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RELATO DE CASO

Pseudo-aneurisma de artéria subclávia pós fratura de clavícula: relato de caso

Ricardo Costa Val ROSÁRIO0; Adriana Vaggiani RIOS0; Fernando de Assis FIGUEIREDO JÚNIOR0; Sérgio Figueiredo Campos CHRISTO0; Charles SIMÃO FILHO0; Marcelo Campos Christo0

DOI: 10.1590/S0102-76381997000400012

RESUMO

Os autores descrevem a formação de um pseudo-aneurisma de artéria subclávia esquerda após trauma contuso seguido de fratura de clavícula esquerda. Comentários e uma breve revisão da literatura são mencionados.

ABSTRACT

The authors describe the left subclavian artery pseudo-aneurysm formation after blunt trauma followed by left clavicular fracture. Comments and a brief review of the literature are also mentioned.
INTRODUÇÃO

Formações aneurismáticas da artéria subclávia não são comuns (1-4), bem como não possuem etiologia completamente definida (1). O diagnóstico preciso é muito importante, já que tal quadro possui morbidade e mortalidade significantes. As manifestações clínicas podem ser mínimas ou ausentes, só sendo descobertas após um quadro grave de rotura e hemorragia, ou podem surgir de quadros de expansão sacular visível, dor e disturbios neurológicos e, mesmo, alterações do sistema cardiovascular (2-5, 7). O tratamento é mandatório, e pode ser por operação, em geral com o uso de endopróteses (3, 4, 6, 7) .

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente N.M.B.A., feminina, 72 anos, admitida no Serviço em junho/97, com quadro de massa supraclavicular esquerda de aproximadamente 10 cm. de diâmetro em seu maior eixo, com sinais externos de sofrimento epitelial avançado, indolor, pulsátil e de início em abril/97, com evolução lenta e progressiva. Apresentava, ao exame físico, edema ++/4+ de M.S.E., pulsos radial e ulnar 4+ bilateralmente, perfusão capilar de M.M.S.S. preservada, PA= 160/90 mmHg em ambos os braços, FC= 80bmp., S.S. pan-focal II/VI e presença de sopro audível no interior da massa supraclavicular, além da consistência "borrachosa" sentida. Presença, ainda, da queixa de parestesia leve de braço E. e história de picos febris isolados e recentes. Restante do exame físico normal.

História pregressa de queda da própria altura para frente, ao descer de uma escada, ocorrida em março/97, seguida de dor local forte em região clavicular E e perda da capacidade plena de movimentação do M.S.E. Apesar da sintomatologia, a paciente não procurou assistência médica adequada, talvez pelo seu nível sóciocultural precário, sendo realizada automedicação com analgésicos comuns, até resolução espontânea da dor e surgimento do quadro descrito.

Realizados exames propedêuticos pré-operatórios, que evidenciaram como anormalidade quadro de anemia moderada (Hb 9.2; Ht 28.7) à revisão laboratorial. Os raios X de tórax e clavícula E evidenciaram "seqüela de fratura de clavícula E. com afastamento e reabsorção de bordas, além do processo expansivo de partes moles com algumas classificações amorfas" (Figura 1). Indicada, então, arteriografia de M.S.E. que demonstrou "pseudoaneurisma de artéria subclávia E. em seu terço médio, de grande volume, com 2 orifícios de comunicação para luz de artéria (Figuras 2 e 3).


Fig. 1 - Clavícula E evidenciando reabsorção óssea além de moderado processo expansor local.


Fig. 2 - Ateriografia de subclávia E mostrando pseudoaneurisma arterial de médio volume.


Fig. 3 - Arteriografia no pré-operatório. Dois orifícios de comunicação entre a massa aneurismática e luz da artéria subclávia E.

Realizado procedimento cirúrgico através de incisão infraclavicular E. onde foi confirmado o achado arteriográfico, além da presença de aproximadamente 800 ml de sangue coagulado. O tratamento cirúrgico se fez através de ressecção e desbridamento de material reduntante e necrótico e, ainda, de reparação dos orifícios luminais artériais que se comunicavam com a luz aneurismática, sob visão direta com fio inabsorvível, além da rafia longitudinal da parede arterial.

