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ARTIGO ORIGINAL

Anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas. Experiência de dez anos

Nelson Leonardo Kerdahi Leite de CamposI; Rubens Ramos de AndradeII; Marcos Augusto de Moraes SilvaIII

DOI: 10.1590/S0102-76382010000400008

RESUMO

Introdução: Dados da literatura sugerem que as taxas de tromboembolismo e sangramento em pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas podem ser muito reduzidas se a terapia anticoagulante for otimizada. Objetivos: Avaliar a ocorrência de complicações em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas submetidos à terapêutica anticoagulante, otimizada por meio de ambulatório especializado. Métodos: Estudou-se a ocorrência de complicações ao longo de 10 anos em 261 pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas, anticoagulados e acompanhados em ambulatório especializado. Esses pacientes foram divididos em dois grupos conforme porcentual de consultas com tempo de protrombina (RNI) dentro do intervalo desejado: G1-0% a 50,00% e G2-50,01% a 100% das consultas. Foram avaliadas as ocorrências de complicações tromboembólicas e hemorrágicas na sua totalidade, ou subdivididas em maiores e menores, de acordo com a gravidade. Os resultados estão apresentados sob forma de estudo atuarial e de frequência linearizada de ocorrência de eventos. Resultados: O estudo atuarial mostrou que, ao longo do tempo, no grupo G2 (com 50,01% a 100% das consultas com a RNI no intervalo desejado) maior número de pacientes esteve livre da ocorrência de qualquer tipo de evento, de eventos hemorrágicos menores ou da elevação exacerbada da RNI. As frequências linearizadas de ocorrência, em todos os tipos eventos, também foram menores nos pacientes do grupo G2. Conclusões: O tempo de permanência dentro do intervalo de anticoagulação desejado está diretamente relacionado com a ocorrência de complicações. Entretanto, mesmo com acompanhamento otimizado por meio de ambulatório especializado, apenas cerca de um terço dos pacientes apresentaram nível de anticoagulação adequado em mais da metade das consultas.

ABSTRACT

Background: Published data suggest that rates of thromboembolism and bleeding, in patients with mechanical heart valve prostheses, can be very small by optimizing current anticoagulant therapy. Objective: To evaluate the occurrence of complications in patients with mechanical heart valve prostheses undergoing anticoagulant therapy optimized through specialized clinics. Methods: We studied the occurrence of complications over 10 years in 261 anticoagulated patients with mechanical heart valve prostheses, followed in specialized clinics. These patients were divided into two groups according to percentage of queries with prothrombin time (INR) within the desired range: G1-0% to 50.00% and G2-50.01% to 100% of appointments. We evaluated the occurrence of thromboembolic and bleeding complications in their entirety or subdivided into major and minor, according to gravity. The results are presented in an actuarial study and frequency of occurrence of linear events. Results: The actuarial study showed that, over time, more G2 (with 50.01% to 100% of the consultations with INR in desired range) more patients were free of the occurrence of any event, of minor bleeding events or the marked increase of RNI. The linearized frequency of occurrence in all types events, were also lower in group G2. Conclusions: The period of time that patients that remain within the desired anticoagulation interval has directly relations with occurrence of complications. Even with careful follow-up at a specialized outpatient unit, only approximately one third of the patients showed an adequate anticoagulation level in more than half of the consultations.
INTRODUÇÃO

Já foi demonstrado em grande número de publicações, que pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas devem ser mantidos continuamente anticoagulados, com objetivo de diminuir o risco de complicações tromboembólicas [1-6].

No Brasil, estudos foram realizados com o objetivo de avaliar complicações em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas [7-9].

As drogas antivitamina K estão entre as mais utilizadas no mundo. A warfarina é o anticoagulante mais utilizado com maior frequência na América do Norte, Escandinávia e Reino Unido. A fenprocumona é usada principalmente em países da Europa continental, dentre estes, a Alemanha [10].

