RESUMO

INTRODUÇÃO: A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso mais utilizada no tratamento das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida operatória no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares são uma complicação séria, com alto custo durante o tratamento. Diferentes estudos têm encontrado fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite e as variáveis pré-operatórias têm tido especial destaque.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar.
MÉTODOS: Este estudo observacional representa uma coorte de 2768 pacientes operados consecutivamente. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão. Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis pré-operatórias eleitas.
RESULTADOS: Nesta série, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Na análise multivariada, foram identificadas três variáveis como preditoras independentes de mediastinite: balão intra-aórtico (OR 5,41, 95% IC [1,83 -16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87, 95% IC [1,41 - 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39, 95% IC [1,64 - 11,76], P=0,003).
CONCLUSÃO: O presente estudo demonstrou que necessidade do suporte hemodinâmico pré-operatório com balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca são fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite após cirurgia cardíaca.

ABSTRACT

BACKGROUND: Longitudinal median sternotomy is the most common surgical approach for access to heart disease treatment. The deep wound infections in postoperative period of cardiovascular surgery are a serious complication requiring high costs during treatment. Different studies have indicated some risk factors for the development of mediastinitis and preoperative variables are currently under investigation.
OBJECTIVE: The aim of this study is to identify the preoperative risk factors for postoperative development of mediastinitis in patients undergoing coronary artery bypass grafting and valve replacement.
METHODS: This observational study represents a cohort of 2768 consecutive operated patients. The period considered for analysis was from May 2007 to May 2009 and there were no exclusion criteria. Analysis was performed by univariate and multivariate logistic regression model of 38 preoperative variables.
RESULTS: Thirty-five (1.3%) patients developed mediastinitis and 19 (0.7%) associated with osteomyelitis. The patient age average was 59.9 ± 13.5 years and the EuroSCORE of 4.5 ± 3.6. Hospital mortality was 42.8%. The multivariate analysis identified three variables as independent predictors of postoperative mediastinitis: intra-aortic balloon pump (OR 5.41, 95% CI [1.83 -16.01], P = 0.002), hemodialysis (OR 4.87, 95% CI [1.41 to 16.86], P = 0.012) and extracardiac vascular intervention (OR 4.39, 95% CI [1.64 to 11.76], P = 0.003).
CONCLUSION: This study showed that necessity of preoperative hemodynamic support with intra-aortic balloon, hemodialysis, and extracardiac vascular intervention were risk factors for development of mediastinitis after cardiac surgery.

INTRODUÇÃO

A esternotomia mediana longitudinal é a via de acesso cirúrgica mais comumente empregada no reparo das doenças cardíacas. As infecções profundas da ferida cirúrgica nas operações cardiovasculares são uma complicação séria, devido à morbidade e aos altos custos que são exigidos no tratamento. Sua incidência oscila entre 0,4% e 5% e, mesmo com o diagnóstico precoce e com as diferentes modalidades terapêuticas existentes, ainda é uma complicação grave. Apresenta alta morbidade e mortalidade, com cifras que variam entre 14% e 47% [1].

De acordo com Horan et al. [2], a mediastinite é definida como uma infecção que acomete a esternotomia superficialmente e os tecidos mais profundos, ocorrendo até os trinta primeiros dias do pós-operatório e com a presença dos seguintes critérios: (a) dor ou instabilidade do esterno associados a, no mínimo, um dos achados: drenagem purulenta através da área retroesternal, cultura positiva do sangue ou da secreção drenada e aumento do mediastino em exame de imagem; (b) cultura positiva de secreção proveniente do mediastino; (c) evidência de infecção retroesternal durante a operação ou análise histológica. A maioria das infecções profundas ocorre entre uma e duas semanas após o procedimento cirúrgico [3]. Se houver suspeita de osteomielite, a confirmação deve ser feita por análise anatomopatológica de um fragmento do esterno retirado durante o procedimento da limpeza cirúrgica.

Os achados clínicos mais frequentes são os sinais inflamatórios, como hiperemia, calor local, edema e dor na ferida operatória. A deiscência e a drenagem de secreção pela ferida operatória ocorrem em cerca de 70% a 80% dos casos, podendo ou não estar associadas à instabilidade do esterno. O paciente pode apresentar-se febril e com sinais clínicos de sepse ou choque, com disfunção de múltiplos órgãos, se o diagnóstico for tardio.

