contribuiriam para compreensão mais específica das alterações cardiopulmonares e gasométricas na fase aguda da doença. Dessa forma, faltam estudos experimentais que avaliem animais em tais condições. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi submeter à EP animais sob ventilação espontânea e sem oxigênio suplementar. Métodos: A EP por coágulos autólogos foi induzida em seis porcos e os registros cardiorrespiratórios e gasométricos foram realizados no pré e pós-EP. O valor da pressão média de artéria pulmonar (PMAP) “quase fatal” foi previamente determinada. Resultados: A presença de choque obstrutivo agudo pôde ser evidenciada pelo aumento da PMAP (de 17.8±3.5 para 41.7±3.3 mmHg) (P<0.0001) e pela queda do débito cardíaco (de 4.9±1.0 para 2.7±1.0 L/min) (P<0.003). Consequentemente,

a presença de acidose metabólica pode ser constatada (de 2.4±0.6 para 5.7±1.8 mmol/L) (P<0.0001). Observou-se, ainda, hipoxemia (de 73.5±12.7 para 40.3±4.6 mmHg) (P<0.0001), porém, a PaCO2 não variou (de 44.9±4.4 para 48.2±6.0 mmHg) (NS). Houve expressivos aumentos, tanto para P(a-et)CO2 (de 4.8±2.8 para 37.2±5.8 mmHg) quanto para a P(A-a)O2 (de 8.2±8.9 para 37.2±10.3 mmHg) (P<0.0001). Ocorreu, também, significativo aumento do volume minuto alveolar total (de 4.0±0.9 para 10.6±2.9 L/min) (P<0.0001). Conclusão: Nesse modelo, a PMAP quase fatal foi de 2 a 2,5 vezes a PMAP basal e as variáveis capnográficas, associadas a gasometria arterial e venosa, mostraram-se eficazes em discriminar um quadro obstrutivo agudo.

INTRODUCTION Cardiopulmonary and gasometric alterations originated from massive pulmonary embolism (PE) in experimental models that use autologous clots are not totally clarified due to scarcity of some data and models. It is known that the factors that precede PE in humans, i.e. the formation of venous thromboembolism, favor venous thrombogenesis (Virchow’s Triad), venous flow stasis, endothelial lesion or inflammation and hypercoagulable states [1]. The impact of embolus on pulmonary artery will lead to hemodynamic, gasometric and respiratory repercussions. Hemodynamicaly, we can observe increased right chamber pressure [2]; while from the respiratory point of view, the presence of emboli within the pulmonary arteries will promote an increase in the alveolar dead space [3,4] – which is defined by preserved ventilation areas and partial or total reduction in pulmonary blood flow, depending on the degree of vascular obstruction. Other alterations may still be verified, such as the incoordinations alveolar ventilation/pulmonary perfusion (VA/ Q) and vessel constriction/reflex bronchoconstriction. From a ventilatory point of view, the blood flow deviation for nonembolized but bronchoconstrictor areas may generate a “shunt effect”. Alveolar volume losses may lead to lung volume reduction and consequent elevation of hemidiaphragm and atelectasis [5]. These alterations (VA/Q) have direct implication for pulmonary gas exchange, which immediately reflect on arterial gasometry. A classic finding is the presence of arterial hypoxemia is observed [6], there is also an increase in the alveolar-arterial oxygen gradient [P(A-a)O2] [7], and there is a drop in end-expiratory pressure of carbon dioxide (PetCO2) when using volumetric capnography [8]. These

Descritores: Embolia pulmonar. Hipertensão pulmonar. Capnografia. Modelos animais. Suínos.

alterations will be larger or smaller, depending on the extent of the abnormalities caused by PE. PE should be considered a disease of extreme severity, especially if it is not treated within the first hours after the initial event [9]. Given the real difficulty in performing immediate comprobatory diagnostic exams, capnography may be an auxiliary exam of great value [4,8,10-12]. When associated with arterial gasometry, more specifically with partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2), among other variables, it allows calculating the alveolar dead space fraction [4,8,10-12]. Although it is a simple examination, capnography is not less important than others. It consists of a continuous record of PetCO2 each respiratory cycle, in addition to being a noninvasive study of low cost and of easy performance. Since most patients with diagnostic suspicion of PE use hospital emergency services in spontaneous breathing and environmental air [10], bibliographic data, especially experimental ones, which could provide values of hemodynamic, gasometric and capnographic variables under these conditions (spontaneous breathing and environmental air), contributed greatly to a more specific and detailed comprehension of cardiopulmonary and gasometric alterations in the acute phase of the disease, leading to possible interventions. After a bibliographic research by indexed sources (Medline, Embase), it was found that experimental studies evaluating animals under spontaneous breathing and environmental air are lacking. Thus, the objective of this study was to submit midsize pigs breathing spontaneously and without supplemental oxygen supply to PE by using autologous clots, aiming to verify the value of “near fatal” mean pulmonary arterial 463

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

pressure (MPAP), i.e. the MPAP value to be acutely elevated without causing death; at that time, hemodynamic, gasometric and capnographic data of animals were recorded.

The calculation of alveolar-arterial oxygen difference [P(A-a)O2] was performed using the classic equation: PAO2 = [(BP – PH2O) x FiO2] – (PaCO2/0.8), where: BP: barometric pressure (703±3 mmHg – values recorded by capnograph); PH2O: vapor pressure of water (47 mmHg); FiO2: the oxygen fraction in inspired air (21%); PaCO2: the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood; R: respiratory coefficient (0.8); P(A-a)O2 normal < 10mmHg [7].

METHODS This study was approved by the Animal Use Ethics Committee (CEUA) of University of Campinas (UNICAMP). Six Large-White pigs weighting 24.0±0.6 kg received 11mg/kg of ketamine (Ketalar, Parke-Davis & Co., Guarulhos, SP, Brazil) and 0.5 mg of atropine (Ariston, SP, Brazil) intramuscularly. Afterwards, they were intubated with orotracheal tube and sedated using 0.5% halothane (Zeneca Farmacêutica do Brasil Ltda., Cotia, SP, Brazil) under environmental air and spontaneous breathing. A pediatric Swan-Ganz catheter n.5F was introduced by the right femoral vein. Another catheter – of polyethylene, n.6F – was introduced by the right femoral vein and its extremity was guided up to the abdominal aorta, while the other catheter (n.8F) was introduced by the right jugular vein and located in the superior vena cava. The femoral and Swan-Ganz catheters were connected to Medex electro-manometers (Hilliard, Ohio, USA). The cardiac output (CO) and the arterial pressure were obtained by using a cardiac monitor (BESE, Belo Horizonte, Brazil). All pressure measurements were performed with the animal set on drip, in the supine position, having zero reference point to the animal’s mid-thoracic line. After discarding the fluid occupying the catheter dead space, the mixed venous blood and arterial blood were collected into heparinized syringes for gasometry, hemoxymetry and determination of arterial lactate. The arterial lactate was measured using the equipment Accusport® (Boehringer Mannheim, Asta Médica, São Paulo, SP, Brazil). The assessment of respiratory mechanics and capnography was performed by the monitor of respiratory profile (DX-8100 CO2SMO® PLUS Dixtal/Novametrix) attached to the computer, where data were stored on the software Analysis Plus®, which allows the calculation of respiratory physiological variables and respiratory mechanics online and offline. From the records of flow signals and capnography, data of the last 40-45 respiratory cycles that preceded blood collection and hemodynamic records were late compiled in an offline sequence, in spreadsheet. The determination of arterial-alveolar gradient of carbon dioxide was performed according to the following equation: P(a-et)CO2 [13]; while the calculation of alveolar dead space fraction was made according to the equation: AVDSf = P(aet)CO2 / PaCO2 [11], where: PaCO2 is the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood, and PetCO2 is the final pressure of carbon dioxide in the exhaled air. 464

The clots were previously prepared removing 200 ml of blood. The amount of 100 UI of lyophilized bovine thrombin diluted in 2ml of distilled water was added to blood placed in sterile kidney cuba. After a 45 minutes period of stagnant blood, the clot was fragmented in a manual processor to obtain a uniform set of thrombi with approximately 3.0 mm in diameter. These thrombi were filtered and suspended in physiological serum and placed in a syringe with a large opening tip, allowing their connection with the proximal end of a probe 8F inserted into the right jugular vein of the animal. Before the infusion of blood clots, the records of variables at basal period (T0) were performed. The clots were injected 5ml each time until reaching borderline, i.e. “near fatal” MPAP (endpoint). The amount of injected clots was 24.7±4.3 ml, and the mean time of clot injection was 45 minutes. T0 corresponde to baseline. Other three records, T1 (endpoint), T2 (30 minutes after T1) and T3 (one hour after T1 ) of hemodynamic and respiratory variables and the collection of arterial and venous blood samples were successively performed. In a previous study, it was demonstrated that animals which MPAP reached, in an acute way, values exceeding three times the basal value did not survive. Therefore, a “near fatal” value was defined as a MPAP from 2 to 2.5 times the basal value. There was no intervention during the experiment. At the end of the study, the animals were kept under observation for 24 hours and all of them survived. Statistical analysis Comparisons between respiratory and hemodynamic variables at T0, T1, T2 and T3 were done by Anova for repeated measurements (Winstat 3.1). RESULTS Autologous clot embolization led to a significant reduction in PetCO2 levels at time T1 (endpoint), showing recovery in times T2 and T3 after embolization. There was a slight hypercapnia, although this increase has not been significant.

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

The increases in P(a-et)CO2 and AVSDf, which denote increase in alveolar dead space, a characteristic profile of PE, was significant in their times as well. Hypoxemia may be confirmed by the significant decrease in PaO2 at time T1, with a tendency toward a recovery in times T2 and T3, while the alveolar-arterial oxygen gradient [P(A-a)O2] presented a significant increase at time T1, although practically it has not changed in the other times. The presence of hyperpnea may be observed by the significant increase in the following respiratory variables: total minute volume (VM tot), anatomical dead space minute volume (VM an tot) and alveolar minute volume (VM alv tot); however, despite this profile, there was not a significant increase in respiratory rate (RR).

The Tables 1 and 2 present the values obtained. Concerning the hemodynamic alterations, there was a significant increase in the mean pulmonary arterial pressure (MPAP). Conversely, there was a reduction in the mean arterial pressure (MAP) during embolization, even though this drop has not been significant. The near fatal model of PE led to a significant reduction in cardiac output (CO), with recovery trend over subsequent times; however, without reaching the basal values. An acute obstructive shock was also observed by a significant increase in arteriovenous saturation gradient [Ä (art-ven) Sat. (%)], arterial lactate (art Lac) and pulmonary vascular resistance (PVR). It was observed a significant drop in venous partial pressure of oxygen (PvO2), as well as the differences in arterial base (BE art) and arterial oxygenation index (PaO2/FiO2).

Table 1. Gasometric and capnographic variables. Variables T0 T1 PetCO2 40.1±2.0 11.0±2.7 48.2±6.0 PaCO2 44.9±4.4 P(a-et)CO2 37.2±5.8 4.8±2.8 AVDSf 0.09±0.05 0.59±0.06 PaO2 73.5±12.7 40.3±4.6 P(A-a)O2 8.2±8.9 37.2±10.3 RR 47±9 48±8 VM tot 6.4±1.4 14.7±3.6 VM an tot 2.4±0.6 4.0±0.8 10.6±2.9 VM alv tot 4.0±0.9

T2 16.9±5.5 45.4±5.8 28.5±4.5 0.51±0.06 42.5±6.1 38.6±9.4 53±11 14.0±5.3 4.1±1.4 9.9±3.8

T3 19.7±4.6 43.5±6.2 23.8±3.5 0.47±0.05 45.8±7.3 37.6±7.7 54±12 11.5±2.6 3.8±1.1 7.8±1.6

P <0.0001 0.158 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.019 <0.0001 <0.0001 <0.0001

PetCO2: end-tidal pressure of CO2; PaCO2: partial pressure of CO2 in arterial blood; P(a-et)CO2: difference between arterial and end-tidal pressure of CO2; AVDSf: alveolar dead space fraction end-tidal; PaO2: partial pressure of O2 in arterial blood; P(A-a)O2: difference between alveolar and arterial pressure of O2; RR: respiratory rate; VM tot: tidal volume per minute (liters); VM an tot: volume of anatomic dead space per minute (liters); VM alv tot: alveolar tidal volume per minute (liters);T0: baseline; T1: endpoint; T2: 30 minutes after T1; T3: one hour after T1

Table 2. Hemodynamic and metabolic variables. Variables T0 T1 MPAP 17.8±3.5 41.7±3.3 78.5±7.1 65.8±12.8 MAP CO 4.9±1.0 2.7±1.0 Art Lac 2.4±0.6 5.7±1.8 Art BE 4.6±1.7 -0.3±3.2 38.8±5.4 Ä (art-ven) Sat. (%) 17.4±6.0 45.0±6.0 23.5±4.3 PvO 2 PaO2/FiO2 350.0±60.3 192.1±22.1 PVR 3.8±1.1 16.8±5.7

T2 37.0±3.6 73.8±12.6 3.6±1.1 5.3±2.1 -0.8±3.6 29.9±11.2 27.7±5.9 202.4±28.8 11.2±3.5

T3 34.3±5.3 75.3±15.7 3.9±1.3 5.2±2.4 0.3±3.8 26.2±8.9 31.0±6.8 218.3±34.7 9.8±3.9

P <0.0001 0.340 <0.003 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

MPAP: mean pulmonary arterial pressure; MAP: mean arterial pressure; CO: cardiac output; Art Lac: arterial lactate; Art BE: arterial base excess; Ä (art-ven) Sat. (%): arterial saturation less venous saturation (percentage); PvO2: venous pressure of O2; PaO2/FiO2: relation between partial pressure of O2 in arterial blood on inspired fraction of O2; PVR: pulmonary vascular resistance;T0: baseline; T1: endpoint; T2: 30 minutes after T1; T3: one hour after T1

465

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

DISCUSSION The study of hemodynamic, gasometric and capnographic data in the present model of pulmonary embolism (PE) by autologous blood clots allowed physiological responses closer to the real ones, since the animals were under spontaneous ventilation and environmental air. There is practically no report of such model in the literature. However, there are studies on animals under mechanical ventilation, either using autologous clots or inert elements and with different endpoints for mean pulmonary arterial pressure (MPAP). Hypoxemia is one of the classic findings of PE. Some hypotheses are suggested, aiming to explain hypoxemia during PE. Santolicandro et al. [14] declare that one of the causes may be the inadequate ventilation/perfusion ratio (VA/Q), which leads to a reduction in PvO2; hypothesis also defended by D’Alonzo et al. [15]. Levy et al. [16] declare that the increase in the alveolar dead space contributes to hypoxemia. While right-left shunt was the factor described by Wilson et al. [17] and D’Alonzo et al. [18], inadequacy of VA/Q was also the factor attributed by Manier et al. [19] and Huet et al. [20]. Both situations could be found in the present study: significant drop in PvO2 in practically 50% of the basal value (from 45.0±6.0 to 23.5±4.3 mmHg) and, regarding the inadequacy of VA/Q, from the ventilatory point of view, it was found that the significant increase in the alveolar dead space fraction (AVDSf) (from 0.09±0.05 to 0.59±0.06), in anatomical dead space minute volume (VM an tot) (from 2.4±0.6 to 4.0±0.8 L/min), associated with the increase also significant in P(A-a)O2 (from 8.2±8.9 to 37.2±10.3 mmHg), would explain the hypoxemia profile. The reduction in PaO2 may also be verified by the significant drop (P<0.0001) in PaO2/FiO2, [from 350.0±60.3 (T0) to 192.1±22.1 (T1)]. Although the MAP has not presented significant variation, the drop (P<0.0001) in CO reduced from 4.9±1.0 (T0) to 2.7±1.0 L/min (T1); this profile led to a significant variation in Art Lac and Art BE. In addition, the obstructive profile caused by PE led to a significant increase in PVR (from 3.8±1.1 to 16.8±5.7 mmHg/L), contributing to a decreased blood pulmonary flow, which added to extensive areas of alveolar dead space fatally culminated in acute hypoxemia. In addition to the anatomical dead space, there is another dead space represented by a pulmonary perfusion deficiency that may be total or partial. This dead space is denominated alveolar dead space and is little expressive under normal conditions, as well as may occur by VA/Q heterogeneous distribution. In contrast, the alveolar dead space, specifically, will present an increase when occurring during PE. Either in experimental studies [21-25], or in clinical studies [2,4,8,10-12], this is a real finding. In the present 466

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

study, the P(a-et)CO2 and AVDSf variables indicated the significant increase in this space, from 4.8±2.8 (T0) to 37.2±5.8 mmHg (T1) and from 0.09±0.05 (T0) to 0.59±0.06 (T1), respectively. The PaCO2 variable in the present study showed a different pattern from the findings of the literature. Using animal models of similar weights and with autologous clots, Ferreira et al. [21], Vidal Melo et al. [22] and Maggiorini et al. [23] found a significant increase in this variable, although this variable in these studies tended to reduce with time (pulmonary fibrinolysis). The same pattern may be observed in the models in which inert elements (microespheres) were used, as for example that by Schreiner et al. [24]. However, in all these studies, the animals were under mechanical ventilation (with respiratory rate and fixed volumes). Conversely, in this work, the fact that the animals are under spontaneous ventilation led them to react with a significant increase in the total alveolar minute volume (from 4.0±0.9 to 10.6±2.9 L/min), a fact that prevented a significant increase in PaCO2. Furthermore, the PetCO2 presented a significant drop, varying from 40.1±2.0 to 11.0±2.7 mmHg, i.e. a reduction of approximately 70%; while in the study by Ferreira et al. [21] where the animals were under mechanical ventilation and with FiO2=0.21, the variation was also significant (from 35.6±1.2 to 23.2±8.2 mmHg); however, in percentage terms, a drop of 35%. Fatally, this percentage difference is because the present model allowed physiological responses, being manifested by the increase in VM alv tot, which practically doubled in relation to the basal value, in an attempt to compensate the metabolic acidosis caused by a state of low CO. The increase in MPAP is proportional to the amount of emboli in the pulmonary vasculature. The surgery (thromboendarterectomy) is indicated in a specific situations [2,12]. In the present study, this pressure increased significantly from 17.8±3.5 to 41.7±3.3 mmHg. In addition to this factor, Delcroix et al. [25] and Maggiorini et al. [23] reported that a sudden drop of PAO2 contributes to the increase in MPAP by hypoxemic pulmonary vasoconstriction. Clinically, it is known that PE is an event of repercussions usually proportional to the degree of commitment to the pulmonary vasculature. Hence, as soon as it is identified and diagnosed, the reduction in morbidity and mortality can be achieved, and unnecessary deaths can be avoided, especially with the early recognition of the patient “near fatal” state. Surgically, the capnographies variables associated with gasometry may give important and useful data about effectiveness of thromboendarterectomy [12]. The present study did not intend to exhaust the PE pathophysiology in experimental models that are under spontaneous ventilation and environmental air; however,

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

it has the merit to present evidences that, added to those of other studies using the same line, may greatly contribute to a more clear understanding of near fatal states of PE.

in experimental acute pulmonary thromboembolism. Lung. 2005;183(2):139-49.

CONCLUSION The current experimental model of PE seems more closely resembling a real embolic event. For this experimental model, the “near fatal” MPAP was 2 to 2.5 times the basal MPAP. At the endpoint, the capnographic variables, when associated with venous and arterial gasometry, evidenced a massive obstructive profile in a noninvasive, simple, fast and safe form before and after embolic event. ACKNOWLEDGEMENTS To the biologists Ana C. Moraes and William A. Silva, from the Medicine and Surgery Experimental Laboratory (NMCE/FCM/UNICAMP), for their technical assistance during experimental procedures.

7. Harris EA, Kenyon AM, Nisbet HD, Seelye ER, Whitlock RM. The normal alveolar-arterial oxygen-tension gradient in man. Clin Sci Mol Med. 1974;46(1):89-104. 8. Moreira MM, Terzi RG, Paschoal IA, Martins LC, Oliveira EP, Falcão AL. Thrombolysis in massive pulmonary embolism based on the volumetric capnography. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):e97-e9. 9. Bailén MR, Cuadra JA, Aguayo De Hoyos E. Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: a review. Crit Care Med. 2001;29(11):2211-9. 10. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann Emerg Med. 2004;44(5):490-502. 11. Rodger MA, Bredeson CN, Jones G, Rasuli P, Raymond F, Clement AM, et al. The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study: a double-blind randomized controlled trial comparing combinations of 3 bedside tests vs ventilation-perfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2006;166(2):181-7.

REFERENCES 1. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest. 2002;122(4):1440-56.

12. Moreira MM, Terzi RGG, Vieira RW, Petrucci Junior O, Paschoal IA, Oliveira PPM, et al. Pre and post-pulmonary thromboendarterectomies capnographic variables. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):509-12.

2. Jatene FB, Pêgo-Fernandes PM, Poveda S, Monteiro R, Cukier A, Mady C, et al. Tratamento cirúrgico da embolia pulmonar crônica: análise da experiência inicial. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1995;10(2):70-6.

13. Fletcher R, Jonson B, Cumming G, Brew J. The concept of deadspace with special reference to the single breath test for carbon dioxide. Br J Anaesth. 1981;53(1):77-88.

3. McSwain SD, Hamel DS, Smith PB, Gentile MA, Srinivasan S, Meliones JN, et al. End-tidal and arterial carbon dioxide measurements correlate across all levels of physiologic dead space. Respir Care. 2010;55(3):288-93. 4. Moreira MM, Terzi RG, Carvalho CH, Oliveira Neto AF, Pereira MC, Paschoal IA. Alveolar dead space and capnographic variables before and after thrombolysis in patients with acute pulmonary embolism. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):9-12.

14. Santolicandro A, Prediletto R, Fornai E, Formichi B, Begliomini E, Giannella-Neto A, et al. Mechanisms of hypoxemia and hypocapnia in pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(1):336-47. 15. D’Alonzo GE, Dantzker DR. Gas exchange alterations following pulmonary thromboembolism. Clin Chest Med. 1984;5(3):411-9. 16. Levy SE, Stein M, Totten RS, Bruderman I, Wessler S, Robin ED. Ventilation-perfusion abnormalities in experimental pulmonary embolism. J Clin Invest. 1965;44(10):1699-707.

5. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002;121(3):877-905.

17. Wilson JE 3rd, Pierce AK, Johnson RL Jr, Winga ER, Harrell WR, Curry GC, et al. Hypoxemia in pulmonary embolism, a clinical study. J Clin Invest. 1971;50(3):481-91.

6. Lee JH, Kim S, Park BK, Kim WS, Kim DS, Kim WD, et al. The effect of a combination of inhaled nitric oxide and an endothelinA-receptor antagonist on hemodynamic dysfunction

18. D’Alonzo GE, Bower JS, DeHart P, Dantzker DR. The mechanisms of abnormal gas exchange in acute massive pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis. 1983;128(1):170-2.

