RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores de risco hospitalar em pacientes submetidos ao implante de bioprótese porcina no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com informações de prontuário, de 808 pacientes submetidos ao implante de pelo menos uma bioprótese porcina St. Jude Medical Biocor, no período entre 1994 e 2009. Foi analisada a relação entre mortalidade hospitalar e características clínicas e demográficas definidas em estudos reconhecidos, visando identificar fatores de risco. Foram utilizados testes qui-quadrado, t de Student e regressão logística uni e multivariável (P<0,05).
RESULTADOS: Ocorreram 80 (9,9%) óbitos hospitalares. Fatores de risco identificados na regressão logística univariável foram: plastia tricúspide (odds ratio 6,11); lesão mitral (OR 3,98); fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 30% (OR 3,82); diabete melito (OR 2,55); fibrilação atrial (OR 2,32); hipertensão pulmonar (OR 2,30); creatinina > 1,4 mg/dL (OR 2,28); cirurgia cardíaca prévia (OR 2,17); hipertensão arterial sistêmica (OR 1,93); classe funcional III e IV (OR 1,92); revascularização miocárdica (OR 1,81); idade > 70 anos (OR 1,80); insuficiência cardíaca congestiva (OR 1,73); e sexo feminino (OR 1,68). Pela regressão logística multivariável, para fatores independentes, identificados: lesão mitral (OR 5,29); plastia tricúspide (OR 3,07); diabete melito (OR 2,72); idade > 70 anos (OR 2,62); revascularização miocárdica (OR 2,43); cirurgia cardíaca prévia (OR 1,82); e hipertensão arterial sistêmica (OR 1,79).
CONCLUSÕES: A mortalidade observada nesta casuística é compatível com literatura. Fatores de risco preponderantes são reconhecidos e devem motivar programas específicos de neutralização.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Study designed to identify characteristics of patients related to increased hospital mortality after valve replacement, assumed as risk factors.
METHODS: Retrospective study including 808 patients submitted to the implant of St. Jude Biocor porcine bioprosthesis between 1994 and 2009 at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Primary outcome was hospital death and hospital mortality was related to demographic and surgical characteristics. Statistics include t-test, qui-square test and logistical regression analysis.
RESULTS: There were 80 (9.9%) hospital deaths. Risk factors identified with univariable logistical analysis (and respective odds-ratio) were: tricuspid surgery (OR 6.11); mitral valve replacement (OR 3.98); left ventricular ejection fraction < 30% (OR 3.82); diabetes mellitus (OR 2.55); atrial fibrillation (OR 2.32); pulmonary arterial hypertension (OR 2.30); serum creatinine > 1,4 mg/dL (OR 2.28); previous cardiac surgery (OR 2.17); systemic arterial hypertension (OR 1.93); functional class III e IV (OR 1.92); coronary bypass (OR 1.81); age > 70 years-old (OR 1.80); congestive heart failure (OR 1.73); e female gender (OR 1.68). Multivariable logistic regression for independent factors identified preponderant risk factors mitral valve replacement (OR 5,29); tricuspid surgery (OR 3.07); diabetes mellitus (OR 2.72); age > 70 years-old (OR 2.62); coronary bypass (OR 2.43); previous cardiac surgery (OR 1.82); e systemic arterial hypertension (OR 1.79).
CONCLUSIONS: Mortality rate is within values found in literature. Identification of risk factors could contribute to changes in surgical indication and medical management in order to reduce hospital mortality.

INTRODUÇÃO

A cirurgia de substituição valvar é terapêutica aceita na doença valvar cardíaca estrutural, representa aproximadamente 20% de todas as cirurgias cardíacas realizadas e responde por 30% da mortalidade cirúrgica total [1]. A taxa de mortalidade documentada pela literatura para esse tipo de cirurgia oscila de 1% a 15%, independente do tipo de prótese implantada [2-9]. A variabilidade no resultado é justificável por diferenças nas características demográficas e clínicas dos pacientes considerados para cirurgia, nas técnicas operatórias, na posição do implante valvar, nos procedimentos cirúrgicos associados [9,10] e nos cuidados de pós-operatório. Estudos retrospectivos com grande número de pacientes foram efetuados para identificar as características que podem afetar o resultado da cirurgia e criar modelos de estratificação de risco individual aplicáveis a diferentes instituições [2-5,11]. A importância desses estudos reside na perspectiva de se identificar os pacientes com maior risco cirúrgico, mediante avaliação de suas características demográficas, clínicas e operatórias, possibilitando neutralizar ou minimizar os fatores de risco, a fim de reduzir a mortalidade e morbidade cirúrgica, bem como o custo do atendimento [12].

