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ARTIGO ORIGINAL

Estudo comparativo entre válvulas biológicas e válvulas mecânicas nas posições mitral ou aórtica até 14 anos

Domingo M Braile; Roberto V Ardito; Marcos Zaiantchick; José L. Verde Santos; Nelson L. K. L Campos; José Luiz B Jacob; Dorotéia R. S Souza; Walter Rade; Maria Inês Martins; Adalberto M Lorga

DOI: 10.1590/S0102-76381988000300001

RESUMO

Foram estudados 1222 pacientes, submetidos a troca valvar simples, sendo 652 mitráis (Mi) e 570 aórticas (Ao). Os pacientes foram classificados por sexo, idade e etiologia. No grupo Mi. receberam 126 próteses mecânicas, como segue: 49 Björk-Shiley (B-S); 71 Lillehei-Kaster (L-K); 6 Hall-Kaster (H-K) e 526 próteses de pericárdio bovino IMC (PBIMC). O seguimento pós-operatório foi de 95% a 100%. A mortalidade hospitalar foi de 21 % para a L-K e 9,5% para a PBIMC. A incidência de trombose e tromboembolismos em eventos por 100% pacientes-ano foi de 7,7; 5,6; 6,7 e 1,0 para: B-S, L-K, H-K e PBIMC, respectivamente. A incidência de calcificação e roturas foi de 1,8 por 100 pacientes-ano para a PBIMC, e náo ocorreu nas próteses mecânicas. Somente os pacientes com próteses mecânicas foram anticoagulados. O grupo Ao totalizou 336 próteses mecânicas (92 B-S, 111 L-K, 133 H-K) e 234 PBIMC. O seguimento pós-operatório foi de 97% a 100%. A mortalidade hospitalar foi de 5,5% para o grupo das mecânicas e 2,6% para o das biológicas. A incidência de trombose e tromboembolismo em eventos por 100 pacientes-ano foi de 3,0 para B-S, 2-3 para L-K, 2,5 para H-K e 0,3 para PBIMC. Calcificação, roturas e falhas mecânicas foram de 0,54 eventos por 100 pacientes-ano para PBIMC e de 0,38 eventos por 100 pacientes-ano para H-K. No grupo mecânico, os pacientes receberam aspirina e dipiridamol e 30% receberam anticoagulante oral. Os autores concluíram que a sobrevida, de um modo geral, não está relacionada ao tipo de prótese empregada. A incidência de trombose e tromboembolismo é mais elevada com válvulas mecânicas, e a taxa de complicações é mais baixa com válvulas biológicas. A anticoagulação oral é obrigatória para as próteses mecânicas na posição Mi, mas não é essencial na posição Ao. As biopróteses não necessitam de anticoagulantes. Por estes motivos, os autores empregam, de rotina, próteses mecânicas para a posição Ao, a menos que existam contra-indicações, e biopróteses para a posição Mi.

ABSTRACT

We studied 1222 patients, who underwent isolated valve replacement; 652 had single mitral (MVR) and 570 single aortic (AVR) replacement. The patients were classified by sex, age and etiology. In the MVR group, the patients received 126 mechanical prostheses, as follow: 49 Björk-Shiley (B-S); 71 Lillehei-Kaster (L-K); 6 Hall-Kaster (H-K) and 526 IMC cardiac prosteses from bovine pericardium (PBIMC). The postoperative follow-up was 95% to 100%. The hospital mortality was 21 % for L-K and 9,5% for PBIMC. The incidence of thrombosis and thromboembolism in events per 100 patients-year was 7.7; 5.6; 6.7 and 1.0 for B-S; L-K; H-K and PBIMC, respectively. The incidence of calcification and tears was 1.8 per 100 patients-years for PBIMC, and did not occur with mechanical prostheses. Only the patients with mechanical prosteses were anticoagulated. In the AVR group, the patients received 336 mechanical prostheses: 92 B-S; 112 L-K; 113 H-K and 234 PBIMC. The postoperative follow-up was 97% to 100%. The hospital mortality was 5.5% for mechanical group, and 2.6% for biological. The incidence of thrombosis and thromboembolism in events per 100 patients-year was 3.0 for B-S; 2.3 for L-K; 2.5 for H-K and 0.3 for PBIMC. Calcification, tear and mechanical failure was 0.54 per 100 patients-year for PBIMC and 0.38 per 100 patients-year for H-K. In the mechanical group, the patients received aspirin and dipiridamole, and 30% of them oral anticoagulants. The authors concluded that the survival, in general manner, isn't related with the type of prosthesis. The incidence of thrombosis and thromboembolism in higher with mechanical valves, and the rate of complications is lower with biological valves. Oral anticoagulation is forceable with mechanical prosthesis in MVR, but unessential in AVR. The bioprosthetic valves don't need anticoagulation. For these reasons, the authors employ by routine, mechanical prostheses for AVR, unless there were counterindications, and biologycal prostheses for MVR.
Texto completo disponível apenas em PDF.