467

Pereira DJ, et al. - Near-fatal pulmonary embolism in an experimental model: hemodynamic, gasometric and capnographic variables

19. Manier G, Castaing Y, Guenard H. Determinants of hypoxemia during the acute phase of pulmonary embolism in humans. Am Rev Respir Dis. 1985;132(2):332-8. 20. Huet Y, Lemaire F, Brun-Buisson C, Knaus WA, Teisseire B, Payen D, et al. Hypoxemia in acute pulmonary embolism. Chest. 1985;88(6):829-36. 21. Ferreira JH, Terzi RG, Paschoal IA, Silva WA, Moraes AC, Moreira MM. Mechanisms underlying gas exchange alterations in an experimental model of pulmonary embolism. Braz J Med Biol Res. 2006;39(9):1197-204. 22. Vidal Melo MF, Harris RS, Layfield D, Musch G, Venegas JG. Changes in regional ventilation after autologous blood clot

468

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):462-8

pulmonary embolism. Anesthesiology. 2002;97(3):671-81. 23. Maggiorini M, Brimioulle S, De Canniere D, Delcroix M, Naeije R. Effects of pulmonary embolism on pulmonary vascular impedance in dogs and minipigs. J Appl Physiol. 1998;84(3):815-21. 24. Schreiner MS, Leksell LG, Gobran SR, Hoffman EA, Scherer PW, Neufeld GR. Microemboli reduce phase III slopes of CO2 and invert phase III slopes of infused SF6. Respir Physiol. 1993;91(2-3):137-54. 25. Delcroix M, MĂŠlot C, Vermeulen F, Naeije R. Hypoxic pulmonary vasoconstriction and gas exchange in acute canine pulmonary embolism. J Appl Physiol. 1996;80(4):1240-8.

TRABALHO EXPERIMENTAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos Experimental model of myocardial infarction induced by isoproterenol in rats

Heraldo Guedis Lobo Filho1, Nestor Lemos Ferreira2, Rafael Bezerra de Sousa3, Eduardo Rebouças de Carvalho4, Patrícia Leal Dantas Lobo5, José Glauco Lobo Filho6

DOI: 10.5935/1678-9741.20110024

RBCCV 44205-1305

Resumo Objetivo: Avaliar e validar, em nosso meio, o modelo de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos por meio de análises de parâmetros hematológicos, bioquímicos, de marcadores do estresse oxidativo e histopatológicos. Métodos: Trinta ratos jovens, machos, da linhagem Wistar (145 a 230 g), foram alocados aleatoriamente em dois grupos: grupo Simulado, submetido à falsa indução de infarto do miocárdio, e grupo Infarto, submetido à indução do infarto do miocárdio com isoproterenol. As aplicações, para indução do infarto, foram realizadas durante dois dias consecutivos, com intervalo de 24 horas entre elas. Após 24 horas da última aplicação, os ratos de ambos os grupos foram anestesiados e sacrificados para realização de coleta de sangue para hemograma e análise bioquímica (TGO, TGP, troponina I, ureia e creatinina) e coleta de fragmento do miocárdio para avaliação de marcadores do estresse oxidativo (atividade da catalase e concentração de glutationa) e exame histopatológico. Resultados: Não houve mortalidade no grupo Simulado, enquanto a mortalidade no grupo Infarto foi de 25%. A

indução do infarto do miocárdio com isoproterenol causou elevação das contagens de leucócitos e neutrófilos, dos níveis de TGO, troponina I e ureia, reduziu a atividade da catalase e os níveis teciduais de glutationa e causou alterações histopatológicas. Não acarretou alterações nas concentrações de hemoglobina, TGP e creatinina. Conclusão: O modelo de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos foi adequadamente reproduzido em nosso laboratório, acarretando alterações em parâmetros hematológicos, bioquímicos, de marcadores de estresse oxidativo e histopatológicos.

1. Especialização em Cirurgia Cardiovascular, Membro Associado da SBCCV, Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil. 2. Acadêmico de Medicina da UFC, Bolsista da Pró-Reitoria de Extensão da UFC, Fortaleza, CE, Brasil. 3. Acadêmico de Medicina da UFC, Bolsista da FUNCAP, Fortaleza, CE, Brasil. 4. Graduado em Medicina pela UFC, Médico Generalista, Fortaleza, CE, Brasil. 5. Doutorado em Farmacologia pela UFC, Professora Adjunta do Departamento de Clínica Odontológica da UFC, Fortaleza, CE, Brasil. 6. Membro Titular da SBCCV, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFC, Fortaleza, CE, Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Descritores: Infarto do miocárdio. Isoproterenol. Ratos Wistar.

Abstract Objective: To evaluate and validate, in our laboratory, the essay of myocardial infarction induced by isoproterenol in rats by means of analysis of hematological, biochemical, oxidative stress markers and histopathological parameters.

Endereço de correspondência: Heraldo Guedis Lobo Filho. Rua Dr. José Lourenço, 777 – Aldeota – Fortaleza, CE, Brasil – CEP 60115-280. E-mail: heraldolobofilho@hotmail.com

Artigo recebido em 21 de abril de 2011 Artigo aprovado em 16 de agosto de 2011

469

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

Methods: Thirty young, male, Wistar rats (145 to 230 g) were randomly allocated in two groups: Sham group, which underwent a virtual myocardial infarction induction, and the Infarction group, which underwent a myocardial infarction induction with isoproterenol. The administrations for the infarction induction were performed during two consecutive days and a 24-hour interval between them. Twenty-four hours after the last administration, rats from both groups were anesthetized and sacrificed for blood sample collection to evaluate complete blood count (CBC) and biochemical parameters (SGOT, SGPT, troponin I, urea and creatinin), obtain myocardial fragments for oxidative stress markers analyses (catalase activity and glutathione concentrations) as well as histopathological examinations. Results: There were no death cases in the Sham group,

while the mortality rate in the Infarction group was 25%. Myocardial infarction induction with isoproterenol raised leukocytes and neutrophils counts, SGOT, troponin I and urea concentrations, reduced catalase enzyme activity and glutathione concentrations in the myocardium and let to histopathological concentrations as well. It did not exert alterations in terms of hemoglobin, SGPT and creatinin concentrations. Conclusion: The isoproterenol-induced myocardial infarction essay in rats was adequately reproduced in our laboratory, causing alterations in hematological, biochemical, oxidative stress markers and histopathological parameters.

INTRODUÇÃO O infarto agudo do miocárdio (IAM), definido como a morte do músculo cardíaco decorrente de isquemia, é um dos diagnósticos mais comuns em pacientes hospitalizados nos países industrializados. Nos EUA, por exemplo, a cada ano observa-se que cerca de 650.000 indivíduos apresentam um primeiro IAM, enquanto 450.000 têm um episódio recorrente [1]. O crescimento acelerado dessa afecção em países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevantes da atualidade [2]. Para se estudar possíveis efeitos protetores de drogas sobre a lesão miocárdica decorrente do IAM, um dos modelos experimentais muito utilizado é a indução de IAM por meio da administração de isoproterenol em ratos, uma vez que esta substância causa uma lesão miocárdica semelhante àquela observada em IAM em humanos [3]. Dentre os vários mecanismos propostos para explicar o dano miocárdico induzido pelo isoproterenol, podemos citar: desbalanço entre o suprimento de oxigênio e a demanda dos cardiomiócitos, relacionado à hipotensão no leito coronariano e à hiperatividade miocárdica, pelo aumento do cronotropismo e inotropismo [4]; aumento da sobrecarga de Ca++ intracelular [5]; ativação da enzima adenilatociclase, com depleção dos níveis de ATP [6]; aumento do estresse oxidativo por produtos do metabolismo do isoproterenol e geração de radicais livres [7]. Há, na literatura, uma série de estudos que, utilizando esse modelo, avalia o efeito de diferentes substâncias sobre alterações bioquímicas, de marcadores de estresse oxidativo e histopatológicas decorrentes da lesão miocárdica em ratos [8,9]. O presente estudo tem como objetivo avaliar e validar, 470

Descriptors: Myocardial infarction. Isoproterenol. Rats, Wistar.

em nosso meio, o modelo de IAM induzido por isoproterenol em ratos, haja vista a escassez de publicações científicas com o uso deste modelo no nosso País. MÉTODOS Este estudo, cujos dados são oriundos de uma dissertação de mestrado apresentada ao Programa de PósGraduação Stricto Sensu em Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, foi desenvolvido no Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Aspectos éticos Os procedimentos experimentais foram realizados de acordo com os padrões éticos estabelecidos pela Comissão de Ética em Pesquisa Animal (CEPA) da Universidade Federal do Ceará, sob o protocolo (69/10). Foram obedecidas as normas estabelecidas pelo Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Amostra Foram utilizados 30 ratos jovens, machos, com peso entre 145 e 230 g (média: 185,12 ± 18,58), da linhagem Wistar, provenientes do Biotério Central da Universidade Federal do Ceará, criados e mantidos sob condições ambientais e alimentares semelhantes. Ambiente de Experimentação Os animais foram mantidos em gaiolas de polipropileno, alojadas em dependências refrigeradas (24±2ºC). Observou-

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-476

se a alternância dos ciclos claro/escuro a cada 12 horas. Os ratos foram alimentados com uma dieta industrializada específica para o uso em laboratórios. A água oferecida era potável. A higienização das gaiolas e o exame dos animais foram realizados diariamente pelo técnico responsável e pelo pesquisador, respectivamente. Os animais permaneceram em jejum e sem oferta de água, a partir de 12 horas antecedentes à aplicação da anestesia, a qual precedeu o sacrifício, para coleta de sangue, cujo intuito foi de se realizar hemograma completo e dosagens de ureia, creatinina, TGO, TGP e troponina I, retirar o segmento apical do ventrículo esquerdo para exame histopatológico e fragmentos do ventrículo esquerdo, para avaliação da atividade da catalase e das concentrações de glutationa. Os ratos foram previamente aclimatados por um período de sete dias anterior à realização dos experimentos. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em ambiente refrigerado, no Laboratório de Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará.

abdominal com um jelco descartável de número 24 (24 gauge). Com o uso de uma seringa descartável de 5 mL, acoplada ao jelco, foram colhidos 5 mL de sangue. Desse volume, 2 mL foram armazenados em um tubo para realização de hemograma completo e 3 mL em um tubo para as dosagens bioquímicas (ureia, creatinina, TGO, TGP e troponina I). Os tubos, devidamente identificados, foram então postos em um isopor com gelo.

Indução do Infarto Quanto à indução do IAM, realizou-se, no grupo Infarto, administração subcutânea de isoproterenol, numa dose de 150 mg/kg/dia diluída em 2 ml de solução salina, durante dois dias consecutivos, com intervalo de 24 horas entre as aplicações. A falsa indução do IAM, no grupo Simulado, foi realizada por meio da administração subcutânea de 2 ml de solução salina durante dois dias consecutivos, também com um intervalo de 24 horas entre as aplicações. O cloridrato de isoproterenol foi obtido da empresa Sigma, na forma de frascos contendo, em cada um, um grama do pó do princípio ativo puro. As doses administradas no grupo Infarto foram calculadas baseadas nos pesos dos animais. Para aferição da quantidade exata de isoproterenol (150 mg/kg do animal) foi utilizada uma balança de precisão, sendo composta uma solução com 2 mL de solução salina para administração subcutânea. Anestesia Vinte e quatro horas após a última aplicação subcutânea, procedeu-se à anestesia para realização do sacrifício dos animais. A técnica anestésica envolveu o uso de cloridato de cetamina na dose de 50 mg/kg do animal e cloridrato de xilasina na dose de 10 mg/kg do animal, ambas aplicadas por via intraperitoneal. Obtenção das Amostras Após adequado plano anestésico, foi realizada uma incisão em T invertido estendendo-se do pescoço ao púbis. Coleta de sangue Obteve-se acesso ao retroperitônio, sendo dissecada a aorta abdominal, em sua porção infrarrenal. A coleta do sangue foi então efetuada por meio de uma punção da aorta

Coleta da região do ápice cardíaco para estudo histopatológico Após a fase de coleta do sangue, procedeu-se de forma imediata à abertura do tórax e à retirada do coração. O coração foi então lavado com solução salina e a região apical do ventrículo esquerdo foi posta em um frasco, devidamente identificado, contendo solução de formalina a 10% tamponada. Coleta de fragmentos do miocárdio para mensuração da atividade da enzima catalase e dos níveis de glutationa Após a fase de retirada do ápice cardíaco, procedeu-se de forma imediata à ressecção de dois fragmentos da musculatura do ventrículo esquerdo. Esses fragmentos foram pesados, em balança de precisão, e colocados, separadamente, no interior de criotubos devidamente identificados, sendo postos em recipiente contendo nitrogênio líquido. Os criotubos foram então armazenados em um freezer numa temperatura de -70° C, até a realização da análise, em um período de até duas semanas. Avaliação histopatológica As regiões apicais dos corações, fixadas em solução de formalina a 10% tamponada, foram embebidas em parafina, em um período de cerca de 24 horas após o início da fixação. Cortes medindo quatro micrômetros foram corados com hematoxilina-eosina (HE) e observados microscopicamente. A gravidade e a extensão do IAM foram observadas para cada caso. O patologista não sabia a qual grupo correspondia cada lâmina. Os achados foram classificados nos seguintes graus, para se compor uma escala histológica de lesão miocárdica: (0) Sem alterações; (1) Leve – dano miócito focal ou pequena degeneração multifocal com ligeiro grau de processo inflamatório; (2) Moderado – extensa degeneração miofibrilar e/ou processo inflamatório difuso; (3) Acentuado – necrose com processo inflamatório difuso [10]. Avaliação da atividade da enzima catalase no miocárdio Vinte µL do homogenato do tecido a 5% em tampão fosfato (50 mM, pH 7) foram adicionados a 2 mL de tampão fosfato de potássio (50 mM, pH 7) contendo H2O2 10 mM. A atividade da catalase foi definida como a quantidade da enzima requerida para decompor 1 nmol de H2O2 por minuto, a 25°C e pH 7. A absorbância foi lida em espectrofotômetro 471

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

a 230 nm. Os resultados foram expressos como milimols por minuto por grama de tecido (mmol/min.g tecido) [11].

Para a comparação dos grupos em relação à escala histológica de lesão miocárdica foi utilizado o teste nãoparamétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney. O teste t de Student foi realizado para comparação das médias entre os grupos de todas as outras variáveis. Os resultados foram expressos em forma de tabelas e gráficos, os quais foram elaborados com o software GraphPad® (v.5, GraphPad Software, San Diego, CA). Em todas as análises, estabeleceu-se 0,05 como probabilidade á do erro tipo I, sendo considerado estatisticamente significante o valor de P < 0,05 (IC 95%).

Avaliação das concentrações de glutationa no miocárdio O tecido foi homogeneizado com uma solução de EDTA 0,02 M gelado, para preparação do homogenato a 10%. Em seguida, foram adicionados, a uma alíquota de 0,5 mL do homogenato, 0,4 mL de água destilada e 0,1 mL de ácido tricloroacético 50%, e então as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm por 15 min. Um volume de 0,5 mL foi então retirado do sobrenadante e adicionados 1 mL de tampão Tris 0,4 M pH 8,9 e 25 ìL de DTNB 0,01 M. A absorbância foi medida dentro de 5 min a 412 nm. A concentração de grupos sulfidrilas não protéicos (NP-SH) foi calculada por meio de uma curva padrão de GSH e os resultados expressos em µg de NPSH/g de tecido [12]. Análise Estatística A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico SPSS® para Windows (v.16, SPSS Inc. Chicago, IL, USA). As variáveis quantitativas que apresentaram distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov foram apresentadas por média e desvio padrão. A escala histológica de lesão miocárdica foi a única variável que não apresentou distribuição normal, sendo representada pela mediana e pelo intervalo interquartil. Tabela 1. Efeito do isoprotenerol sobre as concentrações de hemoglobina e as contagens de leucócitos e neutrófilos Grupos Hemoglobina Leucócitos Neutrófilos mg/dL /mm3 /mm3 Simulado 14,44±0,74 6.888±2.402 1.202±418 Infarto 12,93±2,26 9.712±2.570* 2.363±1.026* *P<0,05

RESULTADOS Com relação à taxa de mortalidade, não houve óbitos no grupo Simulado, enquanto a mortalidade no grupo Infarto foi de 25%. A indução do IAM com isoproterenol causou elevação das contagens de leucócitos e neutrófilos, dos níveis de TGO, troponina I e ureia, reduziu a atividade da catalase e os níveis teciduais de glutationa e causou alterações histopatológicas. Não acarretou alterações nas concentrações de hemoglobina, TGP e creatinina. Todos os resultados referentes aos parâmetros hematológicos, bioquímicos e do estresse oxidativo encontram-se dispostos nas Tabelas 1, 2 e 3. As alterações histopatológicas no miocárdio no grupo Infarto apresentaram maior pontuação na escala histológica de lesão miocárdica em relação ao grupo Simulado, sendo essa diferença estatisticamente significante (P=0,00) (Tabela 4). As Figuras 1 a 4, geradas por este estudo, apresentam a classificação histológica de lesão miocárdica baseada no estudo de Acikel et al. [10].

Tabela 2. Efeito do isoproterenol sobre as concentrações séricas de TGO, TGP, troponina I, creatinina e ureia Grupos TGO TGP Troponina I Creatinina Ureia (U/L) (U/L) ng/mL mg/dL mg/dL Simulado 93,57±21,73 42,88±11,13 0,004±0,06 0,71±0,01 46,44±8,98 Infarto 240,22±66,66** 51,72±10,31 1,98±0,71** 0,72±0,10 68,63±11,89* **P<0,01 *P<0,05

Tabela 3. Efeito do isoprotenerol sobre a atividade de catalase e as concentrações de glutationa no miocárdio Grupos Atividade da catalase Glutationa (mmol/min.g) (µg) Simulado 2,51 ± 0,63 292 ± 27,21 Infarto 1,42 ± 0,22** 192,86 ± 37,46** **P < 0,01

472

Tabela 4. Comparação entre os grupos Simulado e Infarto, quanto ao grau histológico de lesão miocárdica Grupos Mediana Intervalo interquartil Simulado 0 0 Infarto 3** 2-3 **P < 0,01

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

Fig. 1 - Estudo histopatológico demonstrando tecido miocárdico com ausência de alterações histológicas (Grau 0)

Fig. 2 - Estudo histopatológico demonstrando tecido miocárdico com alterações histológicas leves (Grau 1)

Fig. 3 - Estudo histopatológico demonstrando tecido miocárdico com alterações histológicas moderadas (Grau 2)

Fig. 4 - Estudo histopatológico demonstrando alterações histológicas acentuadas (Grau 3)

DISCUSSÃO Um modelo amplamente usado para indução de IAM em ratos é o modelo da ligadura coronariana. O coração é exposto através da incisão de toracotomia esquerda e uma ligadura da porção proximal da artéria coronariana é realizada com fio 7-0 [13,14]. Dessa forma, trata-se de um modelo experimental mais complexo, que além da necessidade de toracotomia está associado ao de suporte ventilatório e analgesia pós-operatória. Apresenta maior incidência de eventos de morbimortalidade não relacionados ao IM, como infecção e pneumotórax, alcançando uma mortalidade de cerca de 50% [15]. Considerando-se que estamos iniciando essa linha de pesquisa para se avaliar efeitos protetores de substâncias

em situações de injúria miocárdica, adotamos o modelo de indução do IAM por isoproterenol em ratos, dada a sua efetividade, praticidade, reprodutibilidade e menor morbidade e mortalidade dos animais. Esse método é continuamente realizado em estudos internacionais [16,17]. Demonstrou-se que o modelo de IAM induzido por isoproterenol foi adequadamente validado, haja vista que, na comparação entre os grupos Simulado e Infarto, a administração subcutânea de isoproterenol gerou mortalidade, ocasionou aumento dos marcadores de lesão miocárdica TGO e troponina I, aumento das contagens de leucócitos e neutrófilos e das concentrações de ureia, reduziu a atividade da enzima catalase e as concentrações de glutationa no tecido miocárdico e induziu alterações histopatológicas, como processo inflamatório, degeneração miofibrilar e necrose. 473

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

Em relação à mortalidade, os dados resultantes do estudo demonstraram uma mortalidade de 25% no grupo Infarto. Esse valor condiz com dados encontrados na literatura, apontando o IAM induzido por isoproterenol como causador de mortalidade nesse modelo experimental. Acikel et al. [10] relataram mortalidade de 33,33% em ratos submetidos a administração de isoproterenol, valor aproximado ao encontrado nessa pesquisa. Em relação aos parâmetros hematológicos, não houve diferença entre os níveis de hemoglobina na comparação entre os grupos. A influência da administração de isoproterenol sobre os níveis de hemoglobina é pouco citada na literatura. Sangeetha & Quine [18] observaram aumento na contagem total de eritrócitos e concentrações de hemoglobina em ratos submetidos à indução de IAM com isoproterenol. Observou-se que a administração de isoproterenol causou aumento na contagem de leucócitos e neutrófilos no grupo Infarto, quando comparado ao grupo Simulado. Contagens elevadas de leucócitos e neutrófilos são observadas em ratos com IAM induzido por isoproterenol [18] e são consideradas como situação de risco para o desenvolvimento de IAM [19]. Friedman et al. [20] foram os primeiros a observar a relação entre a contagem de neutrófilos e o subsequente desenvolvimento de IAM. No IAM, neutrófilos podem contribuir para a lesão miocárdica em virtude da liberação de leucotrienos, ERO, e enzimas hidrolíticas. O grau de leucocitose pode estar associado ainda à magnitude da necrose miocárdica [18]. Dados da literatura demonstram que a administração de isoproterenol por via subcutânea tem como consequência um aumento significativo das concentrações séricas de marcadores de lesão miocárdica, como TGO, TGP, CPK, CKMB, LDH e troponina [10,21,22]. É relatado que os níveis plasmáticos desses marcadores são diretamente proporcionais ao grau de lesões necróticas presentes no miocárdio e, dessa forma, são marcadores de dano miocárdio [10,23]. Estudos prévios demonstraram que kits para dosagem de troponina T e I para humanos podem ser usados em ratos [24,25]. Nesse estudo, a administração de isoproterenol causou aumento das concentrações de TGO e troponina I, quando comparados os grupos Simulado e Infarto, corroborando resultados expressos na literatura. No que concerne à avaliação de marcadores da função renal, constatou-se que o isoproterenol causou elevação das concentrações de ureia. Não foram encontrados na literatura estudos que discorram sobre alterações de marcadores da função renal nesse tipo de modelo experimental. Essa observação pode abrir janelas para a realização de futuras pesquisas acerca de proteção renal em casos de baixo débito cardíaco por IAM. A administração de isoproterenol não causou alterações nas concentrações séricas de creatinina. O

aumento significativo dos níveis de ureia sem elevação dos níveis de creatinina em ratos submetidos à indução do IM com isoproterenol indica que o dano renal é de natureza pré-renal, e não de dano renal intrínseco. Esta situação provavelmente está relacionada ao estado de baixo débito cardíaco por disfunção ventricular. A indução do IAM levou a uma redução da atividade da catalase no tecido miocárdico, como evidenciado na comparação entre os grupos Simulado e Infarto. Esse resultado está de acordo com dados da literatura [26]. Enzimas varredoras de radicais livres, como a catalase, são a primeira linha de defesa contra a lesão oxidativa, decompondo O2 e H2O2 antes de suas interações para formar o radical hidroxila (OH). Durante o IAM, radicais superóxido modulam a atividade da catalase, resultando em redução da atividade dessa enzima e acúmulo de radicais superóxido, com consequente dano ao miocárdio [27]. As concentrações de glutationa no tecido miocárdico reduziram no grupo Infarto em comparação ao grupo Simulado, o que também é observado na literatura [21]. ERO são geradas em estágios precoces do IAM e a glutationa está envolvida na redução de radicais livres peróxidos de hidrogênio, havendo diminuição dos níveis de glutationa nesse período. A glutationa é importante na proteção do miocárdio contra injúria por radicais livres e uma redução de seus níveis pode comprometer a recuperação após períodos de isquemia [28]. A administração de isoproterenol causou alterações histológicas moderadas a acentuadas no grupo Infarto, enquanto se observou ausências de alterações no grupo Simulado, o que também condiz com a literatura [10,21]. Uma das limitações deste estudo foi a não avaliação de dados eletrocardiográficos, variáveis hemodinâmicas e ecocardiográficas, que certamente forneceriam mais informações sobre repercussões da injúria miocárdica. Gelape et al. [29], em seu estudo, avaliaram parâmetros ecocardiográficos e constataram que a medida do volume atrial esquerdo pode ser um bom parâmetro para o diagnóstico de disfunção ventricular em ratos, 1 a 3 semanas pós-IAM. Desde a década de 1970 até o presente momento, vários trabalhos foram publicados utilizando o modelo de IAM induzido por isoproterenol em ratos, com o intuito de se avaliar os efeitos de diferentes drogas nesse contexto de lesão miocárdica, embora apenas um estudo tenha se desenvolvido no Brasil [30]. Haja vista a praticidade e a efetividade desse modelo, espera-se que o mesmo possa ser mais explorado em nosso meio, sobretudo por pesquisadores relacionados aos temas lesão e proteção miocárdica.