São realizadas anualmente no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul cerca de 500 cirurgias valvares. As biopróteses porcinas são utilizadas em aproximadamente 40% dos pacientes submetidos ao implante de substitutos valvares biológicos; contudo, os resultados desses procedimentos ainda não foram avaliados, distintamente do que ocorreu com as cirurgias de substituição valvar com próteses de pericárdio bovino [13,14] e mecânica [15], cuja análise vem permitindo estratificar o risco cirúrgico do implante e diminuir a mortalidade operatória.

O objetivo deste trabalho é caracterizar a população de pacientes submetidos ao implante de um modelo de prótese valvar biológica porcina no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, avaliar a ocorrência de óbitos e identificar os fatores de risco para mortalidade hospitalar.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Estudo de coorte retrospectivo.

População

Foram incluídos todos os pacientes submetidos ao implante de pelo menos uma bioprótese porcina St. Jude Medical Biocor, no período de janeiro de 1994 a dezembro de 2009, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia, totalizando 808 doentes. Destes, 351 (43,4%) eram do sexo feminino e 457 (56,6%), do sexo masculino. A idade variava entre 16 e 90 anos, com média de 66,5 anos e desvio-padrão de ± 11,3 anos. A classe funcional, segundo os padrões da New York Heart Association (NYHA), era I em 75 (10,3%) pacientes, II em 247 (34%), III em 279 (38,4%) e IV em 125 (17,2%). Quanto à fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE), era superior a 50% em 620 (81,4%) pacientes, entre 30 e 50% em 124 (16,3%) e inferior a 30% em 18 (2,4%). Apresentavam insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 137 (17%) pacientes, fibrilação atrial (FA), 179 (22,2%), hipertensão arterial sistêmica (HAS), 442 (54,8%), hipertensão pulmonar, 212 (26,5%), e diabete melito (DM), 116 (14,4%). O valor da creatinina sérica foi < 1,4 mg/dL em 702 (87,4%) pacientes e > 1,4 mg/dL em 101 (12,6%).

Cirurgia valvar

Os procedimentos cirúrgicos e os cuidados de pós-operatório foram realizados conforme rotinas previamente descritas. Todos os pacientes foram operados com circulação extracorpórea, oxigenador de membrana, variável nível de hemodiluição e hipotermia e preservação miocárdica mediante cardioplegia cristaloide hipotérmica com solução St. Thomas II. Após a cirurgia, os pacientes foram conduzidos à sala de recuperação, na qual receberam cuidados intensivos por período mínimo de 24 horas; a alta hospitalar ocorreu após o quinto dia de pós-operatório [16]. Após a alta hospitalar, os pacientes foram referidos ao clínico assistente ou acompanhados no ambulatório da instituição.

Do total de 808 pacientes operados, 605 (74,9%) foram submetidos à primeira operação cardíaca, 178 (22%) já haviam realizado uma cirurgia cardíaca prévia e 25 (3,1%), duas ou mais cirurgias cardíacas anteriormente. Foram realizados 193 (23,9%) implantes isolados de bioprótese mitral, 552 (68,3%) implantes isolados de bioprótese aórtica e 63 (7,8%) implantes associados de biopróteses mitral e aórtica. As cirurgias de substituição valvar foram combinadas com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em 156 (19,3%) pacientes e com plastia da valva tricúspide em 21 (2,6%). Foram submetidos à reoperação durante a internação hospitalar para a intervenção cirúrgica, 52 (6,4%) pacientes.

Desfechos e definição de fatores de risco

Foi considerado como desfecho primário o óbito no período de internação hospitalar para a cirurgia de substituição valvar com a bioprótese porcina.

Os óbitos foram classificados de acordo com os fatores preponderantes em: de causa cirúrgica (como sangramento), de causa cardíaca (como infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca) ou de causa não-cardíaca (como infecção e complicações dos sistemas neurológico, renal e pulmonar).

As características demográficas, clínicas e operatórias analisadas foram: sexo, idade, classe funcional (de acordo com o modelo proposto pela NYHA), FEVE, ICC, ACFA, HAS, hipertensão arterial pulmonar (pressão arterial sistólica pulmonar superior a 100 mHg), DM, creatinina sérica, cirurgia cardíaca prévia, lesão valvar (mitral, aórtica ou mitro-aórtica), CRM associada, plastia tricúspide associada e reoperação na internação. As características associadas significativamente com mortalidade hospitalar aumentada foram consideradas como fatores preditores de risco.