A mediastinite pode se manifestar até as seis primeiras semanas de pós-operatório. Após esse período, sua ocorrência é rara, porém, quando presente, é de resolução mais complexa [1]. A investigação complementar é realizada pela radiografia de tórax (alargamento de mediastino, derrame pleural unilateral ou bilateral e deiscência esternal); do hemograma e hemoculturas (leucocitose com desvio de células jovens para esquerda e identificação do agente causador); tomografia computadorizada do tórax (coleção presente no mediastino, podendo estar associada ou não a anormalidades periesternais, como edema ou borramento de partes moles, separação do esterno e reabsorção óssea marginal, esclerose do osso ou sinais indiretos de osteomielite) e cintilografia óssea (identifica sinais de atividade inflamatória e de processo infeccioso no esterno).

Diferentes estudos têm elegido alguns fatores de risco para o desenvolvimento da mediastinite [4-7], os quais são listados no Quadro 1.

As opções terapêuticas para o tratamento da mediastinite incluem o desbridamento com fechamento do tórax de forma precoce ou tardia, desbridamento e fechamento com irrigação contínua utilizando soro fisiológico 0,9%, esternectomia parcial ou total associada à reconstrução com retalhos musculares ou com grande epíplon, além de terapias adjuvantes, como o sistema de curativo a vácuo e a terapia de oxigenação hiperbárica [8-12].

O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco pré-operatórios para o desenvolvimento de mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e a substituição valvar.

MÉTODOS

Este estudo observacional representa uma coorte. Os dados dos 2768 pacientes operados consecutivamente foram coletados retrospectivamente e as operações realizadas nesse grupo encontram-se assim distribuídas: 1216 (44%) de tratamento valvar e 1552 (56%) de revascularização do miocárdio. O período considerado para análise foi de maio de 2007 a maio de 2009 e não houve critérios de exclusão.

Foi realizada análise univariada e multivariada pelo modelo de regressão logística das 38 variáveis pré-operatórias estudadas e listadas no Quadro 2.

Quadro 2 - Clique para ampliar

Análise estatística

Para fins de análise estatística, empregou-se para as variáveis quantitativas (EuroSCORE, Idade) o teste t de Student para comparação de grupos independentes, segundo a presença ou não de mediastinite e osteomielite. Para as variáveis qualitativas (sexo, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, obesidade, reoperação, balão intra-aórtico, troca valvar aórtica e mitral, revascularização do miocárdio associada à troca valvar, choque cardiogênico, endocardite tratada, comunicação interventricular pós-infarto, aneurisma ressecável do ventrículo esquerdo, troca valva tricúspide, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e morte súbita, dependência de marcapasso, infarto agudo do miocárdio com 48h de evolução, asma, intubação orotraqueal pré-operatória, hipertensão pulmonar (> 25 mmHg), cirrose, dependência de hemodiálise, doença de carótida, reação sanguínea, desordens neurológicas, droga vasoativa pré-operatória, angina instável, operação de emergência, operação da aorta torácica, massagem cardíaca pré-operatória, infarto agudo do miocárdio < 90 dias, creatinina (> 2,26 mg/dl), abuso de drogas ilícitas, intervenção na aorta abdominal, carótida ou ramo arterial), utilizou-se o teste do qui-quadrado e, quando não foi possível, por restrição teórica, o teste exato de Fisher, para comparar os grupos segundo a presença ou não de mediastinite e osteomielite (Tabela 1).

Tabela 1 - Clique para ampliar

Pela análise univariada, as variáveis balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção na aorta abdominal, carótida ou ramo arterial são variáveis associadas à mediastinite. As variáveis diabetes, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e creatinina apresentaram valores de P entre 5% e 10%. Assim essas variáveis foram selecionadas para o modelo logístico multivariado. Para a obtenção do modelo final, utilizou-se o processo de seleção stepwise, por meio do qual foram selecionadas as seguintes variáveis: balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção vascular extracardíaca.

Na Tabela 2, são apresentamos os valores de odds ratio e IC a 95% para cada variável analisada e para o modelo final.