474

CONCLUSÃO Com base nos resultados expostos, concluímos que o modelo de IAM induzido por isoproterenol em ratos foi

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

adequadamente reproduzido e validado em nosso laboratório e causou aumento de mortalidade e dos marcadores de lesão miocárdica TGO e troponina I, redução da atividade da catalase e dos níveis de glutationa e alterações histopatológicas.

8. Engle SK, Jordan WH, Pritt ML, Chiang AY, Davis MA, Zimmermann JL, et al. Qualification of cardiac troponin I concentration in mouse serum using isoproterenol and implementation in pharmacology studies to accelerate drug development. Toxicol Pathol. 2009;37(5):617-28.

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos, Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes Filho e ao Prof. Dr. José Glauco Lobo Filho, todos da UFC, pela orientação desse trabalho. Ao Prof. Dr. Francisco Vagnaldo Fechine Jamacaru, pelos ensinamentos acerca dos cuidados e de técnicas para o manuseio dos animais em laboratório, e importantes considerações. À Profa. Dra. Flavia Almeida Santos, da UFC e à Doutoranda em Farmacologia Talita Cavalcante Morais, pela realização das análises referentes aos marcadores do estresse oxidativo. Ao Prof. Dr. José Telmo Valença Junior, da UFC, pelo preparo e leitura dos estudos histopatológicos. Ao médico Eduardo Rebouças Carvalho pela análise estatística. Ao estudante de medicina da UFC Nestor Lemos Ferreira pela tradução do manuscrito para o inglês.

REFERÊNCIAS 1. Antman EM, Braunwald E. ST-segment elevation myocardial infarction. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill;2005. p.1448-59.

9. George JC, Liner A, Hoit BD. Isoproterenol-induced myocardial injury: a systematic comparison of subcutaneous versus intraperitoneal delivery in a rat model. Echocardiography. 2010;27(6):716-21. 10. Acikel M, Buyukokuroglu ME, Erdogan F, Aksoy H, Bozkurt E, Senocak H. Protective effects of dantrolene against myocardial injury induced by isoproterenol in rats: biochemical and histological findings. Int J Cardiol. 2005;98(3):389-94. 11. Aebi H, Bergmeyer HU. Catalase in methods of enzymatic analysis. 2nd ed. New York:Academic Press;1974. p.673-84. 12. Sedlak J, Lindsay RH. Estimation of total, protein-bound, and nonprotein sulfhydryl groups in tissue with Ellman’s reagent. Anal Biochem. 1968;25(1):192-205. 13. Brofman PR, Carvalho KA, Guarita-Souza LC, Rebelatto C, Hansen P, Senegaglia AC, et al. Transplante celular: análise funcional, imunocitoquímica e histopatológica em modelo experimental de miocardiopatia isquêmica utilizando diferentes células. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(3):261-6. 14. Guarita-Souza LC, Carvalho KA, Rebelatto C, Senegaglia AC, Hansen P, Furuta M, et al. A comparação entre o transplante de células tronco mononucleares e mesenquimais no infarto do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(3):261-6. 15. Goldman S, Raya TE. Rat infarct model of myocardial infarction and heart failure. J Card Fail. 1995;1(2):169-77.

2. Whelton PK, Brancati FL, Appel LJ, Klag MJ. The challenge of hypertension and atherosclerotic cardiovascular disease in economically developing countries. High Blood Press Cardiovasc Prev. 1995;4:36-45.

16. Prince PS, Dhanasekar K, Rajakumar S. Preventive effects of vanillic acid on lipids, bax, bcl-2 and myocardial infarct size on isoproterenol-induced myocardial infarcted rats: a biochemical and in vitro study. Cardiovasc Toxicol. 2011;11(1):58-66.

3. Ithayarasi AP, Devi CS. Effect of alpha-tocopherol on lipid peroxidation in isoproterenol induced myocardial infarction in rats. Indian J Physiol Pharmacol. 1997;41(4):369-76.

17. Thomes P, Rajendran M, Pasanban B, Rengasamy R. Cardioprotective activity of Cladosiphon okamuranus fucoidan against isoproterenol induced myocardial infarction in rats. Phytomedicine. 2010;18(1):52-7.

4. Yeager JC, Whitehurst ME. Verapamil prevents isoproterenolinduced cardiac failure in the rat. Life Sci. 1982;30(3):299-306. 5. Bloom S, Davis DL. Calcium as mediator of isoproterenolinduced myocardial necrosis. Am J Pathol. 1972;69(3):459-70. 6. Bhagat B, Sullivan JM, Fischer VW, Nadel EM, Dhalla NS. cAMP activity and isoproterenol-induced myocardial injury in rats. Recent Adv Stud Card Struct Metab. 1976;12:465-70. 7. Singal PK, Kapur N, Dhillon KS, Beamish RE, Dhalla NS. Role of free radicals in catecholamine-induced cardiomyopathy. Can J Physiol Pharmacol. 1982;60(11):1390-7.

18. Sangeetha T, Quine SD. Protective effect of S-allyl cysteine sulphoxide (alliin) on glycoproteins and hematology in isoproterenol induced myocardial infarction in male Wistar rats. J Appl Toxicol. 2008;28(5):710-6. 19. Burr ML, Holliday RM, Fehily AM, Whitehead PJ. Hematological prognostic indices after myocardial infarction: evidence from the diet and reinfarction trial (DART). Eur Heart J. 1992;13(2):166-70. 20. Friedman GD, Tekawa I, Grimm RH, Manolio T, Shannon SG, Sidney S. The leucocyte count: correlates and relationship to

475

Lobo Filho HG, et al. - Modelo experimental de infarto do miocárdio induzido por isoproterenol em ratos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):469-76

coronary risk factors: the CARDIA study. Int J Epidemiol. 1990;19(4):889-93.

biomarker of cardiac injury in laboratory animals. Lab Anim Sci. 1997;47(5):486-95.

21. Ahmed KK, Rana AC, Dixit VK. Effect of Calotropis procera latex on isoproterenol induced myocardial infarction in albino rats. Phytomedicine. 2004;11(4):327-30.

26. Sharma M, Kishore K, Gupta SK, Joshi S, Arya DS. Cardioprotective potential of ocimum sanctum in isoproterenol induced myocardial infarction in rats. Mol Cell Biochem. 2001;225(1):75-83.

22. Vimal V, Devaki T. Linear furanocoumarin protects rat myocardium against lipidperoxidation and membrane damage during experimental myocardial injury. Biomed Pharmacother. 2004;58(6-7):393-400.

27. Saravanan G, Prakash J. Effect of garlic (Allium sativum) on lipid peroxidation in experimental myocardial infarction in rats. J Ethnopharmacol. 2004;94(1):155-8.

23. Geetha A, Sankar R, Marar T, Devi CS. Alpha-tocopherol reduces dexorubicin-induced toxicity in rats: histological and biochemical evidences. Indian J Physiol Pharmacol. 1990;34(2):94-100. 24. Chocron S, Alwan K, Toubin G, Kantelip B, Clement F, Kantelip JP, et al. Effects of myocardial ischemia on the release of cardiac troponin I in isolated rat hearts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(2):508-13. 25. O’Brien PJ, Dameron GW, Beck ML, Kang YJ, Erickson BK, Di Battista TH, et al. Cardiac troponin T is a sensitive, specific

476

28. Stanely Mainzen Prince P, Priscilla H, Devika PT. Gallic acid prevents lysosomal damage in isoproterenol induced cardiotoxicity in Wistar rats. Eur J Pharmacol. 2009;615(1-3):139-43. 29. Gelape CL, Sanches MD, Torres RM, Couto CA, Paixão PC, Morales K, et al. Análise ecocardiográfica da função diastólica do ventrículo esquerdo após infarto do miocárdio em ratos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(1):63-8. 30. Ribeiro DA, Buttros JB, Oshima CT, Bergamaschi CT, Campos RR. Ascorbic acid prevents acute myocardial infarction induced by isoproterenol in rats: role of inducible nitric oxide synthase production. J Mol Histol. 2009;40(2):99-105.

SHORT COMMUNICATION

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):477-80

Endovascular repair of ascending aorta and coronary stent implantation Correção endovascular da aorta ascendente associada a implante de stents coronários

Eduardo Keller Saadi1, Leandro de Moura2, Alexandre Zago3, Alcides Zago4 DOI: 10.5935/1678-9741.20110025

RBCCV 44205-1306

Endovascular treatment of ascending aorta pseudoanerysms with coronary stents implantation at the same procedure was feasable, although longer followup is necessary.

Tratamento endovascular de pseudoaneurismas da aorta ascendente com o implante de stents coronários no mesmo procedimento foi factível, embora seja necessário um maior seguimento.

Descriptors: Aorta. Endovascular procedures. Coronary artery bypass. Stents.

Descritores: Aorta. Procedimentos endovasculares. Ponte de artéria coronária. Stents.

INTRODUCTION Endovascular treatment of thoracic aortic diseases has progressed rapidly and led to a reduction in morbidity and mortality when compared to conventional surgery. The procedure is well established to treat descending thoracic and abdominal aorta pathologies [1-5]. However, only a few studies have reported on the treatment of lesions in the ascending aorta (AA) [6,7]. We describe the lifesaving implantation of stent grafts together with percutaneous coronary interventions (PCI) in two patients with AA pseudoaneurysm and coronary artery disease who had previously undergone coronary artery bypass grafting (CABG) and had mediastinitis. CASE REPORTS Patient 1 was a 56-year-old woman who had undergone CABG in another center 6 months earlier. She had a left internal mammary artery (LIMA) inserted into the left

1. PhD; Professor of Faculdade de Medicina-Cirurgia Cardiovascular/ Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil. 2. Graduating in Medicine; Physician of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil. 3. PhD; Professor of the post-graduation in Cardiology of Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil. 4. PhD; Full Professor of Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil.

anterior descending (LAD) artery and two vein grafts, one to the right coronary artery (RCA) and the other to the circumflex artery. During hospitalization she developed mediastinitis and was treated with antibiotics and debridement that was repeated seven times. Five months after the operation, the sternal wound bled, but bleeding stopped after manual compression. A month later she had again severe bleeding through the sternum and shock, and was transferred to our hospital under manual compression of the wound. A computed tomography (CT) scan obtained 2 days before admission showed a small pseudoaneurysm in the mid part of the AA (Figure 1A). The LIMA was patent, but the vein grafts were occluded. We decided to proceed with urgent endovascular repair. The AA diameter was 29 mm and the distance between the coronary ostia and the brachiocephalic trunk was 8.5 cm. We used two Gore-Tex™ (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ) abdominal aortic cuff extensions (31.5 mm in diameter and 4.5 cm long) and 3 stents in the RCA (Figures 1B-C). PCI was performed via the right femoral artery, and

Work performed at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil. Correspondence Eduardo Keller Saadi. Rua Ramiro Barcelos, 2350 – Porto Alegre, RS, Brazil – CEP 90035-903 E-mail: esaadi@terra.com.br Article received on May 6th, 2011 Article accepted on June 20th, 2011

477

Saadi EK, et al. - Endovascular repair of ascending aorta and coronary stent implantation

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):477-80

the endografts were inserted via the right axillary artery. The patient was administered intravenous antibiotics and antiplatelet drugs for 4 weeks. Bleeding stopped, and a postoperative CT scan showed that the result was good with no endoleaks (Figure 1D). Patient 2, a 74-year-old man who had undergone CABG (LIMA to the LAD), a vein graft to an occluded right coronary, and a vein graft to the circumflex artery) 6 years earlier, developed severe chest pain. During investigation, a pseudoaneurysm contiguous to the vein graft to the RAC was detected. All the grafts were patent; the patient had a tight left main coronary artery stenosis and a lesion in the circumflex artery. The AA diameter was 38 mm, and the distance between the coronary ostia and the

brachiocephalic trunk was 10.5 cm. This patient underwent PCI (two drug eluting stents in the left main artery and one in the circumflex artery), and a Gore-Tex™ TAG endoprosthesis (40 x 100) was implanted through the left femoral artery (Figures 2A-D). We left a “safety net” stiff guide wire from the right carotid artery to the descending aorta in case the endograft obstructed the brachiocephalic trunk origin. A type 1a endoleak is currently under evaluation using CT scans. The prosthesis was not properly accommodated in the proximal segment of the AA, mainly in the portion close to the left coronary ostia (Figures 2A-D). The patient received antibiotics, aspirin and clopidogrel and was discharged 4 days after the procedure.

Fig. 1 – A: Pseudoaneurysm of ascending aorta. B: RCA lesions. C: Three stents implanted in RCA. D: Postoperative CT shows that three stents and two extension cuffs are well positioned. CT: computed tomography, RCA: right coronary artery

478

Saadi EK, et al. - Endovascular repair of ascending aorta and coronary stent implantation

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):477-80

Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; A: Aortography shows ascending aorta pseudoaneurysm. B: Severe stenosis of left main artery and lesion in circumflex artery. C: Two drug eluting stents implanted in left main artery and one in circumflex artery. D: Final aortogram shows Gore Texâ&#x201E;˘ (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ)TAG endoprosthesis after deployment

DISCUSSION Mediastinitis with pseudoaneurysm formation is a dreadful complication of myocardial revascularization. Bleeding usually leads to death unless there is prompt intervention. Conventional surgery, the criterion standard for treatment in these situations, consists of replacement of the AA with a Dacron graft or homograft with

extracorporeal circulation. The LIMA and other vein grafts are usually patent, and the pseudoaneurysm may be adherent to the sternum. The procedure is, therefore, associated with high mortality and morbidity rates. Currently available aortic endografts have limitations to be used in the AA and aortic arch. Devices developed for the descending thoracic aorta are too long to be deployed between the coronary arteries and the brachiocephalic trunk [8-10]. 479

Saadi EK, et al. - Endovascular repair of ascending aorta and coronary stent implantation

In patient 2 the distance between the left coronary artery and the brachiocephalic trunk was 10.5 cm, the aortic diameter, 38 mm, and the distance between left common femoral artery and the aortic valve, 90 cm. In this particular case, a normal thoracic endograft (40 mm X 100 mm; GoreTex™ - TAG) was inserted via the left femoral artery using the conventional 100-cm delivery system. The patient had three patent grafts: the LIMA inserted into the anterior interventricular (LAD) artery, a vein graft to the right artery, and a vein graft to the circumflex artery. As we would have to cover both vein grafts with the stent graft in the AA, a PCI was performed in the left main artery (two drug eluting stents) and in the circumflex artery. The vein graft to the RCA was simply closed with the endoprosthesis. All the procedures were carried out in one step. Abdominal aortic delivery systems are too short to reach the AA from the femoral artery, and the diameters are too narrow to cope with a larger AA. In patient 1, the aortic diameter was 28 mm and the distance between the coronary ostia and the brachiocephalic trunk, 80 mm; therefore, we decided to insert two abdominal aorta extension cuffs (GoreTex™; 31.5 mm in diameter and 4.5 cm long each) via the right axillary artery, a technique that has been previously described [11]. In this patient, only the LIMA was patent to the LAD artery; the vein graft to the RCA was occluded, and the RCA had three points of critical stenosis. Therefore, three stents were implanted in this vessel. Endovascular treatment of ascending aorta pseudoanerysms with coronary stents implantation at the same procedure was feasable, although longer followup is necessary. To our knowledge these are the first two cases in which the AA has been treated using endovascular surgery together with coronary stent implantation. CONCLUSION Endovascular treatment of AA pseudoaneurysms following CABG is feasible. Concomitant PCI was safe and effective. Further studies should be conducted to evaluate this novel technique.

480

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):477-80

REFERENCES 1. Saadi EK. É possível formar um cirurgião endovascular? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(1):III-IV. 2. Dias RR, Judas G, Oliveira MAP, Malbouisson LMS, Fiorelli AI, Stolf NAG. Há espaço para o tratamento endovascular nas dissecções crônicas da aorta descendente? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):441-7. 3. Fioranelli A, Razuk Filho A, Castelli Júnior V, Karakhanian W, Godoy JMP, Caffaro RA. Mortalidade no tratamento endovascular nas dissecções aórticas tipo B. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):250-7. 4. Koning GG, Vallabhaneni S, Marrewijk CJV, Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J. Mortalidade relacionada ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal com o uso dos modelos revisados. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(1):7-14. 5. Saadi EK. Tratamento endovascular dos aneurismas da aorta torácica: passo a passo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):45-8. 6. Wang ZG, Massimo CG, Li M, Pan SL, Zhang HK, Jing W, et al. Deployment of endograft in the ascending aorta to reverse type A aortic dissection. Asian J Surg. 2003;26(2):117-9. 7. Uchida K, Imoto K, Yanagi H, Machida D, Okiyama M, Yasuda S, et al. Endovascular repair of ascending aortic rupture: effectiveness of a fenestrated stent-graft. J Endovasc Ther. 2010;17(3):395-8. 8. Chuter TA. Endovascular repair in the ascending aorta: stretching the limits of current technology. J Endovasc Ther. 2007;14(6):799-800. 9. Moon MC, Morales JP, Greenberg RK. The aortic arch and ascending aorta: are they within the endovascular realm? Semin Vasc Surg. 2007;20(2):97-107. 10. Almeida RM, Leal JC, Saadi EK, Braile DM, Rocha AS, Volpiani G, et al. Thoracic endovascular aortic repair - a Brazilian experience in 255 patients over a period of 112 months. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8(5):524-8. 11. Saadi EK, Dussin LH, Moura L, Machado AS. The axillary artery: a new approach for endovascular treatment of thoracic aortic diseases. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11(5):617-9.

COMUNICAÇÃO BREVE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):481-4

Renato Braulio1, Cláudio Léo Gelape2, Geraldo Brasileiro Filho3, Maria da Consolação Vieira Moreira4 DOI: 10.5935/1678-9741.20110026

RBCCV 44205-1307

Uma complicação grave, como a dissecção do tronco de coronária esquerda, com redução relevante do fluxo sanguíneo coronário pela luz verdadeira, requer ação rápida. Diante disso, a escolha imediata do stent no comprimento e calibre adequados para tratar a complicação se faz necessária.

A serious complication such as dissection of the left main coronary artery, with significant reduction in coronary blood flow by the true light, requires quick action. Therefore, the immediate choice of stent with appropriate length and size to treat the complication is necessary.

Descritores: Stents. Transplante de Coração. Isquemia Miocárdica.

Descriptors: Stents. Heart Transplantation. Myocardial Ischemia.

CASO CLÍNICO Paciente EDFS, sexo feminino, 60 anos, procedente de Pernambuco. Em janeiro de 2009, quando estava em casa, teve episódio de dor precordial intensa, acompanhada e sudorese e mal estar geral. Procurou unidade de pronto atendimento local, onde foi feito diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra-desnivelamento do segmento ST. Ainda durante o primeiro atendimento a paciente teve episódio de parada cardíaca, sendo prontamente reanimada, evoluindo sem déficit neurológico.

1. Mestrado; Preceptor da Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG. 2. Doutorado; Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG. 3. Doutorado; Professor Titular do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG). 4. Doutorado; Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenadora do Grupo de Transplante Cardíaco do Hospital das Clínicas da UFMG. Abreviaturas e siglas: IAM: infarto agudo do miocárdio; NYHA: New York Heart Association; AMI: acute miocardial infarction; LMCA: left main coronary artery

Transferida para um hospital de alta complexidade, após 12 horas de evolução do IAM foi submetida à angioplastia de artéria descendente anterior. Durante o procedimento ocorreu dissecção do tronco de coronária esquerda, sendo optado pelo implante de stent no tronco. A paciente evoluiu com miocardiopatia isquêmica grave e insuficiência cardíaca classe IV (NYHA), refratária ao tratamento clínico otimizado e sem possibilidade de revascularização ou reconstrução geométrica de ventrículo esquerdo. Mudou-se para Belo Horizonte-MG, procurou o ambulatório de insuficiência cardial das clínicas da UFMG,

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Endereço para correspondência: Renato Braulio. Av. Professor Alfredo Balena, 110, 5º andar – Cardiologia. CEP: 30.130-100 - Belo Horizonte - MG – Brasil. E-mail: renatobraulio1@ig.com.br

Artigo recebido em 18 de abril de 2011 Artigo aprovado em 4 de setembro de 2011

481

Braulio R, et al. - Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):481-4

onde foi então incluída na fila para transplante cardíaco do HC-UFMG em agosto de 2009. Em abril de 2010, foi submetida ao transplante cardíaco com sucesso, evoluindo sem intercorrências, recebendo alta hospitalar após 14 dias da operação.

ECODOPPLERCARDIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE Disfunção grave de ventrículo esquerdo com aneurisma apical, acinesia anterior, apical, septal e insuficiência mitral grave; Fração de ejeção ventricular esquerda: 19%, Ventrículo esquerdo na sístole: 55 mm, Ventrículo esquerdo na diástole: 70 mm, átrio esquerdo: 45 mm, Pressão sistólica na artéria pulmonar: 48 mmHg.

ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE: Ritmo sinusal, FC: 72 bpm, inatividade ântero-septal. RADIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE Aumento da área cardíaca e leve congestão pulmonar.

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM TÁLIO Ausência de viabilidade miocárdica em regiões ânteroseptal e lateral.

ANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA (CATE) PRÉTRANSPLANTE Oclusão ostial de artéria circunflexa e suboclusão proximal de artéria descendente anterior, com extensa acinesia ântero-apical à ventriculografia.

OPERAÇÃO Retirada do coração doador: Doador de 35 anos, masculino, 70 kg, vítima de traumatismo crânio-encefálico com três dias de internação, sem sinais de infecção, FiO 2 de 40%, em uso de noradrenalina a 0,03 mcg/kg/min.