O exame do tempo de protrombina (TP) é sensível às reduções dos fatores de coagulação II, VII e X. O modelo de calibração RNI (razão de normatização internacional), adotado em 1982, é desde então utilizado para reportar de forma padronizada os resultados do TP, medidos com a tromboplastina de uso em cada laboratório [11].

Segundo Bussey [12], a literatura disponível informa que as taxas de tromboembolismo e sangramento importante, em pacientes com próteses valvares cardíacas, poderiam ser reduzidas de 50% a 90% se a atual terapia anticoagulante fosse otimizada.

A Sétima Conferência do American College of Chest Physicians 2004 faz recomendações para anticoagulação oral com drogas antivitamina K em portadores de prótese valvar cardíaca mecânica, indicando as seguintes condutas na manutenção da RNI: meta de 2,5 com variação entre 2,0 a 3,0 nas próteses St. Jude Medical (bifolheto) em posição aórtica; meta de 3,0, com variação entre 2,5 a 3,5 na posição mitral (disco único e bifolheto) e aórtica de disco único; e meta de 3,0, com variação entre 2,5 e 3,5, associando-se de 75 a 100 mg de aspirina por dia, para próteses tipo gaiola-bola [13].

Cannegieter et al. [14] publicaram trabalho, realizado em quatro clínicas regionais de controle de anticoagulação na Holanda, com o objetivo de determinar a intensidade ideal de anticoagulação profilática em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas, baseando-se nas complicações tromboembólicas e hemorrágicas. Estes autores mostraram menor incidência de tromboembolismo em portadores de próteses aórticas comparados aos portadores de próteses mitrais e aos com as duas próteses, sendo que a ocorrência deste tipo de complicação foi ainda maior nestes últimos.

Lourenço et al. [9] apresentaram estudo em 100 pacientes em uso de anticoagulação oral por várias indicações, sendo que apenas seis deles eram portadores de prótese valvar cardíaca mecânica. Neste trabalho, foram avaliadas 952 consultas, onde 53% delas estavam dentro da faixa de RNI desejada, 35% abaixo e 12% acima desta faixa.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o nível de anticoagulação e as complicações tromboembólicas ou hemorrágicas em uma coorte de pacientes portadores de valvas protéticas cardíacas mecânicas, acompanhados durante dez anos de forma otimizada por meio de ambulatório específico.


MÉTODOS

O trabalho foi realizado com base nos dados ambulatoriais e registros hospitalares de pacientes portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas, acompanhados no Ambulatório de Controle de Anticoagulação do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período de dez anos, entre 1 de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 2002. Todos os dados foram colhidos e organizados pelo mesmo peisador, que no período também participou no atendimento ambulatorial.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Peisa da Faculdade de Medicina de Botucatu e aprovado (OF.68/2005-CEP).

A casuística compreende 261 pacientes portadores de prótese mecânicas, sendo 113 na posição aórtica, 125 na mitral e 23 na mitral e aórtica. Foram excluídos do trabalho os pacientes em que não foi possível a obtenção de dados suficientes ou confiáveis para o estudo.

Participaram 135 mulheres e 128 homens. Média de idade para mulheres de 40,60 anos e para os homens de 41,04 anos.

No grupo G1, encontraram-se 172 pacientes (65,9% dos pacientes) e, no grupo G2, 89 pacientes (34,1% dos pacientes).

Os modelos das próteses valvares mecânicas estão relacionados no Quadro 1. Em alguns pacientes, não foi possível a identificação do modelo implantado, porém só foram incluídos no estudo após a comprovação pelos registros hospitalares que se tratavam de próteses mecânicas. Os casos que eventualmente ocorreram dúvidas foram excluídos.




Intervalo desejado da RNI

Consideraram-se os intervalos da RNI desejados em cada consulta, de acordo com as posições das próteses estudadas: prótese aórtica: RNI 2,00-3,50; mitral: RNI 2,50-3,50 e mitro-aórtica: RNI 2,50-3,50.

