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ARTIGO ORIGINAL

Revascularização miocárdica em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos

Januário M Souza; Marcos F Berlinck; Myriam G Moreira; José Renato M Martins; Maria Cássia S Moreira; Paulo A. F Oliveira; Dante F Senra; Sérgio Almeida de Oliveira

DOI: 10.1590/S0102-76381990000300002

RESUMO

A cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes acima de 70 anos vem tornandose cada vez mais freqüente. Em 1979, ela representou 3,3% dos pacientes operados, alcançando 14,8% em 1989. Entre janeiro de 1979 e outubro de 1989, dos 7003 pacientes revascularizados, 492 pacientes estavam na oitava ou nona década de vida. A indicação cirúrgica tem sido empregada, preferencialmente, para pacientes com lesões de alto risco e muito sintomáticos, estando 84% em grupos III e IV de angina. Quanto ao número de artérias com lesões críticas, 62,3% tinham lesões triarteriais, 31,4% lesões biarteriais e 6,2% lesões uniarteriais; 15% dos pacientes tinham lesão do tronco da coronária esquerda. Operações associadas à revascularização miocárdica foram realizadas em 54 pacientes, sendo 30 aneurismectomias do ventrículo esquerdo, 21 cirurgias valvares e três endarterectomias de carótida. Vinte e oito pacientes estavam na fase aguda do infarto do miocárdio e 27 pacientes estavam sendo operados pela segunda vez. A idade dos pacientes estava compreendida entre 70 e 74 anos em 354 (71,9%) pacientes, entre 75 e 79 em 121 (24,5%) pacientes e entre 80 e 87 anos em 17 (3,4%). A mortalidade imediata (hospitalar ou 30 dias) foi de 8,5% (42/492) sendo de 2,5% (162/6511) em pacientes abaixo de 70 anos (p < 0,0001), operados no mesmo período. De 410 pacientes idosos submetidos apenas à revascularização miocárdica (angina estável e instável), faleceram 21 (5,1%). De 28 pacientes operados na fase aguda do infarto do miocárdio, 13 (46,4%) faleceram, e, de 54 pacientes com operações associadas, oito (14,8%) faleceram (p < 0,001). Dos 27 pacientes reoperados, houve 5 (18,5%) óbitos. O seguimento tardio pós-operatório variou de dois a 127 meses. Apenas 17 (3,9%) pacientes não puderam ser contactados recentemente. Nesse período, ocorreram 32 óbitos, sendo 15 (46,8%) de causa cardíaca.

ABSTRACT

From January 1979 to October 1989, 7003 patients underwent myocardial revascularization and associated operations; there were 6511 patients under the age of 70, with early mortality of 2.5% (162/6511), in contrast to 492 patients 70 years of age or older with early mortality of 8,5% (42/492). Among these 492 patients, 410 underwent isolated myocardial revascularization with early mortality of 5.1% (21/410); 54 patients underwent associated operatins (left ventricle aneurysmectomy in 30 patients, valvular operation in 21 patients and carotid endarterectomy in 3 patients) with early mortality of 14.8% (8/54) and 28 patients were operated on early after acute myocardial infarction and the early mortality was 46.4% (13/28). The differences among these death-rates were significant. A 96.1% follow-up was obtained up to 127 months. The elderly patients are at severe risk mainly when they undergo associated operations besides myocardial revascularization, and there is a more significant risk when they are operated on early after myocardial infarction.
Texto completo disponível apenas em PDF.



DISCUSSÃO

DR. JOSÉ CARLOS IGLÉZIAS
São Paulo, SP

Em período pouco superior a uma década, a operação de revascularizaçáo do miocárdio no paciente idoso evoluiu muito, não só devido aos avanços técnicos, como ao aprimoramento das equipes cirúrgicas e à melhoria na proteção miocárdica. Previamente, os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos tinham suas operações contra-indicadas, levando-se em consideração, quase que tão somente, o fator idade. O trabalho apresentado pelo Dr. Januário e colaboradores traz uma importante contribuição ao estudo da revascularizaçáo do idoso em nosso meio, não só pela casuística (492 pacientes idosos/7003, número global de pacientes da série), como pelos resultados do seguimento tardio (10 anos) mostrando que se trata de recurso válido e que, pela análise criteriosa dos fatores de risco previamente, deve ser extendida aos portadores de coronariopatia, independentemente da idade. Pela leitura do trabalho, podemos destacar, comparativamente a outras casuísticas, que a mortalidade operatória é diferente na dependência do subgrupo estudado. Embora não haja significância estatística quanto aos subgrupos etários, a mortalidade hospitalar é diferente e crescente, quando comparamos o subgrupo dos pacientes que se submeteram a revascularizaçáo isolada com os do subgrupo que tiveram outro procedimento associado, tal como a aneurismectomia do ventrículo esquerdo, e que, por sua vez, apresentam mortalidade bem menor (14,8%) do que aqueles do subgrupo onde foram incluídos os pacientes operados na fase aguda do infarto do miocárdio (46,4%). Como contribuição, sugerimos que, nos próximos pacientes operados, sejam monitorizados alguns parâmetros com a finalidade de, através de uma análise discriminatória, estabelecer aqueles que exibem algum grau de significância estatística e possam permitir um prognóstico para a mortalidade operatória. O estudo seria ainda mais proveitoso se, por intermédio de um modelo matemático, pudesse ser realizada uma análise multivariável que permitisse identificar as associações pré-operatórias de maior risco para morbidade e mortalidade hospitalar. Baseado nestes fatos, tentar-se-ia, diante de situações específicas para cada paciente, conduzir o ato operatório no sentido de mudar a evolução natural da moléstia e diminuir a incidência de intercorrências pósoperatórias, reduzindo, com isto, a permanência hospitalar e, portanto, o custo do procedimento. Pela análise da curva atuarial, percebemos que, passado o período de risco inicial, os respectivos subgrupos mantêm uma expectativa de vida praticamente constante. Como ficou provado na análise do trabalho, os pacientes idosos apresentam mortalidade operatória maior que aqueles com idade inferior a 65 anos, assim como são acometidos por maior número de intercorrências: neurológicas, pulmonares, renais, etc; no entanto, o objetivo e os benefícios da revascularizaçáo do miocárdio também a eles devem ser extendidos, quais sejam: evitar a morte súbita, o infarto do miocárdio, aliviar a angina e, dentro do possível, prolongar a vida.

DR. SOUZA
(Encerrando)

Agradeço os comentários e as sugestões do Dr. Iglézias. Acredito que o nosso trabalho demonstrou, claramente, que os pacientes com idade superior a 70 anos apresentam um risco cirúrgico imediato (hospitalar ou 30 dias) maior que os mais jovens. Esse risco foi mais acentuado quando foram realizadas operações associadas (aneurismectomia do VE, cirurgia valvar), ou quando a operação foi durante a fase aguda do infarto miocárdico. Os pacientes operados de maneira eletiva apresentaram mortalidade baixa. Outro dado importante a ressaltar é a boa evolução a longo prazo (semelhante nos vários subgrupos), confirmando dados da literatura, que mostram evolução tardia melhor nos pacientes submetidos a revascularização miocárdica nessa faixa etária (maior que 70 anos) que nos não operados.

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