Fig. 1 - A sequência de fotos do CATE mostra: A- um ventrículo esquerdo dilatado e extensamente acinético em parede ânteroapical; B- a coronariografia antes da intervenção, com oclusão de artéria descendente anterior na origem; C- o momento da dissecção do tronco de coronária esquerda; D- o momento da insuflação do balão dilatador; E- mostra o stent no tronco chegando até a artéria circunflexa; F- coronariografia final

482

Braulio R, et al. - Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):481-4

Fig. 2 - Extrusão parcial do stent implantado em tronco de coronária esquerda para dentro da luz da aorta, evidenciado durante o exame anátomo-patológico

Fig. 3 - Durante o exame anátomo-patológico a artéria circunflexa foi seccionada em terço proximal, por onde foi introduzido um explorador vascular em direção ao tronco de coronária esquerda. O explorador progride livremente até a malha epitelizada do stent, que oclui o óstio da a. circunflexa

Esternotomia mediana, liberação e cerclagem de cavas, heparinização sistêmica (4 mg/Kg), drenagem de átrio esquerdo, pinçamento aórtico, cardioplegia com solução Celsior® gelada a 4ºC, cardioplegia tópica com soro gelado, cardiectomia, com preservação para transporte a 4ºC.

obstruiu a artéria circunflexa (CX) (Figs. 1 a 3). O coração tinha a ponta abaulada e formada pelo ventrículo esquerdo. Aos cortes, havia moderada dilatação da cavidade do ventrículo esquerdo, especialmente na ponta e na região ântero-septal. Na parede anterior do ventrículo esquerdo e na metade anterior do septo interventricular, encontrou-se extenso infarto antigo do miocárdio, transmural, cicatrizado. No tronco da artéria coronária esquerda e nas artérias descendente anterior e circunflexa, foram vistas placas ateromatosas de volume variado, obstruindo cerca de até 80% da luz vascular; na artéria coronária direita, a obstrução aterosclerótica atingia até 20% da luz do vaso.

Implante do coração doador no receptor: Esternotomia mediana, liberação e cerclagem de cavas, heparinização sistêmica (4 mg/Kg), entrada em circulação extracorpórea (CEC) com resfriamento a 32ºC, pinçamento aórtico, cardiectomia. Implante do coração doador pela técnica bicaval [3], mantendo cardioplegia com solução Celsior® gelada a cada 20 minutos, sequência de anastomoses em átrio esquerdo, cava inferior, artéria pulmonar, aorta, despinçamento aórtico e anastomose em cava superior. Saída de CEC em uso de dobutamina e nitroprussiato de sódio, sem intercorrências. Tempo de isquemia do órgão de 98 minutos, tempo de CEC e de pinçamento aórtico de 90 e 73 minutos, respectivamente. A paciente foi extubada na sexta hora de pós-operatório, recebeu alta do CTI com 03 dias e alta hospitalar no 14º dia de pós-operatório, após a segunda biópsia endomiocárdica. Após 30 dias do transplante a paciente encontrava-se em classe funcional I, durante acompanhamento no Ambulatório de Transplantes. Teve como intercorrência fratura traumática de calcâneo, sendo operada com sucesso. DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO O exame macroscópico do coração explantado mostrou que o stent implantado no tronco da artéria coronária esquerda (TCE) sofreu extrusão parcial para a luz da aorta e

DISCUSSÃO A dissecção coronária aguda grave é a causa mais comum de oclusão aguda após angioplastia coronária, podendo ocorrer em 20 a 40% dos casos [1,4]. A angioplastia coronária primária é por si um procedimento de salvamento, feito sempre em caráter de emergência, onde nem sempre a terapêutica ótima é possível. Uma complicação grave, como a dissecção do tronco de coronária esquerda, com redução relevante do fluxo sanguíneo coronário pela luz verdadeira, requer ação rápida por parte do intervencionista. Diante disso, a escolha imediata do stent no comprimento e calibre adequados para tratar a complicação se faz necessária. No caso apresentado, observamos uma incompatibilidade do comprimento do stent em relação ao tronco coronário tratado. A extremidade distal do stent foi implantada após o óstio da artéria descendente anterior e a extremidade proximal a cerca de 5 milímetros extrusa do tronco para dentro da luz da aorta. Entretanto, a malha do 483

Braulio R, et al. - Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio

stent cobriu o óstio da artéria circunflexa. Apesar disso, é provável que inicialmente tenha ocorrido fluxo para a circunflexa através da malha do stent. Porém, posteriormente ocorreu a epitelização da malha do stent, levando à oclusão completa da artéria circunflexa, como pode ser comprovado no exame anátomo-patológico do coração explantado (Fig. 3). Diante disso, é possível supor que a abertura da artéria circunflexa pela técnica do “kissing ballon”, com a passagem de uma segunda guia através da malha do stent para acessar a circunflexa, promovendo a dilatação simultânea com dois balões do tronco/DA e circunflexa, ou mesmo a revascularização cirúrgica do miocárdio poderiam ter amenizado a complicação nesse caso. Apesar da escassa literatura a respeito de complicações após implante de stents em casos de dissecção iatrogênica de tronco de coronária esquerda, acreditamos que a miocardiopatia isquêmica refratária possa entrar no rol de complicações desse tipo de tratamento, devendo ser pensada e prevenida durante os procedimentos.

484

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):481-4

REFERÊNCIAS 1. Breda JR, Breda AS, Pires AC. Operative treatment after iatrogenic left main dissection. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):268-71. 2. McArdle H, Bhandari M, Kovac J. Emergency coronary stenting of unprotected critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Heart. 2003;89(9):e24. 3. Chaccur P, Dinkhuysen JJ, Nina VJS, Abdulmassih NC, Arnoni AS, Souza LCB, et al. Transplante cardíaco ortotópico pela técnica bicaval. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(2):145-52. 4. Salgueiro S, Silva AD, Tofano RJ, Costa VC, Pizarro K, Salman AA, et al. Percutaneous stent implantation for treating multivessel coronary disease in patients with and without involvement of the proximal segment of the anterior descending coronary artery. Arq Bras Cardiol. 2002;79(1):25-34.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):485-7

COMUNICAÇÃO BREVE

Geli Putty®: uma nova alternativa na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca Geli Putty®: a new alternative on sternal hemostasis in cardiac surgery

Marco Antonio Volpe1, José Dionísio Guevara Martinez2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110027

RBCCV 44205-1308

Apresentamos uma solução à base de gelatina, que preenche a medula esternal, oferecendo eficiente hemostasia, além de proteção para as extremidades do esterno.

We present a gelatin that fills the medullary of sternum providing effective hemostasis plus protection for each sternal end.

Descritores: Hemostáticos. Esterno. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Complicações pós-operatórias. Infecção da ferida operatória.

Descriptors: Hemostatics. Sternum. Cardiac surgical procedures. Postoperative complications. Surgical wound infection.

INTRODUÇÃO

RELATO DO CASO

A cirurgia cardiovascular ampliou seu campo de ação com a abordagem de pacientes cada vez mais graves, idosos e com várias comorbidades. Também são frequentes cirurgias em regime de urgência, realizadas na vigência do uso de antiagregantes e ou anticoagulantes, resultando em aumento do sangramento perioperatório e consequente interferência negativa nos resultados [1]. A utilização de agentes químicos no campo operatório tem sido um adjuvante no auxílio à hemostasia cirúrgica. Tais substâncias induzem a coagulação por atividade local no sítio do sangramento, com efeito imediato e controlável, sendo, portanto, uma alternativa bastante útil [2,3]. O presente relato apresenta um hemostático reabsorvível à base de gelatina Geli Putty® (Gelita Medical B.V.), evidenciando sua eficácia clínica e segurança na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca.

Este relato de caso está em conformidade com as normas do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Paciente de 74 anos, sexo feminino, admitida no hospital para cirurgia de revascularização miocárdica. Hipertensa, diabética, dislipidêmica, obesa e fumante por trinta anos, tendo parado há cinco. Ausculta pulmonar com diminuição difusa do murmúrio vesicular e raros roncos e sibilos. Exames bioquímicos, eletrocardiograma, ecocardiograma e radiografia do tórax sem anormalidades. A cineangiocoronariografia mostrou lesão de 80% em artéria descendente anterior, após a emissão da primeira septal, lesão de 90% em artéria coronária direita, no terço médio, e lesão de 80% em artéria primeira marginal da circunflexa, no terço proximal. A ventriculografia esquerda mostrou-se dentro dos padrões de normalidade.

1. Doutor em Medicina; chefe de serviço no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2. Cirurgião Cardiovascular; médico assistente no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Marco Antônio Volpe. Rua Maestro Cardim, 592 – sala 903 – Bela Vista – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 01323-010 E-mail: volpe@marcovolpe.med.br

Trabalho realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Artigo recebido em 30 de janeiro de 2011 Artigo aprovado em 10 de julho de 2011

485

Volpe MA, et al. - Geli Putty®: uma nova alternativa na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):485-7

Fig. 1 – Geli Putty® sendo aplicado ao esterno

Fig. 2 – Esterno após aplicação do Geli Putty®

Após anestesia geral, procedeu-se à incisão mediana, seguida de esternotomia e hemostasia periostal com bisturi elétrico. Na sequência, foi realizada a aplicação de gelatina (Geli Putty® Gelita Medical B.V.) na medula esternal. O conteúdo de um recipiente foi diluído em 20 mL de solução salina e aplicado diretamente na medula de cada uma das metades do esterno, de modo a cobri-la completamente (Figuras 1 e 2). Esse procedimento durou aproximadamente dois minutos, tempo suficiente para ação da gelatina. Na sequência, o afastador esternal foi colocado e o procedimento cirúrgico conduzido de maneira habitual. Foram realizados: um enxerto de artéria torácica interna esquerda para artéria descendente anterior e dois enxertos de veia safena interna direita para as artérias primeira marginal da circunflexa (retroaórtica) e coronária direita. Terminado o procedimento principal, observou-se, após remoção dos campos e do afastador, uma fina camada de coágulo em cada uma das metades esternais. Na sequência, realizou-se a esternorrafia com fios de aço e o fechamento por planos. O tempo gasto para colocar a gelatina foi compensado na fase final de hemostasia prévia à esternorrafia.

No esterno gravemente osteoporótico, não é incomum permanecerem grandes pedaços de cera nas lacunas da esponjosa óssea. Há um consenso geral de que a cera óssea pode afetar a consolidação do esterno [5], o que é particularmente importante em pacientes de alto risco para complicações esternais, como idosos, obesos, diabéticos, pneumopatas, renais crônicos e pacientes em corticoterapia [6-13]. A deiscência esternal pode prolongar significativamente a hospitalização e tornar-se uma complicação letal. Isso estimulou o desenvolvimento de produtos para auxiliar no manuseio do sangramento associado à esternotomia mediana [14]. Nesse contexto, a gelatina tem se destacado devido a sua grande disponibilidade, ao fácil manuseio, à dispensa de equipamentos adicionais para administração, além de se mostrar eficaz e segura. A gelatina aplicada na medula esternal comporta-se como um tampão, aumentando seu peso em 50 vezes e criando uma película impermeável na medula óssea. Isso também pode afetar favoravelmente a consolidação esternal, especialmente quando as bordas do esterno, por qualquer motivo, forem particularmente vulneráveis. O material em a vantagem de baixo custo, total reversibilidade, facilidade de aplicação e ausência das complicações potenciais associadas ao uso da cera para osso. Assim, concluímos que o Geli Putty® é uma nova alternativa eficaz e segura na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca.

DISCUSSÃO Uma eficiente hemostasia da medula óssea após esternotomia melhora as condições no campo cirúrgico, reduz o sangramento e preserva a crase sanguínea. A cera para osso é habitualmente utilizada, por ser efetiva e de baixo custo. Pode ser aplicada com o dedo, mesmo em miniabordagens e tem atuação imediata, uma vez que sela as lacunas trabeculares da esponjosa do esterno. No entanto, cera para osso é um corpo estranho que se degrada lentamente e não é completamente eliminada até o final do procedimento, pois penetra profundamente na medula esternal [4]. 486

REFERÊNCIAS 1. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan M, Desmond MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay. Ann Thorac Surg. 2004;78(2):527-34.

Volpe MA, et al. - Geli Putty®: uma nova alternativa na hemostasia esternal em cirurgia cardíaca

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):485-7

2. Barnard J, Millner R. A review of topical hemostatic agents for use in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2009;88(4):1377-83.

9. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. Artéria torácica interna esquerda esqueletizada é associada a menores taxas de mediastinite em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):183-9.

3. Arruda MVF, Braile DM, Joaquim MR, Suzuki FA, Alves RH. O uso da vancomicina em pasta na hemostasia do esterno e profilaxia da mediastinite. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):35-9. 4. Nelson DR, Buxton TB, Luu QN, Rissing JP. The promotional effect of bone wax on experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;99(6):977-80. 5. Robicsek F, Fokin A, Cook J, Bhatia D. Sternal instability after midline sternotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2000;48(1):1-8. 6. Bhatti F, Dunning J. Does liberal use of bone wax increase the risk of mediastinitis? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003;2(4):410-2. 7. Marques RL, Arnoni AS, Dinkhuysen JJ, Chaccur P, Abdulmassih Neto C, Souza LCB, et al. Manuseio da deiscência do esterno no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1990;5(2):125-36. 8. Souza VC, Freire ANM, Tavares-Neto J. Mediastinite pósesternotomia longitudinal para cirurgia cardíaca: 10 anos de análise. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2002;17(3):266-70.

10. Magedanz EH, Bodanese LC, Guaragna JCVC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, et al. Elaboração de escore de risco para mediastinite pós-cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):154-9. 11. Sá MPBO, Silva DO, Lima ENS, Lima RC, Silva FPV, Rueda FG, et al. Mediastinite no pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Análise de 1038 cirurgias consecutivas. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):19-24. 12. Nina VJS, Assef MAS, Rodrigues RR, Mendes VGG, Lages JS, Amorim AMM, et al. Reconstrução da parede torácica com suporte metálico externo: técnica alternativa na mediastinite pósesternotomia. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):507-11. 13. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):27-35. 14. Wellisz T, Armstrong JK, Cambridge J, An YH, Wen X, Kang Q, et al. The effects of a soluble polymer and bone wax on sternal healing in an animal model. Ann Thorac Surg. 2008;85(5):1776-80.

487

SHORT COMMUNICATION

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):488-9

Lymphoscintigraphic changes after harvesting of the saphenous vein for coronary artery bypass graft Alterações linfocintilográficas após retirada da veia safena para ponte da artéria coronária

Cleusa Ema Quilici Belczak1, José Maria Pereira de Godoy2, Antonio Fiel Cruz Junior3, Roberto Augusto Caffaro4 DOI: 10.5935/1678-9741.20110028

RBCCV 44205-1309

Bridged incisions do not eliminate lesions to the lymphatic vessels and so the identification of risk factors associated to lymphatic lesions is important.

Incisões-ponte não eliminam a lesão de vasos linfáticos e assim a identificação de fatores de risco associados às lesões linfática é importante.

Descriptors: Saphenous vein. Lymphedema. Coronary artery disease.

Descritores: Veia safena. Linfedema. Doença da artéria coronariana.

Study published in this journal reported on complications after saphenous vein harvesting such as paresthesia, lymphorrhea, infection and deep venous thrombosis [1]. Another study in this journal showed that leg wound complications were observed more in the traditional long incision vein harvesting technique (P=0.0005). Female gender, obesity, diabetes are associated with an increased incidence of wound problems (P<0.05) [2]. We evaluated 44 patients from the Heart Surgery Clinic of Maringá, Brazil who were submitted to coronary artery bypass surgery using one of the great saphenous veins harvested using the bridged incision method. All patients were included in the study by order of arrival in the clinic for revascularization over a three month period, however patients with clinically diagnosed edema due to other causes were excluded. An intradermal injection of Dextran 70 marked with 99mTc in the interdigital space (between I and II toes) of both legs was used for the lymphoscintigraphic exam. The activity at both injection points was 1 mCi with a volume of 0.2 mL of

Dextran thus corresponding to 18.5 MBq. Serial scanning images were taken at 15 minutes, one hour and three hours after the administration of the radioisotope. During the first 15 minutes, the patient remained in the dorsal decubitus position and performed dorsiflexion movements of the toes. For imaging, the patient was placed in a dual-head gamma camera (Apex Helix, Elscint, Israel). Between the one-hour and three-hour acquisitions, the patient was requested to walk normally. Water-displacement volumetry was utilized to investigate possible edema. To analyze the data obtained in this study the volumetric with the semi-quantitative and qualitative lymphoscintigraphic findings were compared between operated and non-operated legs and between operated legs both with and without edema. The sample as a whole (all patients) was considered as were the legs of individual patients. The data, expressed as means and standard deviations, were analyzed employing the Student t-test according to the variance (F) between groups and subgroups. The measurements used to calculate these means and standard

1. PhD; Professor of Course Post Graduation Lato-Sensu of Lymphovenous Rehabilitation in Medicine School of São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brazil. 2. Full Professor in Medicine School of São Jose do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brazil. 3. PhD; Physician of Diagnosis Nucleus of Maringá, Maringá, PR, Brazil. 4. PhD; Professor in Medical Science School of Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brazil.

Work performed at Medical Science School of Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) São Paulo, SP, Brazil.

488

Correspondence José Maria Pereira de Godoy. Rua Floriano Peixoto, 2950 – São José do Rio Preto, SP, Brazil – Zip Code:15020-10 E-mail: godoyjmp@riopreto.com.br Article received on February 17th, 2010 Article accepted on August, 1st, 2011

Belczak CEQ, et al. - Lymphoscintigraphic changes after harvesting of the saphenous vein for coronary artery bypass graft

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):488-9

Table 1. Frequencies of dermal backflow identified by lymphoscintigraphy in the operated and non-operated legs of 44 patients Lymphoscintigraphic findings Operated % Non-operated % P-value RR PI Dermal backflow Absent 27 61.4 41 93.2 Present 17 38.6 3 6.8 P=0.00 2.2 8.6 RR – relative risk; PI – Probability index (or Odds Ratio – OR)

deviations were also correlated, when possible, by applying the Pearson coefficient. The data expressed as absolute frequencies and percentages were analyzed and compared using the Chisquared or Fisher exact tests depending on the total size of the groups and subgroups in the study. Moreover the probability indexes (PI) or Odds ratio (OR) that lymphoscintigraphic alterations occurred were calculated for the operated legs. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Medical Sciences School of Santa Casa in São Paulo (# 137-07 dated April 30th 2007). Dermal reflow was detected in the operated leg associated to a higher number of incisions used in the surgery (P = 0.03 – Table 1). The presence of popliteal lymph nodes in the operated leg was associated with the length of the surgical incisions (21.3 ± 9.6 cm absent and 30.6 ± 9.7 cm present – P-value = 0.01) and collateralization in the operated thigh was significantly greater in women (P = 0.05). Of the individuals with single lymphatic vessels in the non-operated leg, 15.8% were women and 84.2% were men. However, of the participants with multiple lymphatic vessels in the operated leg, 42.8% were women and 57.2% were men. Edema was identified in 25% of the operated patients one year after surgery, in 26.1% in from one to five years and in 46.1% more than five years after the surgery. The current study associates the type of surgery with alterations in the lymphatic system and the time after the

surgery with the appearance of edema. These reports serve as a warning to guide patients about the care necessary with this technique used to harvest the saphenous vein. Bridged incisions do not eliminate lesions to the lymphatic vessels and so the identification of risk factors associated to lymphatic lesions is important. However, the harvesting technique can not negatively affect in the quality of the vein for grafting and this, plus the resulting revascularization, should be placed in first place. Any resulting edema should be controlled by clinical treatment [3].

REFERENCES 1. Belczak CEQ, Tyszka AL, Godoy JMP, Ramos RN, Belczak SQ, Caffaro RA. Intercorrências clínicas no membro submetido à exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(1):68-72. 2. Hijazi EM. Comparative study of traditional long incision vein harvesting and multiple incisions with small skin bridges in patients with coronary artery bypass grafting at King Abdullah University Hospital - Jordan. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):197-201. 3. de Godoy JM, Batigalia F, Godoy MF. Preliminary evaluation of a new, more simplified physiotherapy technique for lymphatic drainage. Lymphology. 2002;35(2):91-3.

489

COMO-EU-FAÇO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos Effects of cryopreservation and/or decellularization on extracellular matrix of porcine valves

Luciana Cristina Ferretti de Nazareno Wollmann1, Carlos A. H. Laurindo2, Francisco Diniz Affonso da Costa3, Andréa Novais Moreno4 DOI: 10.5935/1678-9741.20110029

RBCCV 44205-1310

Resumo O objetivo desse estudo foi avaliar a morfologia de valvas pulmonares porcinas criopreservadas e/ou descelularizadas para determinar uma solução que remova as células, sem promover danos à matriz extracelular. Valvas pulmonares porcinas foram incubadas por 24h em soluções de deoxicolato de sódio 1% e de dodecil sulfato de sódio 0,1% e 0,3%, com ou sem criopreservação adicional. A avaliação foi feita com microscopia óptica (hematoxilina eosina, orceína acética ou Gomori) e por morfometria. A efetividade das soluções foi variável, mas os melhores resultados foram obtidos com enxertos frescos descelularizados com dodecil sulfato de sódio 0,1%.

Abstract The objective of this study was to evaluate the morphology of decelluarized and/or cryopreserved porcine pulmonary valves, to determine a solution capable of completely remove the cells without damaging the extracellular matrix. Porcine pulmonary valves were incubated for 24 hs in sodium deoxicholate 1% or sodium dodecyl sulfate 0.1 and 0.3%, with or without associated cryopreservation. Evaluation was done with optical microscopy (Hematoxilin-Eosin, Acetic Orcein and Gomori) and with morphometric analysis. The effectiviness of the solutions was variable, but the best results were obtained with the sodium dodecyl sulfate solution 0.1%.

Descritores: Engenharia Tecidual. Matriz Extracelular. Biotecnologia. Morfologia.

Descriptors: Tissue Engineering. Extracellular Matrix. Biotechnology. Morphology.

INTRODUÇÃO Homoenxertos valvares aórticos e pulmonares têm sido empregados como substitutos valvares ou na correção de cardiopatias congênitas há mais de 40 anos, com resultados clínicos satisfatórios [1,2]. A criopreservação é o método mais frequentemente empregado para o processamento e estocagem desses enxertos, visto que preserva a matriz extracelular (MEC)

relativamente intacta, com manutenção da viabilidade celular, possibilitando a estocagem dos enxertos por até 510 anos. Entretanto, alguns trabalhos mais recentes sugerem que a criopreservação pode estar associada a danos estruturais antes não reconhecidos, com alterações significativas nas fibras colágenas e elásticas e perda de glicosaminoglicanos (GAGs) da MEC [3,4]. Acreditou-se por muito tempo que a preservação da viabilidade celular fosse importante, porque resultaria em

1. 2. 3. 4.

Endereço para correspondência: Luciana Cristina Ferretti de Nazareno Wollmann. Rua Engenheiro Arthur Bettes, 340/1204 – Portão – Curitiba, PR – Brasil – CEP: 80610-290

Graduação; Farmacêutica Bioquímica. Mestrado; Tecnólogo em mecatrônica. Livre docência; Cirurgião Cardíaco. Doutorado; Bióloga.

Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Paraná/ Cardioprótese Ltda, Curitiba, PR, Brasil.