AGRADECIMENTO

Agradecemos à equipe técnica da IMC-Biomédica pelos serviços prestados, no que se refere à elaboração deste trabalho.


Discussão

DR. RANDAS BATISTA
Curitiba, PR

Gostaria de perguntar ao Dr. Braile, o que eu li, em seu resumo, sobre a mortalidade; notei que, nas próteses biológicas, era de 60% a 70% menor que nas próteses metálicas; sou um adepto das próteses biológicas, mas acho que, com a metálica, a cirurgia é mais simples de ser executada. Então, não entendi a razão dessa disparidade significante. Em segundo lugar, gostaria de agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso a oportunidade que me deu de compartilhar com os senhores.

DR. JANUÁRIO DE SOUZA
São Paulo, SP

Em primeiro lugar, quero cumprimentar o Dr. Braile. Já sabemos, de há muito, do seu interesse pela substituição valvar, e que é um dos grandes batalhadores, em nosso meio. Desde que o primeiro substituto valvar foi usado, estamos à procura de um substituto que seja ideal. Os dois maiores problemas, como já ficou enfatizado, são a falha primária da bioprótese e o tromboembolismo, ou trombose, relacionada à prótese mecânica. O interesse é reenfatizar, corno foi feito pelo Dr. Braile, que as complicações trombóticas das próteses mecânicas geralmente são muito mais graves e causam situações de maior emergência do que as complicações de uma prótese biológica. No presente trabalho, acho que ficou claro que a reincidência de tromboembolismo, mesmo com o uso de anticoagulantes em próteses mecânicas em posição mitral, inviabiliza o uso dessas próteses, pelo menos em nosso meio, onde é difícil o controle, na posição aórtica. O trabalho também mostra que, embora houvesse um cuidado com o uso de anticoagulante, em 30% dos casos de uso de anticoagulante houve incidência significativa de tromboembolismo; nós sabemos que é difícil manter pacientes com anticoagulante, pelo problema do controle laboratorial, em locais distantes das grandes cidades e o uso de dipiridamol, também a longo prazo, tem dificuldade, pelo preço elevado da droga. Tendo em vista esses problemas, como já foi apresentado no trabalho de número 2 da nossa equipe, nós temos utilizado apenas próteses biológicas, reservando as próteses mecânicas para situações de exceção. Nós sabemos que a utilização de uma bioprótes subentende a necessidade da retroca em período não determinado, mas, como já foi demonstrado, em geral após o sétimo ano; sabemos que a evolução do controle desses pacientes deve ser rigoroso, para que sejam operados antes que tenham uma situação de emergência. Exatamente a grande vantagem da biprótese é poder-se operar um doente em situação hemodinâmica boa, com risco cirúrgico igual ao da primeira troca. A minha primeira pergunta é sobre o que o Dr. Randas já fez e que me causou surpresa, a diferença tão gritante entre o resultado imediato da bioprótese e da prótese mecânica na posição mitral, quanto á sobrevida; outra pergunta é se o autor tem algum estudo de problema grave de sangramento com uso de anticoagulante, nesses pacientes. Mais uma vez, quero cumprimentar o autor, pela excelente apresentação, pelos resultados e pelo grande número de pacientes. Muito obrigado.