Tempo de acompanhamento dos pacientes

O estudo abrangeu o período entre 1 de janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 2002, variando a duração do acompanhamento para cada paciente. A soma dos períodos considerados foi de 1139,78 anos.

Grupos

Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o porcentual do total de consultas em que a RNI estava dentro do intervalo desejado para a comparação de ocorrências de complicações:

GRUPO 1 (G1): Composto por pacientes que de 0% a 50,00% das consultas as RNI estavam dentro de intervalo desejado.

GRUPO 2 (G2): Composto por pacientes que de 50,01% a 100,00% das consultas as RNI estavam dentro de intervalo desejado.

Complicações

As complicações foram divididas em tromboembólicas (maior e menor) e hemorrágicas (maior e menor).

Complicação tromboembólica

Todo tipo de complicação em que os registros do paciente permitiram constatar a ocorrência de episódio tromboembólico.

Complicação tromboembólica maior

Episódios graves, que necessitaram tratamento com internação hospitalar, podendo ou não ter deixado sequelas. Tipos de ocorrência: acidente vascular cerebral iêmico, oclusão arterial aguda em membros, trombose de prótese valvar cardíaca.

Complicação tromboembólica menor

Episódios de pouca gravidade, que permitiram tratamento e acompanhamento ambulatorial. Tipo de ocorrência: ataque iêmico cerebral transitório.

Complicação hemorrágica

Todo tipo de complicação em que os registros do paciente permitiram constatar a ocorrência de episódio hemorrágico.

Complicação hemorrágica maior

Episódios graves que necessitaram tratamento com internação hospitalar, podendo ou não ter deixado sequelas. Tipos de ocorrência: hematúria intensa, sangramento muscular em MMII (hematomas), sangramento vaginal (uterino), hemoperitônio, hemopericárdio, hemorragia digestiva alta, acidente vascular cerebral hemorrágico, enterorragia, hematoma retroperitonial e sangramento grave em língua.

Complicação hemorrágica menor

Episódios de pouca gravidade que, geralmente, permitiram tratamento e acompanhamento ambulatorial. Tipos de ocorrência: equimoses, epistaxe, hematúria, sangramento vaginal, sangramento discreto nas fezes, sangramento ocular discreto, hemoptise discreta, sangramento gengival, hematoma em incisão cirúrgica de implante de marcapasso, sangramento gástrico discreto.

Elevação exacerbada da RNI

Consultas ambulatórias em que foram constatados RNI igual ou maior a 7,0, sem sangramento efetivo, porém com potencial risco de sangramento importante.

As complicações foram analisadas em duas formas: 1) Cálculos e curvas atuariais, que demonstraram o porcentual de pacientes livres de eventos durante os anos de estudo; 2) taxas linearizadas de ocorrência de eventos - cálculos de número de eventos pacientes-ano (número de eventos ocorridos. Um paciente pode ter contribuído para mais de um evento).

Estudo estatístico

Nos cálculos atuariais, empregou-se o programa Cálculos Estatísticos for Windows V. 1.8, desenvolvido por Dr. Domingo Marcolino Braile e Dr. Moacir Fernandes de Godoy e implementado em Power Builder 6.5 por M. Sc. Djalma Domingos da Silva. Para construção das curvas atuariais foi utilizado o programa Microsoft Excel.


RESULTADOS

A Figura 1 demonstra a distribuição, em intervalos, do número de consultas de acordo com a RNI (Razão de Normatização Internacional) do TP (Tempo de Protrombina), obtida no Ambulatório de controle de Anticoagulação da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período entre 1 de janeiro de 1993 e 31 de dezembro de 2002, no total de 9714 consultas avaliadas. Pode-se observar na figura, que na maioria das consultas a RNI esteve no intervalo 2,0-3,5, adequado para anticoagulação dos pacientes com próteses valvares aórticas. Para os pacientes com próteses mitrais e mitro-aórticos, mesmo excluindo as consultas correspondentes ao intervalo da RNI entre 2,0 e 2,49, inadequado para estes pacientes, ainda observamos um grande número de consultas dentro do intervalo 2,50-3,50 representado pela maior coluna do gráfico e satisfatório para todos pacientes em acompanhamento.