490

Artigo recebido em 12 de março de 2011 Artigo aprovado em 29 de agosto de 2011

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

enxertos com algum grau de capacidade regenerativa e, consequentemente, com maior durabilidade. Entretanto, diversos estudos comprovaram que, após o implante, homoenxertos criopreservados tornam-se rapidamente acelulares, e sujeitos à degeneração tecidual progressiva. Além disso, existem evidências que elevados graus de viabilidade celular possam ser inclusive detrimentais, visto que despertam resposta imune mais intensa por parte do hospedeiro, levando à destruição tecidual acelerada [1,3]. Mais recentemente, a metodologia de descelularização tem sido proposta como uma alternativa promissora no processamento de tecidos biológicos [5]. Dentre as várias técnicas descritas, estão o uso de tratamentos enzimáticos [1,6-8], com detergentes aniônicos ou não iônicos e/ou álcool, isoladamente ou em combinação, tais como a tripsina, Triton X-100, Tween-20, CHAPS (3-[(3cholamidopropyl)dimethylammonio]-1-propanesulfonate), Dodecil Sulfato de Sódio (SDS), Deoxicolato de Sódio (DOA), Glicerol e Polietilenoglicol [9-13]. Em teoria, a remoção completa das células resulta em uma matriz acelular e inerte do ponto de vista imunológico, passível de ser repovoada “in vitro” em bioreatores ou “in vivo” pelo próprio hospedeiro, resultando em um enxerto vivo, com capacidade regenerativa e de crescimento [14,15]. A adequada preservação da MEC durante a descelularização é fundamental, visto que o futuro repovoamento está na dependência da interação com moléculas específicas da matriz que permitem a adesão, proliferação e diferenciação celular [1,5,16,17]. Esse trabalho tem por finalidade analisar as alterações morfológicas na MEC decorrentes do processo de descelularização com diferentes concentrações de SDS ou DOA, isoladamente ou em associação com a criopreservação, buscando determinar um método de processamento tecidual otimizado para a produção de homoenxertos valvares descelularizados.

tecidual. O grupo I consistiu de enxertos frescos, enquanto o Grupo II foi constituído por enxertos criopreservados. Ambos os grupos foram subdivididos em quatro subgrupos com quatro enxertos em cada, de acordo com o tratamento adicional pela descelularização. Os subgrupos IA e IIA não foram descelularizados, enquanto que os subgrupos I e IIB, I e IIC e I e IID foram descelularizados com DOA 1%, SDS 0,1% e SDS 0,3%, respectivamente. A divisão dos enxertos nos subgrupos está representada na Tabela 1.

MÉTODOS Foram utilizados 32 enxertos valvares pulmonares porcinos, que foram divididos em dois grupos de 16 enxertos cada, de acordo com a técnica inicial de preservação

Enxertos valvares pulmonares porcinos Foram utilizados corações de porcos brancos machos da raça Landrace, com idade entre 90 e 120 dias. Logo após o abate, os corações foram imersos em solução salina 0,9% gelada a 4ºC, sendo então transportados até o laboratório. O tempo de isquemia total, entre o sacrifício e a dissecção, nunca ultrapassou 20h, e a temperatura máxima da solução de transporte do enxerto não ultrapassou 10ºC. Os enxertos foram preparados dissecando-se a musculatura da via de saída do ventrículo direito proximalmente, deixando-se uma borda muscular de apenas 3 a 5 mm e fazendo-se a transecção distal do tronco da artéria pulmonar 1 a 2 cm acima das comissuras da valva pulmonar. A camada adventícia, assim como o tecido gorduroso periadventicial, foi cuidadosamente dissecada em toda a extensão do conduto arterial. Uma vez terminada a dissecção e preparo dos enxertos, quatro foram imediatamente acondicionados para análise histológica – Grupo IA (Grupo Controle – Enxertos Frescos). Todos os demais foram armazenados por algumas horas em solução salina gelada, sendo subsequentemente submetidos ao processo de criopreservação e/ou de descelularização. Processo de criopreservação Para a criopreservação, os enxertos foram imersos em 100 ml de meio de cultura RPMI 1640 (Roswell Park Memorial Institute - mistura de sais enriquecidos com aminoácidos, vitaminas e outros componentes essenciais para o crescimento celular), 10% de dimetil sulfóxido (DMSO) e 10% de soro fetal bovino (SFB). Foram, então, acondicionados em embalagens de alumínio seladas e mantidos a temperatura 2-8ºC por 30 minutos. O congelamento foi feito com velocidade de resfriamento

Tabela 1. Enxertos Valvares de acordo com a metodologia de processamento e descelularização Subgrupo A Subgrupo B Subgrupo C Subgrupo D Grupo I Enxertos Frescos (n=16) Não Descel. (n=4) DOA 1% (n=4) SDS 0,1% (n=4) SDS 0,3% (n=4) Grupo II Enxertos Crio (n=16) Não Descel. (n=4) DOA 1% (n=4) SDS 0,1% (n=4) SDS 0,3% (n=4) Crio = Criopreservados, DOA = Ácido Deoxicólico, SDS = Dodecil Sulfato de Sódio, Não Descel. = Não Descelularizados

491

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

tecidual programada de -1º a -2ºC/min até a temperatura de -80ºC com equipamento Planer, KRYO 10 Series, Model 10-16. Os enxertos foram, então, estocados por 15 dias em recipientes específicos à temperatura do vapor do nitrogênio líquido (-195ºC). O descongelamento foi feito de forma rápida, com soro fisiológico a temperaturas entre 4250ºC, seguido de diluição gradual do crioprotetor com solução de RPMI 1640 e 10% de SFB [18].

imagens das lâminas com colorações específicas para cada componente de matriz (10 imagens em objetiva de 40x de cada lâmina de modo a capturar toda a extensão da cúspide e partes aleatórias de conduto). As imagens foram fotografadas com auxílio de uma câmera Olympus BX50.

Processo de descelularização Para a descelularização, os enxertos foram colocados em recipientes individuais contendo 100 ml da solução descelularizante (DOA 1%, SDS 0,1% ou SDS 0,3%), sendo o processo realizado sob agitação constante, em temperatura ambiente, por um período de 24 horas, conforme PI 08006032. Após isto, os enxertos foram lavados com solução de cloreto de sódio 0,9% em agitação por um período de 10 dias, para assegurar a remoção completa dos detergentes. Análise histológica Para a análise histológica, foram obtidos segmentos de 1 cm2 da parede arterial dos condutos que foram retirados da região logo acima da junção sinotubular, assim como segmentos da região central das cúspides. Análise Qualitativa: a análise da morfologia tecidual foi feita com coloração hematoxilina-eosina (HE), sendo avaliados a presença de células, a integridade da MEC e o espaçamento das fibras elásticas e colágenas. Análise Quantitativa: foram utilizadas as colorações tricrômico de Gomori para análise quantitativa de colágeno, e orceína acética, para as fibras elásticas. A quantificação do colágeno e das fibras elásticas foi feita com programa Image-Pro Plus (Media Cybernetics), sendo capturadas

Análise estatística Os resultados da morfometria foram analisados utilizando-se o teste de Tukey-Kramer de comparação múltipla, sendo consideradas significativas diferenças com valores de P<0,05. RESULTADOS Análise qualitativa Os condutos pulmonares do subgrupo controle (IA) apresentaram MEC íntegra, com coloração rósea típica, fibras colágenas e elásticas bem preservadas e com quantidade e morfologia celular típicas desse tipo de tecido. Condutos descelularizados com DOA 1% apresentaram uma MEC mais compactada e com coloração mais azulada que o grupo controle. Essa coloração pode ser decorrente do extravasamento nuclear, uma vez que o DNA pode se fixar a glicoproteínas presentes na MEC. Além disso, havia a presença de diversas células íntegras no interior desta matriz, demonstrando falha deste método em promover a descelularização completa. Já os condutos descelularizados com SDS 0,1% estavam completamente acelulares, sem restos nucleares fixados na matriz, a qual se encontrava visualmente íntegra e sem compactação das fibras. Os condutos descelularizados com SDS 0,3% tiveram achados semelhantes, entretanto, pode-se perceber discreto espaçamento das fibras colágenas (Figura 1 - à esquerda).

Fig. 1 - À esquerda: análise qualitativa da matriz extracelular de condutos pulmonares submetidos a processo de descelularização. A – Controle PréDescelularização. B – DOA 1%; C – SDS 0,1% e D – SDS 0,3%. À direita: análise qualitativa da matriz extracelular de condutos pulmonares criopreservados e submetidas a processo de descelularização. A – Controle criopreservado. B – DOA 1%; C – SDS 0,1% e D – SDS 0,3%

492

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

O aspecto histológico dos condutos criopreservados não diferiu muito dos enxertos frescos, porém a observação visual cuidadosa revelou que as fibras estavam mais afastadas entre si, dando um aspecto mais frouxo da MEC quando comparado ao controle “fresco”. Entretanto, ficou evidente que a criopreservação, quando associada ao processo de descelularização, acentuou de forma significativa os danos na MEC, especialmente com a utilização do DOA. Os condutos criopreservados e subsequentemente descelularizados com SDS 0,1% ou com SDS 0,3% revelaram-se compactados em partes do conduto e com espaços maiores entre as fibras, sugerindo maior dano tecidual (Figura 1 - à direita).

A análise das cúspides valvares demonstrou que todos os tratamentos foram efetivos para a remoção completa das células. As cúspides tratadas com SDS 0,1% e DOA 1% estavam com a MEC de aspecto relativamente bem preservado, entretanto, a tratamento com SDS 0,3% resultou em danos significativos, com acentuada compactação das suas fibras (Figura 2 - à esquerda). Da mesma forma que com os condutos, a criopreservação acentuou os danos observados na MEC das cúspides valvares, especialmente quando tratadas com DOA 1% e SDS 0,3%. As cúspides criopreservadas e tratadas com SDS 0,1%, entretanto, ainda se apresentavam relativamente bem preservadas e mais semelhantes aos do grupo controle (Figura 2 - à direita).

Fig. 2 - À esquerda: análise qualitativa da matriz extracelular de cúspides pulmonares submetidas a processo de descelularização. A – Controle Pré - Descelularização. B – DOA 1%; C – SDS 0,1% e D – SDS 0,3%. À direita: análise qualitativa da matriz extracelular de cúspides pulmonares criopreservadas e submetidas a processo de descelularização. A – Controle: criopreservado e não submetido a processo de descelularização. B – DOA 1%; C – SDS 0,1% e D – SDS 0,3%

Fig. 3 - À esquerda: análise morfométrica de lâminas de conduto de ambos os grupos I e II, respectivamente, coradas com orceína acética para observação quantitativa de fibras elásticas. À direita: análise morfométrica de lâminas de cúspide dos grupos I e II, respectivamente, coradas com orceína acética para observação quantitativa de fibras elásticas. * = P< 0,05

493

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

Análise quantitativa Os resultados encontrados na análise morfométrica para fibras elásticas e colágenas encontram-se na Tabela 2. Fibras elásticas: Comparando somente os enxertos do grupo I, verificamos que a descelularização com SDS 0,1% e DOA 1% não reduziu significativamente a quantidade de fibras elásticas em relação ao controle. Entretanto, o emprego de SDS 0,3% acarretou diferença significativa na mesma comparação (Figura 3). Os enxertos do grupo II tiveram menor quantidade de fibras elásticas, tanto no conduto como nas cúspides, demonstrando que a criopreservação, por si, interfere na integridade estrutural das fibras. Essas alterações foram mais significativas nas valvas descelularizadas com SDS 0,3%. Colágeno: nos condutos frescos descelularizados, os

tratamentos feitos com SDS 0,1% e DOA 1% não alteram significativamente a quantidade de colágeno. A alteração da matriz ocorre somente com o tratamento feito com SDS 0,3% nos condutos frescos. Nos condutos criopreservados, observa-se diferença significativa em qualquer um dos tratamentos descelularizantes, sendo do tratamento com SDS 0,3% a diferença mais importante. Resultados semelhantes foram encontrados para as cúspides (Figura 4). O que se observa na análise dos enxertos frescos é uma diferença insignificante entre o controle e o descelularizado pelo tratamento com SDS 0,1%, e diferença significativa nos outros dois tratamentos, SDS 0,3% e DOA 1%. Nos enxertos criopreservados, há alteração em todos os tratamentos descelularizantes, inclusive nas cúspides criopreservadas sem a descelularização, comparando ao controle.

Tabela 2. Valores obtidos por morfometria (µm2) - análise estatística Fibra Elástica Conduto Controle SDS 0,1% Fresco 2102 (+- 123) 2129 (+- 132) Criopreservado 1952 (+- 147) 1847 (+- 112) Cúspide Controle SDS 0,1% Fresco 1898 (+- 150) 1664 (+- 170) Criopreservado 1595 (+- 195) 1450 (+- 146)

SDS 0,3% 1220 (+- 121) 1078 (+- 171)

DOA 1% 2267 (+- 174) 2034 (+- 148)

SDS 0,3% 1264 (+- 163) 1173 (+- 170)

DOA1% 1536 (+- 194) 1236 (+- 162)

SD 0,3% 1936 (+- 437) 1756 (+- 375)

DOA1% 2563 (+- 408) 2163 (+- 323)

SDS 0,3% 2484 (+- 230) 1688 (+- 191)

DOA1% 3291 (+- 246) 2053 (+- 193)

Colágeno

Fresco Criopreservado

Controle 2968 (+- 444) 2731 (+- 302)

Fresco Criopreservado

Controle 3563 (+- 240) 2867 (+- 191)

Conduto SDS 0,1% 2706 (+- 443) 2443 (+- 344) Cúspide SDS 0,1% 3113 (+- 242) 2616 (+- 186)

Fig. 4 - À esquerda: análise morfométrica de lâminas de conduto de ambos os grupos I e II, coradas com Gomori para observação quantitativa de colágeno. À direita: análise morfométrica de lâminas de cúspide de ambos os grupos I e II, coradas com Gomori para observação quantitativa de colágeno. * = P < 0,05

494

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

DISCUSSÃO Homoenxertos valvares são utilizados para a substituição de valvas cardíacas nativas desde 1962 [2]. Desde então, diversos métodos de preservação e estocagem foram testados [19-21], entretanto, a técnica de criopreservação, por manter a integridade da MEC, preservar a viabilidade celular e permitir a estocagem por longos períodos de tempo, passou a ser metodologia mais frequentemente empregada pelos bancos de tecidos. Atualmente, é bem determinado que enxertos com viabilidade celular despertam reação imune por parte do receptor [1,3,22], entretanto, a correlação entre a intensidade dessa reação e a longevidade do enxerto ainda é controversa. Além disso, postula-se que diferenças entre as técnicas de esterilização, processamento e estocagem induzam graus variados de reação inflamatória, que podem influir negativamente na longevidade dos enxertos. O uso de matrizes acelulares, pouco antigênicas, e capazes de serem repovoadas após o implante, podem, ao menos em teoria, resultar em enxertos funcionais e com maior durabilidade [1,5,16]. Idealmente, a técnica de descelularização deveria ser capaz de remover completamente todas as células e debris celulares e, ao mesmo tempo, manter a integridade da matriz extracelular. Nosso grupo de pesquisa do Núcleo de Enxertos Cardiovasculares da PUCPR testou diversas soluções descelularizantes, e aquelas que demonstraram os melhores resultados, DOA 1%, SDS 0,1% e SDS 0,3% [8,11,16,17,23,24], foram selecionadas para o presente estudo. Por outro lado, a técnica de criopreservação aqui empregada foi semelhante àquela utilizada pelo Banco de Valvas Cardíacas Humanas da Santa Casa de Curitiba [18]. Nossos resultados demonstraram que o SDS, em ambas as concentrações, foi efetivo na eliminação completa das células tanto das cúspides como da parede arterial de enxertos pulmonares porcinos. Já o DOA 1% foi efetivo na descelularização das cúspides, entretanto, insuficiente para a parede arterial dos condutos. Esses dados demonstram a importância de se adequar a concentração e tempo de exposição da solução descelularizante de acordo com o tipo do tecido a ser tratado. Assim, uma solução que é efetiva para a descelularização da parede arterial pulmonar pode ser insuficiente na descelularização da parede aórtica. Por outro lado, o uso de soluções mais concentradas pode ser ideal para a parede do conduto, mas, ao mesmo tempo, levar a alterações significativas da MEC das cúspides valvares. A análise histológica demonstrou que, além de sua melhor capacidade de remover as células, o SDS promoveu menor dano à MEC quando comparado com o DOA, especialmente na concentração de 0,1%. Pode-se observar também que, a criopreservação, por si só, levou a alterações na MEC, e a adição da criopreservação com as soluções descelularizantes potencializa esses danos. Isto ficou bem evidenciado no tecido mais delicado das cúspides valvares, as quais se apresentaram bastante alteradas quando

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

submetidas à criopreservação e, posteriormente, descelularizadas com DOA 1% ou SDS 0,3%. Existem controvérsias com relação aos danos teciduais causados durante a criopreservação. Schenke-Layland et al. [3] estudaram condutos porcinos frescos e criopreservados e demonstraram que, apesar das alterações verificadas pela histologia convencional serem discretas, a análise mais detalhada feita com laser infravermelho sob microscopia confocal pode demonstrar deterioração ultraestrutural e desintegração das estruturas colágenas. Esses achados não foram confirmados por Gerson et al. [25] que, empregando a mesma metodologia, demonstraram adequada preservação de toda a estrutura da MEC após a criopreservação. Apesar da discrepância desses resultados não serem aparentes, diferenças na metodologia de criopreservação e do tecido estudado podem, ao menos parcialmente, estarem implicadas. Revisão bibliográfica sugere que nosso estudo é o primeiro a analisar as alterações nas fibras colágenas e elásticas por morfometria da MEC. Os resultados demonstraram que a descelularização com SDS 0,1% não alterou a quantidade de fibras elásticas e colágenas das cúspides e do conduto pulmonar quando comparadas ao tecido fresco. Entretanto, a descelularização com SDS 0,3% ou DOA 1% esteve associada a menores concentrações dessas fibras, sendo essas perdas acentuadas de forma significativa pela associação da criopreservação. Os resultados aqui obtidos são inéditos, uma vez que não há referência de análise quantitativa por análise morfométrica de componentes da MEC em valvas submetidas a processos de descelularização, e podem servir de referência em futuras investigações. A avaliação de enxertos descelularizados como substitutos valvares é bastante complexa, e envolve não somente a sua caracterização histológica, mas também sua caracterização biomecânica, biocompatibilidade, imunogenicidade e potencial de repovoamento celular. Entretanto, postula-se que uma matriz íntegra com ausência completa de células seja essencial para a obtenção de enxertos que venham a ser adequadamente repovoados por células específicas, sem tendência à degeneração, sendo duráveis, com potencial regenerativo e de crescimento. Em vista dos resultados aqui obtidos, podemos sugerir que enxertos frescos e descelularizados com solução de SDS 0,1% sejam os que melhor preencham estas premissas téoricas.

REFERÊNCIAS 1. Cebotari S, Mertsching H, Kallenbach K, Kostin S, Repin O, Batrinac A, et al. Construction of autologous human heart valves based on an acellular allograft matrix. Circulation. 2002;106(12 suppl 1):I63-8. 2. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet. 1962;2(7254):487.

495

Wollmann LCFN, et al. - Efeito da criopreservação e/ou da descelularização na matriz extracelular de condutos valvados porcinos

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):490-6

3. Schenke-Layland K, Madershahian N, Riemann I, Starcher B, Halbhuber KJ, König K, et al. Impact of cryopreservation on extracellular matrix structures of heart valve leaflets. Ann Thorac Surg. 2006;81(3):918-26.

matrix composition of native and tissue engineered heart valves. Matrix Biol, 2004;23(2):113-25.

4. Narine K, Ing EC, Cornelissen M, Desomer F, Beele H, Vanlangenhove L, et al. Readily available porcine aortic valve matrices for use in tissue valve engineering. Is cryopreservation an option? Cryobiology. 2006;53(2):169-81. 5. Steinhoff G, Stock U, Karim N, Mertsching H, Timke A, Meliss RR, et al. Tissue engineering of pulmonary heart valves on allogenic acellular matrix conduits: in vivo restoration of valve tissue. Circulation. 2000;102(19 Suppl 3):III50-5. 6. Tudorache I, Cebotari S, Sturz G, Kirsch L, Hurschler C, Hilfiker A, et al. Tissue engineering of heart valves: biomechanical and morphological properties of decellularized heart valves. J Heart Valve Dis. 2007;16(5):567-73. 7. Karim N, Golz K, Bader A. The cardiovascular tissue-reactor: a novel device for the engineering of heart valves. Artif Organs. 2006;30(10):809-14. 8. Grauss RW, Hazekamp MG, van Vliet S, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC. Decellularization of rat aortic valve allografts reduces leaflet destruction and extracellular matrix remodeling. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(6):2003-10. 9. Meyer SR, Chiu B, Churchill TA, Zhu L, Lakey JR, Ross DB. Comparison of aortic valve allograft decellularization techniques in the rat. J Biomed Mater Res A. 2006;79(2):254-62. 10. Grauss RW, Hazekamp MG, Oppenhuizen F, van Munsteren CJ, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC. Histological evaluation of decellularised porcine aortic valves: matrix changes due to different decellularisation methods. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(4):566-71. 11. Booth C, Korossis SA, Wilcox HE, Watterson KG, Kearney JN, Fisher J, et al. Tissue engineering of cardiac valve prostheses I: development and histological characterization of an acellular porcine scaffold. J Heart Valve Dis. 2002;11(4):457-62. 12. Mirsadraee S, Wilcox HE, Korossis SA, Kearney JN, Watterson KG, Fisher J, et al. Development and characterization of an acellular human pericardial matrix for tissue engineering. Tissue Eng. 2006;12(4):763-73. 13. Kasimir MT, Rieder E, Seebacher G, Silberhumer G, Wolner E, Weigel G, et al. Comparison of different decellularization procedures of porcine heart valves. Int J Artif Organs. 2003;26(5):421-7. 14. Schenke-Layland K, Riemann I, Opitz F, König K, Halbhuber KJ, Stock UA. Comparative study of cellular and extracellular

496

15. Leyh RG, Wilhelmi M, Rebe P, Fischer S, Kofidis T, Haverich A, et al. In vivo repopulation of xenogenic and allogenic acellular valve matrix conduits in the pulmonary circulation. Ann Thorac Surg. 2003;75(5):1457-63. 16. Dohmen PM, da Costa FD, da Costa IS, Konertz W. Valvas cardíacas obtidas por engenharia de tecidos: A mais nova geração de próteses biológicas. Arq Bras Cardiol. 2002;79(5):555-9. 17. Dohmen PM, Ozaki S, Nitsch R, Yperman J, Flameng W, Konertz W. A tissue engineered heart valve implanted in a juvenile sheep model. Med Sci Monit. 2003;9(4):BR97BR104. 18. Costa MTBA, da Costa FDA, Nazareno LCF, Domachoski J, Peruzzo AM, Colatusso C, et al. Análise das atividades dos oito anos iniciais do Banco de Valvas Cardíacas Humanas do Hospital de Caridade da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(4):398-407. 19. Hopkins RA. Historical development of the use of homograft valves. In: Cardiac reconstructions with allograft valves. New York:Springer-Verlag;1989. p.3-13. 20. Hopkins RA. Rationale for use of cryopreserved allograft tissues for cardiac reconstructions. In: Cardiac reconstructions with allograft valves. New York:Springer-Verlag;1989. p.15-20. 21. Parker R. An international survey of allograft banks. In: Yankah A.C., Yacoub, M.H., Hetzer, R. Cardiac valve allografts: science and practice. Darmstadt: Springer:1997. p.5-9. 22. da Costa FD, Dohmen PM, Duarte D, von Glenn C, Lopes SV, Haggi Filho H, et al. Immunological and echocardiographic evaluation of decellularized versus cryopreserved allografts during the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(4):572-8. 23. da Costa FDA, Dohmen P, Lopes SV, Pohl F, Vilani R, Vieira ED, et al. Estudo experimental com heteroenxertos valvares descelularizados: a prótese do futuro. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(1):74-82. 24. Costa FDA, Dohmen P, Vieira ED, Lopes SV, Colatusso C, Pereira EWL et al. Operação de Ross com homoenxertos valvares descelularizados: resultados de médio prazo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):454-62. 25. Gerson CJ, Goldstein S, Heacox AE. Retained structural integrity of collagen and elastin within cryopreserved human heart valve tissue as detected by two-photon laser scanning confocal microscopy. Cryobiology. 2009;59(2):171-9.