Tabela 2 - Clique para ampliar

RESULTADOS

Dos 2768 operados, 35 (1,3%) pacientes evoluíram com mediastinite e 19 (0,7%) com osteomielite associada. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (72,4%). Dos 35 pacientes com mediastinite, 24 (68,5%) havia sido submetidos a revascularização do miocárdio e 11 (31,5%), a troca valvar. Dentre os 18 pacientes com osteomielite, 13 (72,2%) foram submetido a revascularização do miocárdio e cinco (27,7%), a troca valvar. A idade média dos pacientes foi de 59,9 ± 13,5 anos e o EuroSCORE de 4,5 ± 3,6. A mortalidade hospitalar foi de 42,8%. Pela análise univariada, foram identificados os seguintes fatores de risco: diabetes mellitus (OR 1,84 - 95% IC [0,94 - 3,6], P=0,074), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (OR 0,98- 95% IC [0,96 - 1,00], P=0,108), balão intra-aórtico (OR 4,83 - 95% IC [1,66 - 14,07], P=0,004), hemodiálise (OR, 5,48 - 95% IC [1,62 - 18,53], P=0,006), creatinina > 2,26 mg/dl (OR 2,54 - 95% IC [0,89 - 7,31], P=0,083) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,13 - 95% IC [1,57 - 10,86], P=0,04). Após análise multivariada, selecionaram-se: balão intra-aórtico (OR 5,41 - 95% IC [1,83 16,01], P=0,002), hemodiálise (OR 4,87 - 95% IC [1,41 - 16,86], P=0,012) e intervenção vascular extracardíaca (OR 4,39 - 95% IC [1,64 - 11,76], P=0,003).

DISCUSSÃO

O acesso às estruturas do mediastino anterior pela esternotomia mediana longitudinal e a sua síntese com fios foram primeiramente descritos por Milton, em 1897, e ganhou grande difusão após o advento da circulação extracorpórea, sendo que atualmente é uma das incisões cirúrgicas mais utilizadas no mundo [13,14]. Apesar de fornecer uma abordagem excelente para o coração e grandes vasos, é difícil imobilizar essa abertura de forma segura, devido aos constantes movimento e esforço ao respirar e tossir.

A fisiopatologia da mediastinite é complexa e multifatorial. A manipulação excessiva do paciente internado, como uso prolongado de cateteres para acesso venoso central e em hemodiálise, punções venosas e arteriais para coleta repetida de exames em pacientes imunodeprimidos ou em mau estado de nutrição, favorece a entrada e a ação de agentes patogênicos. O transplante cardíaco apresenta-se como fator de risco adicional para o desenvolvimento da mediastinite, pela presença de imunossupressão [15,16]. Além disso, o comprometimento da irrigação do esterno após a dissecção da artéria torácica interna esquerda, direita ou ambas, em pacientes com baixa perfusão tecidual consequente a um estado de baixo débito cardíaco, também facilitam a ação das bactérias causadoras [17].

Trabalhos recentes indicam que o paciente do sexo masculino é mais propenso a desenvolver mediastinite e é um fator de risco independente para o seu desenvolvimento [18-20]. No presente estudo, assim como naquele publicado por Sá et al. [21], houve maior incidência de mediastinite nos pacientes do sexo masculino. Um dos mecanismos prováveis se relaciona com os aspectos anatômicos do homem. Recentes estudos demonstraram que o sexo feminino apresenta maior circulação colateral, o que confere proteção maior às mulheres e os folículos pilosos na região da esternotomia presentes em maior número no homem favorecem o crescimento e infecção bacteriana [22,23]. Além disso, o sexo masculino apresenta maiores taxas de diabetes mellitus [24,25]. A presença de diabetes mellitus prejudica a cicatrização de feridas e a imunidade celular e humoral, o que leva a aumento no risco de infecções, principalmente em pacientes que fazem uso de insulina para controle glicêmico [26].