Considerações éticas

O projeto de pesquisa referente a este trabalho foi submetido à Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e aprovado para execução pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, sendo registrado sob Nº 3734/05. Na sua realização foram respeitadas normas relativas à privacidade dos pacientes e sigilo no manuseio de informações médicas. Os dados utilizados neste trabalho foram obtidos em registros do Serviço de Cirurgia Cardiovascular e em prontuários hospitalares.

Coleta e análise de dados

A realização desta pesquisa baseou-se em quatro fases: seleção de pacientes, revisão de prontuários com registro de dados, tabulação de dados e análise estatística. Esta última compreendeu a distribuição das características demográficas, clínicas e operatórias na população em estudo, a determinação do percentual de óbitos, a relação da mortalidade com as características selecionadas e a identificação dos fatores de risco para mortalidade hospitalar.

Foi utilizada análise estatística univariável e multivariável pelo programa SPSS for Windows, versão 14.0, para determinar preditores de risco de mortalidade hospitalar predominantes e independentes. Para tanto, foram utilizados os testes qui-quadrado, t de Student e regressão logística. Na análise multivariável, as variáveis foram utilizadas na forma em que apresentavam maior poder discriminatório. Todas as características significativas (P < 0,05) na análise univariável foram consideradas para análise multivariável.

Foram consideradas características de risco aquelas que tiveram associação significativa com mortalidade hospitalar, para um alfa crítico de 0,05. O odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% foi obtido pela análise da regressão logística, visando estimar o risco relativo de cada característica avaliada.

RESULTADOS

Caracterização da doença valvar

Dos 808 pacientes incluídos neste estudo, 65 (8%) eram portadores de doença valvar reumática e 14 (1,7%), de alteração valvar congênita, sendo a valva aórtica bicúspide a mais comum; 31 (3,8%) pacientes apresentavam lesão valvar determinada por endocardite infecciosa e 14 (1,7%), por doença isquêmica; 684 (84,6%) pacientes não apresentavam a etiologia da lesão valvar identificada no prontuário médico.

Os sinais e sintomas mais comumente apresentados pelos pacientes no momento da internação hospitalar foram, em ordem decrescente de frequência: dispneia (57,9%), angina/dor torácica (31,3%), síncope (10,3%), cansaço (8,7%), tontura (6,8%), palpitação (3%), edema de membros inferiores (1,4%) e febre (1,3%). Cerca de 4% do total de pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar eram assintomáticos.

Mortalidade hospitalar

Ocorreram 80 (9,9%) óbitos hospitalares. Quanto às causas de óbito, 10% foram de causa cirúrgica, 46% de causa cardíaca e 44% de causa não-cardíaca.

Fatores de risco

A Tabela 1 apresenta as características demográficas, clínicas e operatórias analisadas, sua distribuição na população em estudo e a associação com mortalidade hospitalar. Essas variáveis foram associadas significativamente (P<0,05) com mortalidade hospitalar aumentada, excetuando-se a reoperação durante a internação (P=0,064; n.s.). Características associadas com maior mortalidade absoluta foram procedimento associado de plastia valvar tricúspide (38,1%), FEVE menor que 30% (27,8%) e a presença de lesão valvar mitral (21,2%), conforme pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1 - Clique para ampliar

Para aumentar o poder discriminatório da análise estatística, as variáveis com múltiplas categorias (idade, classe funcional, FEVE, lesão valvar e cirurgia cardíaca prévia) foram transformadas em variáveis dicotômicas, sendo sua distribuição e associação com a mortalidade hospitalar expressas na Tabela 2.

Tabela 2 - Clique para ampliar

Estimativa do risco relativo

Por meio da análise da regressão logística, foram obtidos os valores de OR, a fim de se estimar o risco relativo das características consideradas. A Tabela 3 apresenta os valores de OR e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Os fatores de risco para mortalidade hospitalar com OR elevado (OR > 3) foram grupos etários superiores a 60 anos (OR variáveis, mas superiores a 3), plastia da valva tricúspide associada (OR 6,111, IC 95% 2,451 - 15,235), lesão valvar mitral (OR 3,984, IC 95% 2,481 - 6,396) e FEVE menor que 30% (OR 3,824, IC 95% 1,323 - 11,048), ainda que demais características tenham demonstrado OR > 1, valor considerado significante.