RELATO DE CASO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):497-9

Mixoma atrial esquerdo múltiplo. Relato de caso Multiple left atrial myxoma. Case report

José Carlos Dorsa Vieira Pontes1, Guilherme Viotto Rodrigues da Silva2, Ricardo Adala Benfatti3, João Jackson Duarte4 RBCCV 44205-1311

DOI: 10.5935/1678-9741.20110030 Resumo Os tumores primários cardíacos são infrequentes, apresentando incidência entre 0,001% a 0,2%, com características histológicas benignas em 75% dos casos. Os mixomas correspondem a aproximadamente 50% dessas neoplasias. Quanto à localização, 75 a 80% dos mixomas estão no átrio esquerdo, 18% no átrio direito, e mais raramente nos ventrículos. Relatamos o caso de um paciente em classe funcional (CF) IV New York Heart Association (NYHA) e diagnóstico anatomopatológico pós-operatório de mixoma multilobular originário na parede posterior atrial esquerda. À avaliação clínica no 3º mês pós-operatório se encontrava em CF I NYHA e a ecocardiográfica com ausência de massas intracardíacas. Descritores: Mixoma. Neoplasias cardíacas. Átrios do coração.

INTRODUÇÃO Os tumores cardíacos primários são condições raras, tendo uma incidência de 0,0017 a 0,19 em série de autopsias, sendo 60% destes benignos. Os mixomas são os tumores do coração mais comuns, respondendo por cerca de 50% dos tumores cardíacos primários benignos, sendo que a grande maioria se localiza no átrio esquerdo (AE), e 80% tem sua origem no septo interatrial. Clinicamente, se apresentam, quase sempre, com sinais e sintomas de doença da valva mitral ou de eventos tromboembólicos [1,2].

Abstract Primary cardiac tumors are infrequent, with an incidence between 0.001% and 0.2%, mostly comprising benign histological characteristics in 75% of these cases. Myxomas account for approximately 50% of these neoplasms. As regards location, 75-80% of myxomas are in the left atrium, 18% in the right atrium, and more rarely in the ventricles. We report a case of a patient in functional class (FC) IV New York Heart Association (NYHA) and postoperative histological diagnosis of multilobular myxoma originating in the posterior left atrial wall. Clinical evaluation 3 months after surgery suggested NYHA functional class I and echocardiographic absence of intracardiac masses. Descriptors: Myxoma. Heart neoplasms. Heart atria.

Por se tratar de um paciente com mixoma atrial esquerdo múltiplo, caso não reportado na literatura, é relatado o caso a seguir. RELATO DO CASO Paciente de 42 anos, sexo masculino, com queixa de dispneia progressiva, dois meses de evolução, classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA), atendido no ambulatório de Cardiologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Na investigação diagnóstica

1. Doutorado; Chefe do departamento de Clínica Cirúrgica – UFMS. 2. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Universitário da UFMS. 3. Mestrado; Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Cardiotorácica da Faculdade de Medicina da UFMS. 4. Mestrado; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul e Cirurgião Cardiovascular do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Universitário da UFMS.

Endereço para correspondência: José Carlos Dorsa Vieira Pontes. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Departamento de Clínica Cirúrgica. Av. Senador Filinto Muller, S/N – Campo Grande, MS, Brasil. E-mail: carlosdorsa@uol.com.br

Trabalho realizado na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.

Artigo recebido em 18 de março de 2010 Artigo aprovado em 7 de junho de 2010

497

Pontes JCDV, et al. - Mixoma atrial esquerdo múltiplo. Relato de caso

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):497-9

foram solicitados: radiografia simples de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico, que evidenciou retificação diastólica do septo interatrial e AE dilatado, com presença de duas massas arredondadas, móveis, com a maior medindo 5,3 x 3,2 cm, provocando obstrução da via de entrada do ventrículo esquerdo (VE), estimada em 0,67 cm2 de diâmetro. Evidenciando também AE de 50 mm; diâmetro ventricular direito de 37 mm; fração de ejeção (FE) de 72%; ventrículo direito (VD) com dimensões aumentadas. As massas aparentemente aderiamse ao anel mitral e à parede livre do AE (Figura 1), sugerindo mixoma, sendo proposto tratamento cirúrgico. Após esternotomia mediana longitudinal, procedeu-se às canulações da aorta ascendente e das veias cavas superior e inferior, estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia moderada a 27ºC e

utilização de cardioplegia cristalóide St. Thomas a 4ºC. Realizada atriotomia direita que não apresentava massas tumorais ou trombos, procedendo-se, então, a incisão transseptal, com visibilização de três massas unidas, diferentemente do ecocardiograma pré-operatório, originadas na desembocadura das veias pulmonares e na parede póstero-lateral atrial esquerda. Posteriormente, realizou-se a ressecção das massas com eletrocautério convencional, sendo o material encaminhado para estudo anatomopatológico, confirmando-se o diagnóstico de mixoma. Em seguida, foi realizada revisão da cavidade, que não apresentava trombos ou massas, septoplastia, atriorrafia direita e saída de CEC, sendo o paciente encaminhado à recuperação cardíaca pósoperatória, recebendo alta no quarto dia após o procedimento.

Fig. 1 - Ecocardiografia pré-operatória evidenciando presença de duas massas tumorais em átrio esquerdo (setas). AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; AO: aorta; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo

Fig. 2 - Ecocardiografia pós-operatória sem evidência de massas tumorais em átrio esquerdo. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; AO: aorta; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo

498

Pontes JCDV, et al. - Mixoma atrial esquerdo múltiplo. Relato de caso

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):497-9

No terceiro mês de acompanhamento pós-operatório, o paciente encontrava-se em classe funcional I da NYHA, com normalização dos padrões ecocardiográficos das câmaras direita e esquerda, bem como incremento da FE para 78%, com ausência de trombos intracavitários em AE e valva mitral dentro dos parâmetros da normalidade (Figura 2).

Devido à localização e à morfologia menos prevalente do mixoma atrial em região atrial esquerda e morfologia multilobular, este presente relato evidencia uma apresentação morfológica rara e atípica dos mixomas, com manifestações clínicas clássicas, resultado cirúrgico pósoperatório satisfatório e recuperação funcional total do paciente em pós-operatório em curto prazo.

DISCUSSÃO REFERÊNCIAS

Os mixomas são os tumores cardíacos mais comuns, sendo geralmente solitários e localizados no AE. Bossert et al. [3] relataram apresentações anômalas dos tumores cardíacos em um estudo com 77 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, sendo confirmado mixoma em 59. Destes, 44 localizavam-se no AE, quatro no átrio direito (AD), biatrial em 10 casos e um paciente apresentava localização em VE. Em outro estudo abrangendo 49 pacientes com diagnóstico de mixoma, 61,2% localizavam-se no septo interatrial, 26,5% em outras partes do AE, 6,1% originandose na valva mitral, 4,1% do AD e biatrial em 2%. Em um caso foi observado o tumor originando-se na base ventricular da valva mitral e outro apresentando múltiplos mixomas em ambos os átrios [4]. Há relatos de mixomas múltiplos em VD, originando-se da base ventricular da valva tricúspide e do septo interventricular [5], bem como múltiplos mixomas localizados em AD e VD, originando-se da parede livre do AD e da parede livre do VD, logo abaixo da valva tricúspide e do ápice ventricular [6].

1. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995;333(24):1610-7. 2. Vale MP, Freire Sobrinho A, Sales MV, Teixeira MM, Cabral KC. Mixoma gigante em átrio esquerdo: relato de caso. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):276-8. 3. Bossert T, Gummert JF, Battellini R, Richter M, Barten M, Walther T, et al. Surgical experience with 77 primary cardiac tumors. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005;4(4):311-5. 4. Keeling IM, Oberwalder P, Anelli-Monti M, Schuchlenz H, Demel U, Tilz GP, et al. Cardiac myxomas: 24 years of experience in 49 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22(6):971-7. 5. Lobo Filho JG, Sales DLS, Borges AEPP, Leitão MC. Mixoma de átrio direito com prolapso para o ventrículo direito. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(2):217-20. 6. Attar MN, Sharman DC, Al-Najjar Y, Moore RK, Millner RW, Khan SX. A rare case of multiple right heart myxomas. Int J Cardiol. 2007;118(2):e66-7.

499

RELATO DE CASO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):500-3

Tumor amorfo calcificado do coração: relato de caso Calcified amorphous tumor of the heart: case report

Jocerlano Santos de Sousa1, Carla Tanamati2, Miguel Barbero Marcial3, Noedir Antonio Groppo Stolf4

DOI: 10.5935/1678-9741.20110031

RBCCV 44205-1312

Resumo Tumor amorfo calcificado do coração consiste em uma massa cardíaca de natureza não-neoplásica, rara, que pode simular malignidade e causar sintomas por causar obstrução ou embolização de fragmentos calcificados. Apresentamos um caso de tumor em jovem de 17 anos, sexo masculino, em valva tricúspide, com achados patológicos clássicos. Preferiuse abordar por esternotomia mediana clássica, instalação do circuito de circulação extracorpórea e atriotomia direita, exérese do tumor, plastia de DeVega na valva tricúspide e bicuspidização da mesma. O estudo anatomopatológico demonstrou presença de extensa calcificação e áreas de metaplasia óssea. O paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no 8º dia pós-operatório.

Abstract Calcified amorphous tumor of the heart consists of a cardiac mass of rare nonneoplastic nature that mimics malignancy and causes symptoms due to obstruction or embolization of calcific fragments. We present a case of tumor 17-year-old young, male, in tricuspid valve, with classic pathological findings. It was preferred to approach for classic median esternotomy, installation of the circuit of extracorporal circulation and right atriotomy, exereses of tumor, DeVega’s plasty in tricuspid valve and bicuspidization. The amatomopathological study demonstrated presence of extensive calcification and metaplastic bone areas. The patient had an uneventful hospitalization.

Descritores: Neoplasias cardíacas. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Cardiopatias.

Descriptors: Heart neoplasms. Cardiac Surgical Procedures. Heart diseases.

INTRODUÇÃO O tumor amorfo calcificado (TAC) do coração consiste em uma massa cardíaca de natureza não-neoplásica, rara, que pode simular malignidade e causar sintomas por causar obstrução ou embolização de fragmentos calcificados [1]. Sua etiologia

exata ainda permanece desconhecida. O TAC cardíaco possui achados histológicos característicos, incluindo depósitos de cálcio, células de inflamação crônica, hialinização e degeneração dos elementos sanguíneos [2]. Aqui apresentamos um caso de tumor em valva tricúspide, com achados patológicos clássicos desta rara massa intracardíaca.

1. Residente de cirurgia cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HCFMUSP). 2. Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica assistente do INCOR-HCFMUSP. 3. Professor Titular de Cirurgia Cardíaca Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). 4. Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP.

Endereço para correspondência: Jocerlano Santos de Sousa Alameda Franca,1645/23 - São Paulo – SP, Brasil. CEP 01422-001. E-mail: jocerlanosousa@hotmail.com

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 2 de fevereiro de 2010 Artigo aprovado em 5 de abril de 2010

500

Sousa JS, et al. - Tumor amorfo calcificado do coração: relato de caso

RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 17 anos, de cor negra, em acompanhamento ambulatorial em outro serviço por tumor em valva tricúspide, evoluindo assintomático, sem limitações aos esforços, vem ao nosso serviço para seguimento do caso. Desde o nascimento, apresentava cardiomegalia, cianose e dispnéia. Aos três meses, durante quadro de infecção pulmonar, ocasião em que foi realizado ecocardiograma transtorácico, foi feito diagnóstico de anomalia de Ebstein. Usava à época digoxina e aminofilina. Realizado cateterismo de câmaras cardíacas aos 2 anos de idade e novo ecocardiograma transtorácico aos 4 anos, com diagnóstico de insuficiência tricúspide de discreta repercussão, além de massa em valva tricúspide invadindo o ventrículo direito. O paciente foi submetido à tomografia computadorizada de tórax com contraste aos 5 anos, evidenciando imagem de densidade metálica na projeção do ventrículo direito, indagando-se corpo estranho, apesar de nenhuma história prévia de cateteres ou outros motivos para tal. Na mesma época, realizou uma ressonância magnética do coração, observando-se acentuada perda de sinal em valva tricúspide, indicativo de fibrose e/ou calcificação, medindo 16 mm x 16 mm, com regurgitação associada. O paciente seguiu, então, realizando exames periódicos, porém sem nenhuma programação cirúrgica. Radiografias de tórax mostravam cardiomegalia à custa de câmaras direitas. Ecocardiograma revelou bloqueio atrioventricular de 1º grau. Foi submetido a novo ecocardiograma transtorácico em abril/2009, que demonstrou volume diastólico do ventrículo direito de 45 mm, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 75%, presença de massa hiperrifringente, calcificada, aderida à cúspide posterior da valva tricúspide, medindo 22 mm x 14 mm (Figura 1), insuficiência tricúspide de grau importante (Figura 2), pressão sistólica do ventrículo direito de 33 mmHg e átrio direito aumentado em grau acentuado. Após discussão do caso com equipe cirúrgica, optouse pela abordagem. O paciente foi submetido à anestesia geral e esternotomia mediana. Ecocardiograma transesofágico em sala de operação reafirmava insuficiência tricúspide moderada por falha da coaptação (dois jatos), com função biventricular preservada. Imagem hiperecogênica atapetando a cúspide anterior da valva tricúspide, medindo aproximadamente 17 mm x 7 mm, observando-se, ainda, dilatação do anel da tricúspide, medindo 32 mm de diâmetro. Sem outras alterações. Seguiu-se com instalação do circuito de circulação extracorpórea e atriotomia direita, evidenciandose tumor calcificado aderido à cúspide anterior da tricúspide,

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):500-3

cúspide septal aderida e sem mobilidade e falha da coaptação central, além da cúspide anterior prolapsada (Figuras 3 e 4). Realizada exérese do tumor, plastia de DeVega na tricúspide e bicuspidização da mesma. O tempo total de circulação extracorpórea foi de 28 minutos, enviando-se o material cirúrgico para exame anatomopatológico. Ecocardiograma transesofágico em sala de operação, após retirada da circulação extracorpórea, demonstrou a plastia valvar e espessamento do folheto anterior com diminuição de sua mobilidade e função biventricular preservada. O paciente saiu da sala de operação em uso de nitroprussiato de sódio e dobutamina. Foi submetido à ecocardiografia transtorácica no 1º dia de pós-operatório, que revelou disfunção sistólica do ventrículo direito de grau discreto e derrame pericárdico laminar. O paciente voluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no 8º dia pós-operatório.

Fig.1 - Ecocardiograma transtorácico demonstrando massa hiperrefringente, calcificada, aderida à cúspide posterior da valva tricúspide, medindo 22 mm x 14 mm

Fig. 2 - Insuficiência tricúspide importante evidenciada pelo ecocardiograma transtorácico

501

Sousa JS, et al. - Tumor amorfo calcificado do coração: relato de caso

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):500-3

considerada de natureza não neoplásica, tendo como diagnóstico definitivo tumor amorfo calcificado do coração. DISCUSSÃO

Fig. 3 - Achado cirúrgico observando-se tumor calcificado aderido à cúspide anterior da tricúspide, cúspide septal aderida e sem mobilidade

Fig. 4 - Peça cirúrgica. Forma arredondada, de coloração amareloesbranquiçada e de aspecto endurecido, medindo 1,5 x 1,5 x 1,3 cm nos maiores eixos

Realizado novo ecocardiograma transtorácico no 90º dia pós-operatório para controle, que mostrou boa evolução do paciente, seguindo assintomático. Exame anatomopatológico A peça cirúrgica foi armazenada em formalina e seu exame macroscópico configurava uma formação tumoral arredondada, de coloração amarelo-esbranquiçada e consistência pétrea, medindo 1,5 x 1,5 x 1,3 cm nos maiores eixos. Todo o material foi submetido a exame histológico, após descalcificação prévia. Notou-se presença de extensa calcificação e áreas de metaplasia óssea. A lesão foi 502

Os achados patológicos deste caso são característicos do TAC cardíaco. Clinicamente, síncope é o sintoma mais comum. Reynolds et al. [2] relataram 11 casos de TAC cardíaco na Mayo Clinic, todos evoluindo de forma benigna. Ho et al. [1] descreveram um caso de diagnóstico semelhante que envolvia grande parte do ventrículo esquerdo com calcificação difusa importante do miocárdio, sendo aquela paciente encaminhada para transplante cardíaco por impossibilidade de ressecção de todas as áreas afetadas. Os principais diagnósticos diferenciais do TAC cardíaco incluem neoplasias cardíacas como mixomas ou fibrotecomas. É um desafio separar estas várias possibilidades somente com a clínica ou achados radiográficos devido à similaridade dos sintomas das massas cardíacas, incluindo síncope e dispneia [2]. De acordo com Lewin et al. [3], apesar de modernas técnicas de diagnóstico por imagem, permanece difícil determinar se a massa é neoplásica ainda no período pré-operatório. A calcificação presente nesses casos pode orientar para os diagnósticos de calcificação primária, tumores metastáticos, processos calcificados nãoneoplásicos e TAC cardíaco [4]. Neste caso em particular, nota-se a extrema dificuldade de diagnóstico preciso mesmo com o esgotamento dos recursos propedêuticos e de diagnóstico, conseguindo-se somente com a análise cirúrgica da peça. A biópsia endomiocárdica pré-operatória é limitada aos casos que acometem massas em parede livre, por riscos inerentes ao procedimento [3]. Assim como todas as grandes massas cardíacas que causam sintomatologia, a completa excisão desses tumores é recomendada como tratamento definitivo [5]. Em casos em que há envolvimento da parede livre do ventrículo, devem-se tomar cuidados adicionais durante a excisão, porque, de acordo com a maioria dos autores, a ressecção de mais de 40% da massa envolvendo a parede pode cursar com disfunção ventricular significante. Em casos como esse aqui apresentado, com envolvimento valvular, o reparo da valva é necessário após a completa ressecção da massa, evitando-se disfunção valvular. TAC cardíacos são compostos de depósitos de cálcios sobre material amorfo ou composto por fibrina, fato decisivo no diagnóstico histológico desta afecção [2]. Lewin et al. [3] descreveram um caso de TAC cardíaco que envolvia a parede lateral do ventrículo direito em direção à valva tricúspide, sendo o primeiro caso da literatura com evolução fatal no pós-operatório. Este foi o primeiro caso de TAC cardíaco em nossa instituição.

Sousa JS, et al. - Tumor amorfo calcificado do coração: relato de caso

REFERÊNCIAS 1. Ho HH, Min JK, Lin F, Wong SC, Bergman G. Images in cardiovascular medicine. Calcified amorphous tumor of the heart. Circulation. 2008;117(9):e171-2. 2. Reynolds C, Tazelaar HD, Edwards WD. Calcified amorphous tumor of the heart (cardiac CAT). Hum Pathol. 1997;28(5):601-6. 3. Lewin M, Nazarian S, Marine JE, Yuh DD, Argani P, Halushka

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):500-3

MK. Fatal outcome of a calcified amorphous tumor of the heart (cardiac CAT). Cardiovasc Pathol. 2006;15(5):299-302. 4. Rodríguez E, Soler R, Juffé A, Salgado L. CT and MR findings in a calcified myocardial tuberculoma of the left ventricle. J Comput Assist Tomogr. 2001;25(4):577-9. 5. Centofanti P, Di Rosa E, Deorsola L, Dato GM, Patanè F, La Torre M, et al. Primary cardiac tumors: early and late results of surgical treatment in 91 patients. Ann Thorac Surg. 1999;68(4):1236-41.

503

RELATO DE CASO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):504-7

Grande cisto pericárdico manifestando-se com compressão das câmaras cardíacas direitas A large pericardial cyst presenting with compression of the right-side cardiac chambers

Isabella Morais Martins1, Júlia Medeiros Fernandes1, Cláudio Léo Gelape2, Renato Braulio3, Vagner de Campos Silva4, Maria do Carmo Pereira Nunes5 DOI: 10.5935/1678-9741.20110032

RBCCV 44205-1313

Resumo Cistos pericárdicos são raros, comumente congênitos, com localização mais frequente no ângulo cardiofrênico direito. O diagnóstico é suspeitado pela radiografia de tórax anormal. O presente relato descreve um caso de cisto pericárdico com aspecto radiográfico atípico, em um paciente atleta, manifestando-se clinicamente com sintomas de insuficiência ventricular direita. O diagnóstico foi sugerido pelo ecocardiograma transesofágico e confirmado pelo estudo anatomopatológico.

Abstract Pericardial cysts are rare, usually congenital. Cysts frequently occur in the right cardiophrenic angle and their diagnosis is usually suspected after an abnormal chest X ray. The present case report shows a case of pericardial cyst with atypical radiographic aspect in an athletic patient who presented clinical with symptoms of right ventricular failure. The diagnosis was suggested by echocardiogram and subsequently was confirmed by pathologic examination.

Descritores: Cisto mediastínico/cirurgia. Pericárdio/ patologia. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares.

Descriptors: Mediastinal cyst/surgery. Pericardium/ pathology. Cardiac surgical procedures.

INTRODUÇÃO Os cistos do coração e pericárdio são raros [1]. São essencialmente congênitos, com incidência estimada em 1:100.000, sendo responsáveis por cerca de 6-7% de todas as massas mediastinais descritas na literatura [2,3]. Na maioria das vezes são assintomáticos e, geralmente, são diagnosticados incidentalmente por meio da radiografia de tórax. Alguns casos apresentam-se com sintomas de dispneia e dor torácica. Além disso, complicação como tamponamento cardíaco pode ocorrer, justificando a necessidade do diagnóstico.