DR. TOMÁS A. SALERNO
Toronto, Canadá

Os meus comentários serão muito breves; o meu amigo Dr. Braile apresentou um trabalho excelente, eu sei e a audiência sabe que o seu conhecimento e sua liderança, nessa área de cirurgia valvular, chega ao Exterior; eu conheço bem o seu trabalho, tenho concordância com tudo o que foi dito. Uma palavra sobre o cuidado que vocês devem tomar em ter uma idéia aberta sobre os tipos de válvulas que estamos usando. No momento, nos Estados Unidos e no Canadá, estamos vivendo uma fase muito difícil, com relação ao uso de válvulas, especialmente devido ao problema médico-legal. Como vocês sabem, a válvula de Björk-Shiley foi descontinuada, devido a falha mecânica e, no momento, a válvula de Yonescu-Shiley, que é feita de pericárdio, também foi descontinuada. Então, os cirurgiões estão tendo tendência para válvula mecânica. Infelizmente, tenho que discordar do meu amigo Dr. Braile, com relação ao uso de anticoagulantes em válvulas metálicas; pelo menos no nosso país, não é aceito colocar uma válvula metálica em qualquer posição, se o paciente segue em ritmo normal, ou fibrilante, e não dar anticoagulante. Com relação à prótese de pericárdio, que era a minha favorita, não há necessidade do uso de anticoagulante, como falarei para vocês, em minha apresentação de amanhã; outra coisa é que está havendo uma mudança na prática de válvulas, no nosso país, em que vocês, muito em breve, não farão mais operação para valva estenótica, seja valva mitral estenótica, ou valva aórtica estenótica, porque os nossos cardiologistas estão tomando conta deste aspecto para nós, usando a valvoplastia. Ao terminar meus comentários, desejo elogiar o meu amigo Dr. Braile e lhe dar parabéns pelo excelente trabalho. Muito obrigado.

DR. LUIZ CARLOS BENTO DE SOUZA
São Paulo, SP

Quero comprimentar o grupo de São José do Rio Preto e a excelente apresentação do Dr. Braile, sobre esse assunto tão importante. Queria fazer um comentário sobre o que o Dr. Braile nos expôs sobre os resultados da válvula de Starr-Edwards, com os quais eu, pessoalmente, não concordo. Acredito que a série apresentada por ele, como comparação com todos os outros tipos de válvulas, da experiência da Stanford, não sei se são perfeitamente superponíveis à experiência do Dr. Starr, da Mayo Clinic, e também não é igual àquela que foi estudada no nosso Serviço; em 1978, a Dra. Zilda Meneguello fez um levantamento dos doentes que tinham 14 anos de válvula de Starr, colocada no Serviço, e o resultado, seguramente, não é superponível a este que foi aqui mostrado. A sensação, para quem assistiu à apresentação do trabalho, é de que as válvulas de disco basculante e as biológicas produzem um resultado X, e as válvulas de Starr-Edwards, um resultado totalmente inferior. Eu não concordo com este posicionamento; acho, pelo que li das experiências do Dr. Starr, da experiência da Mayo Clinic e da experiência própria do Instituto Dante pazzanese de Cardiologia, que os resultados tardios da válvula de Starr-Edwards, principalmente aquelas utilizadas em posição aórtica, são perfeitamente superponíveis aos resultados das válvulas de Hall-Kaster, Björk-Shiley em posição aórtica, de tal forma que considero, hoje em dia, existirem válvulas de desenho mecânico mais atuais e mais apropriadas para uso em posição atrioventricular e, pessoalmente, a minha preferência, para uma prótese em posição atrioventricular, não recai sobre a prótese de Starr-Edwards, que considero um desenho mecânico algo desatualizado para essa posição; entretanto, para a posição aórtica, considero ainda a prótese Starr-Edwards uma prótese perfeitamente competitiva e que produz resultados a longo prazo superponíveis, em número e qualidade, a esses apresentados pelas outras próteses. Muito obrigado.