Fatores de risco independentes

As características que apresentaram associação significativa com o aumento da mortalidade hospitalar na análise univariável foram consideradas para a análise multivariável, que buscou mostrar fatores de risco independentes. As variáveis foram utilizadas na sua forma dicotômica, a qual apresentou maior poder discriminatório na análise estatística.

Foi utilizada regressão logística múltipla, pelo método Backward Stepwise, com P de entrada de 0,05 e P de saída de 0,10, restando no último passo do método as seguintes características, expressas em OR decrescente: lesão valvar mitral (OR 5,291, IC 95% 2,898 - 9,615), plastia da valva tricúspide associada (OR 3,074, IC 95% 1,013 - 9,327), DM (OR 2,722, IC 95% 1,437 - 5,157), idade maior ou igual a 70 anos (OR 2,620, IC 95% 1,478 - 4,646), CRM associada (OR 2,435, IC 95% 1,290 - 4,596), cirurgia cardíaca prévia (OR 1,816, IC 95% 1,005 - 3,281) e HAS (OR 1,791, IC 95% 0,991 - 3,237) (Figura 1).

DISCUSSÃO

A identificação dos fatores de risco para pacientes submetidos à cirurgia de substituição valvar é objeto de estudo há mais de 20 anos [17]. A quantificação dos fatores identificados e sua neutralização mediante medidas clínicas e operatórias vêm permitindo redução no risco da cirurgia [18]. Pacientes com valvulopatia de gravidade e repercussão sistêmica menores estão sendo considerados para cirurgia, pela tendência em se intervir em estado mais precoce da doença, traduzindo menor prevalência/intensidade dos fatores de risco reconhecidos e, com isso, resultando em menor mortalidade hospitalar [19]. Mas, se algumas das características demográficas ou operatórias, que no passado aumentavam a mortalidade e morbidade cirúrgicas, podem hoje ter sua influência minimizada, a indicação cirúrgica progressivamente aumentada de pacientes mais idosos (e com mais comorbidades), nas diferentes séries cirúrgicas, pode também induzir modificações no perfil dos pacientes considerados para cirurgia valvar [20]. Desse modo, se justifica estudo periódico de fatores de risco e a atualização do tema.

O estudo dos fatores de risco se inicia pela seleção de caraterísticas demográficas e operatórias que caracterizam a população avaliada e os procedimentos realizados. De modo genérico, pode-se dizer que a experiência cirúrgica confirma a influência de características como idade avançada, baixo índice de massa corporal, insuficiência renal, baixa FEVE, indicação cirúrgica emergencial, cirurgia cardíaca prévia e outras na mortalidade hospitalar aumentada de pacientes valvares e estas devem receber maior atenção por parte dos médicos envolvidos no seu manejo clínico e cirúrgico [21-23].

Na presente investigação, foram utilizadas características reconhecidas em estudos da literatura [3,4,9,17,18], com enfoque naquelas apresentadas por Ambler et al. [2]. Essa atitude é justificada pela pronta disponibilidade das informações médicas consideradas, pois fazem parte do registro hospitalar, e pelo fato de que já foram utilizadas previamente pelos autores [13-15]. Optou-se por incluir como fator adicional hipertensão arterial pulmonar, mas foram excluídos outros fatores reconhecidos, como doença pulmonar obstrutiva crônica e doença vascular periférica [3], nem sempre corretamente referidas ou quantificadas no registro hospitalar.

Os fatores de risco identificados foram sexo feminino, idade maior ou igual a 70 anos, classe funcional III e IV, FEVE inferior a 30%, insuficiência cardíaca congestiva, FA, HAS, hipertensão pulmonar, DM, creatinina sérica maior ou igual a 1,4 mg/dL, lesão valvar mitral, cirurgia cardíaca prévia e CRM ou valvar tricúspide associadas. É interessante observar que esses fatores participam com escore próprio no modelo de estratificação de risco para cirurgia valvar proposto por Ambler et al. [2]. Estes autores destacam a realização de cirurgia cardíaca prévia (independente do tipo), cirurgia de emergência, idade superior a 79 anos e insuficiência renal com diálise como fortes preditores de mortalidade aumentada.