1. Médica; Cardiologista, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2. Cirurgião cardiovascular; Professor da Universidade Federal de Minas Gerais 3. Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Saúde do Adulto da Universidade Federal de Minas Gerais e Cirurgião Cardiovascular. 4. Medico Residente do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 5. Cardiologista e Professora da Universidade Federal de Minas Gerais

504

Relatamos o caso de um paciente previamente assintomático, atleta, apresentando-se com quadro de congestão sistêmica devido à compressão cardíaca direita por um grande cisto pericárdico após trauma torácico fechado. RELATO DO CASO Homem de 40 anos, fisiculturista, com hábitos de levantar peso excessivo e história pregressa de trombose venosa profunda, em uso de anticoagulante oral. Previamente assintomático quando iniciou quadro de

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Endereço para correspondência: Maria do Carmo Pereira Nunes. Departamento de Clínica Médica – UFMG. Av. Professor Alfredo Balena, 190 – Santa Efigênia – Belo Horizonte, MG, Brasil – CEP 30130-100 E-mail: mcarmo@waymail.com.br Artigo recebido em 18 de abril de 2010 Artigo aprovado em 15 de agosto de 2010

Martins IM, et al. - Grande cisto pericárdico manifestando-se com compressão das câmaras cardíacas direitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):504-7

dispneia aos esforços, ingurgitamento jugular e tosse seca. Informa trauma contuso no tórax de forte impacto por queda de uma barra, no último mês. Evoluiu com piora progressiva dos sintomas, quando procurou atendimento médico. Inicialmente, foi solicitado ecocardiograma transtorácico, que não obteve impacto diagnóstico suficiente; posteriormente, realizou tomografia computadorizada de tórax sem contraste, que sugeriu presença de derrame pericárdico. Ecocardiograma transesofágico evidenciou compressão extrínseca das câmaras cardíacas direitas e desvio do septo interventricular para a esquerda, além de evidente espessamento do pericárdio, com repercussão hemodinâmica. A função e a morfologia das câmaras esquerdas estavam levemente reduzidas, e não havia alterações significativas nas valvas cardíacas (Figura 1).

Fig. 2 – Esternotomia mediana, demonstrando o cisto pericárdico aberto com seu conteúdo sendo aspirado

Fig. 1 – Imagem ao ecocardiograma transesofágico demonstrando compressão extrínseca das câmaras direitas, com desvio do septo interventricular para a esquerda em decorrência do cisto pericárdico (setas). AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo

O paciente foi internado e, à admissão, apresentava-se normocorado, hidratado, eupneico, acianótico, com perfusão capilar periférica preservada. Jugulares ingurgitadas, com ausculta cardíaca normal. Foi submetido a miniesternotomia mediana baixa, sem circulação extracorpórea, sendo encontrada grande estrutura cística com conteúdo fibrino-hemorrágico espesso. As paredes do cisto estavam grosseiramente calcificadas na porção aderida ao epicárdio do ventrículo direito e átrio direito, desde a cava superior até a parede diafragmática inferior direita (Figuras 2 e 3). Houve dificuldade para a excisão do cisto, em função das calcificações fortemente aderidas ao epicárdio, aumentando o risco de lesões. A incisão precisou ser expandida até o manúbrio esternal (em L). A operação ocorreu sem intercorrências.

Fig. 3 – Esternotomia mediana, demonstrando as calcificações sobre as câmaras direitas e a parede espessada do cisto pericárdico. No reparo, a porção superior e lateral direita do cisto

505

Martins IM, et al. - Grande cisto pericárdico manifestando-se com compressão das câmaras cardíacas direitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):504-7

Após cirurgia, o paciente evoluiu bem, recebendo alta no 5º dia de pós-operatório. A análise histopatológica confirmou a suspeita pré-operatória de um grande cisto pericárdico medindo 10 x 3 x 0,3 cm. Ecocardiograma transtorácico pós-operatório demonstrou um pericárdio espessado, mas com ventrículo direito normal. No seguimento ambulatorial de 6 meses, o paciente apresentou remissão completa dos sintomas.

da silhueta descrito por Felson & Felson [10]. O ecocardiograma transtóracico, geralmente, é suficiente para estabelecer o diagnóstico, sendo, ocasionalmente necessária a complementação propedêutica com o exame transesofágico, em casos de localização atípica ou de difícil visualização. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética também contribuem principalmente no diagnóstico diferencial com outras massas mediastinais. A punção aspirativa é uma alternativa atraente, por ser diagnóstica e terapêutica e apresentar baixa mortalidade. Entretanto, o diagnóstico definitivo só é firmado por meio dos achados do exame anatomopatológico, como ocorreu no presente caso. Os diagnósticos diferenciais incluem tumores sólidos e outros cistos do mediastino, hérnia ou tumores diafragmáticos, aneurismas cardíacos ou de grandes vasos. Dentre as complicações, incluem-se ruptura, tamponamento cardíaco, obstrução do brônquio fonte direito, obstrução do trato de saída do ventrículo direito e insuficiência cardíaca aguda [11]. A resolução espontânea do cisto pericárdico foi descrita em poucos casos, provavelmente por ruptura do cisto [12]. O tratamento conservador deve ser reservado para os casos assintomáticos. A aspiração percutânea e a esclerose com etanol constituem alternativas terapêuticas, reservando a remoção cirúrgica naqueles casos sintomáticos, com repercussões cardiorrespiratórias [13]. A cirurgia foi a melhor opção de tratamento no nosso caso, em face às dimensões do cisto e à presença de comprometimento hemodinâmico por evidente compressão das câmaras direitas.

DISCUSSÃO Cistos pericárdicos são anomalias congênitas incomuns que ocorrem quase exclusivamente em adultos na quarta e quinta décadas de vida [4]. Esses cistos são causados por um defeito no desenvolvimento da cavidade celômica, estando invariavelmente aderidos ao folheto pericárdico, embora a comunicação com a cavidade pericárdica possa acontecer [5]. Localizam-se classicamente junto ao seio cardiofrênico anterior direito, sendo sua ocorrência em outros sítios bem menos comum [6]. Os cistos variam em diâmetro de 2 a 5 cm ou mais e representam 6% das massas mediastinais e 33% dos cistos mediastinais [7]. A maioria dos casos não tem sintomas, com diagnóstico incidental à radiografia de tórax. Raramente se calcificam ou se rompem. Cistos adquiridos são extremamente raros e podem estar associados a neoplasia mediastinal, infecção parasitária, doença traumática ou cirurgia cardíaca [8]. No presente caso, o paciente é um homem de 40 anos, que pertence à faixa etária comum de apresentação dessa doença. Entretanto, enfatizamos o fato de se tratar de um paciente fisiculturista, com história de trauma torácico recente, causando aumento de um cisto previamente assintomático. Assim, a compressão das câmaras cardíacas direitas e insuficiência cardíaca associada podem se manifestar em um paciente com cisto pericárdico assintomático após trauma torácico [9]. De fato, o paciente relatou inicio dos sintomas quatro semanas após o trauma. Somado a isso, destacamos o tamanho incomum do cisto e as suas características anatomopatólogicas com conteúdo hemorrágico. Os sintomas mais comuns constituem dor torácica, dispneia, tosse e palpitações. Ocasionalmente, podem alterar a hemodinâmica cardiovascular ou a expansibilidade pulmonar e produzir sinais e sintomas que simulem estenose tricúspide, estenose pulmonar ou pericardite constritiva [9]. No presente relato, os sintomas de insuficiência do ventrículo direito estavam presentes secundários à compressão das câmaras direitas, evidenciada pelo ecocardiograma. O diagnóstico incidental baseia-se na realização de uma radiografia de tórax que evidencia uma massa radiodensa, homogênea, arredondada, demonstrando o sinal clássico 506

REFERÊNCIAS 1. Engle DE, Tresch DD, Boncheck LI, Foley WD, Brooks HL. Misdiagnosis of pericardial cyst by echocardiography and computed tomography scanning. Arch Intern Med. 1983;143(2):351-2. 2. Davis RD Jr, Oldham HN Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results. Ann Thorac Surg. 1987;44(3):229-37. 3. Cohen AJ, Thompson LN, Edwards FH, Bellamy RF. Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg. 1991;51(3):378-84. 4. Saad R, Carvalho WR, Ximenes Neto M. Cirurgia torácica geral. 1ª ed. São Paulo:Atheneu;2005. 5. Gilbert-Barness E. Potter’s pathology of the fetus and infant. 4th ed. St. Louis: Mosby-Year Book;1997.

Martins IM, et al. - Grande cisto pericárdico manifestando-se com compressão das câmaras cardíacas direitas

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):504-7

6. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, Yeh BM, Hetts SW, Higgins CB. CT and MR imaging of pericardial disease. Radiographics. 2003;23(Spec No):S167-80.

compression after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 2010;89(4):1292-5.

7. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25(7):587-610. 8. Borlaug BA, DeCamp MM, Gangadharan SP. Neoplastic pericardial disease. In: Basow DS, ed. UpToDate. Waltham:UpToDate;2008. 9. Temizkan V, Onan B, Inan K, Ucak A, Yilmaz AT. Hemorrhage into a pericardial cyst and associated right ventricular

10. Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions by means of the postero-anterior roentgenogram; the silhouette sign. Radiology. 1950;55(3):363-74. 11. Patel J, Park C, Michaels J, Rosen S, Kort S. Pericardial cyst: case reports and a literature review. Echocardiography. 2004;21(3):269-72. 12. Abbey AM, Flores RM. Spontaneous resolution of a pericardial cyst. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2010;16(1):55-6. 13. Nina VJ, Manzano NC, Mendes VG, Salgado Filho N. Giant pericardial cyst: case report. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(3):349-51.

507

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):508-10

RELATO DE CASO

Migração de fio de Kirschner transfixando artéria aorta torácica ascendente Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendent aorta artery

Danilo Felix Daud1, Marcos Menezes Freitas de Campos1

DOI: 10.5935/1678-9741.20110033

RBCCV 44205-1314

Resumo A migração de pinos e hastes metálicas ortopédicos para a cavidade torácica é rara e pouco descrita na literatura médica, embora seja potencialmente fatal, principalmente quando atingem o coração ou grandes vasos intratorácicos. Reportamos um caso de migração de fio de Kirschner, implantado na clavícula direita há 10 anos, transfixando a aorta torácica em sua porção ascendente, sendo retirado por toracotomia póstero-lateral esquerda.

Abstract The orthopedic metallic pins and wires migration for the chest cavity is uncommon and rarely reported in medical literature although it is potentially lethal, especially when they reach the heart or mediastinum great vessels. We reported a case of Kirschner wire withdrawal, for right postero-lateral thoracotomy, which were transfixanting ascendent thoracic aorta artery, in its due to its migration of left clavicle, where it was placed to fix an occurred fracture 10 years before.

Descritores: Fios ortopédicos. Dor no peito. Migração de corpo estranho.

Descriptors: Bone wires. Chest pain. Foreign-body migration.

INTRODUÇÃO As fraturas de clavícula e desarticulações esternoclaviculares são frequentes após lesões traumáticas do tórax. Em alguns casos, os cirurgiões ortopédicos necessitam utilizar hastes metálicas para fixar e estabilizar estas fraturas [1]. Fios de Kirschner são frequentemente usados para realizar osteossínteses. A migração destes fios através dos tecidos, apesar de rara, é bem conhecida e diversas complicações

1. Pós-graduação; Médico; Cirurgião Torácico do Hospital Geral de Palmas – TO. Trabalho realizado no Hospital Geral de Palmas – TO, Brasil.

significativas da fixação da clavícula já foram descritas, com a migração destes para a cavidade torácica, causando perfuração de medula espinal, esôfago, pulmão, traqueia, artéria inominada, coração, pericárdio e grandes vasos [2-5]. RELATO DE CASO Descrevemos o caso de um paciente do sexo masculino, de 47 anos de idade, com antecedente de acidente automobilístico e fratura de clavícula direita havia 10 anos,

Endereço para correspondência: Danilo Felix Daud 508 Norte, QI 04, Alameda 06, lote 15; Plano Diretor Norte – Palmas, TO, Brasil – CEP: 77006-654. E-mail: danilodaud@uol.com.br Artigo recebido em 3 de maio de 2010 Artigo aprovado em 21 de julho de 2010

508

Daud DF, et al. - Migração de fio de Kirschner transfixando artéria aorta torácica ascendente

tratada cirurgicamente com a fixação da mesma com uso de fio de Kirschner. Sem retornar ao serviço de ortopedia por período prolongado, o paciente procurou o atendimento médico no hospital de referência em Araguaína, Tocantins, com manifestação de dor torácica desde aproximadamente quatro meses. A radiografia de tórax realizada demonstrou a presença de uma imagem metálica de aproximadamente 10 cm de comprimento, em projeção central (Figura 1). No hospital de referência foi indicada toracotomia exploradora e, durante a sua realização, na presença do corpo estranho transfixante à aorta, a equipe cirúrgica local decidiu por interromper o procedimento e encaminhar para o Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Geral de Palmas, Tocantins. Na complementação do estudo de imagem, a tomografia computadorizada do tórax revelou a presença da haste em posição mediastinal, e com a informação da toracotomia realizada anteriormente concluiu-se a situação de corpo estranho transfixante à porção ascendente da aorta (Figuras 2 e 3). Pela toracotomia póstero-lateral esquerda, abordou-se a transfixação. Com liberação da porção ascendente na face posterior, dissecção da porção descendente da aorta torácica e reparando os orifícios de entrada e saída com pontos em U preparados com reforço de feltro foi possível remover o fio de Kirschner em segurança e sem sangramento. Considerando o tempo de permanência do fio na luz da aorta, houve a formação de camada de fibrina em torno do corpo estranho, sendo que uma manobra de torção do fio foi necessária para remoção sem lacerar a parede do vaso, como também o pinçamento momentâneo da artéria carótida como prevenção quanto ao eventual êmbolo de fibrina.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):508-10

Fig. 2 - Foto intra-operatória com local de saída do fio de aço transfixando a artéria aorta torácica, na porção ascendente

Fig. 3 - Tomografia de tórax com reconstrução tridimensional, com corpo estranho transfixando aorta torácica

O paciente apresentou evolução clínica satisfatória, e radiografia de tórax realizada 48 horas após a cirurgia confirmou ausência de corpo estranho. O paciente recebeu alta hospitalar no 4o dia pós-operatório e permaneceu em acompanhamento ambulatorial, sem as queixas de dor torácica prévias. DISCUSSÃO

Fig. 1 - Radiografia de tórax com fio de aço em mediastino

A migração de pinos e hastes ortopédicos colocados ao redor dos ombros para o interior da cavidade torácica 509

Daud DF, et al. - Migração de fio de Kirschner transfixando artéria aorta torácica ascendente

tem sido pouco reportada, mas é uma complicação bem conhecida desde que foi descrita pela primeira vez, em 1943 [6]. Alguns autores publicaram revisões de literatura, como Lyons & Rockwood, em 1990 (47 casos) [7], e Freund et al., em 2007 (68 casos) [2], demonstrando a quantidade de casos desta complicação se acumulando ao redor do mundo. O tempo decorrente da cirurgia ortopédica na clavícula para a migração para o tórax da haste metálica utilizada varia de um dia até 21 anos [7]. Seu mecanismo ainda não está claro, porém a movimentação do ombro, os movimentos respiratórios, a pressão negativa intratorácica, a força gravitacional e a reabsorção óssea local estão provavelmente envolvidos. Apesar de a literatura mostrar migração mediastinal e perfuração de coração, grandes vasos, esôfago, traqueia, pulmão, entre outros, não encontramos nenhum caso descrito de haste metálica transfixando a artéria aorta ascendente e permanecendo naquela posição sem repercussões hemodinâmicas. O uso de pinos e hastes metálicas utilizados para fixar fraturas e desarticulações na região dos ombros são procedimentos comuns na prática ortopédica, com bons resultados quando utilizados em casos apropriados. O relato de complicações contribui para as observações sequenciais ao tratamento.

510

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):508-10

REFERÊNCIAS 1. Marchi E, Reis MP, Carvalho MV. Transmediastinal migration of Kirschner wire. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(5):869-70. 2. Freund E, Nachman R, Gips H, Hiss J. Migration of a Kirschner wire used in the fixation of a subcapital humeral fracture, causing cardiac tamponade: case report and review of literature. Am J Forensic Med Pathol. 2007;28(2):155-6. 3. Wu YH, Lai CH, Luo CY, Tseng YL. Tracheoinnominate artery fistula caused by migration of a Kirschner wire. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(1):214-6. 4. Mamane W, Breitel D, Lenoir T, Guigui P. Spinal migration of a Kirschner wire after surgery for clavicular nonunion. A case report and review of the literature. Chir Main. 2009;28(6):367-9. 5. Nakayama M, Gika M, Fukuda H, Yamahata T, Aoki K, Shiba S, et al. Migration of a Kirschner wire from the clavicle into the intrathoracic trachea. Ann Thorac Surg. 2009;88(2):653-4. 6. Mazet R. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone Joint Surg Am. 1943;25:477-83. 7. Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg. 1990;72(8):1262-7.

MULTIMÍDIA

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):511-5

Checklist em Cirurgia Cardíaca Pediátrica no Brasil: uma adaptação útil e necessária do International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries Checklist in pediatric cardiac surgery in Brazil: an useful and necessary adaptation of the Quality Improvement Collaborative International Congenital Heart Surgery in Developing Countries

Ulisses Alexandre Croti1, Kathy J. Jenkins2, Domingo Marcolino Braile1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110034

RBCCV 44205-1315

Em maio de 2009, foi firmada uma parceria entre a Children’s HeartLink Foundation e o Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto, no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Desde então, temos introduzido mudanças com o intuito de identificar os fatores de morbidade e mortalidade, estabelecer rotinas adequadas e melhorar a qualidade de atendimento às crianças com cardiopatias congênitas e adquiridas na infância em nosso meio [1]. Uma das oportunidades oferecidas pela Children’s HeartLink Foundation foi a participação no Internacional Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries, programa do Boston Children’s Hospital – Harvard Medical School – Estados Unidos da América, coordenado pela Dra. Kathy Jenkins [1]. Com esse programa, passamos a participar de um banco de dados mundial, baseado no RACHS-1 [2]. Todos os pacientes operados recebem um número para evitar identificação e as informações dos primeiros 30 dias ou até

a alta hospitalar são enviadas via Internet para o grupo do Boston Children’s Hospital, o qual periodicamente nos informa sobre nossos resultados para que possamos identificar as falhas e corrigi-las. O mesmo grupo, também, ministra videoconferências todos os meses (denominadas webinars), previamente agendadas e com temas definidos, o que permite o aprendizado à distância e facilita o diálogo entre nosso grupo no Brasil e o grupo dos Estados Unidos da América. O objetivo fundamental dessas aulas e do programa é diminuir a mortalidade em 30 dias e, para isso, três grandes temas têm sido apresentados e discutidos durante o ano todo: práticas básicas para a equipe, redução de infecção dos sítios cirúrgicos e sepse bacteriana e práticas seguras durante a operação. O checklist para cirurgia cardíaca pediátrica, adaptado, que apresentamos a seguir é parte das práticas seguras durante a operação. Deve ser utilizado para melhorar o atendimento ao paciente, melhorar a comunicação e a

O VÍDEO REFERENTE AO TEXTO ENCONTRA-SE NO SITE DA REVISTA: http://www.rbccv.org.br/video/v26n4/

Endereço para correspondência: Ulisses Alexandre Croti Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) – Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5544 – São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP 15090-000. E-mail: uacroti@uol.com.br

1. Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base (HB) – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

CONFLITO DE INTERESSES: Declaramos haver conflito de interesse. A empresa Braile Biomédica® realizou a filmagem da operação, apresentou os produtos e apoiou a divulgação do material.

2. Children’s Hospital Boston – Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

Artigo recebido em 27 de julho de 2011 Artigo aprovado em 1 de setembro de 2011

511

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):511-5

Fig. 1 – Checklist para cirurgia cardíaca pediátrica adaptado do Internacional Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries

Croti UA, et al. - Checklist em Cirurgia Cardíaca Pediátrica no Brasil: uma adaptação útil e necessária do International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Surgery in Developing Countries

512

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):511-5

Fig. 2 – Checklist da circulação extracorpórea conferido previamente pelo perfusionista

513

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):511-5

Fig.3 – Modelo de Ficha de Perfusão Pediátrica utilizada para a circulação extracorpórea

514

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):511-5

dinâmica de trabalho da equipe na sala de operação, representando segurança no ambiente de trabalho para o paciente e para os profissionais. O vídeo desse artigo é autoexplicativo e demonstra uma das rotinas que estamos utilizando e acreditamos que ajuda evitar falhas no atendimento à criança, permitindo real e efetiva continuidade durante o tratamento do defeito cardíaco no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório imediato na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Determinar um cirurgião, um anestesista e uma instrumentadora para serem responsáveis pela implantação do checklist são os primeiros passos para o sucesso e aderência de todos da equipe. Também um grande cartaz deve ser afixado na parede do centro cirúrgico, para que no momento de realização do checklist nenhum item seja esquecido. A palavra chave é: comunicação. Estamos convictos que o checklist é fácil de usar, evita erros e melhora a segurança do paciente. Esperamos que todos os Serviços no Brasil possam utilizar esse processo, que, como já foi demonstrado pela Organização Mundial da Saúde, salva vidas e pode ser mais uma ferramenta para melhorar a situação da cirurgia cardíaca pediátrica no Brasil [3,4].

desfibrilação cardíaca e bombas de infusão de drogas. O circulante confirma se todos os materiais necessários estão na sala. Dessa forma, estando todos de acordo e cientes do procedimento, o início da operação é autorizado simultaneamente pela equipe.

DESCRIÇÃO DO VÍDEO O checklist é dividido basicamente em quatro partes: antes da indução anestésica, antes da incisão da pele, após o término da operação e na passagem do caso operado à equipe da UTI (Figura 1). PARTE I – ANTES DA INDUÇÃO O anestesista e o circulante confirmam juntos os dados do paciente, o local da operação, o procedimento a ser realizado, alergias a medicamentos, plano para manter o paciente aquecido e a necessidade de sangue na sala de operações. O anestesista fala sobre os acessos venosos e a intubação. PARTE II – ANTES DA INCISÃO DA PELE Todos os membros da equipe se apresentam por nome e qual papel devem desempenhar durante o procedimento. O cirurgião confirma novamente o nome do paciente, local e tipo da operação. Explica sobre os exames mais importantes, confere se todos os materiais e equipamentos necessários estão disponíveis, quanto tempo pode durar o procedimento e a necessidade de próteses. O perfusionista confirma detalhes da canulação, temperatura mínima durante a circulação extracorpórea, cardioplegia, necessidade de parada circulatória total e outros detalhes necessários para perfusão adequada e segura, podendo utilizar um checklist próprio da perfusão (Figura 2), diferente da ficha de perfusão que deve ser preenchida durante o procedimento (Figura 3). O anestesista confirma a administração de antibióticos e sua manutenção, o adequado funcionamento das pás de

PARTE III – APÓS O TÉRMINO DA OPERAÇÃO O cirurgião, o instrumentador e o circulante confirmam juntos com a equipe o procedimento que foi realizado e fazem a conferência de gazes e outros materiais. PARTE IV – PASSAGEM DO CASO PARA A UTI Na UTI, o cirurgião explica a toda a equipe que está recebendo o paciente a operação realizada, possíveis complicações e riscos. O anestesista explica os cuidados com a ventilação, drogas administradas, estabilidade hemodinâmica, achados do ecocardiograma quando realizado na sala de operações, disponibilidade de hemoderivados e outros dados que entenda serem importantes. O cirurgião, anestesista, intensivista, fisioterapeuta e enfermeiros discutem juntos o caso do paciente e fazem o planejamento para as primeiras 24 horas na UTI. Dessa forma, conclui-se o checklist para cirurgia cardíaca pediátrica. AGRADECIMENTOS À família que autorizou a utilização de imagens e divulgação dos dados da paciente, Children’s HeartLink Foundation, Boston Children’s Hospital – Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Mayo Clinic – Rochester, MN, USA; Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota – Minneapolis, MN, USA e à equipe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto, SP, Brasil. REFERÊNCIAS 1. Croti UA, Braile DM. Cooperação Internacional no Brasil: Children´s HeartLink. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(1):VIII-IX. 2. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, Spray TL, Moller JH, Iezzoni LI. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(1):110-8. 3. Pinto Jr VC, Daher CV, Sallum FS, Jatene MB, Croti UA. Situação das cirurgias cardíacas congênitas no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19(2):III-VI. 4. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-9.