DR. DOMINGO BRAILE
(Encerrando)

Agradeço a todos os comentários que enriqueceram, de maneira muito especial, o nosso trabalho. Quando montei esta apresentação, omiti o problema da mortalidade, porque já estava no resumo; realmente, as séries não são comparáveis; insisti, várias vezes, nisto, porque aquelas válvulas foram operações feitas há 14 anos e a mortalidade imediata era muito maior, mesmo porque estávamos operando doente em grupo de risco muito mais alto, grau IV, etc. Para que se tenha uma idéia, mesmo na prótese de pericárdio bovino, por exemplo, a nossa mortalidade global é 9,5%; no entanto, a mortalidade, nos últimos 5 anos, é de 4% e, nos últimos 2 anos, é de 2%; é lógico que nós melhoramos isto; temos que admitir publicamente e fica mais do que claro que existe uma curva de aprendizado e que o doente paga por isso, infelizmente. Quanto à calcificação de que o Dr. Randas falou, realmente este é um assunto difícil de ser interpretado; nós já tínhamos este tipo de experiência; se você pega uma tira de pericárdio e coloca dentro do átrio do carneiro, por exemplo, nunca se calcifica, o que é muito interessante, ele fica solto, não tem nenhum stress mecânico; a calcificação tem uma relação direta com o stress mecânico; por isto é que, todos nós sabemos, se uma lascínia não se abre, ela vai se calcificar; se o doente tem uma insuficiência aórtica não cirúrgica duas cruzes e você troca a valva mitral, ele tem muito mais chance de ter a válvula mitral calcificada, porque vai ser submetida a um regime de maior pressão, por estar exposta ao jato de insuficiência aórtica, vai calcificar mais depressa. Então, realmente, calcificação tem um fator tecidual, fator humoral, cálcio circulante que funciona, porque o indivíduo que tem insuficiência renal crônica também calcifica rapidamente, a criança calcifica rapidamente; talvez exista um mecanismo, que o Dr. Ênio Buffolo procurou demonstrar aqui, de antígeno-anticorpo, e existe, não há dúvida, stress mecânico. Quanto aos comentários a respeito da prótese em posição aórtica, na realidade nós colocamos a prótese aórtica no melhor paciente, aquele que não tem calcificação, cujo ventrículo é bom, que não temendocardite presente; então, nosso resultado, para a prótese aórtica metálica, é muito bom e, por isso, a gente consegue anticoagular somente 30% deles, aqueles doentes que achamos que têm mais risco, menor débito cardíaco, que tenham algum problema no momento da cirurgia. Uma coisa é você trafegar com 30% desses doentes anticoagulados, outra coisa é trafegar com 100% deles coagulados; nós tivemos problemas com sangramento, todo mundo tem. Foi um prazer o comentário do Dr. Salerno. Sei que a única pessoa, internacionalmente, que conhece o nosso trabalho é o Dr. Salerno. Então, não há nenhuma vantagem, o Dr. Salerno é brasileiro, está no Canadá, é chefe de Serviço lá, e nos conhece; por isto é que ele conhece o nosso trabalho; de outra forma, jamais poderia ser conhecido fora do País. Nós sabemos que a válvula de Björk-Shiley foi descontinuada, nos Estados Unidos; eu não posso entrar nos detalhes; apenas diria que o comportamento da prótese de pericárdio bovino, aqui no Brasil, é este que mostrei, com toda honestidade; é lógico que a valvoplastia vai entrar, como entra no tratamento das coronárias. Eu queria dizer, ao Dr. Luiz Carlos, que isto aqui foi enfocado de maneira que fosse didática. A válvula de Starr-Edwards tem problemas; eu gostaria de dizer que, quando falei em mortalidade, ela não tem muito a ver com a válvula, aquela foi a mortalidade que eles apresentaram; a nossa é em torno de 60% e depende do grupo de doentes que estiver trabalhando; agora, quanto a níveis de complicações, foi um dado que encontrei na literatura, que permitia fazer essa comparação; é recente e é de gente séria; de qualquer forma, quero dizer que, quando está livre de complicações, estão incluídos aqueles doentes que tiveram hemorragia; os doentes que estão tomando anticoagulante é que têm hemorragias; aquilo foi uma complicação, também decorrente da prótese que ele tem e pela qual ele deve usar anticoagulante. Agradeço os comentários e agradeço, também, à presidência da mesa, pela oportunidade de ter apresentado este trabalho. Obrigado.

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