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ARTIGO ORIGINAL

Miniesternotomia para a cirurgia da valva aórtica: experiência inicial

Ricardo Ribeiro Dias0; Silas Fernandes de AVELAR JÚNIOR0; Gilmar Geraldo dos Santos0; Marco Aurélio Vilela Borges LIMA0; Marcelo Luiz Peixoto SOBRAL0; Othon AMARAL NETO0; Demóstenes RENUZZA0; Luiz Fernando de Oliveira AZEVEDO0; Yonni Luiz MORENO0; Vítor HADDAD0; Noedir A. G Stolf0

DOI: 10.1590/S0102-76381998000400004

RESUMO

É apresentada a experiência inicial com a cirurgia minimamente invasiva para o tratamento das afecções da valva aórtica, através da miniesternotomia em L invertido. No período de junho a novembro de 1997, 12 pacientes adultos foram submetidos a troca da valva aórtica. A técnica cirúrgica constitui-se na substituição da valva aórtica por prótese biológica, através de minitoracotomia, com esternotomia parcial do tipo L invertido, estendendo-se da fúrcula ao quarto espaço intercostal direito. O reduzido trauma cirúrgico proporcionou recuperação mais precoce. Em 1 (18,3%) caso, houve necessidade de conversão para esternotomia total por dificuldade de saída de CEC. A evolução tardia foi obtida em 11 (91,6%) casos, estando todos os pacientes assintomáticos.

ABSTRACT

We present our initial experience with minimally invasive surgery for the treatment of aortic valve diseases, through a minithoracotomy. From June to November of 1997, 12 patients underwent aortic valve replacement. The surgical technique utilized was ministernotomy from the notch to the fourth right intercostal space. There was no mortality, nor reoperation. There was necessity of complete sternotomy in one case because of difficult of leaving CPB. Late evolution was possible in 91.6% of the cases and they are all free of symptons.
INTRODUÇÃO

A cirurgia minimamente invasiva representa um avanço técnico frente às operações realizadas da forma convencional, pois permite uma recuperação mais precoce do paciente, em função de traumatismo menor, sem prejuízo dos resultados obtidos pelos procedimentos convencionais.

Diferentes formas de abordagem minimamente invasiva da valva aórtica foram propostas:

Abordagem paraesternal direita com ou sem ressecção de cartilagem costal (1-5); esternotomia paramediana direita (6); esternotomia em T invertido (7); ou L invertido (8); toracotomia ântero-lateral direita (9); toracotomia transversal (10, 11); esternotomia mediana parcial (12) e esternotomia em H deitado (13).

Objetiva-se nesse trabalho o relato de experiência inicial com cirurgia da valva aórtica, através da miniesternotomia em L invertido, realizada no Hospital da Beneficência Portuguesa, no Serviço do Prof. Dr. Noedir A. G. Stolf.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Os pacientes selecionados para o estudo eram portadores de afecções da valva aórtica, todos em primeira operação.

Foram estudados 12 pacientes, no período de junho a novembro de 1997, com idade entre 15 e 78 anos (média de 53 anos), sendo 7 (58,3%) do sexo masculino e 5 (58,3%) do feminino.

Os doentes eram portadores de estenose aórtica com gradientes entre 60 e 130 mmHg (média de 95 mmHg) em 8 (66,7%) casos e de insuficiência aórtica importante nos 4 restantes. Seis doentes apresentavam ICC CFIII ou IV, 2 apresentavam angina. Um doente apresentava insuficiência valvar importante após tratamento de endocardite infecciosa. Três eram assintomáticos.

Descrição da Técnica

A operação realizada foi a substituição da valva aórtica por prótese biológica, através de miniesternotomia do tipo L invertido, extendendo-se da fúrcula, ao quatro espaço intercostal direito (Figura 1), a canulação arterial foi em aorta ascendente, drenagem venosa através de cânula única em aurícula direita e drenagem de câmaras esquerdas por cateter introduzido em átrio esquerdo pela veia pulmonar superior direita.


Fig. 1 - Aspectos da incisão do esterno em L invertido.

A proteção miocárdia foi com cardioplegia sangüínea hipotérmica, anterógrada, intermitente. A circulação extracorpórea foi em hipotermia sistêmica moderada associada a hipotermia tópica do coração.

RESULTADOS

A incisão na pele varia de 8 a 13 cm (média de 10,5 cm). Não houve dificuldade técnica no acesso à valva aórtica (Figuras 2, 3, 4). O tempo de CEC variou entre 45 e 144 min (média de 103 min). Houve 1 (8,3%) caso de conversão para esternotomia total por dificuldade de saída de CEC. Ocorreu a abertura da pleura direita em 3 (25%) casos e lesão com ligadura da artéria torácica interna direita em 1 (8,3%) caso.


Fig. 2 - Campo operatório através da miniesternotomia.


Fig. 3 - Exposição de valva aórtica


Fig. 4 - Prótese aórtica com os pontos passados.

Não houve mortalidade nem necessidade de reoperações. O tempo de intubação oscilou entre 2% e 29h (média de 10h). O débito pelo dreno de tórax no pós-operatório imediato oscilou entre 40 e 650 ml (média de 297 ml). Um paciente evoluiu em baixo débito e arritmia ventricular e 1 com agitação psicomotora no pós-operatório imediato. O tempo de permanência na UTI variou de 2 a 5 dias (média de 2,3 dias).

Todos relataram dor discreta no local operado e, em função da incisão reduzida e menor trauma cirúrgico, os doentes sentiram maior segurança quanto à estabilidade do esterno, o que contribuiu para deambulação precoce.

A evolução tardia foi obtida em 11 (91,6%) casos, porém o tempo de seguimento ainda é curto (de 3 a 8 meses), estando todos os pacientes assintomáticos.

COMENTÁRIOS

O grande objetivo das cirurgias minimamente invasivas é a possibilidade de realizá-las com menor trauma operatório, porém com resultados, no mínimo, semelhantes aos obtidos pela técnica convencional.

Através da esternotomia parcial em L invertido, consegue-se satisfatório campo operatório, reduzido trauma do esterno, possibilidade de realização das intervenções necessárias e, se não o for, sempre é possível a ampliação para esternotomia total sem prejuízo de sua síntese.

O tempo operatório foi pouco superior ao da cirurgia convencional, principalmente pela falta de familiarização com o método.

Os resultados obtidos foram satisfatórios e as complicações associadas à técnica, pouco importantes, de fácil resolução, sem aumento da morbimortalidade do procedimento, o que nos estimula a persistir com a técnica.

CONCLUSÕES

Embora o número de pacientes seja ainda pequeno, podemos concluir que a miniesternotomia em L invertido é útil para o tratamento das afecções da valva aórtica em função do adequado acesso e reduzido trauma cirúrgico, possibilitando aos pacientes recuperação mais precoce.

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11 De Amicis V, Ascione R, Ianelli G, Di Tomaso L, Monaco M, Spampinato N - Aortic valve replacement through a minimally Invasive approach. Tex Heart Inst 1997; 24: 353-5.

12 Tam R K, Garlick R B, Almeida A A - Minimally invasive redo aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 682-3.

13 Mulinari L A, Tyszka A L, Costa F D A et al. - Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12: 335-9.
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