Fig. 1 - Número de consultas de acordo com o intervalo da RNI; eixo das ordenadas: intervalos do tempo de protrombina em RNI; eixo das abscissas: número de consultas



O comportamento dos pacientes livres de qualquer tipo de evento dos grupos G1 e G2 está apresentado na Figura 2.


Fig. 2 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2); Livres de qualquer evento - LQE. Siglas: Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento



A Figura 3 apresenta o comportamento dos pacientes livres de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, incluindo os com exacerbação elevada da RNI.


Fig. 3 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2); Livres de eventos tromboembólicos - LT e Livres de eventos hemorrágicos ou elevação exacerbada da RNI - LHE. Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento



As Figuras 4 e 5 apresentam o comportamento dos pacientes dos grupos 1 e 2, quanto aos eventos tromboembólicos maiores e menores.


Fig. 4 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2):Livres de eventos tromboembólicos maiores - LTM. Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento


Fig. 5 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2) Livres de eventos tromboembólicos menores - LTm;Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento



A Figura 6 apresenta o comportamento dos pacientes do grupo 1 e 2 quanto à ocorrência de eventos hemorrágicos maiores. Os eventos hemorrágicos menores, incluindo ou não os aumentos exacerbados da RNI, estão apresentados na Figura 7.


Fig. 6 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2); Livres de eventos hemorrágicos maiores (LHM). Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento


Fig. 7 - Curvas atuariais e pontos de limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%, de acordo com os conjuntos de grupos (G1 e G2); Livres de eventos hemorrágicos menores ou elevação exacerbada da RNI (LHmE) e Livres de eventos hemorrágicos menores (LHm). Limite inferior do intervalo de confiança 95% - LIIC 95%; Limite superior do intervalo de confiança 95% - LSIC 95%. Os números próximos aos pontos de inflexão das curvas são referentes ao porcentual de pacientes livre de eventos naquele momento



Os porcentuais de pacientes dos grupos 1 e 2, com os respectivos erros padrão e limites inferior e superior do intervalo de confiança de 95%, correspondentes aos diferentes tipos de complicações estudadas, estão apresentados nas Tabelas 1, 2 e 3.








As taxas linearizadas por 100 pacientes/ano da ocorrência das deferentes complicações estudadas estão apresentadas na Tabela 4.




DISCUSSÃO

Na opinião de Rosendaal [15], o controle de anticoagulação oral deve ser realizado por clínicas especializadas para minimizar os riscos e aperfeiçoar esta prática. Este parecer foi endossado pelo "The American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy" [16].

Chiquette et al. [17] comparam o atendimento convencional (ACV) para controle de anticoagulação, isto é, atendimento regular em consultório e acompanhamento em clínicas especializadas para o controle de anticoagulação (CEA). Nas CEA foram encontradas taxas linearizadas de ocorrência de eventos menores tanto para acidentes tromboembólicos (maiores, menores e fatais), como para episódios hemorrágicos (maiores, menores e fatais).

Witt et al. [18] compararam 3323 pacientes acompanhados por CEA (362 por prótese valvar cardíaca mecânica) e 3322 acompanhados por ACV (370 por prótese valvar cardíaca mecânica) por um período de 6 meses. Esta CEA tem característica a qual a maioria dos acompanhamentos é feita por telefone. Os resultados mostraram que o grupo CEA permaneceu no intervalo de anticoagulação desejado em 63,5% do tempo de acompanhamento, enquanto que, no grupo ACV, a porcentagem correspondente foi de 55,2%. O porcentual de consultas em que a RNI foi menor ou igual a 1,5 e maior ou igual a 4,0 foi significativamente menor no grupo CEA que no ACV (15,1% e 20,4%, respectivamente). As taxas lineares de ocorrência para o total de complicações: 3,26 eventos por 100 pacientes-ano em CEA e 5,19 eventos por 100 pacientes-ano em ACV. Os eventos tromboembólicos foram 62% menores nos pacientes acompanhados por CEA que os em ACV, enquanto que nos eventos hemorrágicos maiores, as diferenças não foram significativas entre os dois tipos de acompanhamento. Os autores concluíram que clínicas centralizadas especializadas melhoram a qualidade do controle da anticoagulação oral, reduzindo o risco de ocorrência de complicações.