No presente estudo, foram identificados como fatores de risco, na análise univariada, diabetes mellitus, fração de ejeção, balão intra-aórtico, hemodiálise, creatinina superior a 2,26 mg/dl e intervenção vascular extracardíaca. Após análise multivariada, houve incidência estatisticamente significante de complicações esternais nos pacientes que fizeram uso no pré-operatório de balão intra-aórtico, hemodiálise e naqueles submetidos a intervenções vasculares extracardíacas. Acredita-se que os dois primeiros fatores de risco estejam associados à manipulação invasiva no período pré-operatório por meio de punções vasculares e ao período prolongado entre a internação e o procedimento cirúrgico, além do estado de hipoperfusão tecidual causado pelo choque cardiogênico que motivou a inserção do balão intra-aórtico [27]. Em relação ao terceiro fator de risco, a presença de arteriopatia periférica associada às doenças vasculares extracardíacas com necessidade de intervenção cirúrgica se relaciona ao estado de hipoperfusão tecidual que acometeria também o esterno. Rahmanian et al. [28] demonstraram haver maior mortalidade hospitalar nos pacientes renais crônicos com infecção esternal profunda que eram dependentes de diálise.

Outros estudos confirmam a relação entre maior mortalidade e insuficiência renal isolada ou associada a outras complicações, podendo esta variar entre 30% e 80% [29,30]. Diferentes estudos foram desenhados para estabelecer escores de risco para mediastinite e, dessa maneira, atuar preventivamente, diminuindo morbidade e mortalidade, além dos custos hospitalares decorrentes da internação prolongada [31-34].

Magedanz et al. [35], analisando 2.809 pacientes, identificaram cinco fatores de risco para mediastinite em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, entre eles estão doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, necessidade de politransfusão sanguínea no pós-operatório, reintervenção cirúrgica e angina estável classe IV. A necessidade de reintervenção cirúrgica foi o fator de risco para mediastinite mais importante nesse grupo de pacientes. A partir desses dados, os autores formularam um escore de risco para mediastinite em pós-operatório de revascularização miocárdica, que posteriormente foi validado por Sá et al. [20].

Outro estudo recentemente publicado analisou 107 pacientes que evoluíram com mediastinite em uma coorte de 18.532 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio e com seguimento médio de 10,3 anos [36]. Os autores identificaram como fatores de risco independentes para o desenvolvimento de mediastinite: DPOC, idade, sexo masculino, estenose do tronco da artéria coronária esquerda, diabetes mellitus e obesidade (IMC>30 kg/m²). Esses dois últimos também foram identificados como fatores de risco para mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica por Sá et al. [37], sendo que esses reforçaram, ainda, em outras publicações [38,39], a importância da obtenção do enxerto de artéria torácica interna com técnica de dissecção esqueletizada em grupos de risco, no intuito de diminuir a incidência dessa complicação.

Limitações do Estudo

O estudo limitou-se à análise dos fatores de risco préoperatórios, não incluindo variáveis intraoperatórias ou pós-operatórias, deixando-se de identificar outros fatores de risco para o desenvolvimento de mediastinite. Apesar de ter sido realizado em um hospital de referência nacional, envolve apenas um único centro, em que a rotina de cuidados pré-operatórios é a mesma para todos os pacientes. É um estudo observacional e apresenta restrições do próprio desenho, sendo, portanto, necessários novos estudos com maior amostragem.

CONCLUSÃO

A necessidade do uso pré-operatório de balão intra-aórtico, hemodiálise e intervenção cirúrgica vascular extracardíaca mostram-se como fatores de risco estatisticamente significantes para ocorrência de mediastinite no pós-operatório das operações de revascularização do miocárdio e tratamento valvar. Com base na análise dos resultados obtidos no presente estudo, observou-se que os pacientes em uso pré-operatório de balão intra-aórtico apresentam chance de ocorrência de mediastinite 5,4 vezes maior que os pacientes sem balão intra-aórtico.

Os pacientes submetidos à hemodiálise e a intervenção vascular extracardíaca pré-operatória também apresentaram maior chance de mediastinite com índices da ordem de 4,9 vezes e 4,4 vezes maior em relação aos demais, respectivamente.

AGRADECIMENTO

A análise dos dados deste trabalho foi realizada com assessoria do Projeto de Extensão: "Assessoria estatística a alunos e professores dos cursos de graduação e dos programas de pós-graduação da FFC-CM, UNESP e outros pesquisadores vinculados a outras instituições de ensino. Coordenador: Prof. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, Prof. Assistente Doutor do Departamento de Psicologia da Educação, FFC, UNESP, Campus de Marília)".

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Article receive on quarta-feira, 21 de setembro de 2011