Nova arteriografia de M.S.E. realizada no 3º D.P.O. demonstrou o sucesso terapêutico. (Figura 4). No período de pós-operatório a evolução foi favorável, tendo apenas, como intercorrência, a formação de processo infeccioso localizado na região epitelial supraclavicular E. apical, resolvido com desbridamento e drenagem cirúrgica. A paciente recebeu alta hospitalar ao final da 2º semana de pós-operatório sem anormalidades e com melhora praticamente total dos sintomas.


Fig. 4 - Arteriografia de subclávia E realizada no 3º P.O., confirmando o sucesso da correção cirúrgica.

COMENTÁRIOS

A ocorrência de aneurismas da artéria subclávia é rara quando comparada com a formação de aneurismas em artérias periféricas, tais como a artéria femoral (1). Etiologias conhecidas para a formação de tais aneurismas incluem arteriosclerose, trauma, necrose cística da média, infecção micótica por punção local de drogas endovenosas, coarctação, arterites e síndrome do desfiladeiro torácico (1-3). Até mesmo procedimentos rotineiros, como punção venosa para procedimentos médicos são descritos (2).

O diagnóstico clínico pode ser realizado por exame físico rotineiro, mas, muitas vezes, o auxílio de métodos propedêuticos complexos e modernos, tais como angiografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética tornam-se necessários (2-5, 7). A angiografia com cateterização seletiva dos grandes vasos aórticos é ainda o método de escolha (4), apesar de que a ressonância nuclear magnética cada vez mais ganha espaço na área propedêutica (4).

Apesar da raridade dos aneurismas de artéria subclávia, o tratamento cirúrgico é recomendado para todos os pacientes, independentemente dos sintomas (3, 4, 7), pois complicações graves e até mesmo fatais podem ocorrer insidiosamente, tais como dor, paralisias, tromboembolismo, degenerações, paralisias do plexo braquial, roturas e hemorragias (1, 3, 5, 7).

As tentativas cirúrgicas do tratamento do aneurisma da artéria subclávia são muito antigas, datando desde o ano de 1818 com Valentine Mott (3), passando por A. W. Smyth em 1864, que realizou o primeiro tratamento com sucesso. Halsted, em 1924, descreve a emoção do tratamento desta lesão, como podemos ver pela frase original: "(...) The moment of trying the ligature is a dramatic one. The monstrous, booming tumor is stilled by a thread, the tempest silenced by the magic wand (...)" (3)

Atualmente, vêm sendo empregadas cada vez mais técnicas menos invasivas e modernas, tais como o uso de endopróteses vasculares (6, 7).

A ressecção ou endoaneurismorrafia é preferida em lugar da ligadura simples, porque o avanço do crescimento e rotura de aneurismas ligados têm sido relatados (3). Restabelecimento do sistema arterial tem sido conseguido pela interposição de um conduto arterial, reanastomose primária ou "by-passes" extra anatômicos. A taxa de mortalidade operatória nos centros mais modernos é de aproximadamente 5%.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Ahuva E, Olga B, Roni C - Subclavian artery aneurysm caused by cervical rib: a case report. Card. Vasc Internat Radiol 1989; 12: 92-4.

2 Robert T B, Derek R K, Michael W G - Complicated right subclavian artery pseudoaneurysm after central venipuncture. Ann Thorac Surg 1996; 62: 581-2.

3 Matthew J D, Keith D C, Ronald P S, Dominic A D - Atherosclerotic aneurysm of the intrathoracic subclavian artery: a case report and review of the literature. J Vasc Surg 1995; 21: 521-9.

4 Laitt R D, Thompson J F, Goddard P, Wakeley C J, Murphy P, Lamont P - Subclavian artery aneurysm: the role of magnetic resonance imaging. Cardiovasc Surg 1994; 2(5): 612-4.

5 Hansky B, Murray E , Minami K, Korfer R - Delayed brachial plexus paralysis due to subclavian pseudoaneurysm after clavicular fracture. Cardiothorac Surg 1993; 7: 497-8.

6 Mac C Gordon M M D, Brown L, Hartley D et al. - A self expanding endoluminal graft for treatment of aneurysms: results through the development phase. Austral N Zealand J Surg 1956; 66: 621-5.

7 Salo J A, Ala-Kulju K, Heikkinen L, Bondestam S, Ketonen P, Luosto R - Diagnosis and treatment of subclavian artery aneurysms. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 271-4.

Article receive on quarta-feira, 1 de outubro de 1997

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