515

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):516-7

Cartas ao Editor DOI: 10.5935/1678-9741.20110035

Fator de Impacto Recebemos as correspondências abaixo, cumprimentando a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery pela obtenção do 1º Fator de Impacto (0,963). Domingo Braile Editor RBBCCV/BJCVS Parabéns a todos vcs da nossa RBCCV pelo empenho e pelas grandes realizações nos últimos anos. Um grande abraço a todos e em especial ao Ricardo Brandau e ao querido Dr. Braile. Fernando Antoniali, Campinas/SP Parabens para ti e para toda tua equipe. Pessoas como o senhor me fazem sentir orgulho da Cirurgia Cardiaca do Brasil e reafirmar o meu credo no trabalho. Espero reve-lo breve, que Deus o proteja sempre Josalmir Amaral, Natal/RN

Parabens Dr Braile, Brandau e toda a equipe. Sabemos das dificuldades e dos grandes meritos desta conquista. Muito sucesso... Leonardo Augusto Miana Parabéns Prof Braile e Brandau pela maravilhosa notícia, e de que todos fazemos parte. Que seja só o começo. Lindemberg da Mota Silveira Filho, Campinas/SP. Parabéns para o Prof Braile e ao Ricardo Brandau, que são os grandes batalhadores pela Revista. Luciana da Fonseca/ José Pedro da Silva, São Paulo/SP Parabéns aos editores pela excelência! Márcio Luiz Roldi A toda a equipe da RBCCV/BJCVS, e em especial ao Dr. Braile, os meus parabens. Mario Gesteira Costa Caro amigo Braile. Comprimento-o e a toda equipe por esta brilhante vitoria. Voce demonstra a todos nos que a determinação e a dedicação sempre vale a pena. Parabens tb a todos que contribuiram com a revista. Paulo Roberto Brofman, Curitiba/PR 516

RBCCV 44205-1316

Parabéns. Braile, este é seu maior feito para a especialidade. Reinaldo Vieira, Campinas/SP E uma noticia que muito engrandece a nos cirurgioes cardiovasculares, pois junto de outras recentes conquistas da diretoria anterior, traz o cirurgiao cardio-vascular e SBCCV ao patamar que sempre almejamos e merecemos. Porem essas conquistas nao sao o final de um objetivo, elas são o inicio de um caminho que teremos para crescer sempre. Dr Braile e diretores, recebam aqui os meus mais sinceros PARABENS. Sergio Ocampos, Campo Grande/MS

Prezado Prof. Dr. Domingo Marcolino Braile, Durante o 3rd Scientific Meeting of the World Society for Pediatric and Congenital Heart Surgery, que ocorreu entre os dias 23 e 26 de junho de 2011, em Istambul, Turquia, fomos surpreendidos com a apresentação do Dr. Jinfen Liu, de Shanghai, China. O Dr. Liu é editor associado do World Journal for Pediatric & Congenital Heart Surgery, que é a revista científica oficial da World Society for Pediatric and Congenital Heart Surgery. O tema da aula era Extracardiac Fontan with Direct Cavopulmonary Connections, quando percebemos que estava projetando diversas figuras cirúrgicas e referindo que se tratava de um trabalho publicado em uma Revista no Brasil. Naquele momento, ficamos surpresos e orgulhosos, pois não estamos habituados a ver as produções científicas nacionais, publicadas em nossas revistas, serem utilizadas como referências e com tanta exposição. O trabalho ao que o Dr. Liu se referia era Alternative to an extracardiac Fontan-type operation: direct anastomosis between pulmonary trunk and inferior vena cava, publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular em 2008, volume 23(3), páginas 439 a 441 [1,2]. (http://www.rbccv.org.br/article/1396/ Alternativa_para_operacao_tipo_Fontan_ extracardiaco__anastomose_direta_entre_ o_tronco_pulmonar_ e_a_veia_cava_inferior). Entendo que esse é um exemplo claro e uma mensagem

Cartas ao Editor

a todos nós cirurgiões cardiovasculares brasileiros, de que a nossa Revista tem um enorme valor, está definitivamente globalizada e sendo vista literalmente por todos. O fator de impacto por nós alcançado de 0,963 deve ser um estímulo ainda maior de valorização e priorização em nossas futuras publicações. Parabéns à RBCCV. Ulisses Alexandre Croti, São José do Rio Preto, SP

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):516-7

REFERÊNCIAS 1. Martin, JFV, Melo ROV, Souza LP. Disfunção cognitiva após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008;23(2):245255. 2. Who is publishing in my domain? Top 10 articles published in the same domain since your publication; 2011. [cited 2011 Jul 06]. Disponível em: http://bmlsearch.com/

REFERÊNCIAS 1. Croti UA, Braile DM, Godoy MF, Avona FN. Alternativa para operação tipo Fontan extracardíaco: anastomose direta entre o tronco pulmonar e a veia cava inferior. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):439-41. 2. McKay R, Dearani JA. Extracardiac Fontan with direct cavopulmonary connections. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):669-71.

Disfunção cognitiva após cirurgia cardíaca: um assunto relevante Prezado Editor, Gostaríamos de informá-lo que em 6 de julho recebemos um comunicado on line dizendo que o artigo sobre “Disfunção cognitiva após cirurgia cardíaca” publicado nessa conceituada revista [1] se encontra entre os 10 top sobre o assunto na base de dados BioMedLib [2]. Isto mostra, no nosso ponto de vista, duas situações. A primeira que o assunto é de extrema relevância no meio científico cardiovascular e a segunda que a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular se encontra entre as mais importantes revistas científicas internacionais com forte impacto na área. Também queremos parabenizá-lo por colocar a revista entre as melhores no campo da cirurgia cardiovascular. Abaixo, reproduzimos a comunicação recebida. José Fernando Vilela-Martin, Renan Oliveira Vaz-deMelo, São José do Rio Preto-SP

23/07/2011 06:11 Wanderley Neto será hoje cidadão de Japaratinga O Dr. José Wanderley Neto, Membro Titular da SBCCV, recebeu, no 23 de julho de 2011, o título de cidadão honorário de Japartinga (AL). A cidade de Japaratinga vai ganhar hoje um ilustre cidadão e por certo a Câmara Municipal vai ficar cheia: o ex-vice governador e cardiologista renomado internacionalmente, José Wanderley Neto estará recebendo a honraria O projeto de cidadão foi apresentado pelo vereador Beto Brasil(PMDB). Ele justificou a honraria, dizendo que o dr. Wanderley foi importante no primeiro governo tucano Teotonio Vilela no auxilio à liberação de verba que garantiu a pavimentação de 5km de estrada asfaltada entre o centro da cidade que fica no litoral norte e o paradisíaco rio Manguaba. O vereador disse isso fez incrementar muito o turismo de Japaratinga. O médico que continua filiado ao PMDB vai lá. Wanderley é filho da cidade de Cacimbinhas, casado com a médica Simone Caju Wanderley, filha do ex-prefeito mais popular de Maceió, Sandoval Caju, tem três filhos, um deles Hugo Wanderley é vereador em Cacimbinhas e presidente da Uveal. Ele é uma referência internacional na cardiologia, foi um dos alunos do médico Adib Jatene e na Santa Casa de Misericórdia tem revelado para a medicina do Brasil bons profissionais que já passaram pela sua equipe. Trata-se de uma figura humana excepcional e bastante querido entre os médicos brasileiros. Wanderley tem uma virtrude enorme: é paciente em busca de descobridor de novos talentos na Medicina.

517

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):518-21

NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, “Como–eu-Faço”, Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi. Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors – “Vancouver Group” (www.icmje.org). Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse 518

destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados ao autor para que este verifique se não há erros. Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação. Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo “online” à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET (www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte. Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki – ver endereço eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados (www.cobea.org.br/etica.htm). Informações gerais. Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos, é necessário o uso da fonte “Symbol”); paginados e conter, sucessivamente:

Normas da RBCCV

Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso e “Como eu Faço”); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h) Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas. Seções do Manuscrito Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda de figuras. Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos e Comoeu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado (informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínicocirurgicas e Multimidia não precisam de resumo e abstract. Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links no site da revista. Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto. Agradecimentos. Devem vir após o texto. Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda.

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):518-21

Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE. Exemplos: Artigo de Revista 1. Dallan LAO, Gowdak LH, Lisboa LAF, Schettert I, Krieger JE, Cesar LAM, et al. Terapia celular associada à revascularização transmiocárdica a laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):46-52. Instituição como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med j 1994;84-15. Capítulo de Livro 1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGrawHill; 1998. p.55-64. Livro 1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701. Tese 1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p. A EPM virou Universidade em 20 de dezembro 1994, de lá para cá se faz necessário colocar Unifesp e EPM. Eventos Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9. Material eletrônico Artigo de revista Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Livros Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com Capítulo de livro Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma 519

Normas da RBCCV

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):518-21

and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm Tese Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio Eventos Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em :URL: http://www.abrasco.com.br/epirio98 Legendas das Figuras. Devem ser formatadas em espaço duplo, em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências, uma página para cada legenda. As abreviações usadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. Tabelas e Figuras. Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. Abreviações usadas nas tabelas devem ser explicadas na legenda em ordem alfabética . As tabelas e figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Os manuscritos passam a ser propriedade da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – não podendo ser reproduzidos

sem consentimento por escrito do Editor. Os trabalhos aprovados e publicados na RBCCV não serão devolvidos aos autores. Aqueles não aprovados serão sistematicamente devolvidos. Para a reprodução de qualquer material já previamente publicado ou disponível na mídia eletrônica (incluindo tabelas, ilustrações ou fotografias), deve ser anexada carta com permissão por escrito do Editor ou do detentor do copyright. Artigos Duplicados. A convenção de Vancouver estabelece que artigos duplicados, no mesmo ou outro idioma, especialmente em países diferentes, podem ser justificáveis e mesmo benéficos. Assim, artigos publicados por autores brasileiros em revistas científicas de outros países poderão ser aceitos, se o editor considerar a relevância e a necessidade. Em nota de rodapé na primeira página da segunda versão deverá informar aos leitores, pesquisadores que o artigo foi publicado integralmente ou em parte e apresentar a referência da primeira publicação. A nota deve conter “Este artigo está baseado em estudo previamente publicado em (título da revista com referência completa)”. Limites por tipo de artigo. Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

Artigo Editorial Artigo de Relato de “Como Comunicação Carta ao Trabalho Caso Editor Experimental Original Revisão/ eu faço” Breve/Nota Atualização Prévia

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

Nº máximo de autores

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

2.000

400

5.000

800

Nº máximo de referências

Nº máximo de tabelas + figuras

520

250 ---

Normas da RBCCV

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):518-21

Exemplo de tabela

Exemplo de figura

Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments

Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; p = 0.039).

Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

Carina

28 (10%)

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

Distal airway

26 (10%)

Total

273

351

Verifique antes de enviar o trabalho - Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito - Declaração do autor e co-autores de que concordam com o conteúdo do manuscrito - Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição, com o número do processo - Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol - Manuscrito dentro dos limites adotados pela RBCCV para a sua categoria

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

521

RRev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):522-4

Calendário de Eventos / Meetings Calendar 2011 Outubro 1 - 11th European Perfusion Conference on Perfusion Education and Training. Lisboa, Portugal. Informações: Carole Hamilton Fone: 49 (0) 176 22393802. E-mail: carole.hamilton@gmx.net Site: www.ebcp.org 1 a 5 - 25th EACTS Annual Meeting. Lisboa, Portugal. Informações: EACTS Executive Secretariat. Park Street Windsor, Berkshire SL4 1LU. Fone: 44 1753 832166. Fax: 44 1753 620407. Email: info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org/ 5 a 7 - Surgery and the Management of Esophageal Cancer: Update on the Role of Minimally Invasive Esophagectomy. Pittsburgh, EUA. Informações: Geneva Pacheco Fone: 1 412 648-6342. Fax: 1 412 648-6358 E-mail: pachecoga@upmc.edu Site:cehs.upmc.com/formalCourses.jsp#2774 5 a 8 - Best Practices & Safety in Perfusion Meeting 2011. San Antonio, EUA. Informações: AmSECT - 2209 Dickens Road. Richmond, VA 23230-2005. Fone: (804) 565-6363. Fax: (804) 282-0090 E-mail: amsect@amsect.org Site: www.bestpracticeperfusion.org/ 6 a 8 - 2nd Kuala Lumpur Valve Summit 2011 (KLVS 2011). Kuala Lumpur, Malásia. Informações: Congress Secretariat - Event Solution Management Sdn Bhd. Fone: 60 3 7955 6608. Fax: 60 3 7956 6608. E-mail: klvs2011@myeventsolution.com Site: www.klvs2011.ijn.com.my 7 e 8 - 3rd International Biennial Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit. Boston, EUA. Informações: Caren Genovese - Cine-Med, Inc. 127 Main Street North. Woodbury, CT 06798. Fone: 1 203-263-0006. Fax: 1 203-263-4839. E-mail: cgenovese@cine-med.net Site: cine-med.com/mitss/ 13 a 15 - Advances in Quality & Outcomes: A Data Managers Meeting. Atlanta, EUA. Informações: Amy Dancisak, Senior Coordinator - STS 522

National Database. Fone: 1 312 202-5818. E-mail: adancisak@sts.org Site: www.sts.org/education-meetings/educationalactivities/aqo 13 a 15 - 2011 Heart Valve Summit: Medical, Surgical and Interventional Decision Makin. Chicago, EUA. Site: www.aats.org/valve/index.html 13 a 15 - Sorin Summit Mortality Seminar 2011. Washington, EUA. Informações: Jeffrey Pellicio - 14401 West 65th Way Arvada, CO 80004. Fone: 1 303 467-6776. E-mail: jeffrey.pellicio@sorin.com Site: http://sorin-mindshare.com/sorinSummit.php 14 e 15 - 37th Congress on Perfusion. Liverpool, Inglaterra. Informações: David Machin Site: www.scps.org.uk 20 e 21 - 7th Triennial Brigham Cardiac Valve Symposium. Boston, EUA. Site: www.cme.hms.harvard.edu/courses/cardiac 20 e 21 - Ascending and Thoracic Aortic Surgery Symposium. Philadelphia, EUA. Informações: Jeffrey Pellicio - 4401 West 65th Way Arvada, CO 80004. Fone: 1 303 467-6776. E-mail: jeffrey.pellicio@sorin.com Site: http://sorin-mindshare.com/ascendingSurgery.php 21 e 22 - ECMO2011 International Meeting. Milão, Itália. Informações: Organizing Secretariat - Aristea. Via Roma, 10. 16121 - Gênova, Itália. Fone: (39) 010 553591. Fax: (39) 010 5535970. E-mail: genova@aristea.com Site: http://www.ecmo2011.org 25 e 26 - Hands-on Cardiac Morphology Workshops. Londres, Inglaterra Informações: Cardiac Morphology Unit - Brompton Hospital - Sydney Street. Londres SW3 6NP, Inglaterra. Fone: 44 (0) 207 351 8751. Fax: 44 (0) 207 351 8230. E-mail: Morphology@rbht.nhs.uk Site: www.rbht.nhs.uk/cardiacmorphology/ 27 a 29 - Montefiore Einstein Pediatric Heart Diseases Conference - Controversies in Pediatric Heart Disease.

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

Nova York, EUA. Informações: Center for Continuing Medical Education 3301 Bainbaidge Avenue - Bronx, Nova York 10467. Fone: 1 718 920-6674. Fax: 1 718 798-2336 E-mail: npiacent@montefiore.org Site: www.mecme.org/site/home.php 28 e 29 - The London Cardiovascular Symposium: From the aortic valve to the aortic bifurcation: Expanding the frontiers. Londres, Inglaterra. Fone: 44 (0)20 7290 3947. E-mail: vascular@rsm.ac.uk Site: www.rsm.ac.uk/lcvs2011 30 de outubro a 1º de novembro - 7th International Meeting on Acute Cardiac Care, Tel Aviv, Israel. Informações: The Secretariat - 7th International Meeting on Acute Cardiac Care. P.O.Box 574. Jerusalém 91004, Israel. Fone: 972-2-6520574. Fax: 972-2-6520558. E-mail: seminars@isas.co.il Site: www.isas.co.il/cardiac-care2011/

Novembro 3 e 4 - Pectus Live Surgery Workshop Seoul 2011 (Participants will be limited to 15 due to operating theater facility.). Seul, Coreia do Sul. Informações: Hyung Joo Park, M.D. Seoul St. Mary’s Hospital - The Catholic University of Korea. Eul, Coreia do Sul. Fone: 82 10 4125 2416. E-mail: hyjpark@catholic.ac.kr Site: www.pectuspark.com/ 4 - 9th Yorkshire Chest Imaging Course. Leeds, Inglaterra. E-mail: radiologycourses@hotmail.co.uk 4 e 5 - STS Coding Workshop. Chigaco, EUA. Site: www.sts.org/education-meetings/educationalactivities/coding-workshop 4 a 6 - Mechanical Circulatory Support, 7th Berlin Symposium. Berlim, Alemanha. Submissão de abstracts: 15 de outubro de 2011. Informações: Sabine Hübler MD, MBA. GHIB Services GmbH, Studienzentrale. Augustenburger Platz 1. Berlim, Alemanha. Fone: 49 30 4593 2201. Fax: 49 30 4593 2202. E-mail: mcs2011@dhzb.de Site: www.dhzb.de/mcs2011 7 a 9 - Surgical Innovation Summit: Cutting-Edge

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):522-4

Therapies for Cardiovascular and Valve Disease Site: www.tctconference.com/ 11 a 13 - 1st Heart Care Heart International Symposium “New Frontier in Heart Care: An Integrated Approach for Excellence”. Hua Hin, Tailândia. Informações: Secretariat: Department of Surgery Tiwanond Road - Nonthaburi 11000, Tailândia. Fax: 662-591 8943. E-mail: info@cdiheartdisease.org Site: www.cdiheartdisease.org 11 a 13 - 40. Internationale Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiotechnik e. V. Weimar, Alemanha. Informações: Kardiotechnik Verwaltungsges. mbH Dieter Lorenz. Mühlgasse 29, 61231 Bad Nauheim. Fone: 49 60 32 996 25 19. Fax: 49 60 32 862 34. E-mail: kardiotechnik.gmbh@t-online.de/ kongress@fokuskardiotechnik.de Site: www.fokuskardiotechnik.de/ 16 a 18 - ACTA Autumn Meeting 2011. Loughborourh, Inglaterra. Informações: Kathryn Hall - Millbrook Medical Conferences Ltd, Suite 3, Elizabethan House, Leicester Road, Lutterworth, Leicestershire LE17 4NJ. Fone: 44 (0)1455 552 559. E-mail: ACTA2012@millbrookconferences.co.uk Site: www.millbrook-medical-conferences.co.uk 18 - Essential Surgical Skills for Cardiologists Informações: Joanna Jull - Information & Marketing Assistant - Education - Royal College of Surgeons. 35-43 Lincoln’s Inn Fields, Londres, WC2A 3PE Fone: 44 (0)20 7869 6300. E-mail: jjull@rcseng.ac.uk Site: www.rcseng.ac.uk/education/courses/essentialsurgical-skills-for-cardiologists 22 e 23 - Applied Basic Sciences for Cardiothoracic Trainees. Londres, Inglaterra. Informações: Joanna Jull - Information & Marketing Assistant - Education - The Royal College of Surgeons of England. 35-43 Lincoln’s Inn Fields, Londres, WC2A 3PE Fone: 44 (0)20 7869 6300. E-mail: jjull@rcseng.ac.uk Site: www.rcseng.ac.uk/education/courses/applied-basicscience-for-cardiothoracic-surgical-trainees 24 - Applied Basic Sciences for Cardiothoracic Trainees. Bristol, Inglaterra. E-mail: susan.elkington@uhbristol.nhs.uk 523

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

25 e 26 - The 6th Asian Cardiothoracic Surgery Specialty Update Course. Hong Kong, China. Informações: Zoe Chan. Fone: (852) 2632 2629/2632 3586. Fax: (852) 2637 7974. E-mail: acssuc2011@surgery.cuhk.edu.hk Site: www.surgery.cuhk.edu.hk/acssuc2011 25 e 26 - Fortis Global Conference In Cardiovascular And Thoracic Surgery. Chandigarh, Índia. E-mail: globalctvscon@gmail.com Site: www.epsworldlink.com/eps/ index.php?option=com_content&view=article&id=678&Itemid =829&lang=en 28 a 30 - UCL Institute of Child Health’s Hands-on Cardiac Morphology. Londres, Inglaterra.

524

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):522-4

Informações: Doctor Andrew Cook, Senior Lecturer Cardiac Unit, UCL Institute of Child Health, 30 Guilford. Londres, WC1N 1EH. Fone: 44 207 905 2322. E-mail: cardiacmorphology@ich.ucl.ac.uk Site: www.cardiacmorphology.com

Dezembro 14 e 15 - Specialty Skills in Cardiothoracic Surgery. Londres, Inglaterra. Informações: Jinna Sidhu. Fone: 44 (0)20 7869 6303. E-mail: hsidhu@rcseng.ac.uk

relevant,

comprehensive and exciting

experience in

our field !

December, 2 - 3, 201 1 Sofitel Hotel São Paulo Brazil

WHAT ATTENDEES WILL SEE?

WHO SHOULD ATTEND?

Sessions featuring world renowned speakers covering a broad range of issues that will make the difference in the way we treat our patients:

Transcatheter valvular prosthesis Minimally invasive cardiac surgery Surgical treatment of atrial fibrillation Robotic surgery Branched aortic stents Circulatory assisted devices Cell and gene therapy

COHOSTED BY:

DECEMSBCCV Rui M. S. Almeida Institute of the Heart (INCOR) Noedir N.A.G. Stolf Institute Dante Pazzanese of Cardiology Luiz Carlos Bento de Souza

Executive secretariat: Meeting eventos info@meetingeventos.com.br +5511 38490379

INTERNATIONAL SYMPOSIUM OF NEW ABILITIES IN CARDIAC SURGERY

Cardiac surgeons Cardiologists Vascular surgeons

ORGANIZING:

Live transmissions in full HD

Chairman: Enio Buffolo President: José Honório Palma da Fonseca

Committee: Roberto Catani João Nelson Rodrigues Branco Diego Gaia Nelson Hossne Jr José Augusto M. de Souza Cláudia Rodrigues Alves

SAVE THE DATE:

December 2 3, 2011

ONLINE REGISTRATION OPENS IN JUNE www.unifesp.br/dcir/cardiovasc

Fotos: André Stéfano

The most