Para Nowicki et al. [24], em estudo sobre fatores de risco independentes para cirurgia de troca valvar aórtica, cirurgia cardíaca prévia representou fator de risco associado, juntamente com idade superior a 70 anos, pequena superfície corpórea, creatinina elevada, NYHA classe IV, parada cardíaca prévia, ICC, FA, caráter emergencial e CRM associada. Já na cirurgia de valva mitral, foram estatisticamente significativas as seguintes características: sexo feminino, idade avançada, DM, CRM, AVC prévio, creatinina elevada, NYHA classe IV, caráter emergencial e ICC.

Roques et al. [25], no estudo EuroSCORE, que configura programa com escore preditor de mortalidade hospitalar, observaram que cirurgia cardíaca prévia e CRM concomitante estavam associadas à elevação do risco cirúrgico. Outras variáveis significativamente associadas à mortalidade elevada foram: idade avançada, creatinina, baixa FEVE, ICC, hipertensão pulmonar, caráter emergencial, múltipla troca valvar ou procedimento tricúspide.

Edwards et al. [26] identificaram como fatores de risco independentes para cirurgia isolada de troca valvar, caráter emergencial, insuficiência renal e parada cardíaca, além da necessidade de reoperação. Esta foi igualmente identificada por Jamieson et al. [3], assim como cirurgia de emergência, insuficiência renal (estando ou não em diálise), baixa FEVE e classe funcional IV (NYHA). A necessidade de reoperação durante internação hospitalar não foi identificada no presente estudo como fator de risco.

O emprego da razão de chance ou OR, como recurso para análise estatística, tornou possível estimar o risco cirúrgico determinado por cada uma das características avaliadas [27]. Os preditores de maior risco neste estudo, em ordem decrescente, quanto a características clínicas foram FEVE inferior a 30%, DM, FA e hipertensão pulmonar e quanto a características operatórias foram cirurgia valvar tricúspide concomitante, lesão valvar mitral e cirurgia cardíaca prévia.

É interessante observar que a idade igual ou superior a 70 anos, embora contribua para mortalidade aumentada, seja quantificada em valor reduzido de OR, se comparada a outros fatores. Ainda que valvopatas idosos possam mostrar acometimento cardíaco ou sistêmico mais grave (e as comorbidades podem contribuir individualmente como fatores de risco), se torna difícil negar a terapêutica cirúrgica, de modo que cuidados perioperatórios específicos devem ser desenvolvidos. Isto vem propiciando redução na mortalidade, conforme indicado em experiências cirúrgicas com grupos de pacientes de idade superior a 70 [28] ou 80 anos [29]. É possível que a difusão de intervenções valvares percutâneas venha a modificar a indicação cirúrgica de pacientes mais idosos e possa contribuir para melhorar a mortalidade cirúrgica.

Entretanto, a consideração de idade como fator de risco a ser atentado fica ilustrada quando se comparam os resultados atuais com os de estudo realizado pelos autores referente à definição do risco hospitalar para implante de prótese valvar mecânica [15], no qual foi observada mortalidade hospitalar de 3,9%, favorável à da presente série, de 9,9%. É possível que características demográficas diversas determinem essa diferença de mortalidade, sendo marcante a média de idade dos pacientes referidos para implante de prótese mecânica e de bioprótese, superior nesse último grupo (46,8 anos e 66,5 anos, respectivamente). Estudos comparando resultados com implante de bioprótese ou prótese mecânica em populações de pacientes superponíveis quanto a características clínicas, em analogia ao realizado por Feguri et al. [30], podem definir se as diferenças observadas em relação à mortalidade e aos fatores de risco se devem ao tipo de substituto valvar ou a características diversas das populações com indicação para as diferentes valvas cardíacas.

CONCLUSÕES

A mortalidade hospitalar observada neste estudo (9,9%) é compatível com a demonstrada pela literatura. Os fatores de risco para mortalidade hospitalar identificados (plastia da valva tricúspide associada, lesão valvar mitral, FEVE menor que 30%, DM, FA, hipertensão pulmonar, creatinina sérica maior ou igual a 1,4 mg/dL, cirurgia cardíaca prévia, HAS, classe funcional III e IV, CRM associada, idade igual ou superior a 70 anos, ICC e sexo feminino) já haviam sido referidos por outros autores.

A possível neutralização dos fatores de risco, por meio de alteração em critérios de indicação cirúrgica, melhor compensação clínica pré-operatória ou modificação em rotinas operatórias, poderá contribuir para a redução da morbidade e mortalidade cirúrgicas, bem como dos custos do atendimento.

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