Acreditamos que os objetivos de um ambulatório (clínica) específico de acompanhamento para anticoagulação oral serão alcançados, na medida em que os pacientes permanecerem a maior parte do tempo com o TP (RNI) dentro de intervalos desejados, ou que o porcentual de exames em que o RNI esteja neste intervalo seja cada vez maior. Isto deverá se refletir em menor número de complicações.

Os resultados mostram (Figuras 2 a 7) que o grupo com melhor controle de anticoagulação (G2) apresentaram maior porcentagem dos pacientes livres de qualquer evento (LQE) e de eventos hemorrágicos ou elevação exacerbada da RNI (LHE) do que o grupo onde a qualidade de controle foi menos eficiente (G1). Para os pacientes livres de eventos tromboembólicos (LT), no entanto, a diferença foi discreta e ficou limitada aos dois últimos anos de acompanhamento. Ao analisarmos as curvas dos pacientes livres de eventos tromboembólicos maiores (LTM) e menores (LTm) separadamente (Figuras 4 e 5), notamos que as diferenças entre G1 e G2 foram mínimas ou inexistentes.

O número relativamente baixo de eventos tromboembólicos pode ter sido um fator que dificultou a comparação entre grupos. Quanto aos pacientes livres de eventos hemorrágicos maiores (LHM), os grupos G1 e G2, nos anos iniciais do acompanhamento, tiveram comportamento semelhante, mas nos anos finais, o porcentual de pacientes livres destes eventos foi menor em G1 (Figura 6). Já as curvas dos pacientes livres de eventos hemorrágicos menores ou com elevação exacerbada da RNI (LHmE) e dos pacientes livres de hemorragias menores (LHm) mostram que esta diferença (menor porcentual de eventos em G2) ocorreu de forma marcante em praticamente todo o período de seguimento (Figura 7).

A taxa linear de ocorrência para o total de eventos em G1 foi mais que o dobro que a de G2. Também para os eventos tromboembólicos com suas subdivisões (total de eventos tromboembólicos: TMm; eventos tromboembólicos maiores: TM e menores: Tm) e hemorrágicos com suas subdivisões (hemorrágicos ou com elevação exacerbada da RNI: HP; hemorrágicos maiores: HM; menores ou com elevação exacerbada da RNI: HmE; menores: Hm e elevação exacerbada da RNI: ER), as taxas de ocorrência foram mais elevadas em G1 (Tabela 4).


CONCLUSÃO

Concluímos que, embora em mais de 50% do total das consultas realizadas no ambulatório a RNI estivesse dentro do intervalo desejado, quando se analisam os pacientes, pouco mais de um terço deles permaneceram em anticoagulação considerada estável, isto é com RNI dentro do intervalo desejado em mais de 50% de suas consultas, sendo que os pacientes mais estáveis apresentaram menor número de complicações. Observamos ainda que, mesmo por meio de ambulatório especializado, com boa adesão ao tratamento, atendimento agilizado e fornecimento do anticoagulante quando necessário, é difícil obter o controle ideal de anticoagulação.

Este estudo mostra que o controle dos pacientes anticoagulados é complexo e sugere que seria interessante criar, no Brasil, centros de controle de pacientes anticoagulados distribuídos regionalmente, como já existe em outros países.


AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos profissionais do Laboratório e Ambulatório de Controle de Anticoagulação, e do Grupo de Apoio à Pesquisa (GAP) da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP.


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Article receive on terça-feira, 22 de junho